Antiinfektiva Leitlinien für die Therapie und Prophylaxe

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1 Universitätsklinikum Ulm Comprehensive Infectious Diseases Center (CIDC) Antiinfektiva Leitlinien für die Therapie und Prophylaxe 10. Auflage, Juli 2009 Arzneimittelkommission des Universitätsklinikums Ulm

2 Die 10. Auflage der Leitlinien zur antiinfektiven Therapie und Prophylaxe berücksichtigt aktuelle Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften. Sie wurde durch das Comprehensive Infectious Diseases Center (CIDC) und Mitglieder der Arbeitsgruppe "Antiinfektive Substanzen" der Arzneimittelkommission unter redaktioneller Bearbeitung durch Herrn Dr. Georg Härter erstellt. Die Verwendung dieser klinikinternen Leitlinien ist nach Beschluss des Klinikumsvorstandes eine Dienstanweisung. Abweichungen sind nur aus strenger medizinischer Indikation zugelassen und im Einzelfall unverzüglich im Infektionsboard des CIDC vorzustellen. Antiinfektiva - Leitlinien für die Therapie und Prophylaxe 10. Auflage Juli 2009 Herausgeber: Redaktion: Mitarbeit: Copyright: Arzneimittelkommission des Universitäsklinikums Ulm Dr. med. Georg Härter, Prof. Dr. P. Kern, Henriette Gemballa Sektion Infektiologie und Klinische Immunologie Comprehensive Infectious Diseases Center (CIDC) Ulm Mitglieder der Arbeitsgruppe "Antiinfektive Substanzen" Arzneimittelkommission des Universitätsklinikums Ulm 1987, 1989, 1991, 1993, 1995, 1999, 2002, 2003, 2006, 2009 Für das Comprehensive Infectious Diseases Center (CIDC): Prof. Dr. Peter Kern (Sprecher) Prof. Dr. S. Stenger (Stellvertretender Sprecher) Dr. Georg Härter (Boardarzt) Für die Arzneimittelkommission: Prof. Dr. Guido Adler Vorsitzender Dr. Ludwig Maier Geschäftsführer

3 INHALTSVERZEICHNIS Einleitung Krankheiten / Symptome / Erreger Abdominelle Infektionen Peritonitis (incl. CAPD) Akute Cholezystitis / Cholangitis Helicobacter pylori-assoziierte Gastritis Akute Pankreatitis Enteritis / Enterocolitis I Seite I-VIII 2. Borreliose 6 3. Endokarditis Augen Endophthalmitis Urogenitalinfektionen Harnwegsinfekt/Urosepsis Epididymitis, Prostatitis Gonorrhoe, Syphilis, Chlamydien Adnexitis Hals-Nasen-Ohren Angina Plaut Vincent Diphtherie Erysipel Epiglottitis acuta Furunkel Lymphadenitis colli Mundbodenphlegmone Otitis externa necroticans Otitis media acuta / chronica Perichondritis Sialadenitis Mastoiditis Sinusitits purulenta acuta Tonsillitis acuta 7. Katheter- und Fremdkörperinfektionen Haut- und Weichteilinfektionen Erysipel Abszess, Furunkel Hautphlegmone Postoperative Wundinfektionen Nekrotisierende Fasziitis Impetigo contagiosa Diabetischer Fuß

4 Herpesviren bei Erwachsenen Herpes simplex-virus (HSV) - Infektion Varizella zoster-virus (VZV) - Infektion CMV-Infektion 10. HIV - Infektion Leber-Infektionen Echinokokkose Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis B und C bei HIV-Koinfektion Leberabszess 12. Malaria Neutropenie und Fieber (Empirische Therapie) Knochen und Wirbelsäule Osteomyelitis Spondylodiszitis Pilzinfektionen Candida-Infektionen Invasive Aspergillose Pulmonale Infektionen Akute Bronchitis Pneumonie Pneumocystis jiroveci Pneumonie Influenza Pleuraempyem Tuberkulose 17. Schwere Sepsis ohne erkennbare Eintrittspforte / Fokus ZNS-Infektionen Meningitis Toxoplasmose-Enzephalitis Infektionen bei Kindern Angina tonsillaris / Scharlach bei Kindern Borreliose bei Kindern Cystische Fibrose Empirische Therapie bei Fieber und Neutropenie bei Kindern Epiglottitis bei Kindern Harnwegsinfektionen bei Kindern Herpesviren bei Kindern Meningitis bei Kindern Osteomyelitis / septische Arthritis bei Kindern Otitis media, akut, bei Kindern Pneumonie bei Kindern Sepsis bei Kindern II

5 Perioperative Prophylaxe bei Kindern Endokarditis-Prophylaxe bei Kindern Infektionen in der Schwangerschaft Toxoplasmose in der Schwangerschaft Antimikrobielle Substanzen in der Schwangerschaft Virusinfektionen mit Gefährdung des Kindes Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft Antimikrobielle Prophylaxe Endokarditis-Prophylaxe Infektionsprophylaxe bei längerdauernder Neutropenie Spezielle primäre Infektionsprophylaxe nach PBSCT Perioperative Prophylaxe bei Erwachsenen Infektionsprophylaxe bei HIV-Infektion Umgebungsprophylaxe bei Meningitis Prophylaxe nach Bissverletzung (incl. Rabies) Antibiotikaprophylaxe in der Gynäkologie 22. Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, ESBL, Stenotrophomonas) Vorgehensweise bei Verletzungen mit Infektionsgefahr Dosierungsempfehlungen bei Niereninsuffizienz Präparate, Darreichungsform, Kosten III

6 ALLGEMEINE HINWEISE FÜR DIE ANWENDUNG VON ANTIINFEKTIVEN SUBSTANZEN 1. Die Indikation zur Anwendung von antiinfektiven Substanzen ist so streng wie möglich zu stellen. Eine gezielte Behandlung bei nachgewiesenen Erregern ist immer anzustreben. 2. Vor Beginn jeder antiinfektiven Therapie sollte eine dem Fokus entsprechende mikrobiologische bzw. virologische Diagnostik veranlasst werden. Bei Sepsis und bakteriämischen Infektionen sind Blutkulturen unbedingt abzunehmen. 3. Die aktuelle Resistenzsituation sollte bei der Wahl der Antiinfektiva berücksichtigt werden. Die Resistenzstatistik für das Universitätsklinikum kann im Intranet im Hygieneplan unter Sonstiges abgerufen werden. 4. Die in den Leitlinien angegebenen Dosierungen sollen eingehalten werden, auch wenn vom Hersteller niedrigere ggf. höhere empfohlen werden. 5. Hinsichtlich der Therapiedauer gibt es Empfehlungen zur Mindestdauer. Diese wurden in der aktuellen Auflage erstmals neu aufgenommen (4. Spalte der Tabellen). 6. Die Infusionsdauer ist üblicherweise eine Kurzinfusion und sollte 30 Minuten betragen, bei abweichenden Infusionsdauern, z.b. bei Carbapenemen und Vancomycin, ist dies entsprechend angegeben. 7. Bei einer längerdauerenden (>1 Woche) Anwendung von Aminoglykosiden und von Vancomycin müssen die Medikamentenspiegel regelmäßig kontrolliert werden (siehe Intranet unter Klinische Chemie). 8. Bei nachgewiesener/dokumentierter Penicillin-/Betalaktam-Allergie sollte aufgrund der Gefahr anaphylaktischer Reaktionen eine antimikrobielle Substanz aus einer anderen Substanzgruppe (z.b. Chinolone Carbapeneme) gewählt werden. 9. Eine ausbleibende Entfieberung 2-3 Tage nach Therapiebeginn muss Anlass sein, eine eingeleitete Behandlung zu überdenken. Bei Unklarheit wird die Vorstellung im Infektionsboard empfohlen. 10. Am Comprehensive Infectious Diseases Center (CIDC) des Universitätsklinikums sind Infektionsboards eingerichtet, in denen interdisziplinär Therapieentscheidungen im Einzelfall getroffen werden. Ebenso werden Behandlungspfade und Algorithmen entwickelt, die im Intranet unter Klinikstruktur Zentren/Departments CIDC Leitlinien bzw. im Internet unter Für Mediziner Leitlinien (passwortgeschützter Bereich) abgerufen werden können. Die Anmeldung zu den Infektionsboards erfolgt im Intranet unter CIDC Infektionsboard telefonisch per über Dr. Härter bzw. das Sekretariat der Infektiologie (siehe Adressen). IV

