Erkrankungen der Schilddrüse. Peter Reismann Semmelweis Universitaet Medizinische Klinik

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1 Erkrankungen der Schilddrüse Peter Reismann Semmelweis Universitaet Medizinische Klinik

2 Inhalt Funktionelle Störungen: Hypothyreose Hyperthyreose Thyreoiditis Strukturelle Störungen: Struma nodosa Schilddrüsenkrebs Schwangerschaft und Schilddrüse

3 Schilddrüsen Funktion Euthyreose: normale TSH ( mu/l), ft4 (12-22 pmol/l) és ft3 ( pmol/l) Primaere Schilddrüsenerkrankungen: Subklinische Hypothyreose: erhöhte TSH, normale ft4 Echte Hypothyreose: erhöhte TSH, erniedrigt ft4 Subklinische Hyperthyreose: szupprimierte TSH (<0.1), normale ft4 und ft3 Echte Hyperthyreose: szupprimierte TSH, erhöhte ft4 und/oder ft3 ft4: freies thyroxine, ft3: freies trijod-thyronin TSH: thyreotropin, TRH: thyreotropin-releasing Hormone

4 Verteilung der TSH

5 Durchschnittliche TSH-Normen in verschiedenen Populationen

6 Hypothyreose

7 Hypothyreose Praevalenz Echte Hypothyreose: 2 3 %, Subklinische Hypothyreose: 6 8 %, Meistens Frauen über 40 J. Incidenz: Angeborene Hypothyreose: 1 : 4000 Autoimmun Hypothyreose: Frauen: 4 : 1000 Manner: 1 : 1000

8 Ursachen der Hypothyreose Primaer: Unterfunktion der Schilddrüse (98-99%) Definitiv: Vorübergehend: - thyreoiditis (Hashimoto) - Thyreoiditis (subacut, postpartum) - iatrogene - Jodtoxicitaet ((sub)totale Thyreoidectomie - Behandlung mit Thyreostatika oder Radiojod-Behandlung) - Medikament-induzierte Erste zwei Ursache für 95% - Jodmangel - angeborene - Tumor (lithium und amiodarone, interferon, mitotan) Sekundaer: - Unterfunktion der Hypophyse (Tumor, OP, Strahltherapie) Terciaer: - Unterfunktion der Hypothalamus Schildrüsen Hormon-Rezistenz: - Klassische: centrale oder systemisch - thyreotoxische oder nicht-thyreotoxische Form

9 Beschwerden Viele allgemeine Beschwerden, bei alteren Menschen sind oft kaum Beschwerden Müdigkeit Verlangsamte Muskelschwaeche Gewichtszunahme Augenbrauenausfall Depression Unfruchtbarkeit Galactorrhoea Bradykardie Verstopfung Schwaeche Vermehrte Schlafbedürfnis Kaltintoleranz Haarausfall, trockene Haut Gedaechtnisstörung, Heiserkeit Libido abfall Irregulaere Menstruation Hypertonus Hyporeflexie

10 Weitere Zeichen In schwere Fallen Perikardialen-, Peritonealenoder Pleuraerguss Hyperlipidaemie, erhöhtes CK, Hyponatraemie, normocytaere Anaemia Hydrophil GAG Versammlung: Myxoedem EKG low voltage, ischaemische Zeichen

11 Untersuchung Typische Beschwerden, Anamnese: Schilddrüsen OP oder Strahltherapie, Medikamenten, Begleitserkrankungen Laboruntersuchungen: TSH, ft4, atpo Schilddrüsen-Sonographie

12 Schilddrüsen-sonographie Unauffaellige Hashimoto-thyreoiditis

13 Hashimoto-thyreoiditis Chronische lymphocytaere Infiltration der Schilddrüsengewebe Autoantikörpern sind nachweisbar : - Gegen SD-peroxidase: atpo - Gegen Thryeoglobulin: a-tg - atpo Pozitivitaet 5%/Jahr Wahrscheinlichkeit für Unterfunktion Assozierte Erkrankungen: Typ 1 diabetes mellitus, Morbus Addison, vitiligo, atrophisches gastritis, myasthenia gravis, Sjörgen-syndrom

