Diagnostik und Therapie von Wirbelsäulenmetastasen

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1 Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Orthopäde 2011 DOI /s Springer-Verlag 2011 Redaktion R. Gradinger, München R. Graf, Stolzalpe J. Grifka, Bad Abbach A. Meurer, Friedrichsheim H. Pilge B.M. Holzapfel P.M. Prodinger M. Hadjamu H. Gollwitzer H. Rechl Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Diagnostik und Therapie von Wirbelsäulenmetastasen Zusammenfassung 30% aller Skelettmetastasen und 10% aller primären Knochentumoren sind in der Wirbelsäule lokalisiert, wobei Erstere v. a. in der Lenden- (LWS, 52%), Brust- (BWS, 36%) und Halswirbelsäule (HWS, 12%) zu finden sind. Symptome sind lokaler Schmerz oder im weiteren Verlauf pathologische Frakturen. Bei Letzteren kann es durch Kompression neuraler Strukturen zu sensiblen und motorischen Ausfällen bis hin zur Querschnittlähmung kommen. Falls die radiologische und ggf. laborchemische Diagnostik zur Diagnosesicherung nicht ausreichen, sollte eine Biopsie erfolgen. Eine präzise Diagnose sowie eine möglichst exakte Prognoseabschätzung sind Basis der Therapieentscheidung. Ziel der Behandlung ist, Stabilität und Schmerzfreiheit für den Patienten sowie eine ausreichende und dauerhafte Dekompression des Spinalkanals zu erreichen. Da es sich um eine palliative Situation handelt, stehen Schmerzerleichterung sowie der Erhalt der Mobilität im Vordergrund. Solitäre Metastasen sollten mit kurativem Ansatz therapiert werden. Schlüsselwörter Metastase Wirbelsäule Knochentumoren Strahlentherapie Chemotherapie Diagnostics and therapy of spinal metastases Punkten Sie online auf CME.springer.de Teilnahmemöglichkeiten - kostenfrei im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements - individuelle Teilnahme durch den Erwerb von CME.Tickets auf CME.springer.de Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Abstract Out of all skeletal metastases 30% are located in the spine as are 10% of primary bone tumors, whereby 52% of metastases occur in the lumbar region, 36% in the thoracic spine and 12% in the cervical spine. Patients suffer from local pain caused by irritation of the periosteum due to rapid growth of the tumor or subsequent pathologic fractures which may lead to compression and neurological impairment with paresthesia, paresis and paraplegia. If the diagnosis cannot be confirmed exactly by radiological imaging and laboratory tests, a biopsy should be performed. A precise diagnosis of the tumor entity as well as an estimation of the prognosis provides an important basis for further decision-making. The aim of therapy is pain relief and stabilization by operative and nonoperative measures. Therapy is palliative with the aim of pain relief and preservation of mobility. In cases of solitary metastasis a curative operative treatment should be performed. Keywords Metastasis Spine Bone neoplasms Radiotherapy Chemotherapy Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin / Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de 1

2 30% aller Skelettmetastasen und 10% aller primären Knochentumoren betreffen die Wirbelsäule. Bei multipel metastasierten Patienten liegen in bis zu 80% Knochenmetastasen vor. An der Wirbelsäule ist in über der Hälfte der Fälle die LWS (Lendenwirbelsäule) betroffen [4]. Das häufigste Leitsymptom ist der Schmerz, weshalb bei protrahierter Schmerzanamnese eine entsprechende Abklärung erfolgen sollte. Vergleichsweise seltener treten im Rahmen einer Fraktur sensible und motorische Ausfälle bis hin zur Querschnittlähmung auf. Die Kenntnis des diagnostischen Vorgehens sowie die richtige Auswahl der therapeutischen Möglichkeiten sind für die interdisziplinäre erfolgreiche Behandlung essenziell. Der vorliegende Beitrag hebt die wichtigsten Entitäten bei Metastasen in der Wirbelsäule hervor und führt den Leser über einen diagnostischen Algorithmus bis zur Übersicht über die aktuellen Therapiemöglichkeiten. Schmerz ist das Leitsymptom von Knochenmetastasen 7 Neurologisches Defizit Metastasen sind Zeichen des fortgeschrittenen Stadiums einer malignen Grunderkrankung. Nach Lunge und Leber ist das Skelett das dritthäufigste