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1 Liebe Eltern / Sorgeberechtigte, liebe Jugendliche, dieses Blatt können Sie / kannst Du als Erinnerungshilfe verwenden: Für die Neuvorstellung wurde folgender Termin vereinbart: (Datum) (Uhrzeit) Bei Verhinderung bitte rechtzeitig Bescheid sagen: Tel / So erreichen Sie / erreichst Du die Praxis (weitere Informationen siehe Homepage) Bitte bringen Sie mit: Hegelallee Potsdam 1. Krankenversicherungskarte 2. Überweisung vom Kinder- oder Hausarzt nicht unbedingt erforderlich, aber sinnvoll 3. Vorbefunde, Berichte und Zeugnisse in Kopie z.b. Briefe aus vorausgehenden Klinik-Aufenthalten bei jüngeren Kindern bitte auch das gelbe U-Heft / Bericht des Kindergartens Zeugnisse 4. Anamnesebogen siehe unten, bitte ausfüllen! 5. Kalender Im Anschluss an die Neuvorstellung werden in der Regel fünf probatorische Sitzungen von je 50 Minuten Dauer zur weiteren Diagnostik, sowie zur Klärung von Indikation und Therapiemotivation vereinbart.

2 Anamnesebogen Bitte Angaben auf gesondertem Zettel, falls Platz nicht ausreichend Ausgefüllt von:... Ich wurde auf Sie aufmerksam durch / empfohlen von:... Foto Ihres Kindes, falls zur Hand Angaben zum Kind Vor- und Nachname des Kindes:... Geburtsdatum:... Geschlecht: männl. weibl. Anschrift (ggf. Einrichtung):... Sorgeberechtigt: beide Elternteile nur Mutter nur Vater andere:... Haus-/Kinderarzt (Name/ Anschrift):... Grund der Vorstellung / aktuelle Probleme Wann begannen die Auffälligkeiten / Probleme?... Dauer der Medienzeit pro Tag?... Welche Art von Medien?... Konsum von Alkohol?... von Drogen?...,... Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen?... Probleme mit dem Appetit?...,... Angaben zur Familie Eltern leben zusammen verheiratet getrennt seit (Jahr)... Kind lebt bei.. Name der Mutter:... Geburtsdatum (Jahr)... Geburtsland:..Adresse (wenn abweichend von der des Kindes):... Telefonnummer:... mobil:... Ausbildung:... Derzeitige Tätigkeit:... Schwerwiegende Belastungen / Krankheiten:... Name des Vaters:...Geburtsdatum (Jahr):... Geburtsland:..Adresse (wenn abweichend von der des Kindes):... Telefonnummer:...mobil:... Ausbildung/ Beruf:... Derzeitige Tätigkeit:... Schwerwiegende Belastungen / Krankheiten:...

3 Geschwister Name Alter Besonderheiten Verwandschaftsverhältnis (anderer Vater/ Mutter?) Besonderheiten in der Familie: häufig Streit weitgehend harmonisch sonstiges:. Schwangerschaft und Geburt Wunschkind ja nein Gab es Besonderheiten während der Schwangerschaft? nein Die Geburt erfolgte termingerecht zu früh / verzögert in der... SSW GGew... Besonderheiten: spontan Kaiserschnitt sonstiges:... Gab es unter der Geburt Besonderheiten: ja nein Bestanden in den ersten Lebenstagen / -wochen Auffälligkeiten beim Kind? ja nein Frühkindliche Entwicklung, Kleinkindalter und Kindergartenzeit Die Entwicklung (Laufen / Motorik - Sprache - Sauberkeit) verlief unauffällig Es gab folgende Verzögerungen:... Freies Laufen mit ca.... Mon. - erste Worte mit ca.... Mon. - Zweiwortsätze mit... Mon. Trocken mit Jahren, sauber mit... Jahren - Therapien?... Verhaltensauffälligkeiten im Säuglings- und Kleinkindalter (bis zum 3. Lebensjahr): Eine Kinderkrippe / ein Kindergarten wurde ab folgendem Lebensjahr an besucht:... Gab es Verhaltensauffälligkeiten? nein... Schulzeit / Sozialverhalten Einschulung im Alter von... Jahren Wurde eine Klasse wiederholt? nein ja und zwar...

4 Besteht Förderbedarf oder Nachteilsausgleich? nein ja und zwar... Gibt es von den Lehrern berichtete Auffälligkeiten? nein ja und zwar (falls nicht schon oben beschrieben)... Beschreiben Sie bitte die Kontakte Ihres Kindes zu anderen Kindern (z.b. wenig Freunde etc.) Körperliche Entwicklung / Krankheiten Schwerwiegende oder chronische körperliche Erkrankungen: nein Krankenhausaufenthalte / Operationen? nein ja und zwar (bitte auch Zeit und Grund mit angeben) Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente: nein ja und zwar Name / Wirkstoff / mg Einnahmezeit (z.b ) Einnahme seit Verordner Wirksamkeit? Bestehen Unverträglichkeiten oder Allergien? nein Bisherige Hilfen (Kinder- und Jugendpsychiater, Psychotherapie, Ergotherapie etc.): Jahr / seit Welche Hilfe (Frühförderung, Ergo-, Physiotherapie, Erziehungsberatung, Familienhilfe, Einzelfall- / Schulhelfer, Psychotherapie, Tagesklinik, Vollstationär, etc. Wurde eine Diagnose gestellt? Welche? Was kann Ihr Kind besonders gut / Hobbys? / Vereinszugehörigkeit?... Welche Erwartungen haben Sie bezüglich der Behandlung?...

5 Einverständniserklärung (für nicht persönlich erscheinende Sorgeberechtigte) Hiermit erkläre ich mich als Vater / Mutter / Vormund damit einverstanden, dass mein Kind / Mündel... (Name, Geburtsdatum) bei Herrn, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie, behandelt werden darf (Ort, Datum) Unterschrift

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