Aufnahmeantrag. 1) Antragstellerin / Antragsteller

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Maximilian Sommer
vor 7 Jahren
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Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Jugendabteilung der Freiwilligen Feuerwehr Siegburg 1) Antragstellerin / Antragsteller Kontaktdaten: Tel : Handy: E-Mail: Geboren: am: in: Nationalität:

1 Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Jugendabteilung der Freiwilligen Feuerwehr Siegburg 1) Antragstellerin / Antragsteller Kontaktdaten: Tel : Handy: Geboren: am: in: Nationalität: Weiblich Männlich Schul- oder Berufsverhältnis: Name der Schule / Arbeitgeber: Vereine/Organisationen: Name des Vereins / Organisation: Hauptschule Gymnasium Auszubildende/r sonstiges Realschule Gesamtschule DRK/JUH etc. THW Sportverein Kirche Karnevals-/Schützen- oder Musik sonstiges 2) Eltern / Erziehungsberechtigte: Vater Mutter Sonstige Privat: Handy: Vater Mutter Sonstige Privat: Handy:

2 3) Krankheiten /Behinderungen: Wir bitten Sie folgende Angaben zum Gesundheitstand Ihres Kindes zu machen, damit wir im Notfall adäquate Hilfe leisten bzw. holen können. Krankenversicherung: Krankheiten/Behinderung: Name der Krankenversicherung: Gesetzlich sonstige Privat Medikamente (regelmäßig): 4) Sportliche Tauglichkeit: Im Rahmen des Übungsdienstes und Wettkämpfen finden sportliche Übungen bzw. Aktivitäten statt. Sportliche Tauglichkeit: Ich / Wir erklären hiermit, dass der Antragsteller an solchen Veranstaltungen Teilnehmen kann (Schulsporttauglich ist) Nicht Teilnehmen kann (nicht Schulsporttauglich ist) Der Teilnehmer ist: Nichtschwimmer Schwimmer Schwimmabzeichen: Bitte legen Sie eine Schulsporttauglichkeitserklärung des Kinderarzt bzw. Hausarzt hinzu. Diese wird der Personalakte hinzugefügt und vertraulich behandelt.

3 5) Kleiderpfand Die Siegburg erhebt für die ausgeliehene Uniform einen Pfand in Höhe von 100. Dieser wird nach vollständiger Rückgabe wieder auf das Bankkonto der Eltern / Erziehungsberechtigte überwiesen. Bei unvollständiger oder schadhafter Rückgabe erfolgt eine Rechnungsstellung über die Stadt Siegburg. Es besteht die Möglichkeit, den Betrag in vier Monatsraten, zu zahlen. Des Weiteren erhalten Sie eine Eltern - Info für die Regelung der Kleiderkammer. Bitte füllen und kreuzen Sie folgende Punkte an: Kontoverbindung Eltern / Erziehungsberechtigte: Name der Bank: Kto.Nr.: BLZ.: Kontoinhaber: Zahlungsmethode / Eltern - Info: 4 Monatsraten (immer zum 1. Monat) Einmalige Zahlung Eltern - Info erhalten und gelesen Kontoverbindung der IBAN: DE BIC: COKSDE33XXX Kontonummer.: BLZ.: Bank: Kreissparkasse Köln Inhaber: E.Bollinger Verwendungszweck: Vor- du Nachname des Jugendlichen, Pfand Uniform 6) Lichtbild / ausweis Bitte fügen Sie ein Lichtbild (Passfoto) der Anmeldung hinzu. Das Lichtbild wird für den Ausweis der Deutschen benötigt. Der Ausweis verbleibt in der Personalakte und wird bei Bedarf (Wettkämpfe etc.) mitgenommen.

4 7) Erläuterung: Mir wurde die gültige Jugendordnung der der Stadt Siegburg erläutert und ausgehändigt! Mein Kind und ich sind hiermit unterrichtet worden, dass eine spätere Übernahme in den aktiven Dienst der Einsatzabteilung einer Löschgruppe der Freiwilligen Feuerwehr Siegburg nur erfolgen kann, wenn die dafür notwendigen Voraussetzungen erfüllt werden. Gleichzeitig verpflichte ich mich zur unaufgeforderten Bekanntgabe von gesundheitlichen Veränderungen oder sonstigen Einschränkungen gegenüber dem Betreuer (auch bei kurzzeitiger Medikamentengabe!). Hierunter fallen auch besondere Handlungsanweisung für Notsituationen im Krankheitsfall (z.b. bei Diabetikern etc.)! Bei einem Ausscheiden aus der Siegburg verpflichten wir uns zur Rückgabe aller erhaltenen Ausrüstungsgegenstände vollständig und in einwandfreiem Zustand. Bei unvollständiger oder schadhafter Rückgabe erfolgt eine Rechnungsstellung über die Stadt Siegburg. Sollte ich nach meinem Austritt aus der Freiwilligen Feuerwehr Siegburg auf Verlangen die mir zur Verfügung gestellte Dienst- und Schutzkleidung, welche Eigentum der Feuerwehr Siegburg ist, nicht zurückgeben, so wird davon ausgegangen, dass ich entgegen jeglicher Vereinbarung nicht gewillt bin, die herausverlangte Kleidung, welche in meinem Besitz ist, zurückzugeben. Mir ist bekannt, dass ich mich dadurch dem Straftatbestand der Unterschlagung schuldig machen kann, der gerichtlich verfolgt wird. Mir ist weiterhin bekannt, dass die Feuerwehr/Stadt Siegburg nicht für fehlende oder nicht richtig gemachte Angaben zur Haftung herangezogen werden kann! Die Informationspflicht liegt beim Jugendlichen und seinem Erziehungsberechtigten Hiermit versichere ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben. Datum, Unterschrift Antragssteller/in Datum, Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten

5 Datenschutz: Die Siegburg erhebt, und verarbeitet personenbezogene Daten unter Einsatz Datenverarbeitungsanlagen (EDV) der gemäß dieser Satzung zulässigen Zwecke z.b. der Mitgliederverwaltung. Die FFW Siegburg (Stadt Siegburg) hat Versicherungen (Unfallkasse) abgeschlossen, aus denen er und/oder seine Mitglieder Leistungen beziehen können, deshalb übermittelt die FFW Siegburg personenbezogene Daten (Name und Geb. Datum). Die FFW Siegburg stellt hierbei vertraglich sicher, dass der Empfänger die Daten ausschließlich dem Übermittlungszweck gemäß verwendet. Verzichtserklärung: Ich als Erziehungsberechtigter erteile die Genehmigung, dass im Rahmen der Tätigkeit in der Siegburg, Fotos von meinem Kind in den Internetseiten und in elektronischer Form ohne Einschränkung veröffentlicht, sowie Bilder der öffentlichen Presse bereitgestellt werden dürfen. Ich bestätige die Verzichtserklärung und habe die Datenschutzrichtlinien zur Kenntnis genommen Ich bestätige nicht die Verzichtserklärung und habe die Datenschutzrichtlinien zur Kenntnis genommen Ich erkenne die Jugendordnung der Siegburg an und verpflichte mich diese zu befolgen. Ich bestätige die Angaben und stimme der Aufnahme in die Siegburg zu Datum, Unterschrift Antragssteller / in Datum, Unterschrift der / des Erziehungsberechtigten Wird von der ausgefüllt: Ausweisnummer: Eintritt in die am : Bearbeitet durch:

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