Fragebogen für LISA-Teilnehmer
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- Rudolf Adenauer
- vor 7 Jahren
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1 Fragebogen für LISA-Teilnehmer LISAplus 15 Fragebogen für LISA-Teilnehmer Ausfülldatum:.. Tag Monat Jahr Geburtsdatum:.. Tag Monat Jahr ID-Nr.: Geschlecht: männlich weiblich Liebe LISA-Teilnehmerin, lieber LISA-Teilnehmer, wir würden dir gerne ein paar Fragen stellen zu Allergien, deiner Freizeitbeschäftigung und anderen Dingen. Wir bitten dich, die Fragen sorgfältig zu beantworten. Deine Antworten werden streng vertraulich behandelt, nirgends steht dein Name drauf. Deine Antworten darf später niemand anschauen der dich kennt, auch nicht deine Eltern. 1. Wo wohnst du? im gemeinsamen Elternhaus überwiegend beim Vater überwiegend bei der Mutter woanders 2. In welche Schule gehst du momentan? Ich gehe momentan in keine Schule Hauptschule Fachoberschule Realschule Berufsoberschule Gymnasium Abendkolleg 3. Machst du zurzeit eine Ausbildung? ja nein genaue Bezeichnung der Ausbildung: 4. Während einer normalen Woche: Wie viele Stunden pro Tag (24 Stunden) verbringst du vor einem Bildschirm (Fernseher, Computer, Gameboy, Playstation)? Sommer Winter weniger als 1 Stunde pro Tag 1 bis 2 Stunden pro Tag 3 bis 4 Stunden pro Tag 5 Stunden oder mehr 5. Wie viele Stunden in einer normalen Woche (7 Tage) bist du körperlich aktiv? leichte körperliche Aktivität (ohne Schwitzen, normale Atmung, z.b. Gehen) mittelschwere körperliche Aktivität (etwas Schwitzen, leicht erhöhte Atmung z.b. Radfahren, Schwimmen, Skaten) schwere körperliche Aktivität (viel Schwitzen, schnelle Atmung, z.b. Ballspiele, Training) Sommer Winter Stunden/Woche Stunden/Woche Stunden/Woche 1
2 6. Hattest du irgendwann einmal Heuschnupfen? ja nein 7. Hattest du irgendwann einmal Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl du nicht erkältet warst? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Hattest du in den letzten 12 Monaten Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl du nicht erkältet warst? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Welche der folgenden Symptome sind in den letzten 12 Monaten aufgetreten, obwohl du keine Erkältung oder Grippe hattest? Bitte kreuze alle Symptome an, die auf dich zutreffen (Mehrere Antworten sind möglich): Niesen Laufende Nase Verstopfte Nase Hattest du in den letzten 12 Monaten Nasenbeschwerden oder juckende bzw. tränende Augen, obwohl du nicht erkältet warst, in Zusammenhang mit: Bitte kreuze alle Situationen an, die auf dich zutreffen (Mehrere Antworten sind möglich): Kontakt mit Tieren Zigarettenrauch oder starkem Geruch Gräser, Bäumen, Blumen Luftverschmutzung Hausstaub, Milben Sonstiges (bitte angeben): Hattest du in den letzten 12 Monaten gleichzeitig mit diesen Nasenbeschwerden auch juckende oder tränende Augen? ja nein Wann in den letzten 12 Monaten traten die Nasenbeschwerden auf? (Mehrere Antworten sind möglich) Januar Juli Februar August März September April Oktober Mai November Juni Dezember Wie stark warst du in den letzten 12 Monaten durch die Nasenbeschwerden in deinen Aktivitäten eingeschränkt? gar nicht mittelstark wenig stark Wie schätzt du deine in den letzten 12 Monaten aufgrund von Niesanfällen oder laufender, verstopfter oder juckender Nase ein? Bitte kreuze die Stärke deiner auf der Skala an! keine stärkste vorstellbare 2
3 7.1.7 Hast du irgendwelche Medikamente gegen deine Nasenbeschwerden in den letzten 12 Monaten eingenommen? ja nein Welche Medikamente hast du eingenommen? 8. War deine Nase in den letzten 12 Monaten verstopft? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie lange war deine Nase verstopft? Weniger als 10 Tage Mehr als 10 Tage aber weniger als 12 Wochen 12 Wochen oder mehr 9. Hattest du in den letzten 12 Monaten Schmerzen oder ein Druckgefühl im Bereich der Stirn, Nase oder Augen? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie lange hattest du Schmerzen oder ein Druckgefühl im Bereich der Stirn, Nase oder Augen? Weniger als 10 Tage Mehr als 10 Tage aber weniger als 12 Wochen 12 Wochen oder mehr 10. Hattest du in den letzten 12 Monaten grün oder gelb verfärbten Nasenschleim oder grün oder gelb verfärbten Schleim im Hals? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie lange hattest du grün oder gelb verfärbten Nasenschleim oder grün oder gelb verfärbten Schleim im Hals? Weniger als 10 Tage Mehr als 10 Tage aber weniger als 12 Wochen 12 Wochen oder mehr 11. Hattest du in den letzten 12 Monaten einen verringerten Geruchssinn oder konntest du gar nichts mehr riechen? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie lange hattest du einen verringerten Geruchssinn oder konntest du gar nichts mehr riechen? Weniger als 10 Tage Mehr als 10 Tage aber weniger als 12 Wochen 12 Wochen oder mehr 3
4 12. Hattest du irgendwann einmal Asthma? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Hast du irgendwelche Medikamente wegen Asthma in den letzten 12 Monaten eingenommen? ja nein Welche Medikamente (auch Inhalationsmitteln) hast du eingenommen? 12.2 Hast du irgendwelche Medikamente wegen Atemschwierigkeiten (pfeifende oder keuchende Atmung, Engegefühl in der Brust, Atemnot) in den letzten 12 Monaten eingenommen? ja nein Welche Medikamente (auch Inhalationsmitteln) hast du eingenommen? 12.3 Falls du orale Kortiko-Steroide genommen hast, hast du sie drei Tage hintereinander genommen? ja nein 13. Hattest du irgendwann einmal beim Atmen pfeifende oder keuchende Geräusche im Brustkorb? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Hattest du in den letzten 12 Monaten beim Atmen pfeifende oder keuchende Geräusche im Brustkorb? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie viele Anfälle von pfeifender oder keuchender Atmung hattest du in den letzten 12 Monaten? keinen Anfall 4 12 Anfälle 1 3 Anfälle mehr als 12 Anfälle War die pfeifende oder keuchende Atmung in den letzten 12 Monaten jemals so stark, dass du beim Reden schon nach 1-2 Worten wieder Luft holen musstest? ja nein Hattest du in den letzten 12 Monaten pfeifende, keuchende Atemgeräusche im Brustkorb während oder nach körperlicher Anstrengung? ja nein Wie oft bist du im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen pfeifender oder keuchender Atmung aufgewacht? nie deswegen aufgewacht weniger als 1 Nacht pro Woche eine oder mehrere Nächte pro Woche 4
5 Wie schätzt du deine in den letzten 12 Monaten aufgrund von pfeifender oder keuchender Atmung ein? Bitte kreuze die Stärke deiner auf der Skala an! keine stärkste vorstellbare 14. Hattest du in den letzten 12 Monaten jemals nachts einen trockenen Reizhusten, obwohl du keine Erkältung oder Bronchitis hattest? ja nein 15. Hattest Du in den letzten 12 Monaten Atemschwierigkeiten (Engegefühl in der Brust, Atemnot)? ja nein 16. Hattest du irgendwann einmal Neurodermitis (Atopisches Ekzem, Endogenes Ekzem)? ja nein 17. Hattest du irgendwann einmal einen juckenden Hautausschlag, der stärker oder schwächer über mindestens 6 Monate auftrat? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Trat dieser juckende Hautausschlag bei dir auch in den letzten 12 Monaten auf? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Trat dieser juckende Hautausschlag bei dir irgendwann einmal an einer der folgenden Körperstellen auf: In den Ellenbeugen oder Kniekehlen, an den Hand- oder Fußgelenken, im Gesicht, am Hals? (Mehrere Antworten sind möglich) Ellenbeugen Handgelenke Kniekehlen Unterhalb der Pobacken Fußgelenke am Hals, Ohren oder im Gesicht Wann in den letzten 12 Monaten trat der juckende Hautausschlag auf? (Mehrere Antworten sind möglich) Januar Juli Februar August März September April Oktober Mai November Juni Dezember Ist dieser juckende Hautausschlag in den letzten 12 Monaten jemals völlig verschwunden? ja nein Wie oft bist du im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen dieses juckenden Hautausschlages nachts aufgewacht? nie in den letzten 12 Monaten weniger als eine Nacht pro Woche eine Nacht oder mehr pro Woche 5