14 Hashimoto-thyreoiditis Histologie Normale folliculus Hashimoto-thyreoiditis

15 Behandlung Levothyroxine Substitution: Levothyroxine Halbwertzeit 7-8 Tag. Einnahme nur einmal im Tag Ungefaehr Dosis: 1,6-1,7 mg/ kg Langsame Dosis-Titration TSH kontroll: nach Dosis-Anderung 4 Wochen spaeter, bei chronischen Fallen 1x/Jahr Ziel der Behandlung: Linderung der Beschwerden, TSH: Zielbereich? (Zielgruppe? Alt vs. Jung, Schwangerschaft, Begleitserkrankungen ) Medikament Einnahme: morgens, nüchtern, 30 Min vor Frühstück. Substitution ist sicher, kaum Nebenwirkungen

16 Wer behandelt: Facharzt für Innere oder Endokrinologie? Am meisten Falle die Untersuchung, Behandlung der Hypothyeose ist für Innere. Facharzt für Endokrinologie braucht: - < 18 J - sekunder/terciaer hypothyreose, Medikament-induziert - Therapieversagen - Schwangerschaft - Z.n. AMI oder KHK-Patient - Struma nodosa - Bei mehreren endokrinologischen Begleitserkrankungen

17 Hyperthyreose

18 Hyperthyreose Untergruppe I. Schilddrüsen Überfunktion primaer - TSH-unabhangig sekundaer -TSH-abhangig II. Schilddrüsenzerstörung III. Exogene Hyperthyreose

19 I. Schilddrüsen Überfunktion Primaer hyperthyreose MGraves-Basedow toxische struma multinodosa toxische adenoma (M. Plummer) Jod-induzierte hyperthyreose (Jod-Basedow) kongenitale nicht-immun hyperthyreose struma ovarii Schilddrüsenkrebs mit Metastasen Sekundaer hyperthyreose TSH-produzierende Hypophysenadenom Rezistenz der Schilddrüsenhormonen hcg-produzierende Tumor Schwangerschaft Hyperthyreose

20 II. Schilddrüsenzerstörung Schilddrüsenhormonen wird unkontrolliert ausgeschieden Subakutes Thyroiditis Silent Thyreoiditis Amiodaron, Postirradiertes Thyreoiditis Schilddrüsenadenom, -krebs Infarkt

21 Praevalenz der Hyperthyreose Graves-Basedow (65-75%) Toxische struma multinodosa (10 %) Toxische Adenom (Morbus Plummer) (15 %) Jod-induzierte Hyperthyreose (Jod-Basedow) Subakutes Thyroiditis (5-10%) Silent thyreoiditis Rolle des Jod: Erhöhtes Jodzufuhr, relativ weniger Hyperthyreose, aber meistens Graves-Basedow Niedriges Jodzufurh, relativ mehr Hyperthyreose, überwiegend Struma multinodosa

22 Zeichen der Hyperthyreose Nervösitaet, Erregbarkeit Tremor, Hyperreflexia Tachycardie Kardialisches Dekompensation Osteoporosis Diarrhoe Opthalmopathie Infertilitaet Vermehrtes libido mit ED Hypertonie Emotionelle Labilitaet Erhöhtes Temperatur Vorhofflimmern Myopathie Gewichtsabnahme bei gutem Appetit Erhöhtes Leberfunktionstest Warme, nasse Haut Menstruationsstörung beschleunigt Metabolism Haarausfall

23 Morbus Graves-Basedow Organspezifizische autoimmun Hyperthyreose, Antikörper gegen des TSH-receptors vermitteln primaer Hyperthyreose (TRAK : Trab), hemmend und stimulierend Typen mit verschiedenem Verhaeltnis. Unter 1 U/l negative, U/L Grau Zone, Über 1 U/L pozitive Öfters atpo-pozitivitaet Prevalenz: Zwischen Jahr, meistens Frauen (Weiblich 2%, Frau:Mann Verhaltniss 10:1), Incidenz: 12/1000

