Vorhofflimmern Alte und Neue Konzepte zur Schlaganfallprävention

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Petra Esser
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1 Karl Georg Häusler Vorhofflimmern Alte und Neue Konzepte zur Schlaganfallprävention

2 Vorhofflimmern Aktuell ca. 1 Million Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland Verdoppelung der Prävalenz in den nächsten 30 Jahren Jeder 4. aller über 40-Jährigen betroffen Kardiales Remodeling bei persistierendem Vorhofflimmern 68 % beklagen eine Einschränkung der Lebensqualität Vorhofflimmern verdoppelt die Mortalität der Betroffenen

3 Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern Schlaganfallrisiko etwa 5-fach erhöht Wolf et al., 1991 Risikostratifizierung mittels CHADS2 - Score Gage et al., 2004 Risikofaktor Punkte Summe Schlaganfallrisiko Chronische Herzinsuffizienz 1 Hochdruck 1 Alter > 75 Jahre 1 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall % % % % % % p.a.

4 Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern Kardiale Begleiterkrankungen bestimmen das Schlaganfallrisiko Echobefund Schlaganfallrisiko pro Jahr Unauffällig 1.5 % Vergrößerter linker Vorhof 8.8 % Linksventrikuläre Dysfunktion Vergrößerter linker Vorhof & linksventrikuläre Dysfunktion 12.6 % 20 % Aronow et al., 1989

5 Medikamentöse Prävention bei Vorhofflimmern Studie Jahr Patienten Aspirin-Dosis Risikoreduktion AFASAK mg 9 % n.s. SPAF I mg 44 % EAFT 2nd mg 15 % n.s. Relative Risikoreduktion durch ASS ( mg) ~ 20 %

6 Medikamentöse Prävention bei Vorhofflimmern Studie Jahr Patienten INR Risikoreduktion AFASAK % BAATAF % CAFA % n.s. SPAF I % VA % EAFT 2nd % Relative Risikoreduktion durch Antikoagulation (INR 2-3) ~ 70 %

7 Aktuelle ACC / AHA / ESC Guidelines von 2006 Fuster et al., 2006 aus Lutomsky et al., 2008

8 Orale Antikoagulation Praxisrelevante Probleme Mäßige Steuerbarkeit individuelle Dosierung und regelmäßige Kontrollen erforderlich verzögerter Wirkungseintritt nach 2-3 Tagen geringe therapeutische Breite Nebenwirkungen (zerebrales) Blutungsrisiko deutlich erhöht Cumarinnekrosen möglich initial prothrombogene Wirkung plazentagängig und teratogen Hylek et al., 1994 & 2007; SPAF 1994; Shireman et al., 2004; Gage et al., 2005

9 Alternativ duale Thrombozytenaggregationshemmung? ACTIVE - W ASS mg / d + Clopidogrel 75 mg / d 6706 Patienten Vorhofflimmern + RF 15 % Sekundärprävention R Randomisiert, 1.3 Jahre vor Abbruch Warfarin (INR 2-3) Antikoagulation 3.9 % 2.2 % ASS + Clopidogrel 5.6 % 2.4 % Embolie, Tod, Herzinfarkt / Jahr Blutungsrate / Jahr ACTIVE Writing Group, 2006

10 Alternativ duale Thrombozytenaggregationshemmung? ACTIVE - A ASS mg + Clopidogrel 75 mg 7757 Patienten Vorhofflimmern + RF 13 % Sekundärprävention Keine orale Antikoagulation R Randomisiert, 3.6 Jahre follow up ASS mg pro Tag ASS + Clopidogrel 6.8 % ASS 7.6 % RRR 11% 2.0 % 1.3 % Embolie, Tod, Herzinfarkt / Jahr Blutungsrate / Jahr ACTIVE Writing Group, 2009

11 Alternativ indirekte Faktor Xa Inhibition? AMADEUS Idraparinux 2.5 mg s.c. / Woche 4576 Patienten Vorhofflimmern + RF 24 % Sekundärprävention R Randomisiert, 10.7 Monate vor Abbruch Orale Antikoagulation (INR 2-3) Antikoagulation Idraparinux Schlaganfälle Intrazerebrale Blutungen AMADEUS Investigators, Patientenjahre 100 Patientenjahre

12 Orale Antikoagulation im höheren Lebensalter BAFTA ASS 75 mg / Tag 973 Patienten, > 75 Jahre Vorhofflimmern 13 % Sekundärprävention R Doppelblind, 2.7 Jahre Warfarin (INR 2-3) Schlaganfall RRR 52% Intrakranielle Blutung Periphere Embolie ASS Warfarin 0 Ereignisse 50 Mant et al., 2007

13 Dabigatran Alternative zur Coumadin-Therapie RE-LY Patienten mit VHF 71 Jahre, 64% Männer 20% Sekundärprävention Nachverfolgung 2 Jahre Dabigatran 2 x 110 mg Dabigatran 2 x 150 mg Warfarin (INR 2-3) Schlaganfallrate 1.4 % 1.0 % 1.6 % RRR 34% Relevante Blutung 2.7 % 3.1 % 3.4 % RRR 20% Mortalität 3.8 % 3.6 % 4.1 % 0 % Ereignisrate pro Jahr 4 % Connolly et al., 2009

14 Effizientere Rhythmuskontrolle durch Dronedarone ATHENA Dronedarone 400 mg Patienten Vorhofflimmern + RF ~60 % orale Antikoagulation ~32 % ASS Monotherapie R Randomisiert, 21 ± 5 Monate follow up Placebo Dronedarone 31.9 % Placebo 39.4 % 1.2 % 1.8 % RRR 34% Hospitalisation oder Tod Schlaganfallrate / Jahr Hohnloser, NEJM, 2009; Connolly, Circulation, 2009

15 Therapeutische Ablation bei Vorhofflimmern Indiziert bei nicht persitierendem Vorhofflimmern (IIA), wenn medikamentöse Therapie ineffektiv bzw. nicht toleriert wird Standard ist zirkumferentielle Pulmonalvenen Ablation Erfolgsrate ca %, häufig mehrere Eingriffe erforderlich Ballonkatheter haben niedrigere Komplikationsrate Pulmonalvenenstenose > Perkardtamponade >=< Schlaganfall Klinisch manifeste Schlaganfälle % in kleinen Fallserien Nachweis akuter zerebraler Ischämien mittels MRT bei 10% Fuster et al., 2006, Kok et al., 2002; Lickfett et al., 2006; Van Belle et al., 2007; Neumann et al., 2008

16 Zusammenfassung Vorhofflimmern: hohe Prävalenz, Morbidität und Mortalität Orale Antikoagulation (INR 2-3) ist Mittel der Wahl bei Hochrisikopatienten (CHADS 2 -Score 1) Schlaganfallpatienten Gravierende Defizite in der Primär- und Sekundärprävention Duale Thrombozytenaggregationshemmung nicht wirksamer Dabigatran ist eine mögliche Alternative zur oralen Antikoagulation Rhythmuskontrolle mittels Dronedarone senkt Schlaganfallrisiko Therapeutische linksatriale Ablation: vielversprechender Ansatz

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