Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung für Rechtsanwälte (nebenberufliche Tätigkeit bzw. zur Aufrechterhaltung

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1 Lyoner Straße Frankfurt a. M. An: VSMA GmbH Lyoner Straße 18 Achtung: Je genauer Sie uns informieren, desto umfassender können wir Sie beraten. Sollten Sie mit einzelnen Punkten nicht zurechtkommen, rufen Sie uns bitte an, damit wir Ihnen behilflich sein können Frankfurt am Main Telefon Telefax Ja Nein 1. ANTRAGSTELLER Name Straße Nummer Postleitzahl Ort Telefon Telefax -Adresse 2. HAUPTBERUFLICH TÄTIG BEI Firma Straße Nummer Postleitzahl Ort Telefon Berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung) Zuständige Kammer R e c h t s a nw a l t, d e r b e i s e i n e m A r b e i t g e b e r a n g e s t e l l t i s t u n d n u r s e i n e n e b e n b e r u f l i c h a u s g e ü b t e f r e i e A nw a l t s t ä t i g ke i t v e r s i c h e r t. Versicherungsschutz gewünscht für 3. HAUPTFÄLLIGKEIT Vertragsdauer und Zahlweise Beginn (m i t t a g s 1 2 U h r) Laufzeit mindestens 12 Monate H a u p t f ä l l i g ke i t Zahlweise j ä h r l i c h p e r S E PA Lastschrif tmandat D e r Ve r t r a g v e r l ä n g e r t s i c h s t i l l s c hw e i g e n d v o n J a h r z u J a h r, w e n n n i c h t s p ä t e s t e n s d r e i M o n a t e v o r A b l a u f d e r a n d e r e n P a r t e i e i n e s c h r i f t l i c h e Kü n d i g u n g z u g e g a n g e n i s t. Seite 1 von 5

2 4. DECKUNGSSUMME EUR ,00 (max. 4-fach im Versicherungsjahr) 5. SELBSTBEHALT EUR 1.500,00 je Schadenfall (gem. AVB-RSW) 6. PRÄMIE EUR 120,00 netto p.a. zzgl. gesetzlicher Versicherungssteuer 7. VERSICHERER AXA Versicherung AG - Niederlassung Frankfurt Lise-Meitner-Straße Frankfurt am Main 8. BESONDERE VEREINBARUNGEN Dem Antrag liegen neben den gesetzlichen Bestimmungen folgende Bedingungen zugrunde: Allgemeine und Besondere Versicherungsbedingungen sowie Risikobeschreibungen zur für Rechtsanwälte und Patentanwälte, Steuerberater sowie Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer AVB-RSW, in der jeweilig bei Antragsstellung gültigen Fassung. Die diesem Vertrag zugrundeliegenden Konditionen gelten nur solange, wie Sie bei einer VDMA-Mitgliedsfirma oder daran angeschlossenem Mitgliedsverband angestellt sind und ausschließlich Ihre nebenberufliche freie Rechtsanwaltstätigkeit nicht jedoch als Sozius - versichern. Sollten Sie aus den Diensten der VDMA-Migliedsfirma oder daran angeschlossenem Mitgliedsverband ausscheiden, kann zum Zeitpunkt des Ausscheidens eine Umstellung auf die dann gültigen Tarifprämien vereinbart werden. Sie willigen ein, daß die VSMA im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der Sachversicherer zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfung bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. 9. WICHTIG 10. WIDERRUF Bitte beantworten Sie die Fragen richtig und vollständig, sonst ist der Versicherungsschutz gefährdet. Die Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten kann den Versicherer berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie den Ihnen überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen. Die folgenden Seiten und die beigefügten Vertragsinformationen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit der auf den folgenden Seiten abgedruckten datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung sind Sie einverstanden. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. per Brief, Fax oder ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zu Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10-20, Köln, Postanschrift: Köln. Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösebeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Seite 2 von 5

3 10. WIDERRUFSFOLGEN Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Ort, Datum (Unterschrift/Stempel) per Fax an: per Post an: VSMA GmbH Lyoner Straße Frankfurt am Main Seite 3 von 5

4 SEPA-Lastschriftmandat Ich (Wir) ermächtige(n) die AXA Konzern AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich (wir) mein (unser) Kreditinstitut an, die von AXA Konzern AG auf mein (unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass die Frist für die Ankündigung des Lastschrifteinzugs von 14 Kalender tagen auf 5 Kalendertage vor Fälligkeit der Lastschriftzahlung verkürzt wird. Bei wiederkehrenden Lastschriften mit gleichen Lastschriftbeiträgen genügen eine einmalige Ankündigung vor dem ersten Lastschrifteinzug und die Angabe der Fälligkeitstermine. Zahlungsempfänger Gläubiger AXA Konzern AG, Colonia-Allee 10-20, Köln Gläubiger-Identifikationsnummer DE23ZZZ Mandatsreferenz wird gesondert mitgeteilt Zahlungspflichtiger Titel Anrede Vorname Kontoinhaber Nachname Kontoinhaber Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Land Kreditinstitut IBAN BIC bzw. Kontonummer BLZ Die AXA Konzern AG wird von mir (uns) ermächtigt, dieses SEPA-Lastschriftmandat ggf. um die notwendigen Angaben zu IBAN und/oder BIC zu ergänzen. Ort, Datum Unterschrift(en) Seite 4 von 5

5 1 Vertragsinformationen Bitte beachten Sie auch die weiteren gesonderten Vertragsinformationen. 2 Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z.b. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. Die Einwilligung ist ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirkt unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollte die Einwilligung ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA-Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV-Gesellschaften zählen und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertragsund Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z.b. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, IBAN, BIC, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen/Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA-Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden. Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicherzustellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zum Betrieb des Hinweis- und Informationssystems für die Versicherungswirtschaft (HIS) der informa IRFP GmbH, das eine genauere Risiko- und Leistungsfalleinschätzung bezweckt. Die Sachversicherer des AXA-Konzerns melden erhöhte Risiken und Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, in das HIS ein oder fragen Daten aus dem HIS ab. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag zustande gekommen ist oder nicht. Die Kontaktdaten von informa IRFP GmbH sind: informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH Rheinstraße Baden-Baden Eine Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA-Gruppe und den für mich zuständigen Vermittler sowie zur Datenverarbeitung durch den von diesem Vermittler zur ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungs- und Finanzangelegenheiten ggf. eingeschalteten Maklerpool bzw. technischen Dienstleister (Betreiber von Vergleichssoftware, Maklerverwaltungsprogrammen) oder sonstigen Dienstleister, den ich bei meinem Vermittler erfragen kann; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA-Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA-Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. AXA01D _(01.14)P03 2 mm 5 mm 10 mm AXA Versicherung AG Seite 5 von 5

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