System, welches von Metastasen betroffen ist [35]. Skelettmetastasen können der erste Hinweis auf eine maligne Erkrankung sein, wobei der Primärtumor häufig die Inzidenz der Knochenmetastasen bestimmt. Deren Leitsymptom ist der Schmerz. Dagegen gehen nur 5 10% der Wirbelsäulenmetastasen mit 7 neurologischen Defiziten einher [7]. Bei etwa 20% der Patienten sind metastatische Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule die erste klinische Manifestation eines Malignoms [27]. Epidemiologie und Inzidenz Mamma-, Nierenzell-, Prostata-, Schilddrüsen- und Bronchialkarzinom gehören zu den am häufigsten ins Skelett metastasierenden Tumoren Die Überlebenszeit nach dem Auftreten von Wirbelsäulenmetastasen hängt stark vom Primärtumor ab Der Altersgipfel von Wirbelsäulenmetastasen liegt zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr [21]. Zu den am häufigsten in das Skelett metastasierenden Tumoren gehören das Mamma-, Nierenzell-, Prostata-, Schilddrüsen- und Bronchialkarzinom. Beim Mann ist in über 60% der Fälle der Primärtumor in der Prostata zu finden, bei der Frau zu etwa 70% in der Mamma [4]. Malignome des Gastrointestinaltrakts sind als Ursache von Skelettmetastasen eher selten. Generell werden Knochenmetastasen unterschieden in (. Abb. 1, 2, 3): F osteolytische (überwiegend Nieren-, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinom), F osteoblastische (überwiegend Prostatakarzinom) und F gemischtförmige Formen (überwiegend Mammakarzinom). Die Überlebenszeit nach dem Auftreten von Wirbelsäulenmetastasen hängt stark vom Primärtumor ab (. Tab. 1). So weisen Patientinnen mit Mammakarzinom eine mittlere Überlebenszeit von 16 Monaten, gefolgt vom Prostatakarzinom mit 9,5 Monaten nach Auftreten der Skelettmetastasen auf. Die entsprechende mittlere Überlebenszeit bei Bronchialkarzinom ist dagegen mit 3,2 Monaten sehr gering [19, 31]. Diagnostik 7 Stufendiagnostik Es wird immer mit einer ausführlichen Anamnese begonnen Bei protrahierten Kreuzschmerzen oder plötzlich auftretenden neurologischen Symptomen sollte gemäß 7 Stufendiagnostik vorgegangen werden [24]. Eine Unterscheidung zwischen Patienten mit Tumorerstdiagnose und solchen mit bekanntem Tumorleiden ist für das diagnostische Vorgehen entscheidend. Immer wird mit einer ausführlichen Anamnese begonnen. Es folgen eine differenzierte klinische Untersuchung, welche auch mögliche Primärtumoren berücksichtigt, sowie die Anfertigung von Röntgenbildern. Ergänzend können bei entsprechender Befundkonstellation nach tumorspezifischen Markern (z. B. Sturzsenkung, Immunelektrophorese beim Plasmozytom) gesucht oder differenzialdiagnostisch andere Pathologien berücksichtigt werden (z. B. Infektionsdiagnostik). Der nächste Schritt ist die MRT, welche sowohl die Zahl als auch die Ausdehnung von Metastasen innerhalb der Wirbelsäule bzw. extraossär erfasst und eine Tab. 1 1-Jahres-Überlebenszeit nach Auftreten von Metastasen nach Primärtumor. (Aus [31]) Primärtumor 1-Jahres-Überlebensrate bei Wirbelsäulenmetastasen (%) Prostatakarzinom 83 Mammakarzinom 78 Nierenkarzinom 51 Uteruskarzinom 45 Bronchialkarzinom 22 Magenkarzinom 0 2 Der Orthopäde 2011

3 Abb. 1 8 Männlicher Patient, 67 Jahre, nach Bestrahlung BWK10 LWK2 (Brustwirbelkörper 10 bis Lendenwirbelkörper 2) mit osteolytischen Metastasen eines Nierenzellkarzinoms in BWK12, a Röntgenaufnahmen der LWS in 2 Ebenen, b e MRT (Magnetresonanztomographie), b sagittale T1-Wichtung, c T1-Wichtung mit Kontrastmittel, d T2- und e axiale T1-Schicht, nach Kostuik et al. [16] sind 5 Säulen betroffen (s.. Abb. 4), Pfeile Metastasen Abb jährige Patientin mit Mammakarzinom, a Röntgenaufnahmen der LWS in 2 Ebenen: Metastase in LWK3 mit fast vollständiger Osteolyse in den Dornfortsätzen L2 L4 (L: lumbal), b d sagittale MRT-Schichten mit b T1- Wichtung, c T1-Wichtung mit Kontrast, d T2-Wichtung und e axiale Schicht bei überwiegend Befall der dorsalen Wirbelanteile mit extraossärem, intraspinalem Anteil, nach Kostuik et al. [16] sind 3 Säulen betroffen (s.. Abb. 4), Pfeile Metastase Abb jährige Patientin mit Spinalkanaleinengung und Befall des LWK4 durch solitäre Metastase eines hochdifferenzierten Leiomyosarkoms, a,b aufgrund des neurologischen Defizits Durchführung einer Laminektomie L4 mit Probebiopsie und dorsaler Stabilisierung, c,d nach Exzision des Primärtumors Ersatz des LWK4 mittels extendierbarem ESKA-GHG-Wirbelkörperersatz 3

