Eigenantrag auf Eröffnung des Regel-Insolvenzverfahrens

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1 Antragsteller(in): Adresse: An das Amtsgericht in: Baden-Baden Gutenbergstr. 17 Eigenantrag auf Eröffnung des Regel-Insolvenzverfahrens Geschäftszeichen: I. Eröffnungsantrag Ich beantrage, über mein Vermögen das Regel-Insolvenzverfahren zu eröffnen. Eröffnungsgrund (bitte Zutreffendes ankreuzen): Zahlungsunfähigkeit drohende Zahlungsunfähigkeit Ich übe oder übte folgende selbstständige wirtschaftliche Tätigkeit aus: II. Antrag auf Erteilung der Restschuldbefreiung ( 287 InsO) Ich stelle den Antrag auf Erteilung der Restschuldbefreiung ( 287 InsO). Ich stelle keinen Antrag auf Erteilung der Restschuldbefreiung. III. Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 Satz 1 InsO Ich trete meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von sechs Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens an einen vom Gericht zu bestimmenden Treuhänder ab. Diese Forderungen habe ich bisher nicht abgetreten oder verpfändet. Ich habe diese Forderungen bereits vorher abgetreten oder verpfändet IV. Erklärung über die Zahlungsunfähigkeit vor dem 1. Januar 1997 (nur ankreuzen und ergänzen, falls zutreffend) Ich war bereits vor dem 1. Januar 1997 zahlungsunfähig. Deshalb beantrage ich, bei der gerichtlichen Ankündigung der Restschuldbefreiung festzustellen, dass sich die Laufzeit der Abtretung nach 287 Abs. 2 Satz 1 InsO in Verbindung mit Art. 107 EGInsO auf fünf Jahre verkürzt. Für die Tatsache, dass ich bereits vor dem 1. Januar 1997 zahlungsunfähig war, lege ich folgende Beweismittel vor: Kopie der Niederschrift der Eidesstattlichen Versicherung und des Vermögensverzeichnisses Bescheinigung des Gerichtsvollziehers über einen erfolglosen Vollstreckungsversuch Sonstiges (bitte näher erläutern) V. Antrag auf Stundung der Verfahrenskosten Ich beantrage Stundung der Verfahrenskosten gemäß 4a InsO und versichere, - dass ich nicht wegen einer Straftat nach den 283 bis 283c StGB verurteilt worden bin, - dass mir in den letzten zehn Jahren nicht Restschuldbefreiung erteilt oder nach 296 InsO oder 297 InsO versagt worden ist.

2 VI. Anordnung von Sicherungsmaßnahmen nach 21 Abs. 2 Satz 3 InsO Ich rege an, zur Sicherung der Verfahrenskosten und zur gleichmäßigen Befriedigung aller Gläubiger sämtliche Maßnahmen der Zwangsvollstreckung gegen mich zu untersagen oder einstweilen einzustellen, soweit nicht unbewegliche Gegenstände betroffen sind. folgende Zwangsvollstreckungsmaßnahmen vorläufig einzustellen (Anlage ) VII. Angaben zum Vermögen Höhe der Verbindlichkeiten ca. O: (Anlage ) Höhe des Vermögens ca. O: (Anlage ) VIII. Angaben zu den Gläubigern Ich habe mehr als 19 Gläubiger. Es bestehen auch Forderungen aus Arbeitsverhältnissen (z. B. Bundesanstalt für Arbeit wegen Insolvenzausfallgeld, Finanzamt wegen nicht abgeführter Lohnsteuer, Krankenkassen wegen nicht abgeführter Sozialversicherungsbeiträgen usw.). Ich habe nicht mehr als 19 Gläubiger und es bestehen auch keine Forderungen aus Arbeitsverhältnissen. Ein Verbraucherinsolvenzverfahren soll dennoch nicht durchgeführt werden, weil meine Vermögensverhältnisse unüberschaubar sind wegen der Höhe der Schulden wegen des vorhandenen Grundvermögens (bitte näher erläutern und Grundbuchbezeichung angeben): Sonstiges (bitte näher erläutern) (Ort, Datum) (Unterschrift) IX. Anlagen Personalbogen Angaben über vorherige Lohnabtretungen/-verpfändungen Einzustellende Zwangsvollstreckungsmaßnahmen Vermögensverzeichnis mit dort benannten Ergänzungsblättern sonstige Anlage Anlage Anlage Anlage Anlage Anlage