24 Morbus Graves-Basedow Merseburgische-Trias: Exophthalmus, Struma, Tachycardie Thyroid Dermopathie Typische Hyperthyreose Zeichen

25 Diagnose Hormonuntersuchungen: TSH, ft4, ft3 (5 % izolierte T3-Erhöhung) Ultraschall Antikörper-status (TRAK, atpo 80% pozitiv) Schildrüsen-Scintigraphie: diffuse, vermehrte Aufnahme

26 Bildgebene Erfahrung vermehrte Tc-uptake

27 Endokrin Opthalmopathie NO SPECS 0. Beschwerdefrei 1. Augenlid-Retraktion (breite Lidspalte-Dalrymple- Zeichen), Ptosis 2. periorbitale Ödem, Chemosis, Traennen, Photophobie 3. Protrusio bulbi (Hertel > 22 mm) 4. Extraokulare Muskelbeteiligung (Doppelbilder) 5. Hornhaut-geschwür 6. Sehstörung Pathogenese: Autoimmunitaet gegen der Augenmuskeln SD - Orbita gemeinsame Antigenen? Fibroblast-proliferatio, GAG-akkumulierung Beschwerdem Augenschmerz, Traennen, Photosensitivitaet, Photophobie, Fremdkörperngefühl, Doppelbilder, Kopfschmerz

28 Endokrin opthalmopathie Diagnose Beschwerden, Symptome (Rauchen!) Augenarztliche Untersuchung (Hertel) Autoantikörpern Orbita-Sono, CT, MRI Differentialdiagnoze retrobulbare, hypophysaere, maxilla-tumor sinus cavernosus thrombosis, carotis Aneurysm

29 Morbus Basedow Behandlung Medikamentöse Behandlung (1-1,5 Jahr, erste Wahl) Hemmung der Hormonsynthese Hemmung der Jod-Aufnahme Hemmung des Hormonsekretions Definitive Behandlung Radiojod-Behandlung (Strahltherapie) Chirurgische Behanglung (near-total thyreoidectomie) Adjuvant-Behandlung

30 Medikamentöse Behandlung Hemmung der Hormonsynthese: methimazol mg/die (Metothyrin, 10 mg) propylthiouracil mg/die (Propycil, 50 mg) Mehrere Mechanizmus: kalium-perklorát (Jod-Aufnahme ) lithium (Hormonsekretion ) Jod (Hormonsynthese, Hormonsekretion ) Adjuvant Behandlung: propranolol mg/die, atenolol, stb. Kortikosteroid (nur sehr selten)

31 Thyreostatische Medikamenten Mechanizmus -Hemmung der Enzym Thyreoidea-peroxidase - PTU hemmt den Konversion der T4 T3 - PTU wirkt schneller Plazma Halbwertszeit -Methimazol 1x/Tag, PTU 3x/Tag Nebenwirkung -Methimazol hat etwas weniger, fast identisch Strahltherapie: Nach Methimazol mehr effektiv No 1. Wahl: methimazol (Metothyrin) Schwangerschaft? I. Trimester: Propycil, dann beides möglich

32 Thyreostatische Nebenwirkungen Dosisabhaengig: 3-12%, allgemein: 4.3% Pruritus 2.2% Urticaria 0.5% Granulocytopenie 1.6% Agranulocytose 0,1-0,5% Toxische Hepatitis (PTU) cholestatische Icterus ( methimazol)

33 Strahltherapie Indikation: Über 18 Früher SD-OP oder Hals-OP Chirurgie ist kontraindiziert Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit unreichende 131 I-Aufnahme (<50%) Suspekt für Krebs Angst gegen Strahltherapie Fragliche Kontraindikationen: sehr grosse SD aktiv endokrin Ophthalmopathie