4 Bei akuter neurologischer Symptomatik ist zur Notfalldiagnostik bei nicht verfügbarer MRT eine CT indiziert 7 Frakturrisiko Die genaue Kenntnis der Entität des Tumors bzw. der Metastasen ist für die suffiziente weitere Therapie unerlässlich Generell kann die Probeentnahme als offene Biopsie oder als perkutane Nadel-/Stanzbiopsie durchgeführt werden Bei der bioptischen Probenentnahme muss der evtl. später geplante Operationsweg mitberücksichtigt werden 7 Subtile Blutstillung 7 Drainage evtl. Kompression nervaler Strukturen beurteilbar macht. Hierzu sollten sagittale Schichten in den Wichtungen T1, T1 mit Kontrastmittel, T2 sowie ergänzend der betroffene Bereich axial dargestellt werden [2]. Bei akuter neurologischer Symptomatik ist zur Notfalldiagnostik bei nicht verfügbarer MRT eine Computertomographie (CT) indiziert. Nach erfolgter Schnittbilddiagnostik sollte immer das 7 Frakturrisiko betroffener Wirbel bewertet werden. Zu dessen Abschätzung wurden Scores veröffentlicht [16, 32, 33], wobei osteolytische Metastasen häufiger Frakturen verursachen als rein osteoblastische. Dabei muss betont werden, dass die Einschätzung der Frakturgefahr durch Scores nur näherungsweise gelingt und in jedem Fall individuell zu sehen ist. Biopsie Sie steht am Ende der Stufendiagnostik. Die genaue Kenntnis der Entität des Tumors bzw. der Metastasen ist für die suffiziente weitere Therapie unerlässlich. Bei aktuell diagnostiziertem Primärtumor gehen vorhandene Metastasen mit hoher Wahrscheinlichkeit von diesem aus. Ist kein Primarius bekannt, kann durch Gewebeentnahme und gezielte histopathologische Untersuchungstechniken versucht werden, die Diagnose zu stellen. Andernfalls spricht man von einem CUP ( carcinoma unknown primary ). Die Indikation zur Probeentnahme als Diagnosesicherung Tab. 2 Karnofsky-Index. (Aus [15]) Karnofsky-Index Zustand des Patienten (%) 100 Keine Beschwerden Keine Zeichen der Krankheit 90 Normale Leistungsfähigkeit Minimale Krankheitssymptome 80 Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung Geringe Krankheitssymptome 70 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Arbeitsunfähig Kann sich selbst versorgen 60 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Braucht gelegentlich fremde Hilfe 50 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung Nicht dauernd bettlägerig 40 Patient ist bettlägerig Braucht spezielle Pflege 30 Patient ist schwerkrank Krankenhauspflege notwendig 20 Patient ist schwerkrank Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich 10 Patient ist moribund Krankheit schreitet rasch fort besteht auch bei langem Zeitintervall zwischen dem Auftreten des Primarius und der Metastasen oder bei Doppel- oder Mehrfachmalignomen. Generell kann die Probeentnahme als offene Biopsie oder als perkutane Nadel-/Stanzbiopsie durchgeführt werden, Letztere auch sonographie- oder CT-gesteuert [24, 26]. Vorteil der Nadelbiopsie ist die geringere Invasivität, nachteilig sind die kleinere zu gewinnende Gewebemenge und die damit verbundenen Schwierigkeiten für den Pathologen, ein Grading durchzuführen oder die Artdiagnose zu stellen. Die aktuell eingesetzten Stanzen (z. B. Jamshidi-Nadel mit 8 G oder 11 G; Core-Biopsy) gewährleisten eine meist ausreichend große Gewebeprobe zur Anfertigung histologischer Gewebeschnitte. Bei der Probeentnahme muss der evtl. später geplante Operationsweg mitberücksichtigt werden, da davon auszugehen ist, dass der Zugangsweg zum Tumor bzw. zur Metastase durch Tumorzellen kontaminiert ist und somit bei der notwendigen Resektion en bloc mit der Raumforderung exzidiert werden muss. Da ein postoperatives Hämatom bei malignen Tumoren oder bei Metastasen immer eine diffuse Dissemination von Tumorzellen bedeuten kann, ist insbesondere bei offenen Biopsien auf eine 7 subtile Blutstillung zu achten und im Zweifelsfall eine 7 Drainage einzulegen, welche nicht separat, sondern in Verlängerung des Schnitts oder besser im Wundwinkel ausgeleitet