7 ANTIBIOTIKABERATUNG WICHTIGE ADRESSEN, TELEFONANSCHLÜSSE, FAX - Oberer Eselsberg Michelsberg Safranberg APOTHEKE - Arzneimittelinformation und Logistik INFEKTIONSAMBULANZEN - Anmeldung Impfambulanz (Mo, Mi, Fr Uhr, Kabine 2, Ambulanz, OE) - Anrufbeantworter / Impf- und Reiseberatung ANMELDUNG ZUM INFEKTIONSBOARD Dr. Georg Härter Sekretariat Sektion Infektiologie Anmeldung per infektionsboard.cidc@uniklinik-ulm.de INFEKTIONSSTATIONEN Zentrum für Innere Medizin - Stationsarzt Stationszimmer Kinderklinik Mobil Stationsarzt Stationszimmer LABOR INFEKTIOLOGIE /KLINISCHE IMMUNOLOGIE Fax Immundiagnostik/Klinische Immunologie Parasitologie/Zytologie V

8 HINWEISE ZUR MIKROBIOLOGISCHEN DIAGNOSTIK Das Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Steffen Stenger, Tel ) führt als extern akkreditiertes Laboratorium die mikrobiologische Diagnostik (Bakteriologie, Mykologie, Serologie, Molekularbiologie, Parasitologie) für das Universitätsklinikum Ulm durch. Ausführliches Leistungsverzeichnis mit detaillierten Informationen zur Probenentnahme, Lagerung und Transport auf der Startseite des Intranets unter dem Link Diagnostik von Infektionskrankheiten sowie unter Dienstzeiten des Labors: Mo-Fr 7.30 Uhr bis Uhr Sa 8.00 Uhr bis Uhr, So 8.00 Uhr bis Uhr Ansprechpartner und wichtige Telefonnummern: Laborleiter: Prof. Dr. Andreas Essig, Tel Klinikhygiene: Prof. Dr. Heike von Baum, Tel Ärztlicher Rufbereitschaftsdienst: Sa und So bis Uhr, Tel Materialannahme: Tel Blutkultur-Labor: Tel Varia-Labor und Urin-Labor: Tel Stuhl-Labor: Tel Serologie und Molekularbiologie: Tel Tbc-Labor: Tel Hygienefachkräfte Fr. Kroh Tel , Fr. Peper Tel , Hr. Siegl Tel Lagerung der Probenmaterialien (falls kein sofortiger Transport an das Labor): Stuhl, Nativ-Urin, Katheterspitzen: im Kühlschrank Urikult, GO-Slide: im Brutschrank alle anderen Materialien (z. B. Sputum, Liquor, Abstriche, Punktate, Blutkulturen): bei Raumtemperatur Bei infektiologischen Notfällen, wie Endokarditis, nekrotisierende Fasziitis, Diphtherie, Malaria (s.a. Labordiagnostik Infektiologie) etc., muss stets eine telefonische Information des Labors erfolgen, um eine zeitnahe Diagnostik zu ermöglichen! VI

9 HINWEISE ZUR VIROLOGISCHEN DIAGNOSTIK Das Institut für Virologie (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Thomas Mertens, Tel ) führt die virologische Diagnostik (Virusisolierung, Antigennachweis, Serologie, molekulare Diagnostik) für das Universitätsklinikum Ulm durch. Ausführliches Leistungsverzeichnis mit detaillierten Informationen zur Probenentnahme, Lagerung und Transport unter Dienstzeiten des Labors: Mo-Fr Uhr bis Uhr Notfalldienst nur nach Rücksprache über Notfallhandy: Samstag, Sonntag und an Feiertagen Uhr bis Uhr Ansprechpartner und wichtige Telefonnummern: Laborleiter: Prof. Dr. Detlef Michel, Tel Stellvertr. Laborleiter: Dr. Axel Schubert, Tel Diagnostiklabor: Tel Notfallhandy: Tel ): Mo Fr bis Uhr, Sa und So bis Uhr Materialannahme: Tel Serologie, Molekularbiologie und Stuhl-Labor: Tel Virusisolierung: Tel Lagerung der Probenmaterialien (falls kein sofortiger Transport an das Labor): alle Materialien (z. B. EDTA-Blut, Serum, Liquor, Abstriche, Urin, Stuhl): im Kühlschrank, nicht einfrieren Bei infektiologischen Notfällen, wie z. B. V.a. Herpes-Enzephalitis, Vogelgrippe etc., muss stets eine telefonische Information des Labors erfolgen, um eine optimale zeitnahe Diagnostik zu ermöglichen! VII

10 SONDERREZEPTREGELUNG Die Anforderung wird - unterschrieben vom verantwortlichen Arzt - an die Apotheke weitergeleitet. Die Apotheke liefert die bestellte Substanz für einen Zeitraum von 5 Tagen, bei den mit markierten Arzneimitteln patientenbezogen applikationsfertig zubereitet für den bestellten Zeitraum. Sie benachrichtigt den infektiologischen Konsiliardienst, der über die Indikation und Weiterbehandlung entscheidet. Alle antiinfektiven Substanzen, die aufgrund der vorliegenden Leitlinien nicht gelistet sind, gegebenenfalls auch andere (nach Beschluss der Arzneimittelkommission), müssen über Sonderrezept bestellt werden (siehe Abbildung). Folgende antiinfektive Substanzen sollen derzeit über Sonderrezept bestellt werden: 1. AmBisome (liposomales Amphotericin B) 8. Tygacil (Tigecyclin) 2. Cancidas (Caspofungin) 9. Zyvoxid (Linezolid) 3. Ecalta (Anidulafungin) 10. Alle weiteren Substanzen, die 4. Mycamine (Micafungin) nicht in der Hausliste geführt 5. Noxafil (Posaconazol) werden. 6. Vfend (Voriconazol) 7. Tavanic (Levofloxacin) i.v. VIII

11 KRANKHEITEN / SYMPTOME / ERREGER Die nachfolgenden Tabellen sind folgendermaßen gegliedert: Krankheit ANTIINFEKTIVE SUBSTANZ Dosierung Empfohlene Mindesttherapiedauer

12 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN 1.1. PERITONITIS (incl. CAPD) Aktualisiert 03/2009 Spontane bakterielle Peritonitis bei Patienten mit Leberzirrhose CEFTRIAXON METRONIDAZOL LEVOFLOXACIN METRONIDAZOL 1 x 2 g Kurzinf. 3 x 500 mg Kurzinf. 1 x 500 mg Kurzinf. 3 x 500 mg Kurzinf. 7 Tage Diffuse schwere Peritonitis, PIPERACILLIN- TAZOBACTAM 3 x 4,5 g Kurzinf. 10 Tage IMIPENEM-CILASTATIN 4 x 500 mg Inf. über 2h Eventuell zusätzlich initial CAPD-Peritonitis (Zellzahl im Dialysat, Dialysat Kultur Gram-Präparat dringend zu empfehlen!) GENTAMICIN 1 x 4.5 mg/kg Kurzinf. 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN

13 Ambulante Behandlung a) Milde systemische Infektionszeichen (Leukozyten < /µl, Temperaturen < 38,5 C) Stationäre Behandlung b) Mit schwerer Allgemeinreaktion zusätzliche Gabe von CEFAZOLIN 1 x 2000 mg i.p. CEFAZOLIN GENTAMICIN 1 x 2000 mg Inf über 1h täglich Startdosis 1 x 160 mg Kurzinf. Erhaltungsdosis 1 x 80 mg Kurzinf c) Bei Nachweis einer CAPD-Peritonitis durch Candida (frühzeitige Entscheidung zur Kathetherentfernung treffen!) alternativ VANCOMYCIN GENTAMICIN FLUCONAZOL Startdosis 1g Inf. über 1h Startdosis 120 mg Kurzinf. Dosierungen bei Dialyse, siehe Kapitel mg p.o. Dosierungen bei Dialyse, siehe Kapitel 24 NB Bei gram-negativen Stäbchen (insbesondere Pseudomonas spp.) evtl. CEFTAZIDIM (2 g i.v. initial, dann 1x1g täglich i.p.). 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN

14 1.2. AKUTE CHOLEZYSTITIS / CHOLANGITIS Aktualisiert 03/2009 Akute Cholezystitis / Cholangitis LEVOFLOXACIN METRONIDAZOL CEFTRIAXON METRONIDAZOL 1 x 500mg Kurzinf. ab Tag 2: 500 mg p.o. 3 x 500 mg Kurzinf. 1 x 2 g Kurzinf. 3 x 500 mg Kurzinf. 7 Tage HELICOBACTER PYLORI-ASSOZIIERTE GASTRITIS Aktualisiert 03/2009 Indikationen zur H.pylori-Eradikation: peptisches Ulkus, blutendes Ulkus, MALT-Lymphom, atrophische Gastritis, nach Resektion eines Magen-Ca, Verwandte 1. Grades von Patienten mit Magen-Ca. Primärtherapie AMOXICILLIN 2 x 1000 mg p.o. 7 Tage (bei sehr ausgedehnten Magen- Duodenalulzera: Gabe von PANTOPRAZOL CLARITHROMYCIN 2 x 500 mg p.o. 1 x 40 mg p.o. für einige Wochen) PANTOPRAZOL 2 x 40 mg p.o. Empfohlene sequentielle Zweitlinientherapie: AMOXICILLIN 2 x 1000 mg p.o. LEVOFLOXACIN 500 mg p.o. PANTOPRAZOL 2 x 40 mg p.o. für 10 Tage. 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN

15 1.4. AKUTE PANKREATITIS Aktualisiert 03/ Akute Pankreatis ohne Organkomplikation, sekundär Infektion 2. Akute Pankreatitis mit infizierten Nekrosen, Abszess infizierter Pseudozyste [gekennzeichnet durch sekundären CRP Anstieg Bildgebung (Sonographie), respiratorische Infekte beachten] KEINE ANTIBIOTIKA IMIPENEM- CILASTATIN LEVOFLOXACIN METRONIDAZOL 4 x 500 mg Inf. über 2h 1 x 500 mg Kurzinf. 3 x 500 mg Kurzinf. Eine prophylaktische Antibiotikagabe ist bei leichten Verlaufsformen nicht gerechtfertigt Tage Die Verschlechterung des klinischen Bildes im Verlauf rechtfertigt die Annahme einer Nekroseninfektion bei Ausschluss extrapankreatischer Infektionen durch: neu aufgetretener Temperaturanstieg/Fieber, neu aufgetretenes Organversagen in Verbindung mit einem Leukozyten- CRP-Anstieg. Im KM-CT dokumentierte Gaseinschlüsse in Nekrosezonen sind für eine Infektion beweisend. Gezielte Feinnadelaspiration (FNA) (Ultraschall- CT-gesteuert) zum Nachweis einer Nekroseinfektion sowie zur Keimgewinnung. Bei Nachweis (FNA) einer Nekroseinfektion Drainage anstreben. 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN

16 ENTERITIS / ENTEROCOLITIS Aktualisiert 03/2009 Diagnostik: - mind. eine Stuhlkultur (Bakterielle Gastroenteritis-Erreger und Resistenz), ggf. Untersuchung auf Protozoen. - bei pseudoappendizitischen Bildern: Stuhl auf Yersinien (Kälteanreicherung) und Yersinia-Serologie - bei zunehmend blutigen Durchfällen: EHEC-Toxin (mögliche Assoziation mit HUS/TTP). 1. Verdacht auf Lebensmittelvergiftung (kurze Inkubationszeit, kein Fieber, Anamnese) 2. Verdacht auf infektiöse Enteritis - Fieber, Leukozyten im Stuhl, Alter > 60 Jahre, blutige Durchfälle mit schwerem Verlauf / system. Reaktion - Reisediarrhoe KEINE ANTIBIOTIKA LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN RIFAXIMIN 1 x 500 mg p.o. 1 x 500 mg p.o. 3 x 200 mg 3-5 Tage 3 Tage - andere Formen KEINE ANTIBIOTIKA 3. Antibiotika-assoziierte Colitis (Nachweis von Clostridium difficile-toxin A) Leichte Form: Leukozyten < 20 Giga/l METRONIDAZOL 3 x 400 mg p.o. 10 Tage Schwere Form: Leukozyten > 20 Giga/l NB Erfolg der Therapie ist nur klinisch beurteilbar, mehrmaliger Toxinnachweis nicht empfohlen. Bei Rezidiv Vorstellung Infektionsboard! VANCOMYCIN 4 x 250 mg p.o. (Trinken der Infusionslösung) 1. ABDOMINELLE INFEKTIONEN

17 2. BORRELIOSE Aktualisiert 03/ Frühstadium Erythema migrans, regionale Lymphadenopathie, konstitutionelle Symptome, Facialisparese, isolierter AV-Block I DOXYCYCLIN* AMOXICILLIN 2 x 100 mg p.o. 3 x 750 mg p.o. 21 Tage 2. Disseminiertes Stadium, "Organ"-Stadium, Neuroborreliose (lymphozytäre Meningoradikulitis, Meningitis, Enzephalitis), Karditis (Tachyarrhythmie AV-Block>I ) CEFTRIAXON 1 x 2 g Kurzinf. 21 Tage Spätsyndrome Lyme-Arthritis, Acrmatitis chronica atrophicans Orales Regime (siehe 1.) CEFTRIAXON 28 Tage 1 x 2 g Kurzinf. 21 Tage * DOXYCYCLIN: Monohydrat-Präparate besser verträglich als Hyclat-Präparate. Für eine prolongierte Therapie über die angegebene Dauer liegt kein Beleg für einen Nutzen vor, die Nebenwirkungen steigen aber erheblich. Serologische Kontrollen sind zur Verlaufskontrolle nicht geeignet! 2. BORRELIOSE

18 3. ENDOKARDITIS Aktualisiert 04/2009 Bitte Vorstellung im Infektionsboard Mikrobiologische Diagnostik: Grundsätzlich 3-5 separat entnommene Blutkulturen vor Beginn der antimikrobiellen Therapie Entnahme von Blutkulturen unabhängig von der Körpertemperatur, keine Entnahme aus Verweilkathetern Unbedingt Vermerk des Verdachts einer Endokarditis an das mikrobiologische Labor (verlängerte Bebrütung!) Kulturnegative Endokarditis (bis 10% der Fälle) v.a. nach vorausgegangener Antibiotikatherapie bei atypischen Erregern (Chlamydia, Coxiella, Brucella, Bartonella), Pilzen HACEK. Serologische Nachweise verfügbar für Chlamydia, Coxiella, Brucella, Bartonella und Legionella. Operationsindikationen frühzeitiges herzchirurgisches Konsil Klappeninsuffizienzen mit Lungenödem / Schock Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung Endokarditis durch Pilze ( MRSA) Rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischer Therapie Große Vegetationen (> 10 mm) an Aorten- Mitralklappe Größenzunahme der Vegetation, lokal destruierender Verlauf Akute zerebrale Embolie Kunstklappen-Endokarditis 3. ENDOKARDITIS

19 1. Endokarditis ohne Erregernachweis Nativklappe AMPICILLIN GENTAMICIN CEFTRIAXON 3 x 5 g Kurzinf. 3 x 80 mg Kurzinf. 1 x 2 g Kurzinf. 4-6 Wochen 4-6 Wochen 4-6 Wochen Kunstklappe VANCOMYCIN GENTAMICIN RIFAMPICIN 2 x 1 g Inf. über 1h 3 x 80 mg Kurzinf. 2 x 450 mg Kurzinf./p.o 6 Wochen 4-6 Wochen 6 Wochen Endokarditis durch Penicillin-empfindliche (MHK 0,125 mg/l) Viridans-Streptokokken und S. bovis Standard PENICILLIN G 3 x 10 Mio. IE Kurzinf. 4 Wochen CEFTRIAXON 1 x 2 g Kurzinf. Verkürzte Therapie Siehe Standard 2 Wochen GENTAMICIN 1 x 240 mg Kurzinf. 2 Wochen Penicillinunverträglichkeit VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h 4 Wochen 3. ENDOKARDITIS

20 3. Endokarditis durch Penicillin-resistente (MHK > 0,125 mg/l) Streptokokken Standard PENICILLIN G 3 x 10 Mio. IE Kurzinf. 4 Wochen GENTAMICIN 1 x 240 mg Kurzinf. 2 Wochen Penicillinunverträglichkeit VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h 4 Wochen GENTAMICIN 1 x 240 mg Kurzinf. 2-4 Wochen 4. Endokarditis durch Enterokokken Standard AMPICILLIN 4 x 5 g Kurzinf. 4-6 Wochen Penicillinunverträglichkeit GENTAMICIN VANCOMYCIN GENTAMICIN 3 x 80 mg Kurzinf. 2 x 1 g Inf. über 1h 3 x 80 mg Kurzinf. 4-6 Wochen 4-6 Wochen 4-6 Wochen 5. Endokarditis durch Methicillin empfindliche Staphylokokken (MSSA) Nativklappe FLUCLOXACILLIN 6 x 2 g Kurzinf. 4-6 Wochen GENTAMICIN 3 x 80 mg Kurzinf. 3-5 Tage Nativklappe, Penicillinunverträglichkeit VANCOMYCIN GENTAMICIN 2 x 1 g Inf. über 1h 3 x 80 mg Kurzinf. 4-6 Wochen 3-5 Tage 3. ENDOKARDITIS