34 USA 70% Europe 10-20%. Folge: Hypothyreose Schwangerschaft für 6 Monaten ist kontraindiziert Risiko für spaetere Krebsleiden ist nicht bekannt Strahltherapie

35 Chirurgie Near-total Thyreoidectomie, Ziel ist ein Rezidiv zu verhindern (~ 100% Hypothyreose) Indikation: Lokale Halsbeschwerden, Riziko für Krebs (Basedow + kaltes Knoten: erhöhtes Riziko), Ophthalmopathie, Schwangerschaft geplant in 1 Jahr

36 Toxisches Adenom Solid, autonom follikulaere Tumor (Morbus Plummer) Pathogenese >90% ein aktivierendes Mutation im TSH-receptor Gen Klinische Zeichen Hyperthyreose fehlende Orbitopathie Lokale Halsbeschwerden Labor primaere Hyperthyreose, Antikörper negativ

37 Toxisches Adenom Scintigraphie: heisser Knoten Supprimiertes Umgebung, Knoten mit vermehrter Tc-Aufnahme Echte oder subklinische Hyperthyeose kompensiertes oder dekompenziertes Adenom Behandlung bei echter Hyperthyreose oder bei subklinischem Form mit Beschwerden, sonst wait and see. Medikament nur vorübergehende Therapie Definitive Behandlung: Strahltherapie oder Chirurgie (Alternativ: alkoholische lokale Zerstörüng)

38 Jod induzierte Hyperthyreose CT-kontrastmittel, amiodarone, Alge Nahrungsergaenzungsmittel Grosse Menge von Jod verhindert vorübergehend den Einbau des Jod (Organifikation) Hormonsynthese wird geblockt (Wolff-Chaikoff Effekt) Nachlasst der Wolff-Chaikoff Effekt, löst das Jod eine Hyperthyreose auf Haufiger bei multinodulare struma mit Autonomie Selten bei M. Graves-Basedow Praevention: vor geplanten, Jod-haltigen Exposition vorübergehende Thyreostatische Behandlung

39 Hypothyreose Hyperthyreose Schilddrüsenkrebs Schwangerschaft

40 Schwangerschaft Jodsubstitution (noch bei Hashimotothyreoiditis) ug/tag Schwangerschaft vitaminpraeparaten oder allein Jodid einnahme. Pozitiv Auswirkung an der Neugeborene (+4-5 IQ-Punkten)

41 Schwangerschaft und Hypothyreose Zielbereich: TSH mu/l TSH > 2.5 mu/l mindert sich die Fertilitaetsmöglichkeit, levothyroxin-behandlung ist empholen Bei atpo-pozitivitaet 50% Riziko für postpartum Thyreoiditis In jeden Trimester bestehen spezielle TSH- Normbereiche: I. Trimester: mu/l II. Trimester: mu/l III. Trimester: mu/l

42 Schwangerschaft und Hyperthyreose Hyperemesis gravidarum Physiologisch ist die Senkung von TSH in Frühschwangerschaft TSH és hcg-homologie. TSH < 0.1 mu/l weitere Untersuchung empholen: Sono und atpo/trak. Wenn alle sind negativ, dann hcg-induzierte, spezielle Behandlung ist nicht erforderlich. TRAK pozitiv: Morbus Basedow. Scintigraphie ist kontraindiziert!

43 Schwangerschaft und Morbus Basedow 2/1000 Schwangerschaft Verringert die Fertilitaetsmöglichkeit, erhöht das Riziko für Abortus und Frühgeburt Sd des Embryos entwickelt sich Wochen. Aufpassen: Foetale Hypothyreose oder Hyperthyreose Radiojod-Behandlung ist kontraindiziert Therapie der Wahl I. Trimester PTU, dann methimazol oder PTU Beta-blokker mit erhöhtes Riziko für foetus Retardation oder Abortus, aber mit Aufpassan kann man es geben.

44 Schwangerschaft und SD-Knoten Selten Falls waehrend der Schwangerschaft wird Malignom entdeckt: Entweder Chirurgie in der II. Trimester oder nach Entbindung. Die langzeit Ergebnisse sind gleiche.

