Natürliche fügte diese Krankheit zu den bereits bestehenden Fesseln neue hinzu, und zwar die härtesten.

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1 Natürliche fügte diese Krankheit zu den bereits bestehenden Fesseln neue hinzu, und zwar die härtesten. Gerd Laifer; Stadtspital Triemli; Zürich Aber letzten Endes begünstigte sie jene Freiheit des Herzens, jenes unmerkliche Abstandwahren gegenüber den Interessen der Menschen, das mich vor jedem Ressentiment bewahrt hat. Albert Camus: Vorwort zu L Envers et l Endroit Übertragung Primäre TB Latente TB Reaktivierte TB 5% Haushaltkontakte Progression nach > 2 J. 30% infizieren sich1 Übertragung Primäre TB Latente TB Haushaltkontakte 30% infizieren sich1 5% 5% Progression innerhalb 2 J Progression innerhalb 2 J. Mantoux Konversion nach 6-8 Wo NEJM 2001;345:189 Mantoux Konversion nach 6-8 Wo bei HIV-Koinfekt: 10% Progression / J 1NEJM 2011;364:1441 2NEJM Reaktivierte TB 5% Progression nach > 2 J2 2004;350:2060 WHO-Report 2010: Global burden of disease SOAfrika Asien NEJM 2001;345:189 bei HIV-Koinfekt: 10% Progression / J 1NEJM 2011;364: ;350:2060 WHO-Report 2010: Global burden of disease 9.4 Mio TB Fälle 12% HIV positiv (80% leben in Afrika) 1.7 Mio Tote / Jahr jeder 4. HIV+ Afrika 50% HIV+ 2NEJM HIV11% HIV-Prävalenz bei neuer TB >50% im südlichen Afrika Anteil Weltbevölkerung WHO-report % Anteil der TBFälle 34% Anteil Todesfälle an TB Chaisson NEJM 2008;358:1089 1

2 TB: Mortalität in Afrika & Europa Inpact of HIV on patients with TB in resource-rich nations Mortalität: TB Rate pro Einwohner Europa Afrika 15 Mortalität: TB&HIV TB &?HIV-Status 40 41% Stop TB partnership % Art-Frage: Wer starb nicht an einer Tbc? MMWR 2010;59:1509 New threat: MDR & XDR-TB med MDR = multidrug- -TB 1. 21% 20% 18% Stop TB partnership XDR = extensively drug- -TB 2. MDR First-line drugs Friedrich Schiller + + Franz Kafka 3. XDR 4. Albert Camus Second-line drugs Anton Cechov Dorman Nature Medicine 2007;13:295 New threat: MDR & XDR-TB pulmonale TB: klinische Präsenta?on in der Schweiz Geschätzt MDR-TB 2008 (WHO) 50% in Indien & China höchster Anteil in Ländern der ehemaligen SU >3/4 bei bisher unbehandelter TB <10% gemeldet; davon <20% mit adäquater Th 27 Länder mit der höchsten Inzidenz an MDR_TB Sens-testung nur bei 1% bzw 3% (neue / vorbeh. TB) : 1.3 Mio Fälle erwartet (mehrere Mia $) 18j aus Somalia 32j. aus Thailand seit 1 J in CH seit 8 Monaten in CH Husten seit 8 Wochen Husten seit 4 Monaten Nathanson NEJM 2010;363:1050 2

3 pulmonale TB: klinische Präsenta?on in der Schweiz pulmonale TB: klinische Präsenta?on in der Schweiz tree in bud 41j. HIV+ aus Kenia 51j aus Türkei CD4 24 ohne ART Husten, Fieber, Nachtschweiss seit 2 Monaten Hepatopathie, Bizytopenie 42j ; CH; Polytoxikomanie; Gewichtsverlust von 70kg in 1 J wichtig: -Kultur nach 2 Monaten wichtig: -Kultur nach 2 Monaten seriell wie oben, falls kein erhältlich seriell wie oben, falls kein erhältlich postinterventionelles postinterventionelles wichtig: -Kultur nach 2 Monaten wichtig: -Kultur nach 2 Monaten seriell wie oben, falls kein erhältlich seriell wie oben, falls kein erhältlich postinterventionelles postinterventionelles 3

