Der freie anterolaterale Oberschenkel-Lappen (ALT) in der traumatologischen und onkologischen Defektdeckung

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1 Aus der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte Handchirurgiezentrum der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H.-U. Steinau Der freie anterolaterale Oberschenkel-Lappen (ALT) in der traumatologischen und onkologischen Defektdeckung Inaugural Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Nora Strack aus Neuss 2008

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Priv. Doz. Dr. med. S. Langer Prof. Dr. med. D. Hebebrand Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Der freie Lappentransfer in der traumatologischen und onkologischen 1 Defektdeckung 1.2 Fragestellung der Arbeit Geschichte der freien Lappenplastiken Anatomie des ALT-Lappens Durchführung eines freien mikrochirurgischen ALT-Lappentransfers Präoperatives Management Operationstechnik Postoperatives Management Patienten und Methodik Patienten Operationsparameter Intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Operationsdauer Krankenhausaufenthalt Defektlokalisation Patientenbezogene Risikofaktoren Patientenalter Patientengewicht Nikotinabusus Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Kombination von Risikofaktoren Operationsindikation Tumor Trauma Infektion 19

4 2.5 Nachuntersuchung Lappenentnahmeregion Empfängerregion Ergebnisse Patienten Das Patientenkollektiv Alters- und Geschlechtsverteilung Lappenentnahmeregion Operationsparameter Intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Operationsdauer Krankenhausaufenthalt Defektlokalisation Patientenbezogene Risikofaktoren Patientenalter Patientengewicht Nikotinabusus Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Kombination von Risikofaktoren Operationsindikation Tumor Trauma Infektion Nachuntersuchung Lappenentnahmeregion Wunddokumentation Sensibilitätsprüfung Neutral-O-Methode Kraftprüfung Fragebogen-Lappenentnahmeregion 52

5 3.5.2 Empfängerregion Wunddokumentation Sensibilitätsprüfung Fragebogen-Empfängerregion Fallbeschreibungen (Fall1-3) Diskussion Einsatzmöglichkeiten des ALT-Lappen; Vor- und Nachteile 63 gegenüber anderen freien Lappenplastiken 4.2 Operationsparameter Intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Operationsdauer und Krankenhausaufenthalt Defektlokalisation Patientenbezogene Risikofaktoren Patientenalter Nikotinabusus Patientengewicht Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Operationsindikation Tumor Trauma Infektion Spendermorbidität Kosmetisches Resultat Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang 102 Danksagung und Lebenslauf

6 1. Einleitung 1.1 Der freie Lappentransfer in der traumatologischen und onkologischen Defektdeckung Der freie mikrochirurgische Gewebetransfer wird seit über 30 Jahren erfolgreich in der Rekonstruktionschirurgie eingesetzt. Die Entwicklung einer Viel zahl verschiedener Lappenplastiken ermöglicht heute Weichteildefekte im Bereich des ganzen Körpers zu decken. Dabei konnte durch eine stetige Verbesserung der Operationstechniken und Instrumente ein deutlicher Anstieg der Lappenerfolgsraten von 79 Prozent auf etwa 96 Prozent erreicht werden [119]. Neben einer suffizienten Defektdeckung und einem erfolgreichen Anwachsen des Transplantates sind heute das funktionelle und ästhetische Resultat von großer Bedeutung [16, 55, 119]. Ein ideales Lappentran splantat hat einen langen, großkalibrigen Gefäßstiel mit einer konstanten Gefäßanatomie, eine große stabile Hautinsel und eine variable Gewebedicke. Der Hebedefekt ist leicht zugänglich und weist eine möglichst geringe Spendermorbidität auf. Bei der Operat ion eines idealen Lappen-Transplantates sollte die Möglichkeit bestehen, verschiedene Gewebe (Faszie, Muskulatur, Knochen) in den Lappen zu integrieren und durch Nerveneinschluss einen sensiblen Lappentransfer durchzuführen. Ebenso sollte die Operation p arallel in zwei Operationsteams möglich sein, ohne die Notwendigkeit einer intraoperativen Umlagerung des Patienten [23, 126]. Bislang konnte noch kein Lappen entwickelt werden, der alle oben genannten Kriterien erfüllt, so dass sich die Wahl des zur Defektdeckung geeigneten Transpla ntates nach der Defektlokalisation, dem Ausmaß des Weichteildefektes und der zu Grunde liegenden Erkrankung richtet [41]. Insbesondere bei Problemwunden in Form einer chronischen Osteomyelitis oder bei freiliegendem Knochen wird von vielen Autoren der Einsatz gut vaskularisierter Muskeltransplantate gefordert [37, 48, 107, 115]. Der freie anterolaterale Oberschenkel - Lappen (ALT-Lappen) wurde zum ersten Mal beschrieben von Song, Y.G Der Lappen wird vom ventrolateralen Oberschenkel gehoben und die nt insbesondere zur Defektdeckung im Bereich der Extremitäten und im Hals -Nasen-Ohren-Bereich [102]. Seit 1984 hat sich der ALT-Lappen insbesondere im Asiatischen Raum als Arbeitstier 1

