mit vermutetem kardiogenen Lungenödem

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1 Originalien Notfall Rettungsmed : DOI /s Online publiziert: 17. Juni 2009 Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion M. Fischer, Göppingen C.K. Lackner, München W. Schreiber, Wien A. Jerrentrup* T. Ploch* C. Kill* Zentrum für Notfallmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg CPAP im Rettungsdienst bei vermutetem kardiogenen Lungenödem Die endotracheale Intubation im Rahmen einer akuten respiratorischen Insuffizienz kann gerade in der präklinischen Notfallmedizin eine durchaus lebensrettende Intervention sein und gilt nach wie vor als Standardmaßnahme in der Notfallund Rettungsmedizin. Dennoch ist sie nicht unproblematisch: Die Durchführung der Intubation selbst birgt Risiken beim Atemwegmanagement, die präklinisch nicht immer optimal beherrscht werden können. Die für die Intubation oft erforderliche medikamentöse Narkoseeinleitung kann besonders beim kardiorespiratorischen Risikopatienten eine lebensbedrohliche Kreislaufdepression bewirken. Tubusassoziierte Infektionen, allen voran die beatmungsassoziierte Pneumonie, oder auch Verletzungen der Trachea sind häufig und mit einer nicht unerheblichen Sterblichkeitsrate behaftet [14, 15]. All diese Gründe legen nahe, sich mit der Indikation zu Intubation und invasiver Beatmung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz kritisch auseinanderzusetzen. Mögliche Alternative zur endotrachealen Intubation bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz ist die nichtinvasive Beatmung über eine Maske (Nasen-, Nasen-Mund- oder Vollgesichtsmaske) oder einen Beatmungshelm [2]. Schon lange ist bekannt, dass speziell Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz auf dem Boden der Exazerbation einer chronic obstructive pulmonary disease (COPD) von der Vermeidung einer Intubation durch den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung stark profitieren. Eine französische Arbeitsgruppe um Laurent Brochard konnte zunächst 1990 in einer Fall-Kontroll-Studie [4], einige Jahre später dann auch in einem randomisierten Design nachweisen [5], dass Intubationsrate, Krankenhausliegedauer und Krankenhausmortalität signifikant abnehmen. Besonders beindruckend waren die Daten zur Krankenhausmortalität: diese lag bei den nichtinvasiv beatmeten Patienten bei 9% vs. 29% in der konventionell behandelten Gruppe. Für Patienten mit einer akuten COPD- Exazerbation ist die nichtinvasive Beatmung inzwischen ein Standardverfahren auf jeder Intensivstation. Auch zur Therapie des akuten kardialen Lungenödems wird die Therapie vielfach eingesetzt; hier ist der Nutzen jedoch weitaus umstrittener. Eine kürzlich in einer renommierten wissenschaftlichen Zeitschrift publizierte randomisierte, kontrollierte Studie mit immerhin 1069 Patienten [8] konnte keinen Nutzen der nichtinvasiven Beatmung vs. einer reinen Sauerstoffgabe mittels Reservoir-Maske in Bezug auf die 7 Tage-Mortalität zeigen. Die besagte Studie wurde allerdings an Patienten durchgeführt, die mit einem kardiogenen Lungenödem bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht beatmet in eine Notaufnahme eingeliefert worden waren. Eigene Daten, die wir an späterer Stelle diskutieren, weisen allerdings darauf hin, dass nur der extrem frühzeitige Einsatz der nichtinvasiven Beatmung (d. h. die Anwendung schon im Rettungs-/Notarztwagen) einen wirklichen Nutzen für diese Patientengruppe