45 Struma nodosa und Schilddrüsenkrebs

46 Epidemiologie der Schilddrüsenknoten Palpable Knoten - 5% Frauen - 1 % Maenner SD-Sono % je nach Studie - haufiger bei Frauen und Aeltere Menschen 5-15% der Knoten sind bösartig!

47 Differentialdiagnose Schilddrüsen-Ursprung: - gutartige Raumforderungen: - follikulaere Adenom - Lipom - dermoid Cyst - Teratom - bösartige Raumforderungen: - papillaere, follikulaere, medullaere, anaplasztische - Lymphom, Sarkom, Metastase - andere Raumforderungen: - Cyst - Thyreoiditis - Granulom - autonom Adenom Nicht SD-Ursprung: - Nebenschilddrüsen Adenom - ductus thyreoglossus Cyst - Lymphadenomegalie - Gefassektasie

48 Schilddrüsenkrebs 90% differenzierte SD-Krebs (je nach Jodinhalt haengt die Verhaeltniss) Papillaere (70-85%) Folliculaere (10-20%) In den letzten 30 Jahren Inzidenz hat sich verdoppelt. SD-Sono?, Chernobil?, Ernaehrung? anaplastische, medullaere, Lymphom

49 Struma nodosa Inzidentalom: nicht-palpabler Knoten, der zufaellig wird in Rahmen einem Bildgegenen Verfahren entdeckt Malignitaet-Riziko ist gleich, unabhaengig ob er tastbar oder nicht-tastbar. In der Regel sollten der Knoten, grösser als 1 cm weiter untersucht werde, ausnahme

50 Knoten, die kleiner als 1 cm Schilddrüsenkrebs in der Anamnese Strahlbehandlung an der Halsregion Verdachte Sono-Zeichen Begleitende pathologisch Lymphknotenvergrösserung Familienanamnese ist pozitiv für SD-Krebs MEN2, calcitonin > 100 pg/ml

51 FDG-PET Bei PET(-CT) 1-2% wird SD-Knoten identizifiert Knoten bei PET identizifiert hat 3% Riziko für Malignitaet Diffuz Anreichung bei PET zeicht sich für autoimmun Thyreoiditis

52 Untersuchung-Algoritmus für SD- Knoten TSH < 0.4 mu/l > 0.4 mu/l Schilddrüse-Scintigraphie Schilddrüse-Sonographie Heisser Knoten Kalter Knoten Zytologie Thyreoglobulin zu bestimmen ist nicht erfordelich!

53 Sonographie Sd-Zeichen für Malignitaet: - echoarmes Knoten - vermehrtes Vaskularization - unregelmaessig, infiltrativ Grenzen - Mikrokalzifikation - fehlende Halo-Zeichen - ausgedehnte Form (höhe > breite) - vergrösserte Lymphknoten in der Halsregion Megjegyzés: - Bei multinodulaere Struma das Riziko für Malignitaet ist die gleiche wie bei einem Knoten in der SD - Bei multinodulaere Struma nach SD-Zeichen sollte den Knoten punktiert werden und nicht nach der Grösse.

54 Schilddrüse-Sonographie

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56 Medikamentöse Behandlung der SD- Knoten Es fehlen noch gute Studien die unterstüzte, ob ein TSH- Suppression durch levothyroxin-behandlung für Grössereduktion führt. Es besteht wiedersprüchliche Ergebnisse. Die Ergebnisse sind anders, ob es in einer jodreicher Gebiet oder in jodarmer Gebiet durchgefürht wurden. Derzeit ist ein Levothyroxin-Behandlung bei gutartigem Knoten mit Euthyreose nicht empholen.

57 Zytologie Erforderlich bei jeden verdachten Knoten durch Sono. FNAB: fine needle aspiration biopsy. Fals negativ Anteil 5%, Sono- Nachfolge ist empholen, wenn der Knoten grösser wird, FNAB sollte wiederholt werden.