7 in der Weichgewebsrekonstruktion und Defektdeckung etabliert [118]. In Europa und Nordamerika wird der ALT-Lappen allerdings nur zögerlich eingesetzt, wobei in der Bundesrepublik Deutschland nur sehr wenige Kliniken überhaupt ALT-Lappen- Plastiken operieren. Dazu gehört die Klinik für Plastische Chirurgie des Bergmannsheil - Bochum unter der Leitung von Professor Steinau. Hier werden seit Anfang 2004 nach einer persönlichen Korrespondenz mit Professor Wei aus Taiwan (Chang -Gung- Memorial-Hospital) onkologische und traumatologische Weichteildefekte mit freien ALT-Lappen gedeckt. Der Oberschenkel ist aufgrund seines großen Reservoirs an Haut, Fettgewebe, Faszie und Muskulatur eine sehr beliebte Entnahmestelle für Spalthaut und Muskellappen. Die Entwicklung eines perforator -basierten Fett-Faszien-Lappens vom ventrolateralen Oberschenkel könnte nach der Meinung einiger Autoren die Antwort auf die Frage nach einem idealen Lappentransplantat sein und die rekonstruktive Chirurgie revolutionieren [16, 73, 119]. 2

8 1.2 Fragestellung der Arbeit Ziel der Arbeit ist es, die Ergebnisse der ersten ALT -Lappen-Transplantationen retrospektiv auszuwerten und mit entsprechender Literatur zu vergleichen. Des Weiteren sollen Faktoren definiert werden, die statistisch mit einer Erhöhung der postoperativen Komplikationsrate einhergehen. Das funktionelle und ästhetische Resultat wird in einer Nachuntersuchung beurteilt. Nach Analyse der Patientendaten sollen folgende Fragen beantwortet werden: Ist der freie ALT-Lappen für plastisch-rekonstruktive Operationen geeignet, bzw. besitzt er sogar Vorteile gegenüber anderen Lappenplastiken? Können Risikofaktoren für einen freien ALT -Lappen-Transfer definiert werden? Profitieren Patienten mit bestimmten Operationsindikationen mehr von einem freien ALT-Lappen als andere? Bestehen nach einer ALT-Lappen-Transplantation funktionelle Defizite im Bereich des Hebedefektes? 3

