Score-gesteurte Analgosedierung und tägliche Sedierungspause Anspruch und Wirklichkeit. Michael Pfeifer Regensburg/ Donaustauf

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1 Score-gesteurte Analgosedierung und tägliche Sedierungspause Anspruch und Wirklichkeit Michael Pfeifer Regensburg/ Donaustauf

2 Ramsay 5!!! das kann nicht sein. daily wake up!!

3 Kress, J. P., et al. N Engl J Med 2000;342(20):

4 Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371: Fragestellung: Tägliche Unterbrechung der Sedierung: Tägliche Unterbrechung der Sedierung mit anschließenden Deutschland: 36% der Intensivstationen Versuch einer Spontanatmung (Sponteanous Awaking Kanada 40% der Intensivstationen USA Trials = SAT) versus 40% der Intensivstationen Konventionelle Sedierung mit definierter Sedierungstiefe und täglichen Sponatmungsversuch (Sponteanous breathing trials = SBT)

5 Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371: N=1658 Primärer Endpunkt: Ventilatorfreie Tage innerhalb der ersten 28 Tage 1322 ausgeschlossen N=167 Konventionell SBT N=167 analysiert N=168 Intervention SAT N=168 Analysiert Sekundäre Endpunkte: 28 Tage Mortalität 1 Jahres Mortalität ICU Aufenthalt

6 Patients alive (%) Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371: Jahresmortalität 100 SAT plus SBT Usual care plus SBT % 42 % P= Patients Events Patients at risk Days after randomisation SAT plus SBT Usual care plus SBT HR: 0,68 (0,5-0,9) p=0,01 Number needed to treat: 7

7 Sedierung- Effektivität täglicher Unterbrechung mit spontanen Atmungsversuch Girard et al., Lancet 2008, 371: Fazit: Tägliche Unterbrechung der Sedierung und spontaner Atmungsversuch ist sinnvoll Frühere Extubation Besseres Überleben 1322 ausgeschlossen N=1658 Gründe: Arzt abgelehnt LZ Beatmung (> 14 Tg) Neurol. Erkrankungen Nach Reanimation N=167 Konventionell SBT N=168 Intervention SAT

8 Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308: Patients screened 430 Patients randomized 218 Randomized to receive protocolized sedation and daily interruption 212 Randomized to receive only protocolized sedation 214 Included in analysis 209 Included in analysis Sedierung mit Benzodiazepinen und Analgesie mit Morphin oder Fentanyl 94

9 Proportion Intubated Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308: P=.52 Protocolized sedation only Protocolized sedation and daily interruption Time, d No. at risk Protocolized sedation only Protocolized sedation and daily interruption 94

10 Tägliche Sedierungspause versus Protokoll Mehta et al., JAMA 2012;308: Patienten mit täglicher Unterbrechung hatten eine - höhere Dosis an Sedative und Analgetika - erhielten öfters eine Bolus dieser Medikamente Daily wake up is out?? 94

11 Paradigmenwechsel Weniger Sedierungsmedikamente Frühe Spontanatmung = lungenprotektiv Frühere Mobilisation

12 Analgo-Sedierung bei Beatmung allgemein etabliert Ziel Frühe Spontanatmung Kurze Beatmungszeit Analgesie Sedierung so wenig Sedierung wie möglich (geringe Sedierungstiefe) Daily wake up und/ oder klares Sedierungsprotokoll Zentrale Alpha Rezeptoren Agonisten Dexmeditomidin Clonidin Keine Relaxation

13 Delirium Prevalence, % Dexmedetomidin (Dexdor ) versus Midazolam 375 Patienten Invasiv beatmet Midazolam n=122 Dexmedetomidin n= Dexmedetomidine Midazolam Anteil des Ziel RASS Pävalenz und Dauer eines deliranten Zustandes Zeit bis zur Extubation 0 Enrollment Treatment day Sample Size Riker et al., JAMA 2009;301:

