Na + Einsatz von Lokalanästhetika. Lokalanästhesie. Stundenplan. Pharmakokinetik und -dynamik von Lokalanästhetika. Angriffsorte an der Nervenfaser

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1 Stundenplan Einführung, physiologische Grundlagen Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation Beatmung, Blutgasanalyse Analgesie, Relaxation Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation Narkosekomplikationen, Zwischenfälle Narkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) perative Intensivmedizin, Schmerztherapie (Einführungen) C C CH3 N CH3 zentrale Nebenwirkungen Einsatz von Lokalanästhetika 1. berflächenanästhesie (transdermal, Schleimhäute; intravenös) 2. Infiltrationsanästhesie Lokalanästhesie Carl Koller (1884) 3. Nervenblockaden 4. Plexusanästhesien 5. Rückenmarksnahe Regionalanästhesie (Spinal- und Epiduralanästhesie) August Bier (1898) Pharmakokinetik und -dynamik von Lokalanästhetika Na + Angriffsorte an der Nervenfaser Dosis lokale Diffusion Absorption Axoplasma Axolemma Wirkort: Axolemma Verteilung Elimination C2H5 H NH C CH 2 N C2H5 lipophil hydrophil, basisch C2H5 NH C CH 2 N H C2H5 B H BH 1

2 Lokalanästhetika: Substanzgruppen Amide besitzen ein geringeres Allergiepotential als Ester; Zusatzstoffe können aber in beiden Gruppen Allergien auslösen. Auswahlkriterien: Anschlagzeit, Wirkdauer, Toxizität R-C-H + H-R Alkohol R-C-R + H 2 Ester C 3H 7 NH C CH N Prilocain H CH3 mit Lidocain in EMLA-Creme, Verstoffwechselung über o-toluidin: Met-Hb-Bildung Benzocain Procain Tetracain Anaesthesin Novocain Pantocain Lidocain Xylocain H H R-C-H + HN-R R-C-NR + H 2 0 Amin Amid C 4H 9 N NH C CH3 Bupivacain lange Wirkdauer, geeignet für (postop.) Schmerztherapie, relativ hohe Kardiotoxizität Prilocain Mepivacain Ropivacain Bupivacain Xylonest Scandicain Naropin Carbostesin Adrenalin (meist 1: ) kontrahiert die ableitenden Gefäße. Dadurch wird die Resorption (systemische Toxizität) verringert und die Wirkdauer verlängert. Cave: funktionelle Endarterien, Arryhthmiegefährdung Maximaldosen von Lokalanästhetika Vasokonstriktor- Zusatz Die systemische Resorption hängt vom Applikationsort ab: ausschlaggebend ist der Kapillarisierungsgrad Prilocain Lidocain Mepivacain Bupivacain Einzeldosis 1) (mg) 400 / / / / 225 Infusion (mg/h) ilioinguinal periaxillär epidural kaudal interkostal / intrapleural topisch (Schleimhäute) 1) ohne / mit Adrenalin i.v.-zugang, Auswickeln, Doppelkammermanschette, Lidocain, Prilocain oder Mepivacain ml (Arm bzw. Unterschenkel), rascher Wirkungseintritt und verlust für P-Zeiten von min; ständige Überwachung. Vorsicht beim Öffnen des Tourniquet (frühestens nach 15 min): Gefahr zu rascher systemischer Resorption! Kontraindikationen: Herzrhythmusstörungen, Gefäßerkrankungen, Neuropathien, Sichelzellanämie (Prilocain) ohne Parästhesie keine Anästhesie Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA) Alternative: Nervstimulatoren 2