9 1.3 Geschichte der freien Lappenplastiken Die Mikrochirurgie wurde in den 20er Jahren entwickelt dank einer Kombination verschiedener chirurgischer Errungenschaften wie d er Entwicklung eines Operationsmikroskopes, feinster Operationstechniken und -instrumente. Im Jahre 1921 führte Nylen die erste Mittelohroperation mit Hilfe eines monokularen Brinell -Mikroskopes der Firma Leitz durch. Kurze Zeit später griff sein damaliger Chef Holmgren diese Idee auf und setzte ein binokulares Mikroskop der Firma Zeiss für Fenestrationsoperationen des Bogenganges bei Patienten mit Otosklerose ein. Seit dieser Zeit kam es aufgrund einer Vi elzahl klinischer und experimenteller Arbeiten zu einer weiten Verbreitung der Mikrochirurgie in diversen Fachbereichen, wie in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Augenheilkunde, Neurochirurgie, Gynäkologie und in der Urologie [80]. Erst Ende der 60er Jahre machte die Entwicklung der Mikrogefäßchirurgie die Transplantation von größeren Gewebskomplexen möglich beschrieb Jules Jacobsen (Universitätsklinik Vermont) den Einsatz des Operationsmikroskopes für kleinste mikrochirurgische Gefäßanastomosen mit Durchmessern von 1,4 Millimeter. Drei Jahre später führten die Handchirurgen Klei nert und Kasdan die erste Revaskularisation einer subtotalen Fingeramputation durch [57]. Ein sehr bedeutender Name für die moderne Mikrochirurgie ist der Gefäßchirurg Harry J. Buncke. Seine tierexperimentellen Arbeiten in seiner Garage und die Entwicklung handgemachter mikrochirugischer Instrumente und feinster Nahtmaterialien machten ihn berühmt. Im Jahre 1964 gelang es ihm zum ersten Mal in der Geschichte, eine erfolgreiche Replantation eines Kaninchenohres mit mikrochirurgischen Gefäßanastomosen von einem Millimeter Durchmesser durchzuführe n. Zwei Jahre später beschrieb er die Amputation einer Großzehe bei einem Primaten mit erfolgreicher Wiederannaht an die Hand [9, 10]. In den folgenden Jahren kam es zu einer rasanten Weiter entwicklung dieser Techniken in der westlichen Welt und im asiatischen Raum (insbesondere in Japan und China). Aus Melbourne berichteten 1973 die Chirurgen D aniel und Taylor von der ersten freien Lappentransplantation. Es gelang ihnen einen freien Leistenlappen, versorgt von der Arteria und Vena circumflexa iliaca supericialis, zu heben und damit einen größeren Defekt im Bereich des Unterschenkels zu decken [21]. 4

10 Heute ist es möglich, eine Vielzahl verschiedener Gewebe wie Haut, Fettgewebe Muskulatur und Knochen separat oder kombiniert zu transplantieren und damit Rekonstruktionen im Bereich des ganzen Körpers vorzunehmen. Durch die Einführung der sogenannten Perforatorlappen in den 80er Jahren k onnte eine Wiedergeburt der rekonstruktiven Chirurgie beobachtet werden. Die Möglichkeit, freie Haut-Fettgewebe-Lappen mit einem Perforator-Gefäßstiel zu heben, machte die Entdeckung vieler neuer Lappenplastiken (DIEAP, SGAP, TAP -Lappen) möglich [32, 33]. Der ALT-Lappen wurde erstmalig beschrieben von Song (1984) und basiert auf der Arteria circumflexa femoris lateralis [102]. In den folgenden Jahren entwickelten Koshima et al aus Japan eine Vielzahl von klinischen Ver wendungsmöglichkeiten, wodurch der ALT-Lappen insbesondere im asiatischen Raum große Popularität erlangte [58-66]. 5

11 1.4 Anatomie des ALT-Lappens Der ALT-Lappen ist ein freier fasziokutaner Lappen des lateralen Oberschenkels. Er ist lokalisiert zwischen dem medialen Rand des M usculus rectus femoris und dem lateralen Rand des Musculus vastus lateralis mit einer maximalen Lappengröße bis zu 40 x 20 Zentimeter [119]. Abbildung 1.1 Muskulatur des ventralen Oberschenkels [98] Abbildung 1.2 Arterielle Versorgung des Oberschenkels [98] 6

12 Die arterielle Versorgung des Lappens erfolgt in den meisten Fällen durch den absteigenden Ast (Ramus descendens) der Arteria circumflexa femoris lateralis (LCFA). Die LCFA geht im Trigonum femorale aus der A rteria femoralis hervor und verläuft posterolateral zum Nervus femoralis, hinter dem Musculus sartorius und dem Musculus rectus femoris. Sie teilt sich anschließend in drei Äste, den R amus ascendens, den Ramus transversus und in den Ramus descendens. Der Ramus descendens ist mit einer Gefäßstiellänge von 8-12 Zentimeter und einem Durchmesser von 2 Millimeter der längste und dickste Ast. Er verläuft in einer gemeinsamen Bindegewebsscheide mit zwei Venae concomitantes und einem kleinen Nervenast nach kaudolateral. Da bei ist er hinter dem Musculus rectus femoris und vor dem Musculus vastus lateralis lokalisiert. Bei dem Nerv handelt es sich um einen Ramus muscularis des Nervus femoralis zur motorischen Innervation des M usculus vastus lateralis. Auf dem Weg gibt der R amus descendens mehrere motorische Äste zur arteriellen Versorgung des M usculus rectus femoris, Musculus vastus intermedius und des Musculus vastus lateralis ab und endet schließlich im Rete articulare genus. Aus dem absteigenden Ast der LCFA gehen schließl ich die, als Gefäßstiel für die Lappentransplantation dienenden, Perforansgefäße ab. Dabei unterscheidet man abhängig von der anatomischen Lage septokutane und muskulokutane Perforatoren. Die septokutanen Perforatoren verlaufen im Septum intermusculare zwi schen dem Musculus rectus femoris und dem M usculus vastus lateralis, durchdringen die tiefe Oberschenkelfaszie (Fascia lata) und versorgen direkt das subdermale Gewebe und die Haut des lateralen Oberschenkels. Die muskulokutanen Perforatoren durchdringen zunächst den Musculus vastus lateralis und gelangen dann durch die Fas cia lata zur Haut. In einigen Fällen gehen die Perforatoren auch aus dem horizontalen Ast (R amus transversus) der LCFA hervor. Nach dem Abgang aus der LCFA verläuft der Ramus transversus anterolateral zum Musculus vastus intermedius und versorgt schließlich den Musculus tensor fasciae latae. 7