3 Personalbogen Anlage 1 1. Angaben zur Person der Schuldnerin oder des Schuldners Vorname Name früherer Name Geburtsname Geburtsdatum und Geburtsort Wohnanschrift Straße/ Hausnummer Wohnanschrift Postleitzahl/Ort Telefon Telefax: Familienstand ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet erlernter Beruf zur Zeit tätig als Beteiligung am Erwerbsleben nicht selbständig selbständig nicht erwerbstätig, 2. Angaben zu den unterhaltsberechtigten Personen Unterhaltsberechtigte Personen: ja, Anzahl: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Art des Unterhalts Natural oder Bar (Euro) 3. Verfahrensbevollmächtigte(r): Name Kanzlei/Institution Adresse Telefon Geschäftszeichen Telefax:

4 Antragsteller(in): Anlage 2 Seite 1 Verzeichnis der Gläubiger und Verzeichnis der gegen den Schuldner gerichteten Forderungen Gläubiger Aktenzeichen Verfahrensbevollmächtigter Aktenzeichen- Hauptforderung Kosten Zinsen Gesamtforderung Anteil (zustellfähige Anschrift) Gläubiger (zustellfähige Anschrift) Verfahrensbe- Stand: % vollmächtigter

5 Antragsteller(in): Anlage 2 Seite 2 Fortsetzungsblatt 1 Gläubiger Aktenzeichen Verfahrensbevollmächtigter Aktenzeichen- Hauptforderung Kosten Zinsen Gesamtforderung Anteil (zustellfähige Anschrift) Gläubiger (zustellfähige Anschrift) Verfahrensbe- Stand: % vollmächtigter

18 Antragsteller(in): Anlage 3 Seite 1 Vermögensverzeichnis des Schuldners Verzeichnis des Vermögens und Einkommens - allgemeiner Teil - 1. Erklärung zur Vermögenssituation: Hiermit erkläre ich, dass ich weder über die nachfolgend aufgeführten Vermögenswerte noch über sonstige Vermögenswerte verfüge (Vermögenslosigkeit). Hiermit erkläre ich, dass ich über folgendes Vermögen mit dem jeweils angegebenen Wert verfüge. Bei den einzelnen Vermögensarten habe ich für weitergehende Angaben die bezeichneten - und angekreuzten - Anlagen beigefügt. Art des Vermögens 1.1 Bargeld ja Wert 1.2 Guthaben auf Girokonten ja 1.3 Guthaben auf Sparkonten, Spar- und Bausparverträgen ja 3B 1.4 bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände und ja 3A sonstiges Mobiliar 1.5 Wertgegenstände oder Fahrzeuge ja 3A 1.6 Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, sonstige Darlehensforderungen ja 3B 1.7 Forderungen, insbesondere aus Versicherungsverträgen oder ja 3C Sterbekassen 1.8 Rechte oder Ansprüche aus Erbfällen, immaterielle ja 3C Vermögensgegenstände 1.9 Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an ja 3D Grundstücken 1.10 Aktien, Genussrechte oder sonstige Beteiligungen an ja 3E Kapitalgesellschaften, Personengesellschaften oder Genossenschaften 2. Erklärung zur Einkommenssituation: Art der Einkünfte Meine derzeitigen laufenden monatlichen Einkünfte bestehen aus: 2.1 Arbeitseinkommen beträgt durchschnittlich (netto) Betrag monatlich 2.2 Arbeitslosenunterstützung (Arbeitslosengeld, -hilfe, Unterhaltsgeld etc.) 2.3 Krankengeld 2.4 Rentenversicherungen, Betriebsrenten, Versorgungsbezügen (aus öffentlicher Kasse) 2.5 private Renten-, Spar- und sonstigen Versicherungsverträgen