3 Plexus axillaris: Neuroanatomie Zugangswege zum axillären Plexus b) interskalenär (Winnie) c) axillär a) supraklavikulär (Kulenkampff) N. radialis N. medianus N. ulnaris variabler Abgang des N. musculocutaneus Risiken: Pneumothorax Horner-Syndrom Phrenikus-Parese Gefäßverletzung Die 31-jährige Patientin erwartet in Kürze in erstes Kind. Die Schwangerschaft ist regelrecht verlaufen, die Mutter fühlt sich wohl. Ihre Freundin erzählt ihr, in der Bunten hätte sie vor kurzem einen Artikel gelesen, in dem über die sog. schmerzfreie Geburt berichtet worden sei. In der Schwangeren-Sprechstunde des örtlichen Krankenhauses informieren Hebammen und eine Anästhesistin über Vor- und Nachteile einer Schmerzausschaltung unter der Geburt sowie über mögliche Anästhesietechniken, ihre potentiellen Nebenwirkungen und Risiken. Wieder zu Hause, ruft sie ihren Hausarzt an, der sie bei der Entscheidung unterstützen soll. weitere Begriffe: Gefäß-Nervenscheide (40-50 ml LA), immobile Nadel, single shot vs. Dauerinfusion, periphere pioide, patientenkontrollierte Regionalanalgesie Gar keine oder Allgemein- oder Lokal- oder Regionalanästhesie? Sensibilität und motorische Funktion; Auswirkung auf das Neugeborene Schlimmste anzunehmende Komplikation? spinal (intrathekal) Lumbal- und Sakralmark: Neuroanatomie Conus medullaris Ligamentum flavum, interspinale, supraspinale Dura mater und Arachnoidea L2 epidural (peridural) bei Kindern: Sakralblock L3 L3/4 L1 Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie L4 S2 3

4 Lagerung ist wichtig! Infiltration der tiefen Bandstrukturen Entfernen des Mandrins Einstechen der Führungskanüle Quincke Whitacre (pencil point) Abtropfen von klarem Liquor L4 Beckenkamm Sprotte (atraumatisch) Einführen der Spinalkanüle Nadeln zur Spinalanästhesie sind sehr dünn (22-27 Gauge): Minimierung von Trauma und Liquorverlust (postspinaler Kopfschmerz). Spinal- Anästhesie Liquor-Aspiration, Lokalanästhetika-Injektion (2-4 ml) schneller Wirkungseintritt hyperbar hypobar Steuerung der Block- Ausbreitung bei Spinalanästhesie durch Lagerung und Ausnutzung des spezifischen Gewichts von Lokalanästhetika- Präparationen: isobare Lösungen ( mosmol / l) verhalten sich wie Liquor (ρ 1,001-1,005) Risiken und Nebenwirkungen der Spinalanästhesie Blutdruckabfall, Bradykardie (Sympathikusblockade) postspinaler Kopfschmerz lagerungsbedingter Rückenschmerz postoperative Blasenentleerungsstörungen transitorisch- neurologisches Syndrom (TNS): Cauda equina, abakterielle Neuritis? Rückenmarksverletzung sehr selten (epidurales) Hämatom, Abszess hohe Spinalanästhesie (bis Th3 oder höher) totale Spinalanästhesie mit Kreislauf- und Atemstillstand Postspinaler Kopfschmerz höhere Inzidenz bei jungen Patienten, besonders in der Schwangerschaft punktionsbedingtes Dura- Leck: (postpunktioneller) Liquorverlust? Verlagerung von Gehirn und Rückenmark mit Zug an den Hirnhäuten und Gefäßen? (Abakterielle?) Entzündung der Meningen? lageabhängig, leichtes Druckgefühl bis unerträglich Therapie: Flachlagerung? großzügige Flüssigkeitszufuhr? Bauchbinde? Analgetika- und Antiemetika-Gabe bei längerem (?) Bestehen (> 7 Tage) epiduraler Blutpatch (6-10 ml Eigenblut), ggf. wiederholt Diffusion ins RM über Spinalwurzeln langsamer Wirkungseintritt Katheter-PDA Epiduralanästhesie (PDA): segmentaler Block; Ausdehnung ist volumenabhängig 4