bringt. Insgesamt gibt es in der Literatur nur sehr wenige Daten zur präklinischen Anwendung der nichtinvasiven Beatmung. Meist handelt es sich zudem um eher deskriptive nichtkontrollierte monozentrische Studien [16]. Aufgrund der bisher publizierten Daten ist allerdings zu erwarten, dass die Anwendung eines CPAP-Systems bei Patienten mit kardiogenem Lungenödem auch präklinisch im Rettungsdienst möglich ist und zu einer Verbesserung der respiratorischen Funktion und Kreislaufparameter beitragen kann. Mit der vorliegenden Studie sollte überprüft werden, ob der präklinische Einsatz einer CPAP-Therapie bei Patienten mit vermutetem kardiogenen Lungenödem sicher möglich ist und ob es unter dieser Therapie zu einer Verbesserung von Atmungs- und Kreislauffunktion kommt. Daneben sollte eruiert werden, ob sich Prädiktoren für ein Versagen der CPAP-Therapie identifizieren lassen. Studiendesgin und Untersuchungsmethoden Seit Anfang 2006 wird auf insgesamt acht notarztbesetzten, bodengebundenen Rettungsmitteln in den Landkreisen Marburg-Biedenkopf und Gießen ein einfaches flow-cpap"-system eingesetzt * Für die Projektgruppe "Nicht invasive Beatmung im Rettungsdienst": R. Funck, H. Hartmann, H. Jeckel, S. Little, G. Nienhaus, D. Rupp, A. Sattler, E. Schäfer, R. Schnettler, M. Schulte-Lünzum, F. Schütz, G. Szalay, H. von Rechenberg, E. Wranze, H. Wulf Notfall + Rettungsmedizin

2 Originalien (Boussignac-CPAP-System, Fa. Vygon, Aachen;. Abb. 1). Das System besteht aus einem kleinen Zylinder, in den Sauerstoff durch sich verjüngende enge Kanäle mit sehr hoher Geschwindigkeit eingeleitet wird. Im Inneren des Zylinders entstehen dadurch Gasturbulenzen, die einen kontinuierlichen positiven Druck (CPAP) erzeugen. Der zugeführte Gasfluss bestimmt die Höhe des CPAP-Drucks (um einen Druck von ungefähr 8 cm H 2 O zu erzeugen, müssen bis zu 30 l O 2 /min in das System eingeleitet werden). Das System ist preisgünstig und sehr robust, da keine beweglichen Teile verwendet werden und kann entweder mit einer durchsichtigen Einmal-Nasen-Mund-Maske oder einer handelsüblichen Beatmungsmaske, wie sie für Beatmungsbeutel eingesetzt wird, verwendet werden. Studiendesign Abb. 1 9 Flow-CPAP - System (Boussignac- CPAP-System, Fa. Vygon, Aachen) Abb. 2 8 Dokumentationsmaske der CPAP-Beobachtungsstudie aufzurufen unter der Domain Die Planung der Datenerfassung, Datenerhebung und Auswertung der multizentrischen Studie erfolgte durch die multiprofessionelle Projektgruppe "Nicht-invasive Beatmung im Rettungsdienst". Die Studie war als nicht verblindete Beobachtungsstudie ausgelegt, bei der jeder Einsatz, bei dem das CPAP-System verwendet wurde, systematisch mit einem internetbasierten Dokumentationssystem hinsichtlich verschiedenster Parameter erfasst wurde (physiologische Werte wie Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus, aber auch Aspekte wie Transportzeit, Toleranz des CPAP-Systems, applizierte Medikation usw.). Unter der Domain konnte der Dokumentationsbogen (. Abb. 2) aufgerufen werden. Die pseudonymisierte Datenerfassung erfolgte mit Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission auf dem Boden der Verordnung zur Qualitätssicherung zum Hessischen Rettungsdienstgesetz. Vor Beginn der Studie wurden zunächst alle beteiligten Notärzte mit dem System geschult. Danach wurden sie angehalten, alle Patienten mit (vermutetem) Lungenödem und Sauerstoffsättigungswerten <90% mit dem CPAP-System zu behandeln, sofern keine