werden sollte. Behandlung 7 Gemeinsame Tumorkonferenz Die Therapie von Wirbelsäulenmetastasen erfolgt interdisziplinär und wird idealerweise in einer 7 gemeinsamen Tumorkonferenz festgelegt. Als wesentliche therapeutische Bausteine kommen chirurgische Resektion, Radiotherapie und Chemotherapie in Betracht. Alle 3 Behandlungsstrategien können prinzipiell kurativer oder palliativer Natur sein [1, 13, 14]. Ein Großteil der betroffenen Patienten wird bestrahlt und/oder chemotherapiert. Der Anteil, der beim Vorliegen von neurologischen Symptomen oder bei drohender Wirbelkörperfraktur chirurgisch behandelt werden muss, beträgt weniger als 10% [29]. 4 Der Orthopäde 2011

5 Tab. 3 Entwicklung der Überlebenszeit von Patientinnen mit Mammakarzinommetastasen. (Aus [10]) Zeitraum Mittlere Überlebenszeit (Monate) Jahres- Überlebensrate (%) Zur Quantifizierung der Lebensqualität bei bösartigen Tumoren und auch zur groben Abschätzung der Prognose kann der Karnofsky-Index ( Karnofsky performance status scale ) herangezogen werden [15]. Er dient zur Standardisierung und Abschätzung der Prognose, um Therapieziele zu definieren und Therapiepläne zu erstellen, und wird in % angegeben (. Tab. 2). Strahlentherapie Die palliative Strahlentherapie bei Knochenmetastasen mit Röntgenstrahlen (Photonen) ist v. a. bei Schmerzen oder auch bei kurzzeitig zu erwartenden Funktionsausfällen indiziert. Besonders bei Patienten mit Mamma- oder Prostatakarzinom erreicht man in >70% eine Schmerzlinderung, aber auch bei anderen Tumorentitäten (z. B. Lungenkarzinom, gastrointestinale Tumoren) kommt es zu einer guten Analgesie. In ausgewählten Fälle stehen heutzutage neue aufwändige Techniken wie die 7 intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) evtl. mit bildgesteuerter Technik (IGRT) zur Verfügung. Wann und wie die Strahlentherapie eingesetzt wird, ist vom jeweiligen Therapieziel (Schmerzlinderung, lokale Tumorkontrolle, ossäre Stabilisierung, Prävention oder Rückbildung neurologischer Ausfälle) abhängig und sollte in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit festgelegt werden. Die Dosierung und Fraktionierung werden von der Lebenserwartung des Patienten und der Lage und Ausdehnung (Weichteilanteil) der Metastase bestimmt. Es kommen unterschiedliche Dosierung- und Fraktionierungsschemata (z. B. 1-mal 8 Gy, 5-mal 4 Gy, 10-mal 3 Gy, 15-mal 2,5 Gy, 20-mal 2 Gy) entsprechend der klinischen Situation zur Anwendung. Mehrere große Metaanalysen konnten jedoch, in Bezug auf die initiale Schmerzreduktion, keine Nachteile für Einzeitbestrahlungen (1-mal 8 Gy) zeigen [6, 30]. Patienten mit besserer Prognose scheinen von einer fraktionierten Strahlentherapie, die 2 Wochen dauert (z. B. 10-mal 3 Gy), zu profitieren, die mit einer höheren Rekalzifizierungsrate und einer längeren Dauer der analgetischen Wirkung einhergeht [17]. Kommt es zur einer Myelonkompression, ist die schnellstmögliche operative Dekompression (<24 h, maximal 48 h) mit Tumordebulking und anschließender Strahlentherapie die Methode der Wahl [20]. Prognostische Faktoren für ein gutes, funktionelles Ergebnis sind [12]: F Strahlensensibilität des Tumors F langes Intervall (>24 Monate) zwischen Erstdiagnose und Metastasierung F langsame Entwicklung motorischer Dysfunktion (>14 Tage) F Begrenzung der Metastasen auf höchstens 2 Wirbelkörper F ambulante, d. h. nichtstationäre Behandlung der Erkrankung vor der Strahlentherapie F guter Allgemeinzustand/hoher Karnofsky-Index Bei kleinherdig disseminierter ossärer Metastasierung besteht die Möglichkeit einer 7 Radionuklidtherapie, um eine Schmerzlinderung zu erreichen. Einige Radioisotope haben eine natürliche Affinität zu Knochen, andere werden ossär integriert [18]. Durch die systemische Applikation kommen sie vorwiegend bei multiplen schmerzhaften Knochenmetastasen im Endstadium zum Einsatz, Beispiele hierfür sind Strontium-89 ( 89 Sr), Radium ( 223 Ra), Samarium-153-Lexodronam ( 153 Sm-Quadramet ), Phosphor ( 32 P) und Rhenium ( 186 Re). Zur Quantifizierung der Lebensqualität bei bösartigen Tumoren sowie zur groben Abschätzung der Prognose kann der Karnofsky-Index herangezogen werden Die palliative Strahlentherapie bei