Blutgerinnungsmanagement aus der Sicht des Gerinnungsexperten

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1 Blutgerinnungsmanagement aus der Sicht des Gerinnungsexperten Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität Wien

2 Direkte orale Antikoagulantien Eliquis Apixaban Lixiana Edoxaban Xarelto Rivaroxaban Pradaxa Dabigatran Ziel Xa Xa Xa IIa

3 Indikationen - Zulassung Eliquis Xarelto Pradaxa Lixiana Hüft/Knie-TEP nur in Japan Vorhofflimmern VTE ACS

4 DOAK beim Vorhofflimmern Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu VKA Weniger Schlaganfälle 50% weniger intrakranielle Blutungen Weniger schwere Blutungen Mortalität der schweren Blutung um 50% geringer

5 78-jähriger Mann

6 Vorhofflimmern Pradaxa : Welche Dosis soll verwendet werden? < 80 Jahre: 2 x 150 mg/tag Fachinformation PRADAXA in der aktuellen Fassung

7 Vorhofflimmern Pradaxa : Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 110 mg/tag ist empfohlen Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin ) als Begleitmedikation 2 x 110 mg/tag ist zu erwägen Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux Fachinformation PRADAXA in der aktuellen Fassung

8 Vorhofflimmern Xarelto : Welche Dosis soll verwendet werden? 20 mg/tag (Standarddosis) 15 mg/tag (Kreatininclearance ml/min) Fachinformation XARELTO in der aktuellen Fassung

9 Vorhofflimmern Eliquis : Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 5 mg/tag (Standarddosis) 2 x 2,5 mg/tag: Kreatininclearance ml/min oder mindestens 2 von folgenden Kriterien < 60 kg und/oder > 80 Jahre > 1,5 mg/dl Serumkreatinin Fachinformation ELIQUIS in der aktuellen Fassung

10 Vorhofflimmern Lixiana : Welche Dosis soll verwendet werden? 60 mg/tag (Standarddosis) 30 mg/tag: Kreatininclearance ml/min und/oder < 60 kg und/oder Komedikation mit Cyclosporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol Fachinformation LIXIANA in der aktuellen Fassung

11 Direkte orale Antikoagulantien Behandlung der VTE PRADAXA Heparin Dabi 150 mg Dabi 150 mg LIXIANA Heparin Edo 60 mg XARELTO Riva 15 mg Riva 15 mg Riva 20 mg ELIQUIS Api 10 mg Api 10 mg Api 5 mg Api 5 mg Api 2.5 mg Api 2.5 mg

12 DOAK - Niereninsuffizienz Thrombose- und Blutungsrisiko allgemein höher DOAK werden renal ausgeschieden Pradaxa 80% Eliquis, Xarelto, Lixiana 25-35% KI (GFR, ml.min) Pradaxa : < 30 Xarelto : < 15 Eliquis : < 15 Lixiana : < 15

13 Direkte orale Antikoagulantien Nierenfunktion (Cockroft-Gault) kg 1.2 Frau KreaCl = 27 ml/min

14 EHRA Practical Guide, Eur Heart J 2015 Kontrollen während DOAK Behandlung Adhärenz Blutungsrisiko Nebenwirkungen 3-6 monatlich 3-6 monatlich 3-6 monatlich Ko-medikation 3-6 monatlich bes. Aspirin, NSARs Laborkontrollen Jährlich Halbjährlich KrCl/10-monatlich Bei Bedarf BB, Leber/Nierenfunktion > 75 Jahre (bes. bei Dabi) KrCl < 60 ml/min In Situationen mit potentiell eingeschränkter Leber/Nierenfunktion

15 Direkte orale Antikoagulantien - Vorhofflimmern Phase III Studien: Patientencharakteristika 20 i s i k o [ % ] CHADS 2 -Score: % 34% 33% 32% 53% 47% 87% 13% 36% 35% Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban 15 S c h l a g a n f a l l r

16 XANTUS versus ROCKET AF ** 1. Patel et al. N Engl J Med. 2011;365: , 2. Camm et al. Eur Heart J 2015

17 ROCKET AF Sicherheitsdaten im Vergleich zum klinischen Alltag Patel et al. N Engl J Med 2011; Tamayo S et al. Clin Cardiol., 2015; Beyer-Westendorf et al. Blood 2014

18 Coleman CI et al. Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with atrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: (letzter Zugriff )

19 Coleman CI et al. Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with atrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: Klinische Endpunkte Rivaroxaban Warfarin HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin Rate (%/Jahr) Rate (%/Jahr) ICH ( )* HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin Ischemic stroke ( ) Combined ( )* *p<0.05 Vorteil Rivaroxaban Vorteil Warfarin

20 Coleman CI et al. Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with atrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: (letzter Zugriff )

21 Coleman CI et al. Real-world EVIdence on Stroke prevention In patients with atrial Fibrillation in the United States (REVISIT-US) [Presentation at ECAS 2016] Available at: Klinische Endpunkte Apixaban Warfarin HR (95% CI) Apixaban vs. Warfarin Rate (%/Jahr) Rate (%/Jahr) HR (95% CI) Apixaban vs. Warfarin ICH ( )* Ischemic stroke ( ) Combined ( ) *p<0.05 Vorteil Apixaban Vorteil Warfarin

22 Direkte orale Antikoagulantien Eliquis Lixiana Xarelto Pradaxa Ziel Xa Xa Xa IIa Verabreichung oral oral oral oral T1/ h 8-10 h 5-13 h h

23 Vitamin K Antagonisten < 2,5 bei Hochrisikopatienten Kein präoperatives Bridging Keine Indikation für 20 mg Beginn auch mit höheren Dosen möglich, allerdings Orientierung an Erhaltungsdosis Kein therapeutisches NMH vor h

24 Direkte orale Antikoagulantien Gilt auch für andere kleine EIngriffe Sofort volle Antikoagulation

25 EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2015 Pradaxa perioperatives Management Elektive Eingriffe Nierenfunktion (KreaCl in ml/min) t 1/2 Letzte Einnahme vor Eingriff Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko 80 ~ 13 h >48 h >24 h 50 bis < 80 ~ 15 h >72 h >36 h 30 bis < 50 ~ 18 h >96 h >48 h

26 Wann soll kein DOAK verwendet werden? Valvuläres Vorhofflimmern Künstliche Herzklappen Hämodynamisch instabile Pulmonalembolie Tumorpatienten (?) Stark eingeschränkte Nierenfunktion Schwangerschaft/Stillzeit Komedikation mit speziellen Medikamenten Kinder

27 Keine KI für DOAK Fortgeschrittenes Alter Arterielle Hypertonie Sturzneigung Zerebrale Vorschädigung

28 DOAK: Tipps für die Praxis Nutzen/Risiko Profil erheben Begleitmedikamente? Kombination mit Thrombozytenfunktionshemmern vermeiden NSARs mit langer Halbwertszeit nicht/nur kurzzeitig verwenden Protonenpumpeninhibitor erwägen Ausweis Information über Adhärenz Kontrollen (Nierenfunktion) Keine Unterbrechung bei leichten Blutungen Kein präoperatives Heparinbridging

29

30 Direkte orale Antikoagulantien Cytochrom P Medikamenteninteraktionen P-Glycoprotein Darm Inhibitoren Verapamil Azolantimykotika Ritonavir Erythromycin DOAK Spiegel Blut Induktoren Dexamethason Johanniskraut Carbamazepin Phenytoin DOAK Spiegel

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