13 Nach ihrem Durchtritt aus der Faszie geben die Perforatoren viele kleine Äste ab und bilden so einen Gefäßplexus auf der Faszie (epifaszialer Plexu s); anschließend gehen sie in den subdermalen Plexus über. Sofern ein sensorischer Lappen gewünscht wird, kann der ALT -Lappen zusammen mit dem Nervus cutaneus femoris lateralis gehoben werden. Der sensorische Nerv stammt aus dem Plexus lumbalis und gelang t durch die Lacuna musculorum zum lateralen Teil des Oberschenkels. Er durchbricht die Fas cia lata 7-10 Zentimeter unterhalb der Spina iliaca anterior superior im Bereich des medialen M usculus tensor fasciae latae. Er teilt sich anschließend in einen anterioren und einen posterioren Ast. Der stärkere Ramus anterior verläuft nach kaudal entlang einer gedachten Linie zwischen Spina iliaca anterior superior und Patellaaußenkante. Auf der Höhe des Linienmittelpunktes beträgt der transversale Durchmesser etwa 1,0-1,5 [6, 20, 51, 59, 93, 98, 102, 113, 122, 130]. 8

14 1.5 Durchführung eines freien mikrochirurgischen ALT -Lappentransfers Die folgende Darstellung bezieht sich auf das im Bergmannsheil -Bochum übliche Operationsverfahren Präoperatives Management Zu einer ausreichenden Opera tionsplanung gehört die gründliche Inspektion der Lappenentnahmeregion am ventrolateralen Oberschenkel. Als absolute Kontraindikation für die Entnahme eines ALT -Lappens gelten dabei eine akute Infektion, eine hochgradige Arteriosklerose ( PAVK) und vorherige größere Operationen mit ausgeprägter Narbenbildung. Relative Kontraindikationen umfassen starkes Über - gewicht und eine sehr starke Behaarung des Oberschenkels bei männlichen Patienten. Im Bereich der Empfängerregion sollte in Abhängigkeit von der Operat ionsindikation eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt werden. Dabei sind insbesondere die bildgebende Diagnostik zur Beurteilung der Weichteildefektgröße als auch die histologische Diagnosesicherung von entscheidender Bedeutung. Des Weiteren sollte bei jedem Patienten eine Beurteilung der Durchblutungssituation erfolgen. Die Operation kann in Abhängigkeit von der Defektlokalisation sowohl in Intubations - narkose als auch in Spinalanäst hesie durchgeführt werden. Für die Operation wird der Patient in die Rückenlage gebracht. Bevor die Operation gestartet wird, sollte eine dopplersonographische Detektion der Perforatoren durchgeführt werden. Dazu wird zunächst eine Linie gezogen von der Spina iliaca anterior superior bis zur Patellaaußenkante. Im Bereich des Linienmittelpunktes werden die Perforatorgefäße mit einem Gefäßdoppler aufgesucht und auf dem Oberschenkel markiert. Diese Markierungen entsprechen etwa den Austrittsstellen der Perforatoren aus der Fascia lata (siehe Abbildung 1.3, Seite 10). 9