21 Kunstklappe FLUCLOXACILLIN 6 x 2 g Kurzinf. 6 Wochen GENTAMICIN RIFAMPICIN 3 x 80 mg Kurzinf. 2 x 450 mg Kurzinf./p.o. 2 Wochen 6 Wochen Kunstklappe, Penicillinunverträglichkeit VANCOMYCIN GENTAMICIN RIFAMPICIN 2 x 1 g Inf. über 1h 3 x 80 mg Kurzinf. 2 x 450 mg Kurzinf./p.o. 6 Wochen 2 Wochen 6 Wochen 6. Endokarditis durch Methicillin resistente Staphylokokken (MRSA) Nativklappe VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h 4-6 Wochen GENTAMICIN 3 x 80 mg Kurzinf. 3-5 Tage DAPTOMYCIN-Mono 1 x 6-8 mg/kg Kurzinf. 4-6 Wochen Kunstklappe VANCOMYCIN GENTAMICIN RIFAMPICIN 2 x 1 g Inf. über 1h 3 x 80 mg Kurzinf. 2 x 450 mg Kurzinf./p.o. 6 Wochen 2 Wochen 6 Wochen 3. ENDOKARDITIS

22 7. Endokarditis durch Pilze Candida AMPHOTERICIN B 5-FLUCYTOSIN 1 x 0,8 1,0 mg/kg Kurzinf. 4 x 25 mg/kg Kurzinf. 6 Wochen 6 Wochen CASPOFUNGIN-Mono 1. Tag: 70 mg Inf. über 1h (nach Rücksprache mit Infektiologie bzw. Vorstellung Infektionsboard) ab 2. Tag: 50 mg Inf. über 1h 8. Endokarditis durch seltene Erreger HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Coxiella burnetii (Q-Fieber) CEFTRIAXON 1 x 2 g Kurzinf. 4 Wochen DOXYCYCLIN 2 x 100 mg p.o. 18 Monate HYROXYCHLOROQUIN 3 x 200 mg p.o. 3. ENDOKARDITIS

23 4. AUGEN 4.1. ENDOPHTHALMITIS Aktualisiert 04/ Posttraumatische Endophthalmitis-Prophylaxe (häufig: S.aureus, Bacillus cereus, andere Anaerobier) CEFUROXIM 3 x 1,5 g Kurzinf. nach Klinik 2. Postoperative Endophthalmitis CEFTAZIDIM 3 x 2 g Kurzinf. nach Klinik (häufig: S.epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa) VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h Intraokuläre Gabe von Ceftazidim (2,24 mg in 100 µl) und VANCOMYCIN (1 mg in 100 µl) empfohlen; Effektivität einer gleichzeitigen systemischen Therapie nicht gesichert. In schweren Fällen frühzeitige Vitrektomie. 3. Verdacht auf hämatogene Endophthalmitis CEFTRIAXON 1 x 2 g Kurzinf. nach Klinik Behandlung je nach Erreger (Blutkulturen!) und primärem Infektionsherd (z.b. Endocarditis); frühe Vitrektomie diskutieren!!! Intravitreale Antibiotika wie oben. IMIPENEM- CILASTATIN jeweils 4 x 500 mg Inf. über 2h VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h 4. AUGEN

24 4. Candida Endophthalmitis AMPHOTERICIN B FLUCYTOSIN FLUCONAZOL 1 x 0,6 mg/kg KG Kurzinf. 4 x 25 mg/kg KG Kurzinf mg p.o. 6 Wochen Jeweils Intravitreale Gabe von AMPHOTERICIN B 10 µg intravitreal NB: Bei Candida-Endophthalmitis kann nach Tagen auf FLUCONAZOL 1 x 400 mg p.o. umgestellt werden. Intravitreale AMPHOTERICIN B-Dosis ist 0.01 mg in 100 µl. 4. AUGEN

25 5. UROGENITAL-INFEKTIONEN 5.1. HARNWEGSINFEKT / UROSEPSIS Aktualisiert 04/2009 Definitionen: Unkomplizierte Harnwegsinfektion: Frauen bis Menopause Komplizierte Harnwegsinfektion: Frauen ab Menopause, Männer, Harnabflusstörungen, Schwangerschaft (siehe Kapitel Infektionen in der Schwangerschaft), Urosepsis, Immunsuppression, D. mellitus Diagnostik: Urinkultur vor empirischer Therapie, urologische Abklärung bei komplizierten Harnwegsinfektionen. Unkomplizierte Harnwegsinfektionen Frauen bis Menopause: Schwangere Frauen: siehe Kapitel Infektionen in der Schwangerschaft LEVOFLOXACIN CEFUROXIM 1 x 250 mg p.o. 2 x 250 mg p.o. 3 Tage 3 Tage Fieberhafte komplizierte Harnwegsinfektionen 1. Frauen ab Menopause, obstruktive Miktion, D. mellitus, u.a. LEVOFLOXACIN CEFUROXIM 1 x 250 mg p.o. 2 x 250 mg p.o. 2. Männer LEVOFLOXACIN 1 x 250 mg p.o. (<100 kg) 1 x 500 mg p.o. (> 100 kg) 7 Tage 7-14 Tage 5. UROGENITAL-INFEKTIONEN

26 3. Schwere klinische Infektionen LEVOFLOXACIN CEFUROXIM 4. Urosepsis PIPERACILLIN- TAZOBACTAM 1 x 500 mg Kurzinf.* 3 x 1,5 g Kurzinf.* 5. Rezidivierende Harnwegsinfektionen (> 3/Jahr > 2/ 6 Monate) NITROFURANTOIN CEFUROXIM mg p.o. 125 mg p.o. * bei gutem klinischen Ansprechen, rasche Umstellung auf orale Gabe nach 1-2 Tagen Tage 3 x 4,5 g Kurzinf Tage 6 Monate (abendliche Einnahme) EPIDIDYMITIS, PROSTATITIS Aktualisiert 04/2009 Empirische Therapie LEVOFLOXACIN 1 x 250 mg p.o. 14 Tage NB Bei hochfieberhaften Infektionen und schlechtem Allgemeinzustand evtl. auch initiale i.v. Therapie (1 x 250 mg/die) orale Therapie (1 x 500 mg/die). Bei Restharn (> 100 ml): suprapubische Harnableitung indiziert. 5. UROGENITAL-INFEKTIONEN

27 5.3. GONORRHOE, SYPHILIS, CHLAMYDIEN Aktualisiert 04/2009 Diagnostik: Abstrich auf Gonokokken-PCR und Chlamydien-PCR (Spezialabstrich-System). 1. Gonorrhoe CEFTRIAXON 1 x 125 mg i.m. 1 x 1 g i.v. einmalig AZITHROMYCIN (Bei V.a. Chlamydien- Koinfektion!) 1 x 1 g p.o Syphilis Stadium I und II* bei HIV PENICILLIN-BENZATHIN PENICILLIN-BENZATHIN 2,4 Mio IE i.m. 2,4 Mio IE i.m. Einmalig Tag 1, 8, 15 bei Penicillin-Allergie DOXYCYCLIN 2 x 100 mg p.o. 14 Tage Neurosyphilis/Spätstadien PENICILLIN G 3 x 10 Mio IE Kurzinf Tage CEFTRIAXON 1 x 4 g Kurzinf. (Initialdosis) dann 1 x 2 g Kurzinf Tage 5. UROGENITAL-INFEKTIONEN

28 3. Urogenitale Chlamydien-Infektionen: DOXYCYCLIN 2 x 100 mg p.o. 7 Tage in der Schwangerschaft: CLARITHROMYCIN AZITHROMYCIN 2 x 250 mg p.o. 1 x 1 g p.o. * CAVE: Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu Beginn der Behandlung, v.a. im Stadium II: ggf. Gabe von 50 mg Prednisolon p.o. vor der ersten Antibiotikagabe 7 Tage Einmalig 5.4. ADNEXITIS Aktualisiert 04/ Empirische Therapie möglichst nach Abnahme von Kulturen AMOXICILLIN- CLAVULANSÄURE DOXYCYCLIN * bei gutem klinischen Ansprechen Umstellung auf orale Gabe. 3 x 2,2 g Kurzinf. * 2 x 100 mg Kurzinf. * 14 Tage 5. UROGENITAL-INFEKTIONEN

