Tiroler Gesundheitsfonds Teilprojekt: Intrakranielle Blutung (intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung) Univ. Prof. Dr.
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- Henriette Pfeiffer
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1 Integrierter Patientenpfad/Behandlungspfad Schlaganfall Tiroler Gesundheitsfonds Teilprojekt: Intrakranielle Blutung (intrazerebrale Blutung, Subarachnoidalblutung) Univ. Prof. Dr. Erich Schmutzhard Alle Aspekte der prähospitalen Phase die für die zerebrale Ischämie (ischämischer Schlaganfall) Gültigkeit haben und im Zwischenbericht des Tiroler Gesundheitsfonds (Kapitel 3, Seiten 10-17) ausführlich beschrieben wurden, haben auch für jede Form einer spontanen intrakraniellen Blutung (ICH) volle Gültigkeit. PatientInnen mit einer spontanen intrakraniellen Blutung (insbesondere hypertensives intrazerebrales Hämatom, spontane Subarachnoidalblutung (SAB), AV-Malformationsblutung (inklusive durale Fistel, Cavernome, etc.)) sind klinisch oft nicht eindeutig zu identifizieren und bedürfen einer unverzüglichen bildgebenden Untersuchung zur Sicherung der Diagnose. Die Sicherung einer solchen Diagnose einer intrakraniellen spontanen Blutung führt bei allen Patienten, die in der Akutphase eine potentielle Chance eines Überlebens zeigen (es soll darauf hingewiesen werden, dass die Mortalität eines ICH und einer SAB vom initialen neurologischen Zustand, von der Geschwindigkeit der Diagnose und dem leitliniengerechten, optimalen Management, inklusive der Vermeidung von Komplikationen direkt abhängig ist) zur bestmöglichen Prognose. SUBPROJEKT: HOSPITALPHASE Die Hospitalphase startet mit der Übernahme des Patienten an der Notfallambulanz eines Krankenhauses, geht in die unverzügliche Betreuung einer neurologischen Intensivstation über und endet letztlich mit der Entlassung bzw. dem Transfer an eine stationäre REHA-Einrichtung oder Akutnachbehandlung. 1
2 Ziele der Hospitalphase Die frühzeitige Diagnose, das rechtzeitige Optimieren, nicht nur der Diagnostik sondern vor allem auch der Behandlung sowie die unverzügliche Frührehabilitation soll flächendeckend für alle Patienten, die an einem ICH bzw. einer SAB in Tirol erkranken, erreicht werden. Im Vergleich zur Hospitalphase bei ischämischem Schlaganfall benötigt das optimale Management eines Patienten mit ICH oder SAB folgende Teilziele: - Vorhandensein einer neurologischen Intensivstation - Vorhandensein einer diagnostischen und therapeutischen neuroradiologischen Expertise mit der Möglichkeit, möglichst zeitnahe die notwendigen Interventionen (Coiling, Stenting, Embolisation) durchzuführen - Neurochirurgische Expertise, unverzügliche neurochirurgische Intervention im Sinne einer Überlaufdrainage bei intraventrikulärer Blutung mit konsekutiver Hydrozephalusbildung, außerdem für die neuroradiologisch/interventionell nicht versorgbaren Gefäßmissbildungen, (insbesondere Aneurysmen) möglichst zeitnahe neurochirurgische Versorgung von rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (Clipping) Wie beim ischämischen Schlaganfall soll naturgemäß tirolweit die Akutdiagnostik und die Notfallstherapie optimiert und vereinheitlicht werden. Die Triage zwischen peripherem Krankenhaus und Universitätsklinik mit der Möglichkeit, neurologische Intensivmedizin, neuroradiologische diagnostische Expertise und neuroradiologische interventionell -therapeutische Expertise sowie neurochirurgische therapeutische Expertise vorzuhalten, ist bei diesen Patienten essentiell. Übergabeprozesse an den Nahtstellen müssen optimal verlaufen (siehe ebenso ischämischer Schlaganfall) Sekundärprävention, Frührehabilitation/Akutnachsorge mit Vermeidung von Komplikationen etc., siehe ischämischer Schlaganfall. 2