58 Schilddrüsenkrebs Grösstenteils papillaeres Karzinom (70-80%) 10-20%-a follikulaeres Karzinom, 3% Hürthle-Zellen Tumor Prognoze ist die gleiche bei papillaeres oder follikulaeres Karzinom in den gleichen Staging

59 Differenzierte Schilddrüsen Karzinomvarianten

60 Differenzierte Schilddrüsenkarzinom 3-15 % der Patienten schon mit lokalen oder fernen Metastasen am Anfang 6-20 % der Patienten waehrend der Nachfolge werden Metastasen festgestellt Ausbreitung: lokale Lymphknotenmetastasen oder Lunge-, Knochenmetastasen

61 Preoperativ Staging Preoperativ Hals-Sonographie Grösse des Karzinoms?, Struktur der gegenseitegen Lappen? Lymphknotenmetastase? Zeichen einer Lymphknotenmetastase: - rundförmig und nich ovale Form - vermehrte Vaskularization - Zystischer Anteil in der Lymphknoten - Mikrokalzifikation Bestaetigung: FNAB zytologie und Thyreoglobulin-Bestimmung aus der Punktatum! Preoperativ rutin CT, MR, PET, serum thyreoglobulin-bestimmung sind nicht erforderlich.

62 BRAF und RET Mutationen sind haufiger in papillaeres Schilddrüsentumor. MAPK Kinaz fortdauernd Aktivation BRAF T1799A --- Val600Glu 44% in der papillaeres Karzinom RET/PTC rearrangement 10-30% in papillaeres Karzinom (Kinder oder nach Halsbestrahlung) NTRK1 und RAS (N, H, K) Mutationen

63 MAP kinaz Weg Aktivierung der Mitogen-aktiviertes protein kinaz (MAPK) verhindert die SD-Hormon Synthese durch hemmen die Genüberschreibung von Na-I-Symporter und SD- Peroxidase.

64 Tumorogenezis

65 Behandlung Chirurgie: (near)-total Thyreoidectomie die erste Wahl Regionale Lymphknoten untersuchen, falls pozitiv, entfernung ist erforderlich Pozitiv Lymphknoten Status erniedrigt die Überleben bei follikulaerem Karzinom oder bei papillaerem Karzinom über 45 J. Zentrale oder laterale Lymphknotenexstirpation ist notwendig bei pozitiv Lymphknotenstatus (therapische Indikation) oder bei grossem papillaeren Karzinom (profilaktische Indikation)

66 Hals Regionen

67 Postoperativ Staging Niedriges Riziko: - nicht bekannt Metastase, in toto Entfernung, Histologie zeichte sich kein lokale oder vasculare Invasion. Keine Anreichung in der postoperativen ganzkörper Scintigraphie. Mitteres Riziko: - mikroskopische Invasion in der Schildrüsennaehen Gewebe oder vaskulaere Invasion, Hals lymphknoten Metastase, postoperativ Scintigraphie ist pozitiv Höhes Riziko: - Makroskopisches Tumorinvasion, nicht totale Entfernung, Fernmetastase ist vorhanden.

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69 Postoperativ staging Staging Unter 45 Jahre Über 45 Jahre Stage I Welche T, welche N, M 0 T 1 N 0 M 0 Stage II Welche T, welche N, M 1 T 2 N 0 M 0 Stage III T 3 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N1 M 0 T3 N 1 M 0 Stage IV a T 4 N 0 M0 Stage IV b T 4 N 1 M 0 Stage IV c T x N x M 1

70 Radiojod Behandlung Ziel: postoperativ SD-Restgewebe Ablation - bei vorhander Tumorgewebe: Adjuvantbehandlung - bei normaler SD-Gewebe: wegen postoperativ Nachfolge - Thyreoglobulin-Bestimmung - Scintigraphie Für ausreichende Jodansammlung sollte TSH > 30 mu/l (levothyroxin absetzen, oder rhtsh-gabe)