29 6. HALS - NASEN OHREN Aktualisiert 02/ Angina Plaut-Vincent Bei leichtem Verlauf Lokaltherapie, sonst PENICILLIN CLINDAMYCIN 3 x 1 Mega p.o. 3 x 600 mg p.o Tage 6.2. Diphtherie (Meldepflicht!) PENICILLIN G 3 x 10 Mio IE Kurzinf. mind.14 Tage bei Penicillinallergie DIPHTHERIE ANTITOXIN (bereits bei Verdacht) Krankenhauseinweisung, Isolierung, Verdacht meldepflichtig CLARITHROMYCIN IE Inf. über 1h 2 x 500 mg Kurzinf. DIPHTHERIE ANTITOXIN IE Inf. über 1h 6.3 Erysipel (siehe auch Kapitel 8.1) PENICILLIN G CLINDAMYCIN (bei Penicillinallergie) 3 x 5-10 Mio IE Kurzinf. 3 x 600 mg Kurzinf./p.o Tage Cave: Rezidiv! 6.4 Epiglottitis acuta AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE CEFTRIAXON 3 x 2,2 g Kurzinf. 1 x 2 g Kurzinf. Je nach Klinik Oralisierung ggf. nach 4-7 Tagen 6. HALS - NASEN OHREN

30 6.5 Furunkel (Nase / Gehörgang) Antiseptische Lokaltherapie, ggf. Stichinzision FLUCLOXACILLIN 4 x 2 g Kurzinf Tage je nach Klinik 6.6 Lymphadenitis colli (cave: DD Tbc) AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE 3 x 2,2 g Kurzinf Tage CEFUROXIM 3 x 1,5 g Kurzinf. 6.7 Mundbodenphlegmone obligat chirurgische Behandlung AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE CLINDAMYCIN 3 x 2,2 g Kurzinf 3 x 600 mg Kurzinf. mind. 5 7 Tage i.v., dann je nach Klinik 1 Woche p.o Otitis externa maligna (necroticans) CEFTAZIDIM 3 x 2 g Kurzinf. mind. 6 Wochen CIPROFLOXACIN 2 x 400 mg Kurzinf. 6.9 Otitis media acuta (Erwachsene) AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE CEFUROXIM 3 x 2,2 g Kurzinf. 3 x 1,5 g Kurzinf. Für 7 10 Tage, Oralisierung nach Klinik Otitis media chronica Lokaltherapie mit CIPROFLOXACIN Ohrentropfen (möglichst Therapie nach Antibiogramm) CIPROFLOXACIN 2 x 750 mg p.o Tage 6. HALS - NASEN OHREN

31 6.10 Perichondritis (Vor allem nach Ohr OPs Verbrennungen) CIPROFLOXACIN 6.11 Sialadenitis CEFUROXIM CLINDAMYCIN 6.12 Mastoiditis CEFTRIAXON AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE 2 x 400 mg Kurzinf. 3 x 1,5 g Kurzinf. 3 x 600 mg Kurzinf. 1 x 2 g Kurzinf. 3 x 2,2 g Kurzinf. 1 2 Wochen 7 10 Tage, Oralisierung nach Klinik Tage ggf. länger 6.13 Sinusitis purulenta acuta AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE 3 x 1 g p.o. (>70 kg) 2 x 1 g p.o. (<70 kg) 7-14 Tage ggf. länger Tonsillitis acuta PENICILLIN V 3 x 1 Mega p.o Tage Peritonsillarabszess CEFUROXIM 3 x 1,5 g Kurzinf. (CAVE: Bei Mononucleose Aminopenicillin kontraindiziert) AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE 3 x 2,2 g Kurzinf. 6. HALS - NASEN OHREN

32 7. KATHETER- UND FREMDKÖRPERINFEKTIONEN Aktualisiert 06/ Katheter-assoziierte Infektionen sind ein häufiges Problem bei zentralen Kathetern. Definitionen: Gesicherte Katheter-assoziierte Infektion: Nachweis desselben Erregers an der Katheterspitze und in der Blutkultur Erregernachweis in peripherer und zentraler Blutkultur (siehe Diagnostik). Wahrscheinliche Katheter-assoziierte Infektion: Vorliegen einer lokalen Katheterinfektion und positive Blutkultur Sistieren von Fieber innerhalb 48 h nach Entfernung des Katheters. Mögliche Katheter-assoziierte Infektion: Nachweis eines Erregers in Blutkultur, der typischerweise Katheterinfektionen verursacht (siehe häufigste Erreger) positive Blutkultur ohne anderen Fokus bei liegendem zentralen Katheter. Diagnostik: Blutkulturen peripher und zentral - vergleichende Zeit bis Kulturpositivität ( time to positivity ): zentrale BK positiv vor peripherer BK (> 2h) - Abstrich Einstichstelle - Kultur der Katheterspitze Häufigste Erreger: Koagulase-negative Staphylokokken (KNS), Enterokokken, S. aureus, Candida spezies, seltener Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, E. coli und andere. Therapie: - Wichtigste Massnahme: Katheterentfernung, sofern möglich! Bei S. aureus und Candida spp. obligat! - Antimikrobielle Therapie in Abhängigkeit vom Erreger! - Antibiotic lock Therapie (z.b. mit VANCOMYCIN 5mg/ml) nur nach Rücksprache mit infektiologischem Konsiliarius! 7. KATHETER- UND FREMDKÖRPERINFEKTIONEN

33 Empirische Therapie bei dringendem Verdacht; Keine antibiotische Vortherapie in den letzten 4 Wo. Empirische Therapie bei dringendem Verdacht; antibiotische Vortherapie in den letzten 4 Wo. Spezifische Therapie (wichtigste Erreger) - Nachweis von KNS - Nachweis von S. aureus (MSSA) - Nachweis von MRSA - Nachweis von Enterokokken - Nachweis von Candida ssp Dialyse-Katheter (z.b. Shaldon) * VANCOMYCIN 2 x 1 g Inf. über 1h 2 Wochen VANCOMYCIN DAPTOMYCIN jeweils PIPERACILLIN- TAZOBACTAM VANCOMYCIN FLUCLOXACILLIN VANCOMYCIN VANCOMYCIN GENTAMICIN FLUCONAZOL VANCOMYCIN GENTAMICIN 2 x 1 g Inf. über 1h 1 x 6 mg/kg Kurzinf. 3 x 4,5 g Kurzinf. 2 x 1 g Inf. über 1h 6 x 2 g Kurzinf. 2 x 1g Inf. über 1h 2 x 1 g Inf. über 1h 1 x 240 mg Kurzinf. 400 mg Kurzinf. (Initial loading dose mit 2 x 400 mg Kurzinf.) 1 x 500 mg Inf. über 1h 2 Wochen Bei Katheter- Entfernung: 5-7 Tage 2 Wo. 2 Wo Tage 5-7 Tage 2 Wo. nach Entfieberung 3 Wo. 1 x 120 mg Kurzinf. * Katheter-Entfernung wenn möglich. Falls nicht möglich Blutkulturen 2-4 Tage nach Beginn der antimikrobiellen Therapie, falls immer noch positive Blutkulturen Katheter-Entfernung. 7. KATHETER- UND FREMDKÖRPERINFEKTIONEN

34 8. HAUT- UND WEICHTEILINFEKTIONEN Aktualisiert 03/ Erysipel (Extremität ruhig stellen und hochlagern) PENICILLIN G* 3 x 5-10 Mio IE Kurzinf Tage Prophylaxe bei häufigen Rezidiven PENICILLIN-BENZATHIN * 1,2 MU / Monat i.m. PENICILLIN V* 2 x 1 g p.o. *PENICILLIN-Allergie: CLARITHROMYCIN 2 x 500 mg Abszess / Furunkel In der Regel KEINE Antibiotikagabe (Inzision, Entleerung, trocken verbinden) Therapieindikation bei Immunsuppression, system. Infektionszeichen, hohem Fieber, Gesicht (ggf. Weiterbehandlung p.o.) AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE CEFUROXIM 8.3 Hautphlegmone CEFUROXIM AMOXICILLIN-CLAVULANSÄURE CLINDAMYCIN 3 x 2.2 g Kurzinf. 3 x 1.5 g Kurzinf. 3 x 1,5 g Kurzinf. 3 x 2,2 g Kurzinf. 3 x 600 mg p.o Tage 7-10 Tage 8. HAUT- UND WEICHTEILINFEKTIONEN

35 8.4 Postoperative Wundinfektionen (Antibiotika nur bei Fieber > 4 Tage nach OP, Erythem > 5cm vom Inzisionsrand) CEFUROXIM AMOXYCILLIN-CLAVULANSÄURE 3 x 1,5 g Kurzinf. 3 x 2,2 g Kurzinf. 7 Tage 8.5 Nekrotisierende Fasziitis AMOXYCILLIN-CLAVULANSÄURE 3 x 2,2 g Kurzinf. 14 Tage plus CLINDAMYCIN CIPROFLOXACIN 3 x 600 mg Kurzinf. 2 x 400 mg Kurzinf Umstellung nach Antibiogramm, bei gram-positiven Infektionen Kombinationstherapie aus einem PENICILLIN CLINDAMYCIN 8.6 Impetigo contagiosa (falls S. aureus => zusätzlich Mupirocin-Nasensalbe) MUPIROCIN-Salbe 2-3 x tgl. auftragen 8. HAUT- UND WEICHTEILINFEKTIONEN