6 Wie schätzt du deine in den letzten 12 Monaten aufgrund von juckendem Hautausschlag ein? Bitte kreuze die Stärke deiner auf der Skala an! keine stärkste vorstellbare 18. Hattest du in den letzten 12 Monaten trockene Haut? ja nein 19. Hast du jemals ein Handekzem (Ausschlag, juckende Stellen, Bläschen an der Hand) gehabt? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie alt warst du, als das Handekzem zum ersten Mal aufgetreten ist? Alter in Jahre 20. Hattest du jemals ein Ekzem nach Kontakt mit: Bitte kreuze alles an, was auf dich zutrifft: (Mehrere Antworten sind möglich) Metall (zum Beispiel Knöpfe, Nieten, Spangen, Reißverschlüssen, Gürteln, Uhren(band), (Sonnen)Brille, Haarreif, Mobiltelefon, Kopfhörer) Modeschmuck (Nickelallergie) Haarfärbemittel Andere Farbstoffe Tattoo Kosmetik, Parfum, Duftstoffe Deodorant Shampoo oder Spülung Seife Kleidung Latex, Gummi (zum Beispiel Gummihandschuhe, Luftballons, Kondome) Andere Materialien, bitte angeben: Nein, kein Ekzem nach Kontakt mit einem Material 21. Hattest du irgendwann einmal eine Nahrungsmittelallergie oder unverträglichkeit? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage 22. Wenn JA, hattest du irgendwann einmal eine allergische Reaktion auf: (Mehrere Antworten sind möglich) 21.1 Kuhmilch ja nein 21.2 Hühnereier ja nein 21.3 Weizeneiweiß ja nein 21.4 Soja ja nein 21.5 Dorsch / Kabeljau ja nein 21.6 Erdnüsse ja nein 21.7 Andere Nahrungsmittel: ja nein 6
7 22. Wie oft duschst du? nie 2 6 mal wöchentlich weniger als 1 mal wöchentlich täglich 1 mal wöchentlich 23. Wie oft badest du (Badewanne)? nie 2 6 mal wöchentlich weniger als 1 mal wöchentlich täglich 1 mal wöchentlich 24. Benutzt du pflegende Cremes für dein Gesicht? nie manchmal täglich 25. Benutzt du pflegende Cremes für deinen Körper? nie manchmal täglich 26. Mit welcher Hand putzt du die Zähne? rechts links mal rechts, mal links würfelst du? rechts links mal rechts, mal links wirfst du einen Ball? rechts links mal rechts, mal links schreibst du? rechts links mal rechts, mal links 27. Rauchst du zurzeit Zigaretten? nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage 28. ja, täglich ja, mehrmals pro Woche ja, einmal pro Woche ja, seltener 27.1 Wie viele Zigaretten rauchst du zurzeit? Stück pro Tag ODER Stück pro Woche 27.2 Wie alt warst du, als du angefangen hast regelmäßig Zigaretten zu rauchen? Alter in Jahre 28. Wie häufig hältst du dich in Räumen auf, in denen geraucht wird? Zuhause Außerhalb von zuhause Täglich Täglich Mehrmals pro Woche Mehrmals pro Woche Einmal pro Woche Einmal pro Woche Seltener Seltener Nie Nie 7
8 29. Rauchen Freunde/Freundinnen, die dir wichtig sind? ja nein 30. Hast du schon einmal Alkohol getrunken? ja nein Wenn NEIN, bitte weiter mit Frage Wie viel Alkohol trinkst du zurzeit? (Bitte mache hier Angaben in getränkeüblichen Gläsern.) 1 oder mehr Gläser pro Tag 5 6 Gläser pro Woche 2 4 Gläser pro Woche 1 Glas pro Woche 1 3 Gläser pro Monat weniger als 1 Glas pro Monat Bier Wein, Obstwein, Sekt Schnaps Alkopops Mixgetränke (Cocktails ) 30.2 Hast du schon einmal soviel Alkohol getrunken, dass dir anschließend schwindlig ( alles drehte sich ) oder übel war oder du erbrechen musstest? ja nein was schätzt du, wie oft in den letzten 12 Monaten? mal 30.3 Hast du schon einmal soviel Alkohol getrunken, dass du dich am nächsten Tag nicht mehr an alles erinnern konntest? ja nein 31. In den folgenden fünf Fragen wird beschrieben, wie sich manche Menschen fühlen. Lese bitte jede Frage genau durch und entscheide, ob sie auf dich nicht zutrifft, etwas zutrifft oder genau zutrifft. Kreuze bitte für jede Frage an, wie sie auf dich die letzten drei Monate zutrifft. trifft nicht zu trifft etwas zu gar nicht trifft genau zu 31.1 Ich fürchte mich ohne Grund sehr stark Ich fürchte mich davor, allein im Haus zu sein Die Leute sagen, ich sorge mich zu viel Ich fürchte mich davor, zur Schule zu gehen Ich bin schüchtern. 32. Hast du ein Tattoo / eine Tätowierung? ja nein 32.1 Seit wann? Monat Jahr 32.2 Welche Farben sind enthalten? 32.3 Wie groß ist die tätowierte Fläche insgesamt? kleiner als ein Bierdeckel größer als ein Bierdeckel Vielen Dank fürs Mitmachen! 8
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