Knochenmetastasen ist v. a. bei Schmerzen oder kurzzeitig zu erwartenden Funktionsausfällen indiziert 7 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Die Dosierung und Fraktionierung der Bestrahlung hängen von der Lebenserwartung des Patienten und der Lage und Ausdehnung der Metastase ab Bei Myelonkompression ist die schnellstmögliche operative Dekompression mit Tumordebulking und anschließender Strahlentherapie die Methode der Wahl 7 Radionuklidtherapie Chemotherapie Bei Patientinnen mit Knochenmetastasen eines Mammakarzinoms kam es in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Weiterentwicklung der systemischen Therapiemöglichkeiten zu einer deutlichen Verbesserung sowohl der mittleren als auch der 5-Jahres-Überlebenszeit (. Tab. 3), was operative Eingriffe z. T. unnötig machen kann. Wegen der möglichen Hormontherapie spielt auch der 7 Hormonrezeptorstatus des Gewebes [u. a. Östrogen-, Progesteron- und HER2-Rezeptor (HER2: human epidermal growth factor recep- 7 Hormonrezeptorstatus 5

6 7 Androgensuppression tor type 2 )] eine wichtige Rolle. Allerdings muss beachtet werden, dass der Effekt einer antihormonellen Therapie erst nach Wochen bis Monaten eintritt. Bei Metastasen eines Prostatakarzinoms besteht der primäre therapeutische Ansatz in einer 7 Androgensuppression durch z. B. Leuprorelin, Goserelin oder Buserelin. Durch Absenken des Testosteronspiegels auf unter 5% der Norm kann bei 80 90% der Patienten ein Beschwerderückgang erreicht werden. Nach 2 3 Jahren zeigen die meisten Patienten eine Resistenz gegen die Tab. 4 Bisphosphonate und ihre Applikationsform bei Metastasen. (Aus [28]) Präparat Applikation Pamidronat (Aredia ) 90 mg i.v., alle 4 Wochen Ibandronat (Bonviva ) Zoledronat (Aclasta ) 6 mg i.v., alle 4 Wochen 50 mg p.o., täglich 4 mg i.v., alle 4 Wochen antiandrogene Therapie, sodass im weiteren Verlauf eine Chemotherapie indiziert ist. Die mittlere Überlebenszeit bei hormonresistentem Prostatakarzinom liegt bei Monaten. Bisphosphonate 7 Prävention von Knochensubstanzverlust Grundsätzlich sollte jeder Patient mit ossären Metastasen Bisphosphonate erhalten Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei therapierefraktärem Schmerz mit evtl. pathologischer Fraktur oder progredienten neurologischen Symptomen 7 Wirbelkörperersatz 7 Postoperativer Schmerzrückgang Sie wirken hemmend auf Osteoklasten und können dadurch die Gefahr einer pathologischen Fraktur bei osteolytischen Metastasen vermindern [34]. Zusätzlich sind eine schmerzlindernde Wirkung und eine 7 Prävention von Knochensubstanzverlust bei Chemotherapie beschrieben. Bei Patienten mit Plasmozytom oder Mammakarzinommetastasen konnte diesbezüglich für Pamidronat, Ibandronat und Zoledronat ein positiver Effekt nachgewiesen werden [34, 3]. Bei prämenopausalen Frauen wird der Knochenstoffwechsel durch Tamoxifenbehandlung ungünstig beeinflusst, der Knochenabbau kann jedoch durch Bisphosphonatgabe verhindert werden. Bei Patientinnen mit osteolytischen Metastasen eines Mammakarzinoms wird eine unterstützende Therapie mit Zoledronat oder Pamidronat empfohlen. Grundsätzlich sollte jeder Patient mit ossären Metastasen Bisphosphonate erhalten (. Tab. 4). Operative Therapie Indikationsstellung Für die Indikation zur operativen Therapie sollte die prognostizierte Überlebenszeit mindestens 3 Monate betragen. Dies ist allerdings häufig schwierig einzuschätzen, korreliert mit dem Karnofsky-Index und sollte interdisziplinär diskutiert werden. Eine absolute Indikation zur chirurgischen Intervention besteht bei therapierefraktärer Schmerzsituation mit drohender bzw. eingetretener pathologischer Fraktur oder beim Auftreten progredienter, neurologischer Symptome. Ziel sind in erster Linie die Schmerzlinderung und/oder die Rückbildung neurologischer Symptome. Eine suffiziente und ausreichend dauerhafte Dekompression des Spinalkanals sowie Stabilisierung sollen erreicht werden. Postoperativ sollte sich eine Strahlentherapie anschließen, welche das Ergebnis stabilisieren und dem Rezidiv vorbeugen kann. Nach Kostuik et al. [16] und Riley et al. [25] sollte ein Befall von 1 2 vorderen Segmenten der Wirbelsäule mittels vorderer Dekompression und Stabilisierung behandelt werden (. Abb. 4). Bei mehr als 2 nebeneinander liegenden Segmenten können ein kombiniert a.