36 8.8. DIABETISCHER FUSS Aktualisiert 03/2009 Probengewinnung: Keine oberflächlichen Abstriche, sondern nach Wundsäuberung vom Wundgrund, alternativ Materialgewinnung durch Debridement, Exzision Aspiration aus der Wundtiefe. Bei systemischen Infektionszeichen Blutkulturen (2 Paare). Erhöhte Sensitivität der Detektion einer Knochenbeteiligung durch MRT. Leicht-mittelgradige Infektion (bereits initial orale Therapie möglich) LEVOFLOXACIN CLINDAMYCIN 1 x 500 mg p.o. 3 x 600 mg p.o. 1-2 Wochen*/ 4-6 Wochen** Bei V.a. MRSA * ohne Beteiligung Sehnen / Knochen ** mit Beteiligung Sehnen / Knochen Schwere Infektion LINEZOLID PIPERACILLIN-TAZOBACTAM IMIPENEM-CILASTATIN 2 x 600 mg p.o. 3 x 4,5 g Kurzinf. 4 x 500 mg Inf. Max. 4 Wo. 2-4 Wochen*/ 4-6 Wochen** Bei V.a. MRSA * ohne Beteiligung Sehnen / Knochen ** mit Beteiligung Sehnen / Knochen zusätzlich DAPTOMYCIN Umstellung auf TIGECYCLIN 6 mg/kg Kurzinf. 2 x 50 mg Kurzinf. (100 mg loading dose) 8. HAUT- UND WEICHTEILINFEKTIONEN

37 9. HERPESVIREN ( HSV, VZV, CMV ) bei Erwachsenen Aktualisiert 03/ HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) INFEKTION* Diagnostik: Direktnachweis: Antigennachweis (Objektträgerpräparat luftgetrocknet und unfixiert) und Virusisolierung (Material in Virustransportmedium) aus Abstrich und/ Bläscheninhalt. PCR: Liquor bei V.a. HSV-Enzephalitis (hohe Sensitivität in den ersten 3 Tagen) und Abstrich bei V.a. Herpes genitalis vor Geburt Kurzzeitkultur (KZK) und Virusisolierung: Das Ergebnis der KZK liegt nach 24-48h vor; die Virusisolierung ist eine Voraussetzung für HSV-Resistenztestung Herpes labialis / facialis (Rezidiv) ACICLOVIR Creme 5 x täglich auftragen (nicht in Mund, Scheide Auge anwenden) 5-7 Tage ausgedehnte/schwere Manifestation, Primärinfektion (Gingivostomatitis herpetica) ACICLOVIR 3 x 400 mg p.o. * 5-7 Tage Bei Immunsuppression ACICLOVIR 3 x 5-10 mg/kg Kurzinf. 7 Tage 5 x 400 mg p.o. 9. HERPESVIREN

38 Herpes genitalis Primärinfektion ACICLOVIR FAMCICLOVIR 3 x 400 mg p.o. 3 x 250 mg p.o. 7 Tage Bei Immunsuppression ACICLOVIR FAMCICLOVIR 3 x 5-10 mg/kg Kurzinf. * 5 x 400 mg p.o. 2 x 500 mg p.o Tage 7-10 Tage Rezidiverkrankungen - Erwachsene Prophylaxe d. Herpes genitalis (>6 Rezidive / Jahr) ACICLOVIR FAMCICLOVIR ACICLOVIR FAMCICLOVIR 3 x 800 mg p.o. anschließend 3 x 400 mg p.o. 2 x 250 mg p.o. anschließend 1 x 250 mg p.o. (bis zur Abheilung) 2 x 400 mg p.o. 2 x 250 mg p.o. 2 Tage 5 Tage max. 6 Monate 9. HERPESVIREN

39 Herpes-Enzephalitis ACICLOVIR 3 x mg/kg Kurzinf** Tage Ekzema herpeticatum ACICLOVIR 3 x mg/kg Kurzinf** 7 Tage Keratokonjunktivitis herpetica ACICLOVIR - Augensalbe 5 x täglich in unteren Bindehautsack einbringen NB: Bei Rezidiv/Aggravierung Anmeldung im Infektionsboard! * Bei ausgedehnter/schwerer Manifestation, bei Immunsuppression und bei V.a. Resorptionsstörung soll vorzugsweise i.v. behandelt werden. ** Bei verzögertem Therapieansprechen ggf. Tagesdosis als kontinuierliche Infusion. (Spiegelbestimmung empfohlen!) 14 Tage max VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV) INFEKTION Diagnostik: Direktnachweis: Antigennachweis (Objektträgerpräparat luftgetrocknet und unfixiert) und Virusisolierung (Material in Virustransportmedium) aus Abstrich und/ Bläscheninhalt. PCR: Liquor bei V.a. Enzephalitis, BAL bei V.a. Pneumonie, Bläscheninhalt bei Immunsupprimierten Schwangerschaft 9. HERPESVIREN

40 Zoster (Befall > 1 Dermatom) ACICLOVIR FAMCICLOVIR VALACYCLOVIR 5 x 800 mg p.o. 3 x 500 mg p.o. 3 x 1000 mg p.o. 7 Tage Schwere Infektionen Zoster ophthalmicus ACICLOVIR anschließend 3 x mg/kg Kurzinf. 7 Tage Zoster generalisatus VZV-Erkrankungen bei Immunsuppression Schwere Primärinfektion (Enzephalitis, Pneumonie) ACICLOVIR VALACYCLOVIR 5 x 800 mg p.o. 3 x 1000 mg p.o. 7 Tage Verdacht auf konnatale (neonatale) Varizellen (Mutter innerhalb 5 Tagen vor bzw. 2 Tagen nach Geburt an Varizellen erkrankt) ACICLOVIR ZOSTER IMMUNGLOBULIN 3 x 20 mg/kg Kurzinf. (max. Tagesdosis 2500 mg) 1 ml/kg i.v. 0,2 ml/kg i.m.** 5 Tage einmalig Postexpositionsprophylaxe von VZVseronegativen Schwangeren ZOSTER IMMUNGLOBULIN 1 ml/kg i.v. 0,2 ml/kg i.m.** (innerhalb von 96h) einmalig NB: Bei Nicht-Ansprechen Vorstellung im Infektionsboard! * Bei verzögertem Therapieansprechen ggf. Tagesdosis als kontinuierliche Infusion. (Spiegelbestimmung empfohlen) ** in Abhängigkeit vom verwendeten Präparat (i.v. i.m.) bzw. nach Angabe des Herstellers! 9. HERPESVIREN

41 CMV-INFEKTION Diagnostik: - Monitoring aktive syst. Infektion: quantitativer pp65-antigen- Genomnachweis (PCR) im EDTA-Blut. - Kurzzeitkultur, Virusisolierung und PCR aus Sekreten, Exkreten und Gewebebiopsien bei Organsymptomatik - Genotypische (PCR/Sequenzierung) und phänotypische (Virusisolat!) Resistenztestung. - Serologie: CMV-IgG-Antikörperavidität bzw. neutralisierende Antikörper (Titer): Eingrenzung des Infektionszeitpunkt, v.a. zum Nachweis / Ausschluss der CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft. Pränatale / perinatale CMV-Erkrankung: Symptomat. kongenitale CMV-Infektion GANCICLOVIR 2 x 6 mg/kg Inf. über 1h 6 Wo. CMV bei Immunsuppression: Mittel der 1. Wahl GANCICLOVIR* 2 x 5 mg/kg Inf. über 1h Tage Alternativen** FOSCARNET CIDOFOVIR 2 x 90 mg/kg Inf. über 2h 5 mg/kg Inf. über 1h (1 x wöchentlich) Tage 2 Wo. CMV-Erhaltungstherapie bei Immunsuppr.: VALGANCICLOVIR GANCICLOVIR 2 x 450 mg p.o. (Einnahme zur Mahlzeit) 1 x 6 mg/kg Inf. über 1h 5 x/wo. 9. HERPESVIREN

42 CIDOFOVIR** FOSCARNET 5 mg/kg Inf. über 1h (2 wöchentlich) 1 x 90 mg/kg Inf. über 2h * Bei gutem Ansprechen kann ggf. nach 7 Tagen auf VALGANCICLOVIR 2 x 900 mg p.o. (Einnahme zur Mahlzeit) umgestellt werden. Bei Nicht-Ansprechen o. Anstieg der pp65-antigenämie unter antiviraler Therapie Vorstellung im Infektionsboard! ** bei spezifischen Ganciclovir-Kontraindikationen (z.b. KM-Toxizität) bei Ganciclovir-Resistenz (UL97- Mutationen) HERPESVIREN

