Essen und Trinken in verschiedenen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz

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1 Essen und Trinken in verschiedenen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz Doris Borgmann Diätassistentin/Leitung der Diätassistentenschule Akademie für Gesundheitsberufe Johannes Wesling Klinikum Minden

2 Definition und Klassifikation durch NKF 2002 Eine chronische Nierenerkrankung besteht immer dann (unabhängig von der Grunderkrankung), wenn ein Nierenschaden vorliegt, der belegt wird durch: pathologische Veränderungen im bildgebenden Verfahren Markern für Nierenschäden im Blut oder Urin Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) <60 ml/min/1,73m² Diese Veränderungen müssen über mehr als 3 Monate nachweisbar sein. E. Hoberg et.al.: Umsetzungsempfehlungen von Diagnose- und Therapieleitlinien bei chronischen Nierenerkrankungen, herzmedizin 24 (2007) Nr. 3 2

3 Marker für Nierenschäden im Plasma/Serum Einheit Referenzwerte Harnstoff mg/dl < 49 Creatinin mg/dl < 1,17 Im Weiteren: Kalium mmol/l 3,4 4,5 Natrium mmol/l Calcium mmol/l 2,15 2,55 Anorg. Phosphat mmol/l 0,81 1,45 Gesamteiweiss g/l 66,0 87,0 Albumin g/l Laborzentrum Weser, Prof. Dr. med. Schmitz, Laborarztpraxis, Minden

4 Marker für Nierenschäden im Urin Proteinurie: > 300 mg Albumin/24 h Mikroalbuminurie: 20 bis 200 mg Albumin/l Urin bzw. 30 bis 300 mg Albumin/24 h 4

5 Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate GFR Die GFR ist die von allen Glomerula pro Zeiteinheit produzierte Menge an Primärharn und gilt als bester Parameter der renalen Ausscheidungsfunktion. Normwerte Junge Männer 127 ml/min/1,73 m² Junge Frauen 118 Ml/min/1,73 m² Standardabweichung + 20ml/min Altersbedingte Abnahme (ab ca. 50. Lebensjahr) der GFR von ca. 1,0 ml/min/jahr 5

6 Klassifikation und Diagnostik der GFR Um die GFR sicher zu beurteilen, ist die Messung des Serumkreatinins nicht ausreichend, da es nicht linear mit dem Glomerulusfiltrat korreliert. Es kann bereits ein deutlicher Abfall der GFR vorliegen, bevor das Serumkreatinin über die Normgrenzen ansteigt. (bei abnehmender Muskelmasse oder bei geringer Muskelaktivität zum Beispiel bei älteren Menschen). Empfohlen (Gesellschaft für Nephrologie) wird die Berechnung der GFR nach: MDRD-(ModificationofDietin Renal Disease)-Formel 6

7 KDIGO: Globale Leitlinien in der Nephrologie KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES Ziel: Die Behandlungen und Prognose von Patienten mit Nierenerkrankungen durch die Entwicklung und Implementierung von Leitlinien weltweit zu verbessern. (K.-U. Eckardt, Nephrologe : ) 7

8 KDIGO: Globale Leitlinien für die Nephrologie PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie- Kategorien KDIGO 2012 G1 Normal ( 90) Persistierende Albuminurie-Kategorien A1 Normal bis leicht erhöht (<30 mg/g) A2 Mäßig erhöht ( mg/g) A3 Deutlich erhöht (>300 mg/g) GFR-Kategorien (egfr in ml/min/1,73² G2 Gering erniedrigt (60 89) G3a Gering bis moderat erniedrigt (45-59) G3b Moderat bis stark erniedrigt (30-44) G4 Stark erniedrigt (15-29) G5 Nierenversagen (<15) 8

9 S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit AKE, der GESKES Und der DGfN DIE STADIEN DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ Stadium Trad. Bezeichnung egfr* ml/min CNI 1 Nierenschädigung 90 CNI 2 Niereninsuffizienz CNI 3 Kompensierte Retention CNI 4 Kompensierte Retention CNI 5 Dekompensierte Retention CNI 6 Terminale NI mit oder ohne Dialyse < 15 9

10 Stufenplan der Ernährung Lebensqualität ORAL Energieanreicherung Zusatznahrung ENTERAL Zusatznahrung PEG PARENTERAL IDPE 10

11 Ziele der Ernährungstherapie bei CNI ALLGEMEIN Kardiovaskuläre Risiken minimieren Förderung und Erhalt eines guten Ernährungszustandes Gute Lebensqualität und Freude am Essen erhalten IN DER PRÄDIALYSEPHASE Progression der CNI reduzieren durch Anpassung der Eiweißzufuhr IN DER DIALYSEPHASE (HD ODER PD) Akute Komplikationen verhindern (Hyperkaliämie, Überwässerung) 11

12 Ernährungsempfehlungen bei CNI nach Stadien 12

13 Ernährungstherapie UMFASST EINE individualisierte, definierte und gezielte Ernährungsmaßnahme mit Hilfe künstlicher oder herkömmlicher Ernährung (Valentini et al. 2013: 105) Neben dem BEDARF müssen auch die BEDÜRFNISSE des Patienten berücksichtigt werden 13