Kontraindikationen (z. B. katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz, Bewußtlosigkeit, fehlende Kooperation des Patienten) vorlagen. Zusätzlich zur CPAP-Therapie war eine Standardmedikation festgelegt worden (Furosemid 40 mg [bei vorbekannter Niereninsuffizienz entsprechend letztem Kreatininwert höher dosiert], 2 Hübe Nitro s.l. [weitere Gabe s.l. oder i.v. nach Blutdruck und Herzfrequenz], Morphin 10 mg i.v. bei starker Dyspnoe). Bei einem Fehlschlagen der präklinischen CPAP-Therapie und weiter bestehender respiratorischer Insuffizienz sollte der Patient intubiert und beatmet werden. Formale Intubations- bzw. Abbruchkriterien der CPAP-Therapie waren jedoch nicht festgelegt worden. Analysiert wurden die Differenzen von Herzfrequenz, Blutdruck, pulsoxymetrisch gemessener Sauerstoffsättigung und Glasgow Coma Scale (GCS) vor Therapie und bei Übergabe an die Zielklinik. Zunächst wurden die zu testenden Variablen auf Normalverteilung überprüft. Diese Überprüfung fand mit dem Kolmogoroff-Smirnow-Anpassungstest statt. Unterschiede hinsichtlich zentraler Tendenz wurden parametrisch mittels t-test für abhängige Stichproben (normalverteilte Werte) bzw. nichtparametrisch mittels Wilcoxon-Rang-Test (nicht normal- 608 Notfall + Rettungsmedizin

3 Zusammenfassung Abstract verteilte Werte) auf Signifikanz geprüft. Die Irrtumswahrscheinlichkeit wurde auf p<0,05 (<5%) festgelegt. Die Analyse von möglichen Prädiktoren in Hinblick auf ein Scheitern der CPAP-Therapie erfolgte mittels multipler logistischer Regression. Ergebnisse Bis einschließlich erstes Halbjahr 2008 wurden insgesamt 142 Patienten mit dem CPAP-System behandelt, davon 108 Patienten mit vermutetem kardiogenen Lungenödem. Das mittlere Alter dieses Kollektivs lag bei 77,7±9,2 Jahren. Das Geschlechtsverhältnis war mit 48 Männern und 60 Frauen etwas zugunsten der Frauen verteilt. Die GCS änderte sich unter Therapie mit dem CPAP-System nicht, alle anderen Parameter (Atemfrequenz, Blutdruck, Herzfrequenz, pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung) verbesserten sich jedoch hochsignifikant (. Tab. 1,. Abb. 3, 4). Bei der überwiegenden Zahl der Patienten wurde die vereinbarte Standardmedikation appliziert (. Tab. 2), wegen der zum Teil niedrigen Blutdruckwerte wurde bei einer größeren Zahl von Patienten kein Nitro gegeben. Morphin zur Therapie der Dyspnoe erhielt knapp der Hälfte der Patienten. Die CPAP-Therapie wurde insgesamt gut toleriert, mehr als 80% der Patienten wurden mit bestehender CPAP-Therapie an das Zielkrankenhaus übergeben (. Tab. 3). Intubationen im Rettungswagen Scheitern der CPAP-Therapie Notfall Rettungsmed : Springer Medizin Verlag 2009 DOI /s A. Jerrentrup T. Ploch C. Kill CPAP im Rettungsdienst bei vermutetem kardiogenen Lungenödem CPAP in the emergency service for patients with suspected cardiogenic pulmonary edema Zusammenfassung Das akute kardiogene Lungenödem ist einer der Hauptgründe für die Hospitalisierung von Patienten. Die Mortalität ist hoch, und viele Patienten benötigen eine Beatmung. Eine endotracheale Intubation jedoch hat gerade in der präklinischen Situation spezifische Komplikationen und birgt Risiken für den Patienten. Systematische Untersuchungen legen nah, dass die continuous positive airway pressure (CPAP) -Therapie die Notwendigkeit der Beatmung und auch die Mortalität bei Patienten mit kardiogenem Lungenödem reduziert. Dennoch wird die Therapie präklinisch bisher nur selten eingesetzt. Wir therapierten insgesamt 108 Patienten mit vermutetem kardiogenen Lungenödem im Rahmen einer Beobachtungsstudie mit einem einfachen flow-cpap -System (Fa. Vygon, Aachen) im Rettungswagen. Sowohl die Sauerstoffsättigung (von 82% auf 95%) als auch die Atemfrequenz (von 29/min auf 21/ min) besserten sich hochsignifikant. Nur 8 Patienten (7,4%) mussten intubiert werden. Es wurden keine relevanten Komplikationen beobachtet. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass eine CPAP-Therapie sicher und erfolgreich auch in der präklinischen Notfallmedizin genutzt werden kann. Schlüsselwörter CPAP Nicht-invasive Beatmung Präklinik Rettungsdienst Kardiogenes Lungenödem Abstract Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) is a common medical emergency and a leading cause for hospitalization. Mortality from ACPE is high and patients often require mechanical ventilation. Endotracheal intubation, especially in a prehospital setting, has specific associated complications which constitute risks for the patient. Continuous positive airway pressure (CPAP) has proved to be beneficial in certain cases of respiratory failure and is a widely accepted therapy in patients with pulmonary edema. Systematic reviews have suggested a reduced need for mechanical ventilation and reduced mortality in patients with ACPE treated with CPAP. We conducted a prospective one arm open study by treating 108 patients with suspected acute cardiogenic edema in the ambulance with a simple flow CPAP system (Vygon, Aachen, Germany). Saturation improved significantly from 82% to 95% with CPAP therapy and breathing frequency from 29/min to 21/min. Only 8 patients (7.4%) had to be intubated. No major complications occurred. The results of the study indicate that CPAP can be safely used in prehospital emergency medicine in patients with suspected acute cardiogenic edema. Keywords CPAP Non-invasive ventilation Prehospital care Emergency service Cardiogenic pulmonary edema Von 108 Patienten mussten nur 8 (7,4%) trotz im Mittel sehr schlechter Ausgangssättigungswerte während des Transports intubiert werden. Die Patienten, bei denen die CPAP-Therapie scheiterte, waren im Mittel 69,5±9,7 Jahre alt. Es handelte sich um 6 Männer und 2 Frauen. Auf den ersten Blick auffällig sind die Unterschiede in der GCS und der Atemfrequenz im Vergleich zur Gesamtgruppe (. Tab. 4). Sie dürfen jedoch nicht überbewertet werden: mittels multipler logistischer Regression ließen sich insgesamt keine signifikanten Prädiktoren für das Notfall + Rettungsmedizin

4 Originalien Tab. 1 Veränderungen der physiologischen Parameter zwischen Ausgangswert und bei Übergabe an die Zielklinik Parameter Ausgangswert Bei Übergabe an die P-Wert * Zielklinik GCS 13,5±2,4 13,4±3,2 n. s. ** Atemfrequenz (1/min) 29,1±8,4 21,4±7,7 <0,001 ** RR systolisch (mmhg) 152,1±48,2 127,5±23,6 <0,001 ** RR diastolisch (mmhg) 83,4±28,3 73,8±18,3 <0,001 ** Herzfrequenz (1/min) 118,7±29,1 101,0±18,9 <0,001 * S a O 2 (%) unter l O 2 /min 81,7±8,9 unter 7,5±5,1 l O 2 /min Scheitern einer CPAP-Therapie identifizieren. Bei keinem der Patienten des Gesamtkollektivs kam es während des Transports zu mit der CPAP-Therapie assoziierten Komplikationen, insbesondere nicht zur Aspiration. 