43 10. HIV - INFEKTION Aktualisiert 03/ Therapieindikationen 1. Akutes retrovirales Syndrom Behandeln* 2. HIV-Infektion Stadium A-B (CDC-Klassifikation) 3. HIV-Infektion Stadium A-B (CDC-Klassifikation) 4. HIV-Infektion Stadium C (CDC-Klassifikation) * im Rahmen von Studien CD4-Zellen > 350 /µl (wiederholt) CD4-Zellen < 350 /µl (wiederholt) AIDS-definierende Erkrankung unabhängig von CD4-Zellzahl Beobachten (Behandlung anbieten, falls - CD4 mit stark fallender Tendenz - Viruslast > Kopien/ml) Behandeln Behandeln 10. HIV-INFEKTION

44 Primärtherapie der HIV-Infektion 1. Nukleosidische Reverse Transkriptase- Inhibitoren (NRTI) TENOFOVIR EMTRICITABINE ZIDOVUDIN LAMIVUDIN 1 x mg p.o. 2 x mg p.o. dauerhaft PLUS 2. Nicht-Nukleosidische Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) EFAVIRENZ 1 x 600 mg p.o. zur Nacht dauerhaft Proteaseinhibitoren (PI) FOSAMPRENAVIR plus 2 x 700 mg p.o. plus dauerhaft RITONAVIR 2 x 100 mg p.o. NB Infektiologisches Konsil unbedingt erforderlich. Initial und bei Unwirksamkeit der antiretroviralen Therapie: genotypische Resistenztestung. Zusätzlich Spiegelbestimmung der antiretroviralen Medikamente. Umstellung der antiretroviralen Medikation nur nach infektiologischem Konsil/Einbringen ins Infektionsboard! 10. HIV-INFEKTION

45 11. LEBERINFEKTIONEN ECHINOKOKKOSE Aktualisiert 04/2009 Die chirurgische Resektion in toto ist die einzige kurative Option und muss geprüft werden. Patienten mit einer Echinokokkose sollen in der Spezialsprechstunde in der Sektion Infektiologie vorgestellt werden Echinococcus granulosus (Zystische Echinokokkose, Hundebandwurm) 1. Postoperative Therapie bei intraperitonealer Aussaat 2. Inoperable zystische Echinokokkose und Komplikationen 2. Echinococcus multilocularis (Alveoläre Echinokokkose, Kleiner Fuchsbandwurm) ALBENDAZOL 2 x 400 mg p.o. 6 Monate ALBENDAZOL 2 x 400 mg p.o. 6 Monate 1. Inoperable Echinokokkose ALBENDAZOL 2 x 400 mg p.o. kontinuierlich, lebenslang 2. Postoperativ nach kurativem Eingriff ALBENDAZOL 2 x 400 mg p.o. kontinuierlich, 2 Jahre NB Alternativ MEBENDAZOL 3 x 15 bis 20 mg/kg KG p.o. Einnahme jeweils mit fettreicher Kost. Spiegelbestimmungen empfohlen (4h nach Einnahme, postprandial). 11. LEBERINFEKTIONEN

46 11.2. HEPATITIS B Aktualisiert 04/ HBV-DNA < 10 6 Kopien/ml (2 x 10 5 IU/ml), HBeAg positiv, HBV Genotyp A/B, ALT > 2,5 x UNL, Fibrose < III PEGYLIERTES INTERFERON alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/wo. alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/wo. 12 Monate (falls innerhalb der ersten 6 Monate HBV- DNA negativ) Andere Konstellationen a) Bevorzugte Erstlinientherapie. Hohe antivirale Potenz, niedrige Resistenraten! b) Niedrige antivirale Potenz, hohe Resistenzraten. Add-on von ADEFOVIR zu LAMIVUDIN bei LAMIVUDIN-Resistenz Nukleosid- Nukleotidanaloga a) TENOFOVIR a) ENTECAVIR a) TELBIVUDIN 2. Wahl b) ADEFOVIR b) LAMIVUDIN 245 mg p.o. 0,5 mg p.o. (1 mg bei LAMIVUDIN -Vortherapie) 600 mg p.o. 10 mg p.o. 100 mg p.o. Unbegrenzt (falls innerhalb der ersten 6 Monate HBV- DNA negativ) 11. LEBERINFEKTIONEN

47 1.3 Prophylaxe einer HBV- Reaktivierung*: HBs-Ag positive Patienten vor geplanter Immunsuppression, Chemotherapie Organtransplantation LAMIVUDIN ADEFOVIR 100 mg p.o. 10 mg p.o. dauerhaft Bei hoher HBV-DNA > 10 6 Kopien/ml ggf.: (2 x 10 5 IU/ml) TENOFOVIR ENTECAVIR 245 mg p.o. 0,5 mg p.o. (1 mg bei LAMIVUDIN -Vortherapie) * Bei HbsAg negativen, Anti-HBs positiven Patienten mit erheblicher Immunsuppression Monitoring entsprechend Leitlinien ( 11. LEBERINFEKTIONEN

48 11.3. HEPATITIS C Aktualisiert 04/ Akute Hepatitis C (HCV-RNA positiv und ALT Erhöhung kürzer als 6 Monate) PEGYLIERTES INTERFERON alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/wo. 24 Wochen alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/wo. 2. Chronische Hepatitis C Genotyp 1 4 HCV-RNA vor Therapie < IU/ml (niedrig) und Rapid virologic response HCV-RNA negativ nach 4 Wochen PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/woche alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/woche mg p.o. verteilt auf 2 Dosen 24 Wochen 2.2 Genotyp 1 4 HCV-RNA vor Therapie > IU/ml (hoch) und/ Early virologic response HCV-RNA positiv nach 4 Wochen und negativ nach 12 Wochen PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/woche alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/woche mg p.o. verteilt auf 2 Dosen 48 Wochen 11. LEBERINFEKTIONEN

49 2.3 Genotyp 1 4 HCV-RNA vor Therapie < IU/ml (niedrig) > IU/ml (hoch) und Slow virologic response HCV-RNA positiv nach 12 Wochen und negativ nach 24 Wochen PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/woche alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/woche mg p.o. verteilt auf 2 Dosen 72 Wochen Genotyp 2 3 HCV-RNA vor Therapie < IU/ml (niedrig) und Rapid virologic response HCV-RNA negativ nach 4 Wochen PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/woche alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/woche mg p.o. verteilt auf 2 Dosen Wochen 2.5 Genotyp 2 3 HCV-RNA vor Therapie > IU/ml (hoch) und/ Early virologic response HCV-RNA positiv nach 4 Wochen und negativ nach 12 Wochen PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/woche alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/woche mg p.o. verteilt auf 2 Dosen 24 Wochen 11. LEBERINFEKTIONEN

50 11.4. HEPATITIS B und C bei HIV-Koinfektion Aktualisiert 04/2009 HEPATITIS B 1. HIV ohne Behandlungsindikation 1.1 HBV-DNA < 10 4 Kopien/ml (< 2000 IU/ml) Keine THERAPIE Kontrolle alle 6 Monate 1.2 HBV-DNA > 10 4 Kopien/ml (> 2000 IU/ml) ALT normal Kontrolle ALT alle 3 Monate Ggf. Leberbiopsie ALT erhöht PEGYLIERTES INTERFERON (bei HBeAg, niedrige HBV- DNA, Genotyp A) Beginn antiretrovirale Therapie alpha 2a180 µg s.c. 1 x/wo. alpha 2b 1,5 µg/kg s.c. 1 x/wo. 48 Wo. TENOFOVIR EMTRICITABINE FOSAMPRENAVIR plus RITONAVIR 1 x mg p.o. 2 x 700 mg p.o. plus 2 x 100 mg p.o. dauerhaft 11. LEBERINFEKTIONEN