3 Empfehlungen zur Behandlung von Schlaganfallpatienten entsprechend den ESO-Guidelines 2008 korrespondieren mit den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2008): Patienten mit intrazerebraler Blutung sollten am besten auf einer Neuro-Intensivstation behandelt werden, diese Behandlung verringert die Mortalität und erhöht die Wahrscheinlichkeit auf ein unabhängiges Outcome auf einem Level- A-Niveau. Maßnahmen zur Zielerreichung Jede/r PatientIn mit einem ICH (egal, welcher Ursache) oder einer SAB (hypertensive Massenblutung, aneurysmatische Subarachnoidalblutung, AV- Malformationsblutung) muss schnellstmöglich an die für die/den PatientIn geeignete Abteilung transferiert/triagiert werden. Wesentliche Teile der Maßnahme zur Zielerreichung der beim ischämischen Schlaganfall genannten Ziele, sind auch für Patienten mit einer spontanen intrakraniellen Blutung oder SAB ident (mit Ausnahme Thrombolyse-Protokoll), vor allem, Kompetenznetzwerk Schlaganfall, telemedizinische Betreuung falls im Einzelfall erwünscht, Rehabilitationsmanagement, etc.. Ergebnisse der Hospitalphase Die in den Abbildungen 11, 12, 13 skizzierten Modellpfade gelten, in Erweiterung der Diagnosen auch für Patienten mit ICH und SAB, wobei allerdings besonders Wert auf das Vorhalten einer neurologischen intensivmedizinischen Expertise / neurologische Intensivstation, dem Vorhandensein einer neurochirurgischen Expertise sowie der Vorhaltung der infrastrukturellen Notwendigkeiten für eine diagnostische und interventionelle / therapeutische Neuroradiologie. Übernahme / Aufnahme von PatientInnen in der Notaufnahme Es gelten die gleichen Kriterien wie bei ischämischen Schlaganfall (Seite 22, Punkt 4.5.1). Diagnostik und Management in der Akutphase Die frühestmögliche differenzierte Diagnose einer spontanen intrakraniellen Blutung, erlaubt ein optimiertes weiteres diagnostisches und therapeutisches 3
4 Management in der Akutphase. In ca. 40% der Patienten mit einem ICH wird innerhalb der ersten 3 Stunden eine signifikante Vergrößerung der intrakraniellen Blutung berichtet. Bis zu ca. 20% zeigen in den Stunden 4-6 eine immer noch erhebliche Vergrößerung des Blutvolumens, ca. 10% zeigen in den Stunden 6-24 noch eine weitere Hämatomexpansion. Der wesentlichste Parameter für ein schlechtes Outcome ist die letztlich erreichte maximale Größe des intrakraniellen Hämatoms. Grundsätzlich ist jedoch anzumerken, dass der überwiegende Teil der Zunahme des Volumens der intrazerebralen Blutung in den ersten 3-6 Stunden passiert. Eine weitere neurologische Verschlechterung mit Hirndruckentwicklung und Einklemmungsgefahr kann in den nachfolgenden Tagen aufgrund von negativen Effekten von Ödem, Inflammation in den Perihämatomregionen auftreten. Neben der Tatsache, dass die maximale Hämatomgröße der wesentlichste prognosebestimmende Parameter bei PatientInnen mit ICH darstellen, ist das optimale Management des üblicherweise akut erhöhten Blutdrucks ein wesentlicher prognosebestimmender Faktor. Die Abbildung 1 zeigt die Mechanismen, wodurch erhöhte Blutdruckwerte zu einer Verschlechterung des klinisch neurologischen Outcomes bei PatientInnen mit intrazerebraler Blutung führen. Eine große, randomisierte, prospektive Studie (STICH-Studie, 2005) zeigte allerdings klar, dass eine frühzeitige neurochirurgische offene Entleerung eines spontanen hypertensiven intrazerebralen Hämatoms zu einer Verschlechterung der Prognose führt. In einer weiteren Studie (FAST-Studie, 2008) wurde klar gezeigt, dass ab einer Größe des Hämatomvolumens von >60-70ml jede Form von Interventionen die Langzeitmorbidität nur mehr unwesentlich (bzw. nicht) mehr) beeinflusst und damit kaum oder keinen Einfluss auf das Überleben und / oder das neurologische Outcome hat. In einer noch nicht publizierten, bei der American Stroke Conference (San Diego, Februar 2009) vorgestellten Studie (ATACH) konnte gezeigt werden, dass eine Blutdrucksenkung auf systolische Werte <120 mm Hg mit einer deutlichen Verschlechterung der Prognose einhergeht, eine zu geringe Blutdrucksenkung auf systolische Blutdruckwerte von >180 mm Hg ebenfalls keine Verbesserung 4