95,0±5,0 unter CPAP p=6,9±1,8 cm H 2 O Diskussion und Schlussfolgerungen <0,001 ** Im Mittel wurde ein maximaler CPAP-Druck von 6,9±1,8 cm H 2 O appliziert; * t-test für abhängige Stichproben (normalverteilte Werte); ** Wilcoxon-Rang-Test (nicht normalverteilte Werte); GCS Glasgow Coma Scale; n. s. nicht signifikant; RR Blutdruck nach Riva Rocci; CPAP continuous positive airway pressure ; S a O 2 Sauerstoffsättigung; p Druck. Tab. 2 Beatmungsform bei Übergabe an die Zielklinik Medikament Patientenzahl n (%) Furosemid 91 (84,3) Nitro 69 (63,9) Morphin 52 (48,1) Tab. 3 Beatmungsform bei Übergabe an die Zielklinik Beatmungsform Patientenzahl n (%) CPAP 88 (81,5) Spontan atmend 12 (11,1) Invasiv beatmet 8 (7,4) CPAP continuous positive airway pressure. Tab. 4 Ausgangswerte derjenigen Patienten, bei denen die CPAP-Therapie scheiterte Parameter Wert ± Standardabweichung GCS 12,0±4,8 Atemfrequenz (1/min) 21,6±8,3 RR systolisch (mmhg) 141,3±52,2 RR diastolisch (mmhg) 79,2±40,1 Herzfrequenz (1/min) 124,4±35,9 S a O 2 (%) unter l O 2 /min 82,9±8,0 unter 8,1±4,5 l O 2 /min CPAP continuous positive airway pressure ; GCS Glasgow Coma Scale; RR Blutdruck nach Riva Rocci; S a O 2 Sauerstoffsättigung. Unter dem Begriff nichtinvasive Beatmung werden oft etwas unpräzise sehr unterschiedliche Verfahren subsumiert. Vielfach wird die CPAP-Therapie dazu gezählt, obwohl dieses Verfahren keine Beatmung im eigentlichen Sinne darstellt; vielmehr wird über eine Maske oder einen Helm ein konstanter positiver Druck auf die Atemwege appliziert, der zwischen In- und Exspiration nicht variiert. Die echte nichtinvasive Beatmung nutzt dagegen einen höheren Druck für die Inspiration und einen niedrigeren für die Exspiration, wodurch das Tidal- und Atemminutenvolumen stark erhöht werden kann. Sie wird häufig als BiLevel- oder BiPAP-Therapie bezeichnet, wobei letzterer Begriff ein geschützter Markenname ist. Mittels CPAP können die peripheren Atemwege sowohl in der In- als auch Exspiration offen gehalten und die Oxygenierung verbessert werden; allerdings wird das Tidalvolumen nicht wesentlich erhöht. Damit eignen sich die CPAP-Verfahren vor allem für das hypoxische Atemversagen, sind aber nicht gut geeignet für Patienten mit hyperkapnischem Atemversagen, da die Hyperkapnie durch das bessere Sauerstoffangebot sogar noch verstärkt werden kann (bis hin zum hyperkapnischen Koma). Patienten mit einem kardiogenen Lungenödem, aber auch Patienten mit einem akuten Asthma bronchiale leiden meist an einem hypoxischen Atemversagen, während bei Patienten mit einer akuten COPD- Exazerbation (speziell bei den blue bloaters ) das hyperkapnische Atemversagen typisch ist. Grundsätzlich ist daher im präklinischen Bereich bei vermutetem kardiogenen Lungenödem ein CPAP-Verfahren, bei einer COPD-Exazerbation ein BiLevel- Verfahren sinnvoll. Beide Verfahren werden im präklinischen Setting am besten über eine Nasen- Mund-Maske appliziert, die entweder vom Patient/Rettungsassistent/Notarzt dicht auf dem Gesicht gehalten oder mit Haltebändern am Kopf befestigt wird. Alternativ dazu kann auch ein Beatmungshelm präklinisch angewendet werden [7]. Die Einstellung einer CPAP-Therapie ist denkbar einfach: der Beatmungsdruck wird, (beginnend von 4 cm H 2 O) so weit gesteigert, wie der Patient das toleriert. Zur Therapie eines akuten kardiogenen Lungenödems reichen Drücke von 8 cm H 2 O meist völlig aus. Der Erfolg der Therapie zeigt sich in einer praktisch sofortigen Verbesserung der peripheren pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung. In einem mittlerweile recht großen Patientenkollektiv konnten wir zeigen, dass eine CPAP-Therapie im Rettungsdienst bei klinischem Verdacht