-p. Vorgehen oder bei mehrsegmentalem Befall ein allein dorsales Vorgehen mit anschließender Strahlentherapie erforderlich sein. In letzterer Situation sollten aus Stabilitätsgründen jeweils 2 Segmente ober- und unterhalb der befallenen Wirbel in die Stabilisierung einbezogen werden. Ein 7 Wirbelkörperersatz ist bei schmerzhafter, instabiler Wirbelkörperdestruktion mit knöchernem Substanzverlust von mehr als 50%, neurologischem Defizit oder Immobilisierung des Patienten bei solitärer Metastase indiziert (. Abb. 3, [11]). Outcome In einer Literaturübersicht zeigten Bartels et al. [1] einen 7 postoperativen Schmerzrückgang in bis zu 96% der Patienten. Die Zahl der ambulant führbaren Patienten stieg in einer Arbeit von Huang von präoperativ 29,6% auf 76,1% postoperativ [1]. Der Anteil der perioperativen Komplikationen lag zwischen 11,4% und 32,4%. Hauptkomplikationen waren die Entwicklung eines Pneumothorax, Sepsis, Wundinfektion, Lungenarterienembolie, Materialversagen sowie Pneumonie und Harnwegsinfekte [1]. 6 Der Orthopäde 2011

7 Abb. 4 7 Schema eines in 6 Säulen aufgeteilten Wirbelkörpers: <3 befallene Säulen: Annahme weitgehender Stabilität; 3 4 betroffene Säulen: Instabilität, 5 6 betroffene Säulen: hochgradige Instabilität, A vordere Säule, M mittlere Säule, P hintere Säule, L links, R rechts. (Nach [16]) In einer randomisierten Studie mit insgesamt 101 Patienten verglichen Patchell et al. [20] eine Gruppe von 50 Patienten mit operativer Dekompression gefolgt von Strahlentherapie mit einer Gruppe von 51 Patienten, welche eine alleinige Strahlentherapie erhielten. Die operativ therapierten Patienten zeigten deutlich bessere Resultate. Gehfähigkeit erreichten signifikant mehr Patienten nach Operation und Strahlentherapie (84%) im Vergleich zu Patienten mit alleiniger Strahlentherapie (57%). Die wiedererlangte Gehfähigkeit konnte im Median in der ersten Gruppe 122 Tage beibehalten werden, in der 2. Gruppe lediglich 13 Tage. Der Verbrauch von Opioiden und Kortikosteroiden war in der ersten Gruppe signifikant reduziert. Insgesamt erreicht man mit der Operation überwiegend eine gute Schmerzbesserung, bezüglich der neurologischen Symptomatik ist die Aussicht auf Rückbildung umso schlechter, je länger die präoperative Symptomatik bestand. Verfahrenswahl Die operative Methode ist von der Beschaffenheit (osteolytisch/osteoblastisch), Lokalisation und Ausdehnung des Tumors/der Metastase abhängig. Tokuhashi et al. [32] sowie später Tomita et al. [33] entwickelten Scoresysteme zur Beurteilung der präoperativen Evaluation der Prognose bei Metastasen der Wirbelsäule und der daraus resultierenden chirurgischen Therapieempfehlung (. Tab. 5). Bei einer Punktzahl unter 5 der maximal möglichen 12 Punkte wird zur palliativen, bei einer Punktzahl über 9 zur chirurgischen Therapie geraten. Dieses Scoresystem wird jedoch in der Literatur durchaus auch kritisch bewertet [1], da es sich um retrospektive Arbeiten in der japanischen Bevölkerung mit einer nur geringen Patientenanzahl (61 bzw. 64 Patienten) und diversen Tumorentitäten handelte. Zur Abschätzung der pathologischen Frakturgefahr teilten Kostuik et al. [16] in Anlehnung an das System von Denis [9] die Wirbelsäule radiologisch im Schnittbild in 6 Säulen ein. Bei einem Befall von weniger als 3 Säulen geht man von weitgehender Stabilität aus. Bei 3 4 befallenen Säulen besteht Instabilität und bei 5 6 betroffenen Säulen hochgradige Instabilität (. Abb. 4). Zur Situationseinschätzung werden zusätzlich Schmerzintensität, Lokalisation der Läsion, Tumorentität und Metastasentyp (blastisch, lytisch) berücksichtigt. Insgesamt ist die Indikationseinschätzung durch Scores zu relativieren. Sie kann nur Anhaltspunkte geben. Die Indikationsstellung muss immer differenziert, individuell und interdisziplinär erfolgen. Einige Metastasen speziell die des Nierenzellkarzinoms weisen eine ausgesprochen gute arterielle Blutversorgung auf. Es empfiehlt sich deshalb zur Reduktion des intraoperativen Blutverlusts eine präoperative Embolisation der zuführenden Gefäße [5]. Vertebroplastie/Kyphoplastie Bei der perkutanen Vertebroplastie wird unter Bildwandlerkontrolle über die Pedikel (LWS und untere BWS) bzw. parapedikulär (mittlere und obere BWS) 7 Knochenzement [in der Regel Polymethylmethacrylat (PMMA)] in den betroffenen Wirbelkörper injiziert und so eine Stabilisierung und Schmerzlinderung erreicht. Durch die operative Behandlung wird überwiegend eine gute Schmerzbesserung erreicht Scores können nur Anhaltspunkte geben, die Indikationsstellung erfolgt immer differenziert, individuell und interdisziplinär 7 Knochenzement 7