15 Abbildung 1.3 Präoperativ erfolgt eine dopplersonographische Detektion der Perforatoren und Markierung auf dem ventrolateralen Oberschenkel Operationstechnik Zunächst wird der Weichteildefekt im Bereich der oberen oder unteren Extrem ität operiert. Abhängig von der Operationsindikation kann es sich um einen zeit - aufwendigen Eingriff mit verschiedenen operativen Verfahren handeln, wie Debridements, onkologische Resektionen oder Osteosyntheseverfahren. Anschließend werden für die mikrochirurgischen Anastomosen geeignete Arterien und Begleitvenen dargestellt und die Größe des Defektes ausgemessen. Jetzt wenden sich die Chirurgen dem Lappenentnahmebereich am rechten oder linken ventrolateralen Oberschenkel zu. Entsprechend der zuvor ausgem essenen Defektgröße wird ein ausreichend großer Lappen eingezeich net. Die Lappenmitte befindet sich dabei etwa im Bereich der zuvor dopplersonographisch festgestellten Perforatorgefäße. Die Inzision wird am lateralen Lappenrand geführt. Anschließend erfolgt die Präparation bis auf die Fascia lata. 10

16 Nun wird die Faszie durchtrennt und die dominanten Perforatoren aufgesucht. Abhängig von dem Perforatorverlauf (septokutan, muskulokutan) werden diese in die Tiefe verfolgt. Abbildung 1.4 Nach der Darstellung des dominanten Perforators erfolgt die Präparation in die Tiefe Hat der Perforator eine ausreichende Stiellänge, werden weitere Seitenabgänge abgeklippt und der Gefäßstiel abgesetzt. Der Lappenentnahmebereich wird nun nach Einlage einer Redondrainage schichtweise verschlossen. Der ALT-Lappen wird in den Weichteildefekt positioniert und anastomosenfern eingenäht. Unter Hinzunahme des Operationsmikroskopes erfolgt zunächst die arterielle Anastomose mit Ethilon (Fadenstärke 8 x 0) in Einzelknopftechnik. Anschließend werden ein bis zwei geeignete Venen des ALT-Lappens präpariert und an die zuvor freipräparierten Venen des Weichteildefektes anastomosiert. Bei einigen Patienten muss dabei ein Venen interponat verwendet werden. Nach Freigabe des Blutstromes kann nun die Lappenperfusion und der venöse Abfluss beurteilt werden; die Anastomosen werden nochmals mit dem Operationsmikroskop kontrolliert. 11

17 Schließlich wird der restliche Lappen eingenäht. In wenigen Fällen muss zusätzlich Spalthaut entnommen werden, um den Defekt komplett zu decken. Abbildung 1.5 Darstellung des dominanten Perforators ; mit einer Länge von etwa 10 Zentimeter und einem Gefäßdurchmesser von 1,5-2 Millimeter war der Perforator gut geeignet für einen mikrochirurgischen Transfer Postoperatives Management Der ALT-Lappen muss in den nächsten Stunden ständig kontrolliert werden, um mögliche postoperative Komplikationen schnell zu bemerken und entsprechend therapieren zu können. Es werden Fettgaze und Polsterdruckverbände aufgelegt und anschließend ein steriler Wundverband mit Fenster zur Lappenkontrolle angelegt. Das postoperative Lappenmonitoring ist entscheidend für den Erfolg eines mikro - vaskulären Lappentransfers. Insbesondere in den ersten drei Tagen nach Lappentransplantation muss eine intensive Überwachung des ALT -Lappens durchgeführt 12

18 werden. Bei dem Verdacht auf eine insuffiziente Durchblutung muss rund um die Uhr eine Operationsbereitschaft herrsche n. Abbildung 1.6 Entnahme eines freien ALT-Lappens (Größe: 15 x 6 cm); der Lappen zeigt eine gut durchblutete Hautinsel und einen suffizienten Gefäßstiel 13