auf ein kardiogenes Lungenödem, aber auch bei Diagnosen wie Asthma bronchiale und Pneumonie mit akuter respiratorischer Insuffizienz sicher und mit gutem Erfolg möglich ist. Mittels dieser Therapie lassen sich insbesondere die Sauerstoffsättigung, aber auch die Atemfrequenz und damit die Atemarbeit drastisch und schnell verbessern. Eine Intubationsrate von nur 7,4% bei einem Patientenkollektiv mit einer mittleren Ausgangssauerstoffsättigung von etwa 82% unter 7,5 l O 2 /min weist auf eine gute Wirksamkeit auch im präklinischen Bereich und eine hohe Sicherheit des Verfahrens hin. In einer großen (oben schon angesprochenen Studie), die die Wirksamkeit von CPAP bzw. nichtinvasiver Beatmung bei Patienten mit akutem kardiogenen Lungenödem in der Notaufnahme untersuchte, lag die mittlere Ausgangssättigung aller Patienten bei Beginn der Therapie bei 91% [8]. Bei diesen Ausgangssättigungswerten macht eine CPAP-Therapie offenbar keinen Unterschied zu einer konventionellen Therapie mehr aus. In vielen anderen, wenn auch kleineren Studien hatte eine CPAP-Therapie bzw. nichtin- 610 Notfall + Rettungsmedizin

5 vasiv Beatmung durchaus positive Effekte [3][9][10][12]. Systematische Reviews bzw. Metaanalysen der bisher publizierten Daten legen nah, dass die Mortalität der mit CPAP behandelten Patienten niedriger ist [1][6][11][13]. Besonders sinnvoll erscheint daher ein Einsatz bei Patienten mit initial niedriger Sauerstoffsättigung und auch die Anwendung im präklinischen Bereich, da wir zeigen konnten, dass die periphere Sauerstoffsättigung allein während der Erstversorgung und des Transports zur Klinik von im Mittel knapp 82% auf 95% angehoben werden konnte. In einer im französischen Notarztsystem durchgeführten unkontrollierten Studie konnte das von uns verwendete System bei Patienten mit (vermutetem) kardiogenen Lungenödem die Parameter Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz hochsignifikant verbessern [16]. Um die Überlegenheit der CPAP-Therapie gegenüber der konventionellen Therapie im Hinblick auf Intubations- und Mortalitätsrate zu zeigen, sind allerdings dringend kontrollierte Studien im präklinischen Bereich notwendig. Die von Bedenkenträgern insbesondere in der präklinischen Notfall- und Rettungsmedizin immer wieder vorgebrachten Aspekte, aufgrund der grundsätzlich anzunehmenden fehlenden Nüchternheit bestehe ein großes Risiko der gastralen Insufflation mit anschließender Regurgitation und Aspiration konnte von uns in keinem Falle beobachtet werden. Betrachtet man die Therapieversager, fällt einerseits die niedrige Glasgow Coma Scale, andererseits auch die niedrige Ausgangsatemfrequenz auf. Dass die CPAP- Therapie bei Patienten mit einer niedrigen Atemfrequenz oder einer niedrigen GCS häufiger versagt, konnte nicht statistisch gesichert werden. Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir jedoch, eine nichtinvasive Beatmung nicht bei einer GCS kleiner 8 anzuwenden. Zur nichtinvasiven Beatmung im Rettungsdienst bei Patienten mit akut exazerbierter COPD stehen ebenfalls noch keine kontrollierten Studien zur Verfügung; mit der baldigen besseren Verfügbarkeit entsprechender Beatmungsgeräte dürfte sich diese Situation allerdings ändern, man darf gespannt auf die Daten sein. RR mmhg Fazit für die Praxis Änderung von Blutdruck und Herzfrequenz Beginn Eine CPAP-Therapie im Rettungsdienst ist bei klinischem Verdacht auf ein kardiogenes Lungenödem sicher und mit gutem Erfolg möglich. Mittels