19 Antragsteller(in): Anlage 3 Seite 2 Vermögensverzeichnis des Schuldners Verzeichnis des Vermögens und Einkommens - allgemeiner Teil - Art der Einkünfte 2.6 sonstige Sozialleistungen (wie z.b. Sozialhilfe, Kindergeld, Erziehungsgeld, Wohngeld etc.) Betrag monatlich 2.7 sonstige Einkünfte: Meine derzeitigen jährlichen Einkünfte bestehen aus: Betrag jährlich 2.8 nichtselbständiger Tätigkeit (z. B. Weihnachtsgeld, Tantiemen, sonstige Gratifikationen usw.) 2.9 selbständiger wirtschaftlicher Tätigkeit (siehe Anlage 3F) 2.10 Vermietung und Verpachtung (siehe Anlage ) 2.11 Kapitalvermögen 2.12 Der Lebensunterhalt wird bestritten durch (nur beantworten, falls keine Einkünfte nach vorhanden sind): 3. Erklärung zu den Sicherungsrechten Die bisher angegebenen Gegenstände (Sachen, Forderungen, Rechte) sind mit Sicherungsrechten belastet. ja siehe 3G 4. Erklärung zu den Schenkungen und Veräußerungen: Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens in ja siehe 3H erheblichem Umfang Geld oder wertvolle Gegenstände verschenkt. Ich habe in den letzten 2 Jahren Vermögensgegenstände an nahestehende Personen veräußert. ja siehe 3H

20 Antragsteller(in): Anlage 3 A Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Angaben zu Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge Art des Vermögens 1. Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände 1.1 wertvolle Hausratsgegenstände (dies können z.b. Möbel, Fernseh- und Videogeräte, sonstige elektronische Geräte, Kleidungsstücke, Kameras, optische Geräte, Computer etc. sein): 1.2 sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc. ) 1.3 Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 2. Kraftfahrzeuge Fahrzeug im Eigentum des Antragstellers (Typ, Baujahr) bzw. land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte etc. 3. Bemerkung Die Gegenstände unter laufender Nummer werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt.

21 Antragsteller(in): Anlage 3 B Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Angaben zu Guthaben auf Konten und Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen 1. Guthaben auf Konten Art des Vermögens 1.1 Termin- oder Festgeldkonten 1.2 Fremdwährungsgeldkonten 1.3 Sparkonten, Sparverträge 1.4 Raten- und Bausparverträge 1.5 sonstige Spareinlagen 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehensforderungen Kurs- oder Verkehrswert 2.1 Investmentfondsanteile (Typ, Fälligkeitsdatum) 2.2 Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen (Typ, Fälligkeitsdatum) 2.3 Schuldbuchforderungen 2.4 Wechselforderungen 2.5 Scheckforderungen 2.6 Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden 2.7 Gesellschafterdarlehen 2.8 sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen

22 Antragsteller(in): Anlage 3 C Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis 1. Forderungen Angaben zu Forderungen (z.b. Versicherungsverträge), Rechte aus Erbfällen 1.1 Kapitallebensversicherungsverträge, Sterbekasse Versicherungs-/Sterbegeldsumme () Vertragsabschluss (Datum) Rückkaufswert ( - wenn bekannt) Begünstigte/r (Name) und immaterieller Vermögensgegenstände Art des Vermögens Vertrag 1 Vertrag 2 Vertrag 3 Bezugsrechte 1.2 private Rentenversicherung unwiderruflich unwiderruflich unwiderruflich widerruflich widerruflich widerruflich Wert 1.3 private Krankenversicherung 1.4 sonstige verwertbare Versicherungen 1.5 rückständiges Arbeitseinkommen 1.6 Steuererstattungsansprüche 1.7 sonstige Zahlungsansprüche, z.b. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen 2. Rechte und Ansprüche aus Erbfällen (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z.b. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Erbengemeinschaft etc. 3. Immaterielle Vermögensgegenstände (z.b. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) genaue Bezeichnung, evtl. Registerbehörde (z.b. Deutsches Patentamt) und deren Geschäftszeichen, Angaben über Nutzungsverträge u.ä.