14 Analgo-Sedierung muss die Interaktion von Delirium, Schmerz und Agitation berücksichtigen Neurologic diagnosis (e.g., head injury) Preexisting mental impairment Medical comorbidity Severity of illness Advanced age Elements of routine ICU care (e.g., turning, physical therapy) Observable and occult metabolic abnormalities Delirium Sedatives Sleep deprivation Substance abuse or withdrawal Noise Withdrawal from chronic psychoactive medications (e.g., benzodiazepines, opiods Endotracheal tube Tissue injury (e.g., surgery, trauma, pressure areas Vascular access Pain Affective component (e.g., this pain means I m more likely to die Physical restraint Agitation; unpleasant awareness Inability to communicate Anxiety (appropriate or pathologic) Frustration Lack of homeostasis (e.g., thirst, hunger, dyspnea Ventilator dyssynchrony

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16 ACCCM Guidelines: Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1): Klinische Subjektiv durch Behandler Therapie empirisch Klinisch Subjektiv durch Behandler Meist zu tief Oft Midazolam oder Propofolbolus Wird meist als Problem der Sedierung gesehen und mit höheren Dosen von Sedativa behandelt

17 S3 LL Analgo-Sedierung AWMF 2010

18 Behavioral Pain Scale (Ziel: <6)

19 BESD (Ziel: < 5)

20 SCHMERZSKALEN Principles of best practice: Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, 2004

21 Agitation Sedierungsscores 1) Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAA/S) 2) Ramsay Sedation Scale (Ramsay) 3) New Sheffield Sedation Scale (Sheffield) 4) Sedation Intensive Care Score (SEDIC) 5) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) 6) Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE) 7) Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT) 8) Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) 9) Sedation Agitation Scale (SAS) 10) Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1):

22 RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS) (Ziel )

23 Delirium bei Intensivpatienten Delirium wird als eines der größten Probleme im Intensivbereich gesehen Betroffen sind bis zu 80% der beatmeten Patienten Delirium ist ein unabhängiger Risiko-Faktor für einen ungünstigen klinischen Verlauf mit einer erhöhten Mortalität, verlängerten Behandlungsdauer, erhöhten Kosten und anhaltenden kognitiven Einschränkungen Delirium hat in den letzten 10 Jahren zugenommen Pathophysiologie ist weitestgehend unklar Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1):

24 Delir - Definition nach DSM-IV

25 Score systeme Confusion-Assessment-Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Delirium Detection Score (DDS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) Confusion Rating Scale (CRS) CAM-ICU: höhere Sensitivität ICDSC: höhere Spezifität Wichtiger als der Test ist, dass gescreent wird

26 Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Radtke FM, Franck M et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009 ; 2 : 80 86

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29 Alpha2-Agonisten (DEX oder Clonidin) Lorazepam Haloperidol S3 LL Analgo-Sedierung AWMF 2010

30 Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al Crit Care Med 2013;41(9 Suppl 1): S Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5): ,59

31 Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5): Implementation einer ABCDE Vorgehens Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management, and Early Exercise/Mobility Studie: Vergleich vor und nach Implementation Beatmungszeit, Intensiv-Behandlungszeit, Delir-Frequenz etc. Pre-Intervention n=146 (9 Monate) Post-Intervention n=150 (9 Monate)

32 17 ACCCM Guidelines: Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit Barr, J., et al. "Crit Care Med 2013;41(1):

33 Etablierung der Leitlinien in die klinische Praxis ist das möglich? Balas, M. C., et al. Crit Care Med 2014;42(5):

34 Fazit für die Praxis: Analgo-Sedierung Erfordert Konzept mit dem Erkennen, Monitoring und Mangement Schmerz Agitation Delir Frühe Spontanatmung Frühe Mobilisation Praktisch: Geringe Sedierungstiefe Tägliche Definition und Vorgaben der Ziele Scoresystem sind sinnvoll (daher Einführung eines praktikablen Systems

35 Sedierung anders mit Musik Musik bei beatmeten n=7074 Patienten: Intensivpatienten reduziert die Sedationsintensität um Pat. mit Beatmung 36 % ansprechbar und orientiert n=373 Reduziert den Angst-Score am Tag randomisiert 5 um 36% N=126 Musik durch Musiktherapeut Ausgewählt PDM Musik N=122 Noisecancelling Kopfhöhrer NCH Stille N=125 Kontrolle Chlan et al., JAMA 2013;309: Vergleich zur Kontrolle Sedation Frequenz * p<=0,003 Sedations Intensität * * Musik Stille 70