Die modulare Pflegevisite Version 1.02

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1 Die modulare Pflegevisite Version 1.02 Ein Instrument zur Qualitätssicherung von Pflege- und Betreuungsleistungen mit statistischer Auswertung für den Pflegeprozess Einrichtungsträger: Einrichtung: Highland Pflegeheime Pflegeheim Highlandview Abteilung/Bereich: Wohnbereich 2 Bewohnerin/Bewohner: Herr Ben Navis Pflegestufe: 2 Zuständige Bezugspflegekraft: An der Pflegevisite beteiligte Personen: Frau Miller Frau William Visiteur: Frau McKissmouth Datum: Ausgewertet/Besprochen mit: Frau Miller

2 Modulauswahl: Link Link 1. Modul Direkte Pflege 16. Modul Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege X 2. Modul Stammdaten 17. Modul Nationaler Expertenstandard Sturzprophylaxe X in der Pflege 3. Modul Anamnestische Beschreibung 18. Modul Nationaler Expertenstandard Förderung der X Harnkontinenz in der Pflege 4. Modul Assessment der Gefährdungspotenziale/ 19. Modul Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement Risikobereiche und Prophylaxen in der Pflege X X 5. Modul Biografiearbeit 20. Modul Nationaler Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 6. Modul Pflegeplanung 21. Modul Nationaler Expertenstandard Ernährungsmanagement X zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung 7. Modul Pflegebericht/Pflegedokumentation/ X X 8. Modul Ärztliche und therapeutische Verordnungen 9. Modul Vitalzeichen/Nachweisprotokolle 10. Modul Demenz 11. Modul Freiheitsentziehende Maßnahmen 12. Modul Kommunikation und Orientierung 13. Modul Aktivierung/Beschäftigung 14. Modul Sterbebegleitung/Seelsorge 15. Modul Heimaufnahme/ Heimeinzungsintegration

3 Nr. Nationaler Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" Gewichtung Erfüllung Erreichte Maximale Kritischer Befund Handlungsauftrag Zieldatum Verantwortlich Erfolgskontrolle 16 Ist Ort und Zeitpunkt der Entstehung eines Dekubitus nachvollziehbar dokumentiert? 1 25% 0,25 1 Beschreibung mit Ort und Zeitpunkt wurde nicht nachweislich dokumentiert. Nachvollziehbare Ergänzung der Dokumentation Pflegebezugskraft Erfolgt eine differenzierte Dokumentation des Dekubitus bezogen auf Aktualität, Verlauf, nachvollziehbare Größe, Lage und Tiefe? 1 0% 0 1 siehe oben siehe oben Pflegebezugskraft Wurde die Dekubitusgefährdung anhand eines aus dem nationalen Expertenstandard empfohlenen Risikoassessments erhoben? 2 0% 0 2 Eine Risikoerfassung ist nachweislich nicht erfolgt. Durchführung der Risikoerfassung. Evaluation der Pfelgeplanung Pflegebezugskraft sofort 16.3 Wurde die Dekubitusgefährdung anhand pflegefachlicher Kompetenz zusätzlich bewertet? 2 0% 0 2 Es ist keine pflegefachliche Risikoeinschätzung erfolgt! Durchführung der pflegefachlichen Risikoeinschätzung. Evaluation der Pflegeplanung Pflegebezugskraft Wurde das Risikoassessment und die pflegefachliche Kompetenzbewertung zur Dekubitusgefährdung regelmäßig in festgelegten Zeiträumen durchgeführt? 1 0% 0 1 Es finden keine regelmässigen Evaluation wie einrichtungsintern festgelegt statt! Evaluationen durchführen. Information der Pflegekräfte im nächsten Team. Erneute Vorstellung der Regelungen zum Pflegeprozess. Pflegebezugskraft/ Wohnbereichsleitung / nächstes Team