19 2. Patienten und Methodik 2.1 Patienten Das Patientenkollektiv umfasst alle Patienten, die im Zeitraum vom bis zum in der Klinik für Plastische Chirurgie des Universitätskrankenhauses Bergmannsheil-Bochum einen ALT-Lappen-Transfer erhielten. Die Datenverarbeitung und -analyse erfolgte mit einem handelsüblichen Pentiumprozessor, Microsoft Word für Windows, Microsoft -Exel und dem Statistik- Programm SPSS 15.0 für Windows. Die statistischen Analysen wurden mit dem Fisher - Exakt-Test, dem Chi²-Test nach Pearson und dem Student -T-Test durchgeführt. 2.2 Operationsparameter Intraoperative Komplikationen Anhand der Operationsprotokolle und Patientenakten konnten alle intraoperativen Komplikationen erfasst werden. Zu den intraoperativen Komplikationen zählen dabei alle während der Operation aufget retenen Ereignisse, die zu einer Verlängerung der Operationsdauer führten, bzw. weitere Operationsschritte erforderlich machten Postoperative Komplikationen Als postoperative Komplikationen wurden alle Komplikationen in die Wertung eingeschlossen, die innerhalb von drei Monaten nach der Operation aufgetreten sind. Es wurde dabei eine Unterscheidung gemacht zwischen Minor -Komplikationen, Major- Komplikationen und Lappenverlust. Minor-Komplikationen sollten dabei alle leichteren Komplikationen umfassen, die durch konservative Therapie oder mit kleineren 14

20 operativen Maßnahmen wie Sekundärnähte, Hämatomausräumung en und Debridements/Spülungen behandelt werden konnten. Alle schwerwiegenderen Komplikationen, wie partielle Lappennekrosen und Anastomoseninsu ffizienzen, die in aufwendigeren Revisionsoperationen behoben werden mussten, werden zu den Major - Komplikationen gezählt. Konnte kein Revisionsverfahren zu einer Anheilung des Lappens führen, so dass der ALT -Lappen komplett entfernt werden musste, handelt es sich um einen Lappenverlust. Sekundäre Amputationen aufgrund fortschreitender Infektion werden dabei gesondert genannt, da es sich um nicht vom ALT -Lappen ausgehende Komplikationen handelt Operationsdauer Die Operationsdauer wurde mit Hilfe d er Operationsprotokolle als Schnitt -Naht-Zeit ermittelt Krankenhausaufenthalt Als Hospitalisierungszeit wurden die Tage definiert von Beginn der Aufnahme in die Plastische Chirurgie des Bergmannsheil -Bochum bis zum Tag der Entlassung. Sofern Patienten zuverlegt bzw. nach erfolgter Therapie in ein anderes Krankenhaus zurück - verlegt wurden, werden diese nicht in die Analyse eingeschlossen Defektlokalisation Die Defektlokalisationen der unteren und oberen Extremität sollen bezüglich ihrer Häufigkeit erfasst und eine eventuelle Einflussnahme auf die postoperative Komplikationsrate untersucht werden. 15

21 2.3 Patientenbezogene Risikofaktoren In dieser Studie soll untersucht werden, ob verschiedene patientenspezifische Faktoren wie Alter, Gewicht und Begleiterkrankungen einen Einfluss auf die Lappenheilung haben. Dazu werden die im Folgenden genannten Patientendaten mit dem Auftreten von Minor-, Major-Komplikationen und Lappenverlust verglichen. Die Ergebnisse sollen anschließend graphisch darg estellt und eine eventuelle Korrelation mit statistischen Methoden ermittelt werden Patientenalter Es wurde geprüft, ob ein höheres Lebensalter einen Einfluss auf die Lappenheilung hat. Dazu wurde das Patientenkollektiv in zwei Altersgruppen ge teilt. Altersgruppe 1 umfasst alle Patienten jünger als 60 Jahre, Altersgruppe 2 alle Patienten mit einem Alter von 60 und mehr Jahren. Die Altersgrenze von 60 Jahren ist dabei willkürlich gesetzt und dient insbesondere zur besseren Vergleichbarkeit mit de r Literatur Patientengewicht Bei allen Patienten wurde das zum Zeitpunkt der Lappen -Transplantation vorliegende Körpergewicht und die Körpergröße ermittelt und mit Hilfe der folgenden Formel der Body-Mass-Index (BMI) berechnet: Body-Mass-Index (BMI) = Körpergewicht in Kilogramm (Körpergröße in Meter)² Abhängig vom BMI wurden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe I umfasst dabei alle Patienten mit einem BMI < 25 kg/m², Gruppe II alle Patienten mit einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m² und Gruppe III die Patienten mit einem BMI > 30 kg/m². 16

