Schadenanzeige-Einbruchdiebstahl

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1 Formular drucken Schadenanzeige-Einbruchdiebstahl Gesellschaft: Versicherungsnehmer: Versicherungs-Nr.: 1. Wann ist der Schaden eingetreten? Datum: Uhrzeit: 2. Schadenort: Strasse, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Stockwerk, Etage: 3. Wie hoch schätzen Sie den Schaden? bis 1.000,- über 1.000,- 4. Wann haben Sie den Schaden gemeldet? Datum: a) dem Vertreter oder der Gesellschaft? b) der Polizeibehörde? Datum: Dienststelle: Akt.-Zeichen:

2 5. Wodurch wurde der Schaden verursacht? Schildern Sie kurz den Hergang des Schadens bzw. die Vorgehensweise des Täters Einbruchdiebstahl Mutwillige Zerstörung, Vandalismus Diebstahl von Wäsche auf der Leine, Gartenmöbel, Gartengeräten Diebstahl von Kfz.- Inhalt (siehe 13.) Raub innerhalb eines Gebäudes, Grundstücks Raub auf Transportwegen 6. a) Wo und wie konnte der Täter in die versicherte Wohnung/ Geschäftsräume bzw. Betriebs- oder Lagerräume eindringen? b) Welche Einbruchspuren sind an den versicherten Räumen (z.b. Fenster oder Türen) sichtbar? 7. a) Wie waren die Türen bzw. Fenster, durch die der Einbruch verübt wurde, gesichert (z.b. Zylinderschloss, Gitter usw.)? b) ist eine Einbruchmeldeanlage vorhanden? ja nein c) war diese in Betrieb? ja nein 8. Welch Beschädigungen liegen an den aufgebrochenen Behältnissen vor? 9. Wurden die Behältnisse/Räume vom ja nein Dieb aufgeschlossen? Wenn ja, wie waren die Schlüssel verwahrt?

3 10. In welchem der versicherten Räume bzw. in welchen Behältnissen befanden sich die entwendeten Gegenstände? 11. Welche Verbesserungen der bisherigen Sicherungsvorrichtungen sind veranlasst worden? Zu beantworten bei Fahrraddiebstahl-Schäden oder Schäden durch einbrechen in Kraftfahrzeuge (Fragen 12-14) 12. Wo befanden sich das Fahrrad bzw. das Kraftfahrzeug zur Tatzeit? a) Auf der Strasse? ja nein b) In einem verschlossenem Gebäude? ja nein Einzel Sammelgarage Parkhaus (Garage, Abstellraum usw.) Einzel Gemeinschaftskeller c) Auf einem bewachten Parkplatz ja nein d) In einem verschlossenen Hofraum? ja nein 13. a) Wann wurde das Kraftfahrzeug bzw. Fahrrad dort abgestellt? am: Uhrzeit: b) Ab wann sollte es wieder benutzt werden? am: Uhrzeit: 14. a) War das Kraftfahrzeug abgeschlossen? ja nein b) War das Fahrrad durch ein Schloss gesichert? ja nein 15. Um welche Art Fahrrad handelt es sich? a) Herrenrad Hersteller: b) Damenrad c) Kinderrad Fahrgestell-Nr.:_ d) Rennrad e) Mountenbike

4 14. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Sachen Original Belege liegen bei Werden nachgereicht Nicht vorhanden Anzahl Gegenstand Eigentümer Art und Umfang der Beschädigung (zerstört, beschädigt, abhanden gekommen) Zeitpunkt der Anschaffung Ursprünglicher Anschaffungs- Preis EUR Wiederbeschaffungspreis EUR Reparaturkosten bzw. Schadenkosten EUR 15. Lebt der Eigentümer der gestohlenen/beschädigten Sachen in häuslicher Gemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer? ja nein 16. Fragen zur Wohnung a) Wo wohnen Sie? Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus b) Bewohnen Sie eine Mietwohnung? ja nein c) Wohnfläche (die Wohnfläche umfasst alle Räume der Wohnung, auch Nebenräume, nicht jedoch unbewohnte Kellerund Speicher-/Bodenräume m² d) Anzahl aller Wohnräume (einschl. Bad, Küche, Hobbyräume) 17. Bei Hausratschäden außerhalb der Wohnung a) Befanden sich die Sachen vorübergehend oder ständig außerhalb der Wohnung? vorübergehend ständig von: bis: b) Aus welchem Grund?

5 18. Bestehen noch weitere Einbruchdiebstahl- ja nein versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen? a) Gesellschaft: b) Versicherungsschein-Nr.: c) Versicherungssumme: d) Wurden bei diesem Versicherer Ersatzansprüche gestellt? ja nein Höhe: EUR 19. Wurden Sie bereits in den letzten fünf Jahren von Einbruchdiebstahl oder Raubschäden betroffen? ja nein wenn ja, wie oft? Schadenhöhe insgesamt : EUR Welche Versicherer haben die Schäden reguliert? 20. Für Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes Kann der Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache(n) Bei der Wiederbeschaffung oder Reparatur Vorsteuer abziehen? ja nein 21. Die Entschädigung soll überwiesen werden an: Geldinstitut: BLZ Kto.-Nr.: 22. Bei gewerblichen Schäden (z. B. Betriebseinrichtung/Waren usw.) a) Befinden sich noch weiter/andere Betriebe auf dem Versicherungsgrundstück? ja nein b) Wurde die Betriebsleistung auf Grund des Schadensereignisses gestört/gemindert? ja nein wenn ja, welche? Wenn ja, Dauer? c) Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Betriebsmittel? Versicherungsnehmer Betriebsangehöriger Sonstiger, wer?

6 Wichtiger Hinweis: Sie beschleunigen die Bearbeitung, wenn Sie vorstehend gemachte Angaben von der Polizeidienststelle, bei der Sie Anzeige erstattet haben, bestätigen lassen. Es wird bestätigt, dass die Angaben mit der polizeilichen Anzeige übereinstimmen. Der Schaden ist als gemäß StGB unter TgB.-Nr. registriert. 23. Hiermit Bestätige ich, alle Angaben und Fragen nach reinstem Wissen und Gewissen, wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche und unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Ort, Datum Versicherungsnehmer Versicherte Person