5 der Prognose erbringt. Optimale Blutdruckwerte scheinen zwischen 130 und 170 mm Hg zu liegen. Aus dem Gesagten lassen sich nun ganz klar 2 strategisch wesentliche Aspekte herausarbeiten: - Die Diagnose eines ICH muss raschestmöglich erfolgen und die/der PatientIn raschestmöglich an eine neurologische Intensivstation transferiert werden. - Eine vorsichtige Blutdrucksenkung sollte unter engmaschigem Monitoring des neurologischen Status, vor allem aber der Blutdruckwerte am besten mit intravenöser (Perfusor) antihypertensiver Therapie erfolgen. - Bei einem deutlich über dem oben genannten Hämatomvolumen (60-70 ml) gelegenen intrazerebralen Hämatom, ist die Notwendigkeit einer Transferierung an die Universitätsklinik (neurologische Intensivstation, Neurochirurgie, Neuroradiologie) im Einzelfall zu entscheiden (Palliativmedizin vs. Maximalmedizin?). - Bei spontanen intrazerebralen Blutungen mit einem Volumen < 60-70ml (Volumen = A x B x C:2) ist eine unverzügliche Transferierung mit notärztlicher Begleitung und vorsichtiger Blutdruck-Senkung ( Titration ) unverzichtbar. Patienten mit einer spontanen Subarachnoidalblutung (SAB) bedürfen einer unverzüglichen Transferierung an die Universitätsklinik für Neurologie (mit neurologischer Intensivstation, diagnostischer und interventioneller Neuroradiologie, neurochirurgischer Expertise). Bis zu 80% der Patienten mit einem nachgewiesenen rupturierten Aneurysma sind technisch mittels endovaskulärem Coiling zu versorgen. Die internationale Studienlage belegt eindeutig, dass bei Nachweis einer Coilbarkeit und Clippbarkeit des rupturierten Aneurysmas aufgrund der geringeren peri-interventionellen / perioperativen Morbidität und Mortalität dem Coiling der Vorzug zu geben ist. Es bleiben ca. 20% der rupturierten Aneurysmen (SAB) übrig, die eine möglichst rasche neurochirurgische Operation (Clipping) benötigen, bei denen ein Coiling technisch nicht möglich ist. 5
6 Einer weiteren neurochirurgischen Expertise bedürfen PatientInnen mit SAB für den Fall eines SAB-assoziierten Hydrozephalus (Legen einer externen Ventrikeldrainage). Der Schwerpunkt des Managements eines Patienten mit einer aneurysmatischen SAB liegt nach der Akutversorgung des Aneurysmas, die unter allen Umständen in den ersten Stunden nach Ruptur zu erfolgen hat, im Management der klassischen Komplikationen einer aneurysmatischen SAB (Vasospasmus, Hirnödem, Hydrozephalus, kardiale, pulmonale und metabolische Probleme (Elektrolytengleisung, myokardiales Stunning mit Herzrhythmusstörungen etc.)). Es soll ausschließlich eine Intensivstation mit neurologischer und ausreichender neurointensivmedizinischer Expertise Patienten mit einer SAB versorgen (Dieringer et al, 2004; Level B Evidenz) Zusammenfassend PatientInnen mit einer intrakraniellen, vermutlich hypertensiven Blutung (Volumen <60-70 ml), PatientInnen mit einer SAB sowie PatientInnen mit einer vermuteten AV- Malformations, duralen Fistel etc.-assoziierten Blutung sollen unverzüglich und ohne Zeitverzögerung aus dem peripheren Krankenhaus an die Universitätsklinik transferiert werden, da eben neurologisch intensivmedizinisches Management, neurochirurgische Expertise und neuroradiologische diagnostische und interventionelle Expertise im raschestmöglichen Zeitablauf für die weitere Prognose dieser Patienten essentiell ist. Ansprechpartner ist der Neurologische Intensiv OA (08:00-16:00 Doz. Dr. B. Pfausler, OA Dr. R. Beer und OA Dr. G. Brössner; ab 16:00 Journaldienst Intensiv OA über Telefonzentrale ). Sekundärprävention, Frührehabilitation, Entlassungsmanagement, Benchmarks und Qualitätsindikatoren sowie Dokumentation und Datenübermittlung, außerdem letztlich Fort- und Weiterbildung sowie der gesamte Rehabilitations- und Akutnachbehandlungsprozess entspricht in allen wesentlichen Teilen dem optimierten Management eines PatientIn mit ischämischem Schlaganfall. 6
7 Abbildung 1: (deutlich) erhöhter Blutdruck (systolischer RR >220 mm Hg) ongoing bleeding Rezidivblutung Rezidiv Hirnödem Volumenszunahme des Hämatoms schlechte Prognose 7
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