22 2.3.3 Nikotinabusus Als nikotinabhängig gelten alle Patienten, die seit mindestens einem Jahr mehr als zehn Zigaretten pro Tag bzw. eine vergleichbare Menge an Zigarren oder Pfeifen konsumieren Arterielle Hypertonie Eine arterielle Hypertonie liegt bei allen Patienten vor, die seit mindestens einem Jahr Ruhe-Blutdruckwerte von mehr als 140/90 mmhg aufweisen, bzw. seit mindestens einem Jahr eine antihypertensive Therapie erhalten Diabetes mellitus Zu den Diabetikern werden a lle Patienten gezählt, die entweder seit mindestens einem Jahr Mittelglucosewerte im Serum von mehr als 120 mg/dl bzw. Ery-HBA1c-Werte von mehr als 6,0 % besitzen oder die eine antidiabetische Therapie mit oralen Antidiabetika bzw. Insulin erhalten Kombination von Risikofaktoren Von einem großen Interesse ist die Frage, ob der Lappenerfolg nicht allein von einzelnen Faktoren abhängt, sondern ob die Kombination von mehreren Faktoren, wie zum Beispiel beim Metabolischen Syndrom oder bei älteren mult imorbiden Patienten entscheidend ist. Das Patientenkollektiv wurde dazu in Abhängigkeit von der Anzahl der Risikofaktoren in 3 Gruppen geteilt. Als Risikofaktoren werden die im Folgenden genannten Kriterien eingeschlossen: 17

23 Höheres Lebensalter (> 60 Jahre) Adipositas (BMI > 30 kg/m²) Nikotinabusus Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Gruppe 1 umfasst alle Patienten, die nach den oben genannten Kriterien keine Risikofaktoren aufweisen, Gruppe 2 die Patienten mit 1-2 Risikofaktoren. Zu Gruppe 3 gehören alle Patienten mit 3 oder mehr Risikofaktoren. 2.4 Operationsindikation Neben den patientenbezogenen Risikofaktoren soll untersucht werden, ob die Operationsindikation einen entscheidenden Einfluss a uf den Lappenerfolg hat. Um diese Frage zu klären, werden die Patienten in drei Indikationsgruppen geteilt werden: Tumor, Trauma und Infektion. In einem weiteren Schritt soll ein Vergleich der postoperativen Komplikationsrate, der Operationsdauer und des Krankenhausaufenthaltes in den verschiedenen Indikationsgruppen durchgeführt werden Tumor Eine onkologische Indikation besitzen alle Patienten, die eine ALT-Lappen-Deckung nach onkologiegerechter Resektion maligner Weichgewebstumoren erhielten. Es soll zur Übersicht eine Klassifikation der Mali gnome und ein Staging (TNM-Kalssifikation) dargestellt werden. Des Weiteren soll geprüft werden, ob eine prä - bzw. postoperative Bestrahlung Einfluss auf den Erfolg der Lappenplastik hat. Bei einigen Patienten handelt es sich bei den Malignomen um ein ein - bzw. mehrfaches Rezidiv. Es soll nachgewiesen werden, ob nach einer bzw. mehreren Voroperationen eine Zunahme der postoperativen Komplikationsrate resultiert. 18

24 2.4.2 Trauma Zu den traumatischen Indikationen zählen alle durch direkte oder indirekte Gew alteinwirkung verursachte Weichteil - und Knochenschäden, die zum Zeitpunkt der ALT - Lappen-Transplantation keine posttraumatische Infektion aufwiesen Infektion In die Gruppe der infektionsbedingten Operationsindikationen werden alle Patienten mit akuten bzw. chronischen Infektionen des Weichteil - bzw. Knochengewebes eingeschlossen. 2.5 Nachuntersuchung Die Patienten sollten frühestens vier Monaten nach dem ALT-Lappen-Transfer für eine Nachuntersuchung in das Bergmannsheil einbestellt werden. A ufgrund der Vergleichbarkeit der Ergebnisse sollten die Nachuntersuchungen ausschließlich von einem Unter - sucher durchgeführt werden Lappenentnahmeregion Bei allen Patienten sollt e eine gründliche Inspektion der Wund - bzw. Narbenverhältnisse im Bereich der Lappenentnahmeregion durchgeführt werden. Etwaige Formunregelmäßigkeiten und Narbenverbreiterungen werden dokumentiert (Wunddokumentationsbogen: Anhang, Seite 98). Es soll eine Prüfung der Sensibilität im Bereich des Hebedefektes erfolgen. Des Weiteren soll untersucht werden, ob eine funktionelle Beeinträchtigung durch den Hebedefekt besteht. Dazu werden die Bewegungsumfänge des Hüft- und des Kniegelenkes mittels der Neutral-0-Methode für die untere Extremität gemessen. Von Interesse sind dabei die Bewegungsumfänge der Hüftflexion/ -extension, Hüftadduktion/-abduktion, Hüftinnenrotation/-außenrotation und der Knieflexion/ - 19