5 Loss of Resistance - Technik zur Identifizierung des Epiduralraums; für lumbale PDAs bei Erwachsenen sind (altersabhängig) bis zu 15 ml Lokalanästhetikum erforderlich. Einmal-Set zur Katheter-PDA, Tuohy-Kanülen (16-18 Gauge) Testdosis: 3-5 ml LA vor der Hauptdosis, zur Identifikation einer versehentlichen intrathekalen oder intravasalen Injektion (Adrenalin-Zusatz) Geburtshilfliche Katheter- PDA 1. Eröffnungsperiode über Th10-L1 2. Austreibungsperiode zusätzlich über Sakralsegmente (S2-S4) Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE): rascher Anästhesiebeginn, Langzeittherapie über PDA-Katheter Differentialblock bei Epiduralanästhesie Niedrigprozentige Lokalanästhetika (z.b. Bupivacain oder Ropivacain 0,2-0,25% schalten vornehmlich die dünneren sensiblen Nervenfasern aus (Aδ, C), die Motorik (dicke Aα-Fasern) bleibt weitgehend erhalten: Geburtshilfe, postoperative Schmerztherapie; Sympathikolyse (Gefäßerkrankungen, Stimulation der Magen-Darm-Tätigkeit). Rückenmarksnahe pioide: Die Laminae 2-3 und 5 enthalten zahlreiche piatrezeptoren Einsparung von Lokalanästhetika möglich. Th10 L1 S2 S4 1. Periduralraum punktieren 2. Spinalkanüle bis zum Anschlag vorschieben: Punktion Spinalraum, Injektion des intrathekalen Lokalanästhetikums 3. Spinalkanüle entfernen, Periduralkatheter einlegen, Lokalanästhetikagabe nach Bedarf (Sehr dünne) Spinalkatheter sind ebenfalls verfügbar: Titration der Wirkung, Wirkungsverlängerung bis in die postoperative Phase. Die Methode ist technisch aber recht aufwändig; neurologische Komplikationen durch Mikrokatheter wurden beschrieben. Kontraindikationen der Regionalanästhesie Allergie gegen Lokalanästhetika entzündliche Veränderungen im Punktionsbereich unkooperative Patienten evtl. vorbestehende Nervenschädigung Gerinnungsstörungen (Acetylsalicylsäure, Heparin, Cumarin) Eine niedrig dosierte Thromboembolie-Prophylaxe mit unfraktioniertem Heparin ( low-dose -Heparinisierung) führt bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren nicht zu einem erhöhten Blutungsrisiko, wenn ein Intervall von 4 Stunden zwischen letzter Heparingabe und Punktion (bzw. Katheterentfernung) verstrichen ist. Eine erneute niedrig dosierte Heparindosis kann anschließend bereits nach 1 Stunde gegeben werden. Gerinnungsanalysen sind bei klinisch und anamnestisch unauffälligen Patienten in der Regel nicht notwendig. Klassifizierung von Nebenwirkungen Überempfindlichkeitsreaktionen sekundäre Kreislaufbelastung (Sympathikusblockade) Intoxikation = Überdosierung (Gehirn, Herz-Kreislauf) Nebenwirkungen von Vasokonstriktor-Zusätzen 5

6 Prophylaxe: ständiger verbaler Kontakt mit dem Patienten Intoxikation mit Lokalanästhetika 1. Zentralnervensystem: Unwohlsein, metallischer Geschmack, Benommenheit, Schwindel, hrensausen; Desorientiertheit, Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit; Konvulsionen Sofort LA-Zufuhr stoppen! Hyperventilation mit hohem 2 -Anteil, Sedierung, ggf. Antikonvulsiva 2. Herz- Kreislauf- System: Bradyarrhythmie, QRS- Verbreiterung, Blockbilder; negative Inotropie, direkte / indirekte Vasodilatiation; Asystolie oder Kammerflimmern ( stone heart ) kardiopulmonale Reanimation, ggf. Herz-Lungen-Maschine Wenn Sie die Nebenwirkungen von Lokalanästhetika nie wieder vergessen wollen... 6