71 Wem ist Radiojodtherapie notwendig? Patient, der - Metastase hat, - Grösse des primaeres Tumor > 4 cm, - Tumorgrenze ist aus der SD-Kapsel - Tumorgrösse ist zwischen 1 4 cm, aber mit Lymphknotenmetastasen und/oder über 45 Jahre - Histologie: follikulaere oder Hürthle-Zellen Karcinom Kommentar: bei < 1 cm Tumor braucht man kein Radiojod

72 Wem ist Radiojodtherapie notwendig?

73 TSH-Unterdrückung Behandlung Differenzierte SD-Krebszellen TSH-Rezeptor expressieren. TSH hat Zellproliferationsauswirkung an SD-Zellen TSH- Unterdrückung mit supraphysiologischer Levothyroxin- Gabe, 73% Rizikoreduktion Zielbereich: Bei perzistierendem Tumor TSH: < 0,1 mu/l Tumorfrei mit höhem oder mitterem Riziko TSH: 0,1-0,5 mu/l Tumorfrei mit niedrigem Riziko TSH: 0,3-2 mu/l

74 Wenn die standard Therapie hilft nicht Circa 25 % der fortgeschitten SD-Krebs reicht nicht mehr das Jod an, damit ist nicht geeignet für Radiojod-Behandlung 10 Jahre Überleben: <10 % Neue Therapie braucht, wenn Chiurgie und Radiojod-Therapie sind nicht möglich

75 Alternativ Behandlungsregime Klassische Chemotherapie (doxorubicin, cisplatin) Ausser, klassische Bestrahlung Tirozin-kinaz inhibitor Klinsche Studie Verbessern der Izotopemphindlichkeit

76 Tirozin-kinaz inhibitor TKI in klinischen Studie ausprobiert: Axitinib Pazopanib Gefitinib Sorafenib (Nexavar) Lenvatinib Sunitinib Motesanib Vandetanib Sorafenib ist zugelassen für differenziertes SD- Karzinom mit Metastasen oder lokalen Ausbreitung und mit Radiojodinsensivitaet

77 Andere medikamentöse Experimenten celecoxib doxorubicin + interferon alpha-2b rosiglitazone selumetinib thalidomide VEGF Trap

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79 Behandlungsmöglichkeit Therapie für Tumorzellen, die sammeln das Radiojod nicht mehr an, um wieder Radiojod emphindlich zu werden: Redifferenziation Früher Studie mit Retinoiden und Lithium, die konnten die Radiojodansammlung sich verbessern

80 MAP kinaz Weg Aktivierung der Mitogen-aktiviertes protein kinaz (MAPK) verhindert die SD-Hormon Synthese durch hemmen die Genüberschreibung von Na-I-Symporter und SD- Peroxidase.

81 Selumetinib Selektives MEK1 és MEK2-Hemmend: MAPK Hemmung Die Hemmung der MAPK-Hemmung löst Redifferentiation aus

82 Klinische Studie Patienten mit fortgeschittenem SD-Krebs und Radiojodinsensivitaet Selumetinib-Vorbehandlung Wieder 124 I-PET-CT Untersuchung Bei ausreichenden Ansammlung erneuete 131 I- Izotopbehandlung

83 Bevonásra került betegek

84 Eredmények In 60% (12/20) neue oder vermehrte 124 I-Aufnahme wird nach selumetinib- Vorbehandlung registriert. Bei 8 Patienten (40%) konnten wieder Radiojod-Behandlung durchführen.

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86 Selumetinib induziertes Jodansammlung

87 2 und 6 Monaten Nachfolge Bemerkung: in 1 Patient spaeter akut leukaemie ist diagnostiziert

88 Langzeit Nachfolge Tumorfrei Patient hat gleiche Lebensaussicht wie die allgemeine Population, 10 Jahren Überleben 90% Chiurgische, radiojod Behandlung und die supraphysiologische Levothyroxin-Behandlung sind sichere Therapiemöglichkeiten. Alternativ Behandlungmöglichkeiten sind vorhanden (sorafenib)