8 Tab. 5 Abschätzung der Prognose von Wirbelsäulenmetastasen und Therapie. (Nach [32]) Score 1 Allgemeinzustand Schlecht 0 Mittel 1 Gut 2 2 Anzahl der extraspinalen Knochenmetastasen 3 Anzahl der Wirbelkörpermetastasen Metastasen der inneren Organe Nicht operabel 0 Operabel 1 Keine 2 5 Primärherd Lunge, Magen 0 Niere, Leber, Uterus 1 Schilddrüse, Prostata, Mamma, Rektum 2 6 Querschnittsymptomatik Komplett 0 Inkomplett 1 Keine 2 Gesamt 12 Therapie Resektion Palliativ Ein antitumoraler Effekt des Knochenzements durch Zytotoxizität, thermische Effekte und Ischämie wird diskutiert 7 Symptomatische Komplikation 7 Zementaustritt Bei der perkutanen Kyphoplastie wird der frakturierte Wirbelkörper mit einem transpedikulär eingebrachten Ballon aufgerichtet, sodass eine durch die pathologische Fraktur bedingte Kyphose wieder korrigiert werden kann. Unter Erhalt dieser Aufrichtung wird Zement in den Wirbelkörper eingebracht. Ein antitumoraler Effekt des Knochenzements durch Zytotoxizität, thermische Effekte und Ischämie wird diskutiert [23]. Die Indikation zu obigen Eingriffen besteht bei stark schmerzhaften Wirbelsäulenmetastasen ohne neurologische Defizite und mit weitgehend intakter Wirbelkörperhinterkante. Der Vorteil im Vergleich zur Strahlentherapie liegt in einer meist sofortigen Besserung der Schmerzen nach erfolgtem Eingriff. 7 Symptomatische Komplikationen bei der Behandlung von Metastasen durch Vertebroplastie wurden in der Literatur mit etwa 10% angegeben. Diese Rate ist höher als bei Patienten mit Osteoporose oder Hämangiomen (Komplikationsrate 1 3% bzw. 2 5%) und wird durch den destruierten Wirbelkörper und den schlechteren Allgemeinzustand der Tumorpatienten begründet [23]. Voraussetzung zur Durchführung der Vertebro- bzw. Kyphoplastie ist eine CT-Untersuchung, welche eine weitgehend intakte Wirbelkörperhinterkante zeigt, die notwendig ist, um einen 7 Zementaustritt in den Wirbelkanal zu verhindern. Ein solcher kommt dennoch in bis zu 10% der Fälle vor 8 Der Orthopäde 2011

9 [22], ist klinisch jedoch häufig nicht symptomatisch [8]. Die weitere Aussaat von Tumorzellen durch die intravertebrale Zementapplikation ist unklar, physiologisch jedoch durchaus möglich. Korrespondenzadresse Dr. H. Pilge Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Ismaninger Straße 22, München Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Bartels RHMA, Linden Y van der, Graaf WTA van der (2008) Spinal extradural metastasis: review of current treatment options. CA Cancer J Clin 58(4): Baur A, Woertler K, Helmberger T et al (2004) Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Knochen- und Weichteiltumoren. In: Issels R (Hrsg) Tumormanual Knochentumoren und Weichteilsarkome. Zuckerschwerdt, München, S Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L et al (1998) Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. 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10 -Fragebogen kostenfreie Teilnahme für Abonnenten Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Welche Aussage bezüglich Primärtumoren und Metastasen stimmt nicht? Metastasen der Wirbelsäule sind eine Erkrankung des älteren Patienten. Zu den häufigsten Primärtumoren zählt das Prostatakarzinom. Am häufigsten ist die HWS (Halswirbelsäule) betroffen. Die mittlere Überlebensdauer nimmt durch Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten zu. 10% aller primären Knochentumoren betreffen die Wirbelsäule. Welche der folgenden Aussagen zur Strahlentherapie trifft zu? Eine einzeitige Strahlentherapie (1-mal 8 Gy) zeigt in Metaanalysen keine rasche initiale Schmerzlinderung. Strahlentherapie