51 2. HIV mit Behandlungsindikation unabhängig von HBV-DNA und ALT Beginn antiretrovirale Therapie TENOFOVIR EMTRICITABINE FOSAMPRENAVIR plus RITONAVIR 1 x mg p.o. 2 x 700 mg p.o. plus 2 x 100 mg p.o. dauerhaft HEPATITIC C 1. HIV ohne Behandlungsindikation PEGYLIERTES INTERFERON RIBAVIRIN alpha 2a 180 µg s.c. 1 x/wo mg* p.o. verteilt auf 2 Dosen GT 1/ Wo. GT 2/ Wo. 2. HIV mit Behandlungsindikation Beginn antiretrovirale Therapie TENOFOVIR 1 x mg dauerhaft EMTRICITABINE p.o. Nach Immunrekonstitution FOSAMPRENAVIR 2 x 700 mg p.o. plus plus (CD4-Zellzahl > 350/µl bzw. > 25%) RITONAVIR 2 x 100 mg p.o. Therapie der Hepatitis C (s.o.) * RIBAVIRIN-Dosis abhängig vom Körpergewicht : < 75 kg: 1000 mg, > 75 kg: 1200 mg, > 105 kg: 1400 mg 11. LEBERINFEKTIONEN

52 11.5. LEBERABSZESS Aktualisiert 02/2009 Häufigste Entstehung cholangiogen, seltener portal-hämatogen bei anderen intraabdominellen Infektionen arteriell-hämatogen bei verschiedenen bakteriämischen Infektionen. Die Infektion ist in vielen Fällen polymikrobiell. Differentialdiagnostisch ist immer an einen Amöbenleberabszess zu denken (Serologie). Zu den wichtigsten Maßnahmen gehört die diagnostische und (bei pyogenem Abszess) therapeutische perkutane Drainage Punktion. 1. Verdacht auf pyogenen Leberabszess PIPERACILLIN- TAZOBACTAM 3 x 4,5 g Kurzinf Tage Amöben-Leberabszess METRONIDAZOL 3 x 750 mg Kurzinf. initial, später oral, insg. 10 Tage 10 Tage PAROMOMYCIN 3 x 500 mg für 7 Tage (Kinder 50 mg/kg in 3 ED) 7 Tage 11. LEBERINFEKTIONEN

53 12. MALARIA Aktualisiert 04/2009 Die importierte Malaria tertiana und quartana führt bei Erwachsenen selten zu lebensbedrohlichen Komplikationen. Patienten mit Malaria tropica sind als vital gefährdet einzustufen. Die Therapie der Malaria tropica bei nicht-immunen Reisenden berücksichtigt neben dem klinischen Bild (komplizierte Malaria!) auch die Herkunft (Resistenzsituation!) Kriterien für eine komplizierte Malaria tropica sind: Klinisch: 1. Deutliche Bewusstseinsstörung bis Koma/Krampfanfälle 2. Akutes Nierenversagen 3. Respiratorische Insuffizienz, Hypoxie, unregelmäßige Atmung, Lungenödem 4. Hypotonie/Schock 5. Ikterus 6. Blutungszeichen 7. Makroskopische Hämoglobinurie Labor: 1. Serum-Kreatinin (> 250 µmol/l) 2. Metabolische Azidose (ph < 7,25, Bikarbonat < 15 mmol/l) 3. Hyperparasitämie (> 5%) 4. erhöhte Transaminasen (AST/ALT > 3fach oberer Normwert) 5. Hyperbilirubunämie (Bilirubin > 50 µmol/l) 6. DIC 7. Laktaterhöhung (> 4mmol/l) 8. Hypoglykämie (< 40 mg/dl) 9. schwere Anämie (< 8 g/dl) Medikamente zur Malariatherapie befinden sich in speziellem Depot: Zentrum für Innere Medizin, Station M1c. 12. MALARIA

54 1. Unkomplizierte Malaria tropica aus Gebieten ohne Chloroquinresistenz Malaria tertiana und quartana (Nachbehandlung der Malaria tertiana über 14 Tage mit PRIMAQUIN 30 mg Base pro Tag. Hierfür G6PD- Mangel ausschließen!) CHLOROQUIN 4 x 250 mg p.o. 2 x 250 mg 2 x 250 mg 2 x 250 mg Initial nach 6h nach 12h nach 24h 2. Patienten mit unkomplizierter Malaria tropica aus Gebieten mit Chloroquinresistenz MEFLOQUIN Tbl. à 250 mg 0, 8, 16 Stunden Bei neuropsychiatrischen Vorerkrankungen Nebenwirkungen Rückkehr aus Südostasien (Mefloquin- Resistenz-Gebiete) ARTEMETHER- LUMEFANTRIN ATOVAQUON- PROGUANIL Je 4 Tbl. Je 4 Tbl. 0, 8, 24, 36, 48, 60 Stunden Tag 1, 2, 3 3. Patienten mit komplizierter Malaria tropica: - Kreislauffunktionen kompensiert, Patient orientiert und orale Flüssigkeitsaufnahme möglich: ZVD < 5 cm H 2 O, parenterale Flüssigkeitszufuhr zurückhaltend ARTESUNATE 2,4 mg/kg KG als Bolus i.v. weitere i.v. Gabe nur nach Rücksprache; 0, 12, 24, 48, 72 Stunden - Kreislauffunktionen dekompensiert/schock:, schwere Azidose, Bewusstseinstrübung: Volumentherapie, Katecholamine, Azidose- Korrektur, Nierenersatztherapie, invasive Beatmung DOXYCYCLIN anschließend 2 x 100 mg Kurzinf./ p.o. 7 Tage 12. MALARIA

55 ARTEMETHER- LUMEFANTRIN Je 4 Tbl. Siehe unter 2. Falls Artesunate nicht verfügbar: CHININ 7 mg/kg KG Inf. über 30 Minuten 10 mg/kg KG Inf. über 4 Stunden Initial dann 3 x 10 mg/kg KG Inf. über 4 Stunden sofern möglich auf orale Gabe umstellen 7 Tage DOXYCYCLIN 2 x 100 mg Kurzinf./ p.o. 7 Tage 12. MALARIA

56 Definition: 13. NEUTROPENIE UND FIEBER (EMPIRISCHE THERAPIE) Aktualisiert 04/2009 einmalige Körpertemperatur > 38,3 C bzw. zweimalig Temperatur > 38 C innerhalb 12 Stunden (kurzfristige Nachmessungen!!!) Neutrophile Granulozyten < 500/µl < 1000/µl mit einem erwarteten Abfall < 500/µl Diagnostik: CRP, IL-8, Galaktomannan, Blutkulturen Röntgen-Thorax Weitere Diagnostik nach Klinik Fieber in Neutropenie ist eine dringliche Indikation zu einer prompten (innerhalb 1-2 h) empirischen Therapie. Empirische Initialtherapie Hochrisiko: Neutropenie > 10 Tage AML Induktion I und II, allogene Stammzelltransplantation Intermediärrisiko: Neutropenie 5-10 Tage ALL (Ind. I u. II, Reinduktion I u. II, Kons. I), AML in Konsolidierung, Mobilisierungstherapie, IEV, Dexa-BEAM, BEACOPP eskaliert, ICE, PEI, Doxo-Ifo, DHAB, GM-ALL, autologe PBSZT Fluorochinolonprophylaxe orale Therapie nicht möglich PIPERACILLIN - TAZOBACTAM bzw. bei allogener PBSZT IMIPENEM-CILASTATIN IL-8 > 2000 pg/ml klinisch Sepsis AMIKACIN 3 x 4,5 g Kurzinf. 4 x 500 mg Inf. über 2h 1 x 15 mg/kg = mg Kurzinf. Nach Klinik 13. NEUTROPENIE UND FIEBER (EMPIRISCHE THERAPIE)

57 Niedrigrisiko: erwartete Neutropeniedauer 5 Tage (CHOP, BENDA, ALL (außer den unter Intermediärrisiko genannten Zyklen), EC, etc.) keine Fluorochinolonprophylaxe, keine schwere Sepsis, orale Therapie möglich, Rücksprache Oberarzt Hämatologie IL-8 < 2000 pg/ml CIPROFLOXACIN AMOXICILLIN- CLAVULANSÄURE 2 x 750 mg p.o. 2 x 1 g p.o. NB Bei Penicillin-Allergie erfolgt die initiale Therapie mit CEFTAZIDIM 3 x 2g Kurzinfusion Nach Klinik Modifikation bei persistierendem Fieber u. Neutropenie ohne Erregernachweis Thorax-CT am Tag 3/4 empfohlen, zusätzlich Voriconazol Klinisch stabil: keine positiven Blutkulturen, klinisch kein sicherer Fokus, d.h. FUO nach 4 Tagen (96h) Initialtherapie Hoch- Intermediär- Niedrigrisiko Zunächst Initialtherapie weiterführen VORICONAZOL 1.Tag 2 x 400 mg p.o. (2 x 6 mg / kg i.v. bei Resorptionsstörungen) dann 2 x 200 mg < 70 kg (3 x 200 mg bei >70 kg) (2 x 4 mg / kg i.v. bei Resorptionsstörungen) Nach Klinik 13. NEUTROPENIE UND FIEBER (EMPIRISCHE THERAPIE)