4 wichtig: -Kultur nach 2 Monaten wichtig: -Kultur nach 2 Monaten seriell wie oben, falls kein erhältlich seriell wie oben, falls kein erhältlich postinterventionelles postinterventionelles Tests: What s new? wichtig: -Kultur nach 2 Monaten seriell wie oben, falls kein erhältlich postinterventionelles Tests: What s new? GenXpert TB / RIF identifiziert Boehme NEJM 2010;363: % der mikroskopisch postiven TB-Fälle 72% der mikroskopisch negativen (Kultur+) TB-Fälle 98% der Fälle mit Rifampicin-Resistenz Boehme NEJM 2010;363:1005 4

5 Isoniazid Therapie: Erstlinienmedikamente früh bakterizid Intrazell Keime sterilisierend liquorgängig Verhindert Resistenz Kommentar (+) + Vit. B6 25 mg/d Therapieschema (ausser MDR / XDR TB) Initialphase Kaverne oder DP in 2 Mt. Konsolidationsphase kultur in 2 Mon - Rifampicin Rifabutin 10%.CYP 3A4 Induktor. v.a. bei HIV Rimstar PYR EMB kultur in 2 Mon Kaverne - Kaverne Pyrazinamid Ethambutol - + (-) - Phagolysosomen keine Kaverne und DP in 2 Mt. - MMWR 2003;52:1-77 Mon Initialphase Kaverne oder DP in 2 Mt. PYR Therapieschema (ausser MDR / XDR TB) Rimstar EMB keine Kaverne und DP in 2 Mt. - Konsolidationsphase kultur in 2 Mon - kultur in 2 Mon Kaverne - Kaverne Drugs: what s new? Verkürzte Th-dauer möglich mit Quinolonen (v.a. Moxifloxacin)? - Konversion nach 8 Wo besser als EMB gleicht gut wie 1 aber: Resistenzentwicklung 2 2.5% falls FQ im letzten Jahr eingesetzt 20% falls FQ >10 d in den letzten 2 Monaten eingesetzt Mon AJRCCM 2009;180:273 2 AJRCCM 2009;180:365 Drugs: what s new? Neue bakterizide Medikamente: Diarylquinoline TMC 207 Anteil kultur+ Pat Tage bis zur Kulturkonversion schnelle konversion bei MDR-TB (zus. zur Standard-Th) Science 2005;307:223 Diacon et al. NEJM 2009;360:2397 Ansteckung Zusammenfassung EUR: 30% der Personen im selben Haushalt Erkrankung nur 10% entwickeln aktive TB (HIV: 10% / J) Epidemiologie 2 Milliarden Menschen infiziert Diagnostik 9.4 Mio Erkrankungen/J ( MDR-TB) 1.7 Mio Tote/J GeneXpert: molekul. Resistenzbestimmung kein zur Suche einer aktiven TB Therapie Verkürzung der Th-dauer mit Quinolonen? TMC-207: neues bakterizides Medikament TB kann mit den aktuell zur Verfügung stehenden Mitteln nicht kontrolliert werden 5

6 Literatur Lieber Alter, wie merkwürdig sich das Leben verändert, wie es einen betrügt... TB Epidemiologie: World Health Organization Global Report on surveillance and response. Latente Tuberkulose und Umgebungsuntersuchung: Horsburgh et al. Latent Tuberculosis Infection in the United States. N Engl J Med 2011;364:1441 Tuberkulose: Therapie: American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2003;52:1-74. Multiresistente Tuberkulose: Nathanson E et al. MDR Tuberculosis critical steps for prevention and control. N Engl J Med 2010;363: Tuberkulose in Afrika: Chaisson RE, Martinson NA. Tuberculosis in Africa combating an HIV-driven crisis. N Engl J Med 2008;358: Tuberkulose: neue Diagnostik: Boehme C et al. Rapid molecular detection of Tuberculosis and Rifampin resistance. N Engl J Med 2010;363: Anton Cechov Drei Schwestern 6

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