ist bei vielen Tumoren heutzutage keine Therapieoption mehr. Bei neurologischen Symptomen sollte primär eine Strahlentherapie erfolgen. Durch eine gezielte Strahlentherapie kann eine rasche Schmerzlinderung erzielt werden. Durch eine Bestrahlung kann innerhalb von Stunden eine Rekalzifizierung von Metastasen beobachtet werden. Welche Aussage zur Biopsie ist richtig? Sie sollte vor Therapiebeginn ohne Ausnahme erfolgen. Sie muss aufgrund erhöhter Sensitivität immer offen chirurgisch erfolgen. Sie sollte im Knochen bei osteolytischen Metastasen aufgrund erhöhter Frakturgefahr vermieden werden. Sie muss bei unklarem Primärtumor vor Beginn der Therapie erfolgen. Sie erübrigt sich, wenn 10 Jahre vor Auftreten von Metastasen ein Mammakarzinom diagnostiziert wurde. Welche Aussage ist richtig? Die Strahlentherapie bei Metastasen in der Wirbelsäule ist bei der Schmerztherapie von Metastasen obsolet. zeigt bei Mamma- und Prostatakarzinomen in 70% eine Schmerzlinderung. ist die Therapie der Wahl bei Myelonkompression. kann unabhängig von der Strahlensensibilität durchgeführt werden. soll nur bei schlechtem Allgemeinzustand und schlechter Prognose angewendet werden. Zur Therapie mit Bisphosphonaten ist folgende Aussage richtig: Bisphosphonate wirken durch Anregung von Osteoblasten. Die Reduktion von pathologischen Frakturen durch Bisphosphonate ist nicht nachgewiesen. Bisphosphonate sollten nur bei osteolytischen Metastasen eingesetzt werden. Durch Bisphosphonate kann eine Minderung der Frakturgefahr erreicht werden. Bisphosphonate sind bei Tumorpatienten kontraindiziert. Welche Aussage zur Therapie von Tumoren trifft nicht zu? Bei der Planung der Biopsie sollte immer der spätere operative Zugangsweg beachtet werden. Patienten mit besserer Prognose scheinen von einer fraktionierten Strahlentherapie über 2 Wochen (10-mal 3 Gy) mehr zu profitieren. Bei Metastasen des Prostatakarzinoms können Antiandrogene einen Rückgang der Beschwerden erreichen. Die antiandrogene Therapie ist bei Metastasen des Prostatakarzinoms eine kurative Therapie. Beim Mammakarzinom spielt der Tumorrezeptorstatus eine therapieentscheidende Rolle. Welche Aussage zu Metastasen trifft zu? Das Mammakarzinom macht fast ausschließlich osteoblastische Metastasen. Neurologische Defizite zeigen etwa nur 5 10% aller WS-Metastasen (WS: Wirbelsäule). Zu den häufigen Primärtumoren bei WS-Metastasen gehört u. a. das Kolonkarzinom. Die Therapie von WS-Metastasen besteht vorwiegend aus der chirurgischen Resektion. Bei 70% der Patienten sind WS-Beschwerden die erste klinische Manifestation eines Malignoms. Welche Aussage ist zur Strahlentherapie richtig? Sie spielt in der Behandlung von WS-Metastasen eine untergeordnete Rolle. Sie kann nicht als Einzeitbestrahlung eingesetzt werden. Sie ist v. a. bei der schnellen Entwicklung einer motorischen Dysfunktion indiziert. Sie kann unabhängig von der Strahlensensibilität des Tumors angewendet werden. Sie zeigt sowohl in der fraktionierten als auch in der Einzeldosisgabe vorwiegend gleich gute Ergebnisse. Welche Aussage zur Diagnostik und Therapie von Metastasen trifft nicht zu? Metastasen können bereits vor dem Primärtumor klinisch auffällig werden. Als häufigste Primärtumoren kommen Tumoren des Gastrointestinaltrakts in Frage. Bisphosphonate zeigen bei Tumoren keinen kurativ-therapeutischen Effekt. Tamoxifen beeinflusst bei prämenopausalen Frauen den Knochenstoffwechsel ungünstig. Bei der Operationsindikation ist die Lebenserwartung einer der Entscheidungsfaktoren. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 10 Der Orthopäde 2011

11 Welche Aussage zur chirurgischen Therapie trifft zu? Durch eine Vertebroplastie/Kyphoplastie kann eine unmittelbare Besserung von neurologischen Symptomen erzielt werden. Die Vertebroplastie/Kyphoplastie ist nur bei Primärtumoren der Wirbelsäule indiziert. Die chirurgische Therapie zeigt eine sehr geringe Komplikationsrate. Es kommt durch eine Stabilisierung der Wirbelsäule rasch zu einer Schmerzlinderung. Wirbelsäulenmetastasen sollten primär chirurgisch therapiert werden. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de 11

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