Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung. 1 Vorsorgevollmacht

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1 Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung D7/d Vorsorgevollmacht Ich, (voller Name und Anschrift),.. bevollmächtigte (voller Name und Anschrift). und ermächtigte sie/ihn alle Erklärungen und Handlungen, in allen Vermögens-, Renten- oder Versorgungs-, Steuer- oder sonstigen Rechtsangelegenheiten, für mich abzugeben und entgegen zu nehmen und mich in jeder denkbaren Richtung zu vertreten. Insbesondere soll die/der Bevollmächtigte berechtigt sein, a.) zur Verwaltung meines Vermögens und der damit zusammenhängenden Verfügung über Vermögensgegenstände, b.) zum Abschluss aller Verträge, die notwendig sind, über die Regelung einer Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung oder Einrichtung des betreuten Wohnens, c.) zu allen Rechtshandlungen im Zusammenhang mit der Beendigung und Auflösung, sowie mit der Begründung eines Wohnraummietverhältnisses, d.) zur Abgabe von Erklärungen und Vornahme aller Rechtshandlungen im Zusammenhang mit Steuerangelegenheiten (insbesondere Steuererklärungen), Rentenangelegenheiten (insbesondere zur Beantragung der mir zustehenden Renten- oder Versorgungsbezüge), oder der Beantragung von mir zustehenden Zuschüssen sozialer Art. e.) zur Abgabe von Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots, Safes und sonstigen Geldanlagen in folgendem Rahmen:

2 2 Die vorliegende Vollmacht ist stets widerruflich. Der Widerruf ist schriftlich niederzulegen. 3 Die vorliegende Vollmacht soll auch für den außervermögensrechtlichen Bereich gelten. Insbesondere soll die Bevollmächtigte ermächtigt sein: a.) Zur Einwilligung in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes in jeder Heilbehandlung und zu jedem ärztlichen Eingriff, zur Einsicht in Krankenunterlagen und Einholung von Einkünften von Ärzten und anderen behandelnden Personen, die ich insoweit mit vorliegender Vollmacht auch von deren Schweigepflicht entbinde. b.) Zur Regelung einer ambulanten oder (teil-) stationären Pflege. c.) Zur Unterbringung, auch wenn diese mit einer Freiheitsentziehung verbunden ist, soweit diese Maßnahmen zum Wohle des Vollmachtsgebers erforderlich ist, und keine weniger eingreifende Maßnahme möglich. Mit von dieser Vollmacht sind auch andere freiheitsentziehende Maßnahmen wie beispielsweise Medikamentierung, oder Bettgitter umfasst, unter dem Vorbehalt, daß diese dem Wohle des Vollmachtgebers dienen. d.) Zur Bestimmung des Aufenthaltsortes. Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist bei allen Handlungen im Rahmen der Gesundheitsfürsorge an meine Weisungen aus der Patientenverfügung vom. gebunden. Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist ermächtigt, meinen Willen gemäß der Patientenverfügung durchzusetzen. 4 Die Bevollmächtigte ist nicht berechtigt, Untervollmachten zu erteilen.

3 5 Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Post entgegen zu nehmen und zu öffnen. Darüber hinaus umfasst die Bevollmächtigung auch alle Entscheidungen über den Fernmeldeverkehr und die Abgabe von zur Regelung des Fernmeldeverkehrs notwendigen Willenserklärungen gegenüber den entsprechenden Anbietern. 6 Für den Fall, daß die Bevollmächtigte aus gesundheitlichen Gründen, oder sonstigen Gründen nicht in der Lage ist, mich zu vertreten, bestimme ich als Ersatzbevollmächtigte:.. II. Betreuungsverfügung Die Erteilung der vorbenannten Vollmacht soll auch die Anordnung einer Betreuung im Falle von Krankheit oder Gebrechlichkeit entbehrlich machen. Eine eventuelle Geschäftsunfähigkeit nach Erteilung der Vollmacht soll deren Wirksamkeit nicht berühren. Wenn und soweit neben der Vollmacht eine Betreuung nötig werden sollte, wünsche ich, daß die/der Bevollmächtigte zum Betreuer bestimmt wird. Eine Kontrollbetreuung wird nur dann gewünscht, wenn konkrete Anhaltspunkte für einen Missbrauch der Vollmacht vorliegen. Freiburg, den. ( )

4 III. Ärztliche Bestätigung Ich bestätige, dass, seit mein Patient, im Zeitpunkt der Unterzeichnung im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte war..., den... (Unterschrift Ihres Arztes)