23 Antragsteller(in): Anlage 3 D I. Genaue Bezeichnung (evtl. gesonderte Aufstellung beifügen) Allgemeiner 1 Eigentum an Grundstücken oder Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Eigentumswohnungen Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken Begriff Lage des Objekts Grundbuchbezeichnung Verkehrswert (Straße, Ort) (Amtsgericht, Grundbuch- Eigentumsanteil gesamt (ca.) und Nutzungsart bezirk, Band, Blatt) ja 2 Erbbaurechte ja 3 Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte ja 4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte an Grundstücken oder Eigentumswohnungen ja II. Belastungen dieses Grundvermögens des Eintragung im Grundbuch in derzeitige Objektes wie Art der Belastung a) Abteilung Name des Gläubigers Belastung (Wert) oben b) III. Ist die Zwangsversteigerung oder -verwaltung dieses Grundstücks angeordnet? des Zwangsver- Zwangsver- Zuständiges Amtsgericht Objektes wie steigerung waltung (mit Geschäftszeichen) oben (ja/ ) (ja/ )

24 Antragsteller(in): Anlage 3 E Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) I. Aktien, Genußrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) - evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen - Nennbetrag je Kurs- bzw. Fällige a) Name und Anschrift der Gesellschaft Gesellschaft Verkehrswert Gewinnansprüche b) Beteiligungsform II. Beteiligung an Personengesellschaften (offene Handelsgesellschaft, Kommanditgesellschaft, Partnergesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts. EWIV u.ä.) - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Beteiligungsform Nennbetrag je Kapitalkonten Fällige Gesellschaft Verkehrswert Gewinnansprüche III. Beteiligungsform als stiller Gesellschafter - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name und Anschrift des Unternehmens Nennbetrag je Verkehrswert Fällige Gesellschaft Gewinnansprüche IV. Beteiligungen an Genossenschaften- evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Geschäfts- Fällige Name und Anschrift der Genossenschaft guthaben Gewinnansprüche

25 Antragsteller(in): Anlage 3 F Seite 1 Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Erwerbsgeschäft, selbständige Tätigkeit der Schuldnerin oder des Schuldners I. Allgemeine Angaben zum Erwerbsgeschäft Vermögensgegenstände, die Sie noch aus einem früheren Erwerbsgeschäft besitzen, sind nicht hier, sondern im Hauptblatt und entsprechende Anlagen des Vermögensverzeichnisses einzutragen) Geschäftszweig Sitz (Geschäftsanschrift) Rechtsform Eintragung ins Handelsregister ja, Amtsgericht: Handelsregister : II. Angaben zum Umfang des Erwerbsgeschäfts davon mitarbeitende davon Vollzeitkräfte: davon Teilzeitkräfte: 1 Zahl der Beschäftigten: Familienangehörige: III. 1 Wie hoch war der Umsatz im letzten Monat? Wie hoch war der durchschnittliche Umsatz in den letzten zwölf Monaten? Ist eine kaufmännische Buchführung für das Unternehmen eingerichtet? Sind regelmäßig Inventuren und Bilanzen aufgestellt worden? Von wann datiert der letzte Steuerbescheid? Körperliche Vermögensgegenstände (Sachen) Allgemeiner Begriff Genaue Bezeichnung und Falls Vermögensgegenstände mit WERT Aufbewahrungsort Sicherungsrechten belastet sind: - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Art des Sicherungsrechts, Bezeichnung nach Abzug u. Anschrift des Gläubigers, Höhe der der Sichegesicherten Forderung rungsrechte Büroeinrichtung (Möbel, Büromaschinen) ja und zwar: 2 Laden- und Lagereinrichtung (Theken, Gestelle, usw.) ja und zwar: 3 4 a) b) Werkstätten-, Wirt- schafts- oder Fabrikeinrichtungen (Werkbänke, Arbeits- und Werkzeugmaschinen) Vorräte an Rohstoffen Halbfertigerzeugnissen ja und zwar: ja und zwar: ja und zwar:

