Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Strasse: PLZ: Ort: Krankenkasse: Versicherten Nr.:

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1 Anlage 3 Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name und Anschrift der interdisziplinären Frühförderstelle (Leistungserbringer): 1a. Personenbezogene Daten des Kindes Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Strasse: PLZ: Ort: Staatsangehörigkeit: Muttersprache: Krankenkasse: Versicherten Nr.: Status: ggf. weiterer Rehaträger 1b. Personensorgeberechtigte Eltern Mutter Vater (Titel) Name, Vorname) Adresse Straße Postleitzahl, Ort davon abweichend: Name, Vorname und Anschrift des Pflegers (Teile der elterlichen Sorge gerichtlich übertragen) Vormundes (Übernahme der elterlichen Sorge gerichtlich vollzogen) zur Vertretung Berechtigte

2 2 2. Art des Antrages Erstantrag Fortschreibung 3. Diagnostik Eingangsdiagnostik Verlaufsdiagnostik Abschlussdiagnostik am: 4. Interdisziplinäres Diagnostikteam Kinderärztin / Kinderarzt Pädagogin / Pädagoge Psychologin / Psychologe Physiotherapeutin / Physiotherapeut Ergotherapeutin / Ergotherapeut Logopädin / Logopäde Sonstige: 5. Diagnose/Befund Handelt es sich um einen Unfall und /oder einen Impfschaden? ja nein ICD 10 Code ICF Bereich ICF Code Diagnose (Klarschrift): Funktion Teilhabe Umwelt Es handelt sich um eine drohende wesentliche oder wesentliche, nicht nur vorübergehende 1. geistige Behinderung gem. 53 SGB XII 2. körperliche Behinderung gem. 53 SGB XII 3. seelische Behinderung gem. 35a SGB VIII Bei mehreren Behinderungen steht Nr. im Vordergrund der Förderung bzw. Behandlung. 6. Eigenanamnese: (Krankheitsverlauf und bisherige Maßnahmen) Welche Maßnahmen /Behandlungen wurden bisher durchgeführt? ( z. B. Therapien, Operationen o. ä) Familienanamnese: Eigenanamnese frühkindliche Entwicklung

3 3 Eigenanamnese bisherige und jetzige Therapie/ Hilfsmittel Förder- und Behandlungsschwerpunkte Entwicklungsstand 1) am: Grobmotorik Ziele (Erläuterungen) Feinmotorik Wahrnehmung Psychosoziale Entwicklung Konzentration und Ausdauer Sprache / Sprachverständnis Kognition 1) Entwicklungsrückstände sollten sich an dem Lebensalter orientieren

4 4 Bemerkungen zum Entwicklungsstand: 7. Ergebnis durchgeführter Entwicklungstests: 8. Elternbegleitung ( Erläuterungen): Schwerpunkt Vermittlung weiterer Hilfeangebote (welche) 9. Förderung/ Behandlung Eine Komplexleistung ist erforderlich (heilpädagogische und medizinische therapeutische Leistungen sind im Komplex zu erbringen) ambulant mobil nach Bedarf Einzelförderung /-behandlung Gruppenförderung /-behandlung nach Bedarf Empfohlener Förderzeitraum von: bis: Gesamtzahl der Leistungseinheiten des Förderzeitraumes Leistungsart Heilpädagogische Leistungen Ergotherapie Logopädie Physiotherapie Frequenz wöchentlich Anzahl Leistungsschwerpunkte *) *) Schwerpunkte benennen: z. B. Wahrnehmungsförderung, Sprach- und Kommunikationsförderung, Psychomotorikförderung

5 5 Eine Komplexleistung ist nicht erforderlich Sonstige Empfehlung: ausschließlich heilpädagogische Maßnahmen (Information an Sozialhilfeträger am.) ausschließlich medizinisch-therapeutische Maßnahmen (Information an behandelnden Arzt am.) 10. Abstimmung mit dem örtlichen Träger der öffentlichen Jugendhilfe ja nein Datum / Unterschrift / Stempel Arzt der IFF Datum / Unterschrift leitende Heilpädagogin / leitender Heilpädagoge in der IFF Datum / Unterschrift der / des Personensorgeberechtigten Der Frühförder- und Behandlungsplan wurde unter Einbeziehung und Mitwirkung der / des Eltern(-teils) / Personenberechtigten erstellt. Beteiligung des ja nein 11. Entscheidung des Rehabilitationsträgers Der Förder- und Behandlungsplan wird genehmigt vom bis : Der Förder- und Behandlungsplan wird mit folgenden Änderungen genehmigt (ggf. als Anlage): Der Förder- und Behandlungsplan wird nicht genehmigt. Begründung der Ablehnung Datum: Unterschrift/Stempel des Rehabilitationsträgers

6 6 Verteiler ( Datum Ausgang): Personensorgeberechtigte: Vormund: Pfleger / Pflegerin Interdisziplinäre Frühförderstelle: Behandelnder Kinderarzt: Krankenkasse: SHT Sonstige:

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