dieser Therapie lassen sich insbesondere die Sauerstoffsättigung, aber auch die Atemfrequenz und damit die Atemarbeit drastisch und schnell verbessern. Besonders sinnvoll erscheint die Therapie bei Patienten mit initial niedriger Sauerstoffsättigung. Die 108 Patienten unserer Beobachtungsstudie wiesen im Schnitt eine Sättigung von etwa 82% Übergabe RR syst (mmhg) RR diast (mmhg) HF (1/min) Abb. 3 8 Veränderung von Blutdruck und Herzfrequenz; RR syst systolischer Blutdruck nach Riva Rocci; RR diast diastolischer Blutdruck nach Riva Rocci; HF Herzfrequenz AF 1/min Veränderung von Atemfrequenz und SaO2 Beginn Übergabe Atemfrequenz (1/min) SaO2 (%) Abb. 4 8 Veränderung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung; AF Atemfrequenz; S a O 2 Sauerstoffsättigung bei Therapiebeginn auf, nur 7,4% jedoch mussten während des Transports zur Klinik trotz CPAP-Therapie intubiert werden. Aus Sicherheitsgründen empfehlen wir, eine CPAP-Therapie bzw. nichtinvasive Beatmung nicht bei bewusstseinsgetrübten Patienten mit einer GCS kleiner 8 anzuwenden HF 1/min SaO2 % Notfall + Rettungsmedizin

6 Korrespondenzadresse Dr. A. Jerrentrup Zentrum für Notfallmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Baldingerstr., Marburg Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 13. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J et al (2006) Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 367(9517): Pingleton SK (1998) Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 137(6): Stauffer JL, Olson DE, Petty TL (1981) Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 70(1): Templier F, Dolveck F, Baer M et al (2003) Boussignac continuous positive airway pressure system: practical use in a prehospital medical care unit. Eur J Emerg Med 10(2): Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK (2005) Non-invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary oedema. Postgrad Med J 81(960): Bellani G, Patroniti N, Greco M et al (2008) The use of helmets to deliver non-invasive continuous positive airway pressure in hypoxemic acute respiratory failure. Minerva Anestesiol 74(11): Bersten AD, Holt AW, Vedig AE et al (1991) Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 325(26): Brochard L, Isabey D, Piquet J et al (1990) Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 323(22): Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al (1995) Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333(13): Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA et al (2006) The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med 48(3): Garuti G, Bandiera G, Toscani S et al (2008) The use of CPAP helmet before hospital admission reduce mortality and hospital length of stay in patients suffering acute respiratory failure. Eur Respir J 32(S52) Abstract Gray A, Goodacre S, Newby DE et al (2008) Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 359(2): Kelly CA, Newby DE, McDonagh TA et al (2002) Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and standard oxygen therapy in acute pulmonary oedema; effects on plasma brain natriuretic peptide concentrations. Eur Heart J 23(17): Masip J, Betbese AJ, Paez J et al (2000) Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 356(9248): Masip J, Roque M, Sanchez B et al (2005) Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 294(24): Nava S, Carbone G, DiBattista N et al (2003) Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 168(12):