Pflegevisite. Pflegevisite bei: Vor- und Nachname des Bewohners/der Bewohnerin

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1 Pflegevisite Pflegevisite bei: Vor- und Nachname des Bewohners/der Bewohnerin Aktuelle Pflegestufe: Verantwortliche Pflegekraft: Vor- und Nachname der verantwortlichen Pflegekraft Datum der Visite Unterschrift des Prüfers

2 Qualität der Pflegedokumentation - Basisdaten Sind die Basisdaten vollständig vorhanden? Aufnahmeantrag/Heimvertrag Verwaltung Ja Nein 1. Pflegevisite Bemerkungen Ärztliches Zeugnis / Diagnosen Diagnoseblatt Ausweis / Behindertenausweis Dokumentenakte Betreuungsvollmacht Dokumentenakte Rechnungsanschrift Verwaltung Kostenübernahmeerklärung Verwaltung Kostenzusagen (Kranken-, Pflegekasse, Sozialhilfeträger) Verwaltung Krankenversicherungskarte Dokumentenakte Patientenverfügung Dokumentenakte Anmeldung beim Einwohnermeldeamt Dokumentenakte Liste von Bewohnereigentum Dokumentenakte Biographie- / Anamnesebogen Dokumentenakte Bezugspersonen Kurve

3 Befinden sich die Dokumente in der Pflegeakte? 1. Pflegevisite 2. Pflegevisite Stammdaten Überleitbogen Pflegeplanung AEDL berücksichtigt Pflegebericht ärztl. Befunderhebung Jahresübersicht der ärztl. Konsilien und Kontakte Jahresmedikation Wunddokumentation im Pflegebericht od. bei Bedarf Lagerungsplan Tätigkeitsnachweis

4 Qualität der Pflegedokumentation Sind alle persönlichen Daten erhoben? Stammblatt Sind alle ärztliche Diagnosen, soweit vorhanden, aufgeführt? Diagnoseblatt Sind Besonderheiten / Allergien deutlich gekennzeichnet? Ist die verantwortliche Pflegekraft benannt? Stammblatt Sind Besonderheiten der Ernährung erfasst? Nahrungsprotokoll Sind Daten der behandelnden Ärzte und Therapeuten erfasst? Ärzte- und Therapeutenliste

5 Qualität der Pflegedokumentation - Anamnese Ist die Anamnese erhoben und aktualisiert? Diagnoseblatt Die Ist-Situation wurde in allen Aktivitäten (AEDL) erfasst? Sind Ressourrcen in den Aktivitäten benannt oder ausgeschlossen? Der Pflegebedarf ist erhoben? Sind individuelle Gefährdungen gekennzeichnet u. beschrieben? z.b. Dekubitus, Allergien, Obstpation Sind bestehende Pflegeprobleme erfasst? Ist die Anamnese mit Datum und Handzeichen versehen?

6 Qualität der Pflegedokumentation - Pflegeplanung Die Pflegeplanung ist für alle Aktivitäten, in denen Handlungsbedarf besteht, ausgelegt? Die Pflegeplanung befindet sich auf dem aktuellen Stand? Die Pflegeplanung bezieht sich auf Daten der Anamnese / Biographie? Die Ressourcen sind beschrieben? Probleme sind in Bezug auf die Aktivitäten benannt? Sind existenzielle Erfahrungen mit einbezogen? Sind die geplanten Ziele im Bezug auf den Ist-Zustand realistisch?

7 Beziehen sich die Ziele auf die Ressourcen u. Bedürfnisse? Fördern die Maßnahmen die Eigenständigkeit des Bewohners? Sind die geplanten Maßnahmen geeignet, die Ziele zu erreichen? Sind in der Planung Standards und Pflegerichtlinien berücksichtigt? Die Pflegeplanung wird regelmäßig ausgewertet und aktualisiert? z.b. alle sechs Monate u. bei Bedarf

8 Qualität der Pflegedokumentation - Leistungserfassungsprotokoll Sind die Eintragungen lückenlos dokumentiert? Werden die Eintragungen mit Handzeichen und Datum dokumentiert? Ist der Einsatz von Pflege- und hauswirtschaftlichen Standards erfasst? Die Durchführung der Behandlungspflege wird regelhaft dokumentiert? Behandlungspflege wird laut Handzeichen von Fachkräften ausgeführt? Durchgeführte Maßnahmen entsprechen geplanten Maßnahmen?

9 Sind erweiterte Leistungserfassungen bedarfsgerecht angelegt: Lagerungsplanung Einfuhrkontrolle Ausscheidungskontrolle Wundversorgung Katheterversorgung Tracheostomaversorgung PEG-Versorgung

10 Qualität der Pflegedokumentation - Pflegeverlauf Erfolgen alle Eintragungen mit Handzeichen und Datum der eingetragenen Fachkraft? Erfolgen die Eintragungen zeitnah und situationsgerecht? Erfolgen die Eintragungen wertfrei? Ist der Pflegeverlauf aus den Eintragungen nachvollziehbar? Stimmen die Verabreichungen von Medikamenten mit den ärztlichen Verordnungen überein? Werden Zwischenfälle, Krisen und Notfälle sachlich beschrieben und wird das pflegerische Handeln daraus erkennbar?