14 Patientenbeispiel Prädialysephase Nutrition Care Indikatoren Ulli S. // KDIGO G4A1/CKD 3b-4 // 65 Jahre // 186 cm und 85 kg // BMI 24,6 Energie Eiweiß Ostwestfälische Mischkost, kleine Fleischportionen, Fernsehmahlzeit! Phosphat kcal/kg KG 2550 kcal 0,8 1,0 g/kg KG g Soll Ist Ergebnis Ca mg/kg KG/Tag mg 2390 kcal 71 g 1248 mg Kalium Keine Restriktion 2375 Kochsalz 5 6 g > 12 g Inder Norm zu hoch Möglichkeiten der Ernährungsintervention Gesunde Mischkost nach DGE mit einer bewussten Eiweißauswahl (hohe biologische Wertigkeit = HBW) und natriumreduziert oder Mediterrane Kost (HBW) und natriumreduziert oder DASH Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 14

15 DASH Diät = Dietary Approaches to Stop Hypertension Beruht auf einer Studie, veröffentlicht 1997 im New England Journal of Medicine Vollkorngetreide, Gemüse, Obst, Fettarme Milch und Milchprodukte, mageres Fleisch und Fisch Weitgehende Einschränkung der Kochsalzzufuhr, Verzicht salzreicher Lebensmittel Stark eingeschränkt sind Fette und Süßwaren Niedrige Natriumzufuhr, hohe Kalium-, Magnesium- und Calciumzufuhr, niedriger Fettgehalt mit Fettmodifikation, hoher Ballaststoffgehalt, adäquate Energiezufuhr 15

16 Patientenbeispiel Prädialysephase Nutrition Care Indikatoren Katharina B. // KDIGO G3aA1/ CKD 1-3a // 47 Jahre // 180 cm und 60 kg // BMI 18,5 Gemischte Kost mit Betonung auf süßen Lebensmitteln. Mag kein Fleisch. Hat aber auch den Verzehr von Milchprodukten eingeschränkt, um Eiweiß zu sparen. Soll Ist Differenz Energie Eiweiß kcal/kg KG ,8 1,0g/kg KG 60 Phosphat Ca. 12mg/kg ~700 KG/Tag 720 mg Kalium Keine Restriktion > Ca kcal ca.20 g Möglichkeiten der Ernährungsinterventionen Ovo-Lakto-vegetabile Ernährung mit einer bedarfsgerechten Energie- und Eiweißzufuhr (hohe biologische Wertigkeit = HBW) und natriumreduziert oder Mediterrane Kost (HBW) und natriumreduziert Kochsalz 5 6 g ~4-5 16

17 Patientenbeispiel Hämodialyse Nutrition Care Indikatoren Erika G. // KDIGO 5/ CKD 5d // 73 Jahre // 172 cm und 56 kg // BMI 19 // Albumin 3g/dl Energie Eiweiß Phosphat Sehr vorsichtige Esserin. Soll transplantiert werden. Soll kcal/kg KG ,1 g/kg KG Ca. 17 mg/kg KG/Tag 1000 mg Ist Energiedefizit Defizit 20 g Kalium Bei Hyperkaliämie > 2500 < Kochsalz 5 6 g ~5-6 Ernährungsinterventionen: 1. Phosphatarme, kaliumarme Ernährung mit einer bedarfsgerechten Energieund Eiweißzufuhr (hohe biologische Wertigkeit = HBW) und natriumreduziert, flüssigkeitsbilanziert 2. Möglichkeiten zur Verbesserung der Ernährungssituation Nahrungsergänzung IDPE Flüssigkeit 500 ml plus Restdiurese Ca ml Getränke 17

18 Patientenbeispiel Peritonealdialyse Energie Eiweiß Phosphat Britta H. // KDIGO 5/ CKD 5d // 30 Jahre // 162 cm und 64 kg // BMI 25 Mischkost mit täglichem Fleischanteil kcal/kg KG Energiegehalt Dialysat berücksichtigen 2300 kcal 1,2 g/kg KG 90 g (hier: 1,4g/kg KG) Ca. 17 mg/kg KG/Tag 1100 mg Soll Ist Differenz 1700über Lebensmittel 70 20g ~ 1200 Kalium < mg Ernährungsinterventionen: Phosphatarme, bilanzierte Ernährung mit einer bedarfsgerechten Energieund Eiweißzufuhr (hohe biologische Wertigkeit = HBW) und natriumreduziert, flüssigkeitsbilanziert Phosphatmanagement mit PEP Notwendigkeit der Ergänzung eines phosphatarmen Eiweißpräparates Kochsalz 5 6 g <10 18

19 Abschließende Betrachtung ERNÄHRUNGSTHERAPIE BEI NIERENERKRANKUNGEN Stellt aufgrund der vielfältigen Einflussfaktoren und zu beachtenden Parameter eine große Herausforderung sowohl für den Arzt als auch für den Ernährungstherapeuten dar. Die Ernährungsgewohnheiten und eine adäquate Lebensqualität des Patienten sollten bei der Vielfalt der diätetischen Vorschriften so weit wie möglich berücksichtigt werden. Empathie und mitfühlendes Verhalten in der Therapie tragen ebenso zu einer verbesserten Gesundheit und Wohlbefinden bei. 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Doris Borgmann Das Nutzen der Präsentation, auch nur auszugsweise, muss vom Ersteller genehmigt werden. 20