4 Nr. Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege 16.5 Wurde ein individueller Lagerungsintervall fachlich definiert und entspricht dieser der aktuellen Gesundheitssituation des Bewohners? Gewichtung Erfüllung Erreichte Maximale Kritischer Befund Handlungsauftrag 2 100% 2 2 Zieldatum Verantwortlich Erfolgskontrolle 16.6 Wurde ein individueller Lagerungsund Bewegungsplan mit festgelegtem Lagerungsintervall angelegt und wird dieser korrekt geführt! 2 50% 1 2 Ein Lagerungsplan liegt vor, jedoch findet die Dokumentation nur sporadisch statt. Am 22./23./27./ fanden keinen Eintragungen statt. Nochmalige Information im nächsten Team über die Wichtigkeit der genauen Dokumentation der Lagerung und Bewegung. Pflegedienstleitung Nächstes Team 16.7 Wird der Hautzustand regelmäßig und fachlich beurteilt. Wird die Beurteilung nachweislich dokumentiert? 2 0% 0 2 Es findet nachweislich nur vereinzelt eine fachliche Beurteilung des Hautzustandes statt. Nochmalige Information im nächsten Team über die Wichtigkeit der genauen Dokumentation der Hautzustände Pflegedienstleitung Nächstes Team 16.8 Werden druckreduzierende Hilfsmittel fachlich und im angepassten Maße eingesetzt? 1 50% 0,5 1 Die Wechseldruckmatratze war nicht am Strom angeschlossen. Vermutlich ausgesteckt zur Reinigung. Nochmalige Information im Team (Pflege/HW), dass alle elektrischen Geräte wieder eingesteckt werden müssen. Pflegedienstleitung/ Hauswirtschaftsleitung Nächste Schnittstellenbesprechung 16.9 Werden weitere Interventionen zur Förderung und Erhaltung der Gewebetolleranz, wie im Expertenstandard beschreiben, eingesetzt? 1 100% 1 1

5 Nr. Nationaler Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" Werden die weiteren Interventionen zur Förderung und Erhaltung der Gewebetolleranz, wie im Expertenstandard beschreiben, nachweislich dokumentiert? Gewichtung Erfüllung Erreichte Maximale Kritischer Befund Handlungsauftrag 1 100% 1 1 Zieldatum Verantwortlich Erfolgskontrolle Ist der Bewohner von seiner Pflegebezugskraft über sein Dekubitusrisiko und über prophylaktische Maßnahmen informiert? 1 0% 0 1 Es fand keine nachweisliche Information und Beratung zum Thema Dekubitus statt. Über das Thema Dekubitus sowie dem individuellen Risiko informieren sowie über Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe beraten. Pflegebezugskraft Sind die Angehörigen über das Dekubitusrisiko und über prophylaktische Maßnahmen informiert? 1 0% 0 1 siehe oben siehe oben siehe oben siehe oben Sind Dritte in der Versorgungslinie über das Dekubitusrisiko und über prophylaktische Maßnahmen informiert? 1 0% Freier Eintrag/Fragestellung möglich Die Information ist aus der Dokumentation nicht ersichtlich. Keine Verfahrensanweisung zur Informationsweitergabe im Qualitätsmanagementhandbuch vorhanden. Erstellung einer Verfahrensanweisung zur Information von Dritten die im Pflegeprozess beteiligt sind. Pflegedienstleitungt/ QMB sofort/ nächstes Team 1-0 0

6 Nr. Nationaler Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" Gewichtung Erfüllung Erreichte Maximale Kritischer Befund Handlungsauftrag Zieldatum Verantwortlich Erfolgskontrolle Freier Eintrag/Fragestellung möglich Modulbewertung 30% 5,

7 Bewertung Einzelmodule 15. Modul Zielerreichung Kommentar: Heimaufnahme/Heimeinzungsintegration 88% 16. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard 30% "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" 17. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard 75% "Sturzprophylaxe in der Pflege" 18. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard "Förderung 54% der Harnkontinenz in der Pflege" 19. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard 100% "Schmerzmanagement in der Pflege" 20. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard "Pflege 30% von Menschen mit chronischen Wunden" 21. Modul Zielerreichung Kommentar: Nationaler Expertenstandard 83% "Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege"

8 Bewertung Einzelmodule Ergebnis aller gewählten Einzelmodule Zielerreichung Kommentar: 43%

9 Grafische Darstellung Einzelmodule Zielerreichung 100% 90% 88% 100% 80% 75% 70% 60% 54% 50% 40% 30% 30% 20% 10% 0% -% -% -% -% Modul Freiheitsentziehende Maßnahmen 16. Modul N.E. Dekubitusprophylaxe in der Pflege 12. Modul Kommunikation und Orientierung 17. Modul N.E. Sturzprophylaxe in der Pflege 13. Modul Aktivierung/Beschäftigung 18. Modul N.E. Harnkontinenz in der Pflege 14. Modul Sterbebegleitung/Seelsorge 19. Modul N.E. Schmerzmanagement in der Pflege 15. Modul Heimaufnahme/Heimeinzungsintegration 20. Modul N.E. Pflege von Menschen mit chronischen Wunden