Fragebogen Pflege zu Hause

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1 I. Allgemeine Angaben Fragebogen Pflege zu Hause Ansprechpartner Frau Herr Nachname Vorname Adresse: Straße PLZ, Ort Telefon Handy Fax Mail Person 1 Frau Herr Nachname Vorname Körpergröße cm Gewicht kg Geburtsdatum Person 2 Frau Herr Nachname Vorname Körpergröße cm Gewicht kg Geburtsdatum Adresse: Straße PLZ,Ort Telefon Handy II. Angaben zum Gesundheitszustand Pflegestufe Patient 1 ja wenn ja, welche: Härtefall Patient 2 ja wenn ja, welche: Härtefall Diagnose Altersbedingte Geh schwäche Altersbedingte Geh schwäche Parkinson Parkinson Diabetes Diabetes Diabetes Insulin. Diabetes Insulin. Schlaganfall Schlaganfall Sprachstörungen Sprachstörungen Schwerhörigkeit Schwerhörigkeit geringe Sehfähigkeit geringe Sehfähigkeit Osteoporose Osteoporose Rheum Rheuma Dekubitus Dekubitus Seite 1 von 6

2 Herzinsuffizienz Herzinfarkt Bluthochdruck Asthma MS-Patient Sonstige Krankheiten: Herzinsuffizienz Herzinfarkt Bluthochdruck Asthma MS-Patient Sonstige Krankheiten: Geistiger Zustand klar dem Alter normal klar dem Alter normal apathisch depressiv apathisch depressiv verwirrt aggressiv verwirrt aggressiv Demenz Alzheimer Demenz Alzheimer Desorientierung: Desorientierung: zum Ort zur Zeit zur Person zum Ort zur Zeit zur Person Mobilität / Bewegung mit Rollator mit Rollstuhl mit Rollator mit Rollstuhl bettlägerig bettlägerig Muss der Patient angehoben werden Muss der Patient angehoben werden? ja nein ja nein Transfer Bett / Rollstuhl Hebe Sitz Hebe Gurt Hebe Sitz Hebe Gurt Lift Andere Lift Andere Hilfsmittel: Hilfsmittel: Pflegebett Dekubitusbett Pflegebett Dekubitusbett Körperpflege Seite 2 von 6

3 Ankleiden / Auskleiden Ankleiden / Auskleiden Mundpflege/Zahnprothese Mundpflege/Zahnprothese Oberkörper Oberkörper Gesäß/Beine Gesäß/Beine Haare kämmen/waschen Haare kämmen/waschen Hand- und Fußpflege Hand- und Fußpflege Toilettengang Teilinkontinenz Vollinkontinenz Teilinkontinenz Vollinkontinenz Baden / Duschen Essen und Trinken Schluckprobleme Schluckprobleme Ein- und Durchschlafen keine Probleme keine Probleme sporadische Störungen sporadische Störungen Wie oft steht der Patient nachts auf? Wie oft steht der Patient nachts auf? 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal 1 mal 2-3 mal mehr als 3 mal Allgemeine Seniorenbetreuung aktivierende Betreuung (Spiele etc.) aktivierende Betreuung(Spiele etc.) spazieren gehen spazieren gehen ohne mit Rollstuhl/Rollator ohne mit Rollstuhl/Rollator zum Arzt begleiten zum Arzt begleiten Pflegedienst Erfolgt zur Zeit Versorgung durch Pflegedienst? ja nein ja nein Seite 3 von 6

4 III. Allgemeine Rahmenbedingungen Lage: Großstadt Kleinstadt Dorf ländlich Wohnsituation: Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Haushaltsfläche ca. m 2 Haustiere keine wenn ja, welche? Hauswirtschaftliche Tätigkeiten für die zu betreuende Person: Kochen Reinigung Wäsche waschen Bügeln Einkaufen Ausstattung des Zimmers für den/die Betreuer/-in: Eigenes Zimmer Schrank TV Radio Internetanschluss Festnetz Eigenes Bad Freizeitausgleich des Pflegepersonals: 2 Std. pro Tag (muss gewährleistet sein) 2 halbe Tage in der Woche oder 1 freier Tag in der Woche IV. Personalanforderungen Geschlecht: weiblich männlich egal Alter: unter über 50 egal Pflegeerfahrung: ja nein Krankenschwester Kochkenntnisse: ja egal Führerschein: ja egal Nichtraucherin: ja egal Tierlieb: ja egal Seite 4 von 6

5 Deutschkenntnisse: 1. Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig) 2. erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze) 3. gute Kenntnisse (verstehen gut, einfache Unterhaltung ist möglich) 4. sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich Beginn des Einsatzes: Abholort: Besonderheiten / Bemerkungen: Seite 5 von 6

6 Das Angebot für diese Pflegeleistung wird für Sie unverbindlich erstellt und führt selbst zu keinem Auftrag. Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Hiermit versichere ich, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind, ansonsten kann das unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Dieser Fragebogen wird im Falle eines Auftrags der Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrags. Ort, Datum Unterschrift New Assistans - Bulgarien Kundenservice Deutschland: 8000 Burgas Ralf Dürnholz Tsar Petar str. 14 Severinusstr Zülpich Tel.: Tel.: Mobil: Mobil: Mail: Fax: Mail: Seite 6 von 6

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