5 Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung D7/d Vorsorgevollmacht Ich, (voller Name und Anschrift),.. bevollmächtigte (voller Name und Anschrift). und ermächtigte sie/ihn alle Erklärungen und Handlungen, in allen Vermögens-, Renten- oder Versorgungs-, Steuer- oder sonstigen Rechtsangelegenheiten, für mich abzugeben und entgegen zu nehmen und mich in jeder denkbaren Richtung zu vertreten. Insbesondere soll die/der Bevollmächtigte berechtigt sein, a.) zur Verwaltung meines Vermögens und der damit zusammenhängenden Verfügung über Vermögensgegenstände, b.) zum Abschluss aller Verträge, die notwendig sind, über die Regelung einer Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung oder Einrichtung des betreuten Wohnens, c.) zu allen Rechtshandlungen im Zusammenhang mit der Beendigung und Auflösung, sowie mit der Begründung eines Wohnraummietverhältnisses, d.) zur Abgabe von Erklärungen und Vornahme aller Rechtshandlungen im Zusammenhang mit Steuerangelegenheiten (insbesondere Steuererklärungen), Rentenangelegenheiten (insbesondere zur Beantragung der mir zustehenden Renten- oder Versorgungsbezüge), oder der Beantragung von mir zustehenden Zuschüssen sozialer Art. e.) zur Abgabe von Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots, Safes und sonstigen Geldanlagen in folgendem Rahmen:

6 2 Die vorliegende Vollmacht ist stets widerruflich. Der Widerruf ist schriftlich niederzulegen. 3 Die vorliegende Vollmacht soll auch für den außervermögensrechtlichen Bereich gelten. Insbesondere soll die Bevollmächtigte ermächtigt sein: a.) Zur Einwilligung in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes in jeder Heilbehandlung und zu jedem ärztlichen Eingriff, zur Einsicht in Krankenunterlagen und Einholung von Einkünften von Ärzten und anderen behandelnden Personen, die ich insoweit mit vorliegender Vollmacht auch von deren Schweigepflicht entbinde. b.) Zur Regelung einer ambulanten oder (teil-) stationären Pflege. c.) Zur Unterbringung, auch wenn diese mit einer Freiheitsentziehung verbunden ist, soweit diese Maßnahmen zum Wohle des Vollmachtsgebers erforderlich ist, und keine weniger eingreifende Maßnahme möglich. Mit von dieser Vollmacht sind auch andere freiheitsentziehende Maßnahmen wie beispielsweise Medikamentierung, oder Bettgitter umfasst, unter dem Vorbehalt, daß diese dem Wohle des Vollmachtgebers dienen. d.) Zur Bestimmung des Aufenthaltsortes. Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist bei allen Handlungen im Rahmen der Gesundheitsfürsorge an meine Weisungen aus der Patientenverfügung vom. gebunden. Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist ermächtigt, meinen Willen gemäß der Patientenverfügung durchzusetzen. 4 Die Bevollmächtigte ist nicht berechtigt, Untervollmachten zu erteilen.

7 5 Der Bevollmächtigte/die Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Post entgegen zu nehmen und zu öffnen. Darüber hinaus umfasst die Bevollmächtigung auch alle Entscheidungen über den Fernmeldeverkehr und die Abgabe von zur Regelung des Fernmeldeverkehrs notwendigen Willenserklärungen gegenüber den entsprechenden Anbietern. 6 Für den Fall, daß die Bevollmächtigte aus gesundheitlichen Gründen, oder sonstigen Gründen nicht in der Lage ist, mich zu vertreten, bestimme ich als Ersatzbevollmächtigte:.. II. Betreuungsverfügung Die Erteilung der vorbenannten Vollmacht soll auch die Anordnung einer Betreuung im Falle von Krankheit oder Gebrechlichkeit entbehrlich machen. Eine eventuelle Geschäftsunfähigkeit nach Erteilung der Vollmacht soll deren Wirksamkeit nicht berühren. Wenn und soweit neben der Vollmacht eine Betreuung nötig werden sollte, wünsche ich, daß die/der Bevollmächtigte zum Betreuer bestimmt wird. Eine Kontrollbetreuung wird nur dann gewünscht, wenn konkrete Anhaltspunkte für einen Missbrauch der Vollmacht vorliegen. Freiburg, den. ( )

8 III. Ärztliche Bestätigung Ich bestätige, dass, seit mein Patient, im Zeitpunkt der Unterzeichnung im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte war..., den... (Unterschrift Ihres Arztes)

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