25 extension. Die Ergebnisse werden als prozentuale Anteile der gesunden Seite angegeben. Dabei entspricht das Bewegungsausmaß der gesunden Seite definitions - gemäß 100 Prozent. Zusätzlich wird der Umfang des Oberschenkels 15 cm oberhalb des inneren Kniegelenkspaltes gemessen. Der Umfang des betroffenen Oberschenkels wird wiederum als prozentualer Anteil des Umfanges vom gesunden Oberschenkel angegeben. Um etwaige Einschränkungen der Kraft der ventralen Oberschenkel - muskulatur zu ermitteln, soll außerdem eine Kraftprüfung für die Flexion im Hüftgelenk und die Extension im Kniegelenk durchgeführt werden. Zur Überprüfung der muskulären Kraft wird dabei das Schema der Medical -Research-Council-Skala (MRCS) verwendet, das die Kraft in fünf Grade einteilt (Tabelle 2.1). Tabelle 2.1 Einteilung der Kraftgrade nach der Medical -Research-Council-Skala KRAFTGRAD BEDEUTUNG 0 Keine Muskelaktivität (Plegie) 1 Muskelzuckung ohne Bewegungseffekt 2 Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich 3 Bewegung gegen die Schwerkraft möglich 4 Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich 5 Normale Kraft Mittels eines speziell entwickelten Fragebogens (Anhang, Seite 99) sollen die Patienten nach ihrer subjektiven Einschätzung hinsichtlich des kosmetischen Resultates, etwaigen Gefühlsstörungen und der Beeinträchtigung durch den Hebedefekt bei beruflichen, sportlichen Aktivitäten und im Alltag befragt werden. Dabei beziehen sich die Fragen ausschließlich auf den Hebedefekt. 20

26 2.5.2 Empfängerregion Die Empfängerregion soll ebenfalls gründlich nach Wundheilungsstörungen, Nekrosen, Hämatomen etc. inspiziert werden. Es sol l geprüft werden, ob im Bereich des ALT - Lappens eine suffiziente Defektdeckung besteht und sich der ALT -Lappen der Umgebung bezüglich Pigmentierung, Behaarung und Form gut anpasst. Des Weiteren soll eine Sensibilitätsprüfung des ALT -Lappens durchgeführt werden. Die Patienten werden mittels eine s Fragebogens (Anhang, Seite 99) zu ihrer subjektiven Beurteilung des kosmetischen Resultates und der Sensibilität befragt. 21

27 3. Ergebnisse 3.1 Patienten Das Patientenkollektiv Zwischen dem und dem wurden bei 60 Patienten insgesamt 61 ALT-Lappen in mikrochirurgischer Technik operiert. Die intra- und postoperativen Komplikationen, bzw. die patientenbezogenen Risikofaktoren wurden retrospektiv aus den P atientenakten und Operationsprotokollen entnommen. Desweiteren wurden die Patienten persönlich angeschrieben und um eine Teilnahme an dieser Untersuchung gebeten. Einige Patienten waren aus verschiedenen Gründen nicht in der Lage ins Bergmannsheil-Bochum zu kommen und mussten im Rahmen eines Hausbesuches nachuntersucht werden. Dabei wurden alle Nachuntersuchungen ausschließlich von einem Untersucher durchgefürt Alters- und Geschlechtsverteilung Das Patientenkollektiv bestand aus 41 Männern (68,3 %) und 19 Frauen (31,7 %) mit einem Geschlechtsverhältnis von 2,2 : 1 (m : w). Das Durchschnittsalter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Operation bei 51,3 Jahren; dabei war der jüngste Patient 16 Jahre alt und der älteste Patient 84 Jahre alt. Der Median des Patientenkollektives fiel auf 52 Jahre. Bei den Frauen lag das Durchschnittsalter bei 55,0 Jahren (29-79 Jahre), bei den Männern bei 49,5 Jahren (16-84 Jahre). 22

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