11 Qualität der Pflegedokumentation - Einfuhrprotokoll Ist die Einfuhr zu überwachen und die Einfuhrmenge zu protokollieren? Wenn ja, Begründung: Weist das Einfuhrprotokoll die einzuführende Flüssigkeitsmenge auf? Erfolgt die Eintragung lückenlos? Erfolgen die Eintragungen mit Handzeichen und Datum? Werden Abweichungen von der vorgegebenen Einfuhrmenge erfasst? Sind Besonderheiten bei der Flüssigkeitsaufnahme dokumentiert? z.b. Verweigerung, Erbrechen, Schluckprobleme Wird bei Unterschreitungen der erforderlichen Menge der Arzt einbezogen und dies dokumentiert? z.b. in der Kurve Sind Angehörige an der Verabreichung von Getränken beteiligt und wird dies dokumentiert?

12 Qualität der Pflegeplanung - Lagerungsplan und -protokoll Ist es erforderlich die Lagerung zu planen und zu dokumentieren? Wurde eine Risikoermittlung vorgenommen? Braden-Skala Befindet sich die Braden-Skala auf einem aktuellen Stand? Aktualisierung 1/2-jährlich Entspricht das Ergebnis der Braden- Skala dem Ist-Zustand des Klienten? Ist die Braden-Skala mit Handzeichen und Datum versehen?

13 Qualität der Pflegeplanung - Lagerungsplan und -protokoll Sind im Lagerungsplan Ressourcen integriert? Entspricht der Lagerungsplan dem Gefährdungspotential des Bewohners und ist er als prophylaktische Maßnahme geeignet? Macht der Lagerungsplan genaue Angaben über: die Häufigkeit der Maßnahme die Dauer der Einzelmaßnahme die Art der Lagerung die verwendeten Pflegehilfsmittel die zu beachtenden Gefährdungspotenziale

14 Ist dem Lagerungsplan ein Lagerungsprotokoll beigefügt? Ist das Lagerungsprotokoll planungsgemäß geführt? Sind die Eintragungen lückenlos? Erfolgen die Eintragungen mit Handzeichen, Datum und Uhrzeit? Ist die geplante Lagerung fachlich richtig durchgeführt? Sind Pflegeschäden wirkungsvoll vermieden?

15 Zustand des Bewohnerzimmers Ist die Zimmertür mit dem Bewohnernamen versehen? Bettgestell sauber? Bettgitter sauber? Versorgungsschrank sauber? Tische ordentlich? Schränke aufgeräumt? Badezimmer sauber? Duschliege sauber? Toilette sauber? Rollstuhl / Hilfsmittel sauber? gepflegter Eindruck des Zimmers? Reinigungsnachweis aktuell? Küchenschublade

16 Qualität des Pflegezustandes 1. Pflegevisite 2. Pflegevisite Weist der Bewohner Pfegeschäden auf? Dekubitus Kontrakturen Soor oder Parotitis Bronchopneumonie Obstipation Wundsein Macht der Bewohner äußerlich einen gepflegten Eindruck? Ist der Bewohner mit seiner Situation in der Einrichtung zufrieden? Kann der Bewohner seine Lebenssituation reflektieren? Können der Bewohner, die Angehörigen die Pflegeziele nachvollziehen?

17 Stimmen der Bewohner, die Angehörigen den Pflegezielen zu? Werden von dem Bewohner, den Angehörigen Vorschläge, Anregungen, oder Beschwerden vorgetragen? Macht die verantwortliche Pflegefachkraft Anregungen, Vorschläge, Anmerkungen für die Betreuung? Macht das Zimmer einen gepflegten Eindruck? Entspricht die Einrichtung des Zimmers den Bedürfnissen des Bewohners? Fühlt sich der Bewohner gut betreut? Fühlen sich die Angehörigen gut betreut?

18 Arbeits- und Gesundheitsschutz der Mitarbeiter Sind alle elektrischen Geräte im Zimmer in Ordnung? Ist eine persönliche Schutzausrüstung für MA notwendig? z.b. Reinigungs-, Desinfektionsmittel Sind Hilfsmittel für rückenschonende Tätigkeiten vorhanden? Sind besondere Schulungen der Mitarbeiter erforderlich? Sind notwendige Einweisungen durchgeführt? Sind Sturz- und Stolperstellen beseitigt? Ist der Umgang mit Kanülen sicher? Werden MA über besondere Erkrankungen des Bewohners informiert? Sind Aufstiegshilfen erforderlich?