26 Antragsteller(in): Anlage 3 F Seite 2 III. 5 Körperliche Vermögensgegenstände (Sachen) Allgemeiner Begriff Genaue Bezeichnung und Falls Vermögensgegenstände mit WERT Aufbewahrungsort Sicherungsrechten belastet sind: - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Art des Sicherungsrechts, Bezeichnung nach Abzug u. Anschrift des Gläubigers, Höhe der der Sichegesicherten Forderung rungsrechte Fahrzeuge 6 (Bei Kraftfahrzeugen Typ, Baujahr und Aufbewahrungsort Anderes Inventar und Arbeitsgerät ja und zwar: ja und zwar: IV. Auftragsbestand Liegen Aufträge in Ihrem Geschäft vor? ja und zwar: Auftraggeber - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Der Auftraggeber Name Genaue Anschrift Art des Auftrags hat voraussicht- lich zu zahlen V. Außenstände (Geldforderungen gegen Dritte, sog. Drittschuldner) - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Haben Sie Außenstände (d.h. Geldforderungen gegen Dritte)? ja und zwar: Drittschuldner Forderung a) Grund (z.b. Kaufpreis) b) Entstehungszeit Einbringlich sind Name Genaue Anschrift c) Fälligkeit vermutlich d) evtl. vorhandene Sicherungen, Urteile etc.

27 Antragsteller(in): Anlage 3 G Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Sicherungsrechte und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen Mein bewegliches Vermögen (Sachgegenstände, Forderungen, sonstige Vermögensrechte) ist mit den folgenden Sicherungsrechten und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen belastet: 1 Eigentumsvorbehalt, Sicherungsübereignung Datum Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Restschuld An welchem Gegenstand Sicherungsnehmers (ca.) 2 gegenwärtige Lohnabtretung, Datum der Abtretung Name und Anschrift des Höhe der ge- Sicherungsabtretung Lohnabtretungsgläubigers sicherten Schuld An welcher Forderung (ca.) 3 gegenwärtige Freiwillige Verpfändung Datum der Name und Anschrift des Höhe der ge- An welchem Gegenstand, Forderung Verpfändung Pfandgläubigers sicherten Schuld (ca.) 4 Gerichtsvollzieher und Zwangsvollstreckung und Pfändung DR- des Gegenstand u. Datum der Pfändungsprotokolls Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld Zwangsvollstreckung/Pfändung bzw. Pfändungs-/Über- (ca.) weisungsbeschlusses

28 Antragsteller(in): Anlage 3 H Jahr Ergänzungsblatt zum Vermögensverzeichnis Schenkungen und Veräußerungen des Schuldners ( 132, 133, 134 InsO) 1. Schenkungen von Geld und wertvollen Gegenständen in erheblichem Umfang Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgendes Geld oder wertvolle Gegenstände verschenkt: Name und Anschrift des Empfängers Gegenstand Wert 2. Veräußerungen von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Ich habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehenden Person folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert. Datum nahestehende Person ( 138 InsO) meinem Ehegatten (vor oder während der Ehe, nach Ehescheidung meinem Lebensgefährten oder anderen Personen, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor der Veräußerung gelebt haben meinen Kindern oder Enkelkindern meinen oder meines Ehegatten Eltern, Geschwistern und Halbgeschwistern den Ehegatten der zuvor genannten Personen Gegenstand Wert