EBM 2013 Brauchen wir eine Vergütungskennziffer für ambulante telemedizinische ärztliche Leistungen?

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1 EBM 2013 Brauchen wir eine Vergütungskennziffer für ambulante telemedizinische ärztliche Leistungen? Wolfgang Loos Deutsche Gesellschaft für Telemedizin Geschäftsführendes Vorstandsmitglied Frühjahrstagung Telemedizin, , Leonardo Royal Hotel Düsseldorf Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 1

2 Agenda 1. Vorbemerkungen 2. GKV VStG: ein Meilenstein für Telemedizin? - eine erste Bilanz 3. Die Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen - ein kurzer Überblick - Telemedizin und neue Methode - Umsetzungshürden 4. Telemedizin und ambulante medizinische Versorgung - wo stehen wir? 5. Ausblick Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 2

3 1. Vorbemerkungen Versorgungsstrukturgesetz: erstmals gesetzliche Regelungen zu Telemedizin im Januar 2012 in Kraft getreten Kenntnis von Entscheidungsgremien und Vergütungswegen wichtig Methodenbewertung gilt auch für telemedizinische Anwendungen G-BA: Auftrag zur Ermöglichung der Erprobung innovativer Behandlungsmethoden mit erkennbarem Potenzial, Verfahrensordnung geändert, ausführliche öffentliche Information Bewertungsausschuss: gesetzlicher Auftrag zur Beschlussfassung über Erweiterung des EBM, bisher keine offizielle Verlautbarung, warum? Fragen an das BMG: gehört ein solcher Termin in ein Gesetz?, wenn ja, welche Konsequenzen? Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 3

4 2. GKV VStG: ein Meilenstein für Telemedizin? - eine erste Bilanz Ausbau der Telemedizin: Telemedizin soll vor allem für den ländlichen Raum wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung werden Ziel: flächendeckende, wohnortnahe medizinische Versorgung Bewertungsausschuss prüft bis , welche ambulanten telemedizinischen Leistungen erbracht werden können, danach Anpassung EBM, Beschlussfassung Fazit: Kein Beschluss, keine offizielle Information BWA, aktuelle Reaktionen: Hartmann Bund u.a., Schreiben BMG an BWA bisher keine Antwort? G-BA: Erprobung innovativer Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht mit hinreichender medizinischer Evidenz belegt ist, Änderung der Verfahrensordnung erfolgt, ausführliche Informationsveranstaltung am in Berlin, jetzt auch Genehmigung BMG, Veröffentlichung im Bundesanzeiger wird vorbereitet, danach Antragstellung möglich Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 4

5 Gremien und Regelversorgung G-BA: oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung (Ärzte, KH, KK) Konkretisiert verbindlich den Leistungskatalog der GKV Rechtsaufsicht BMG BWA: Gremium der GKV, besetzt durch Vertreter KBV, GKV-Spitzenverband erstellt Gebührenverzeichnis (EBM), nachdem Vertragsärzte Leistungen gegenüber GKV abrechnen können Rechtsgrundlage: SGB V, 87 (1), S Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 5

6 Anpassung/Aktualisierung EBM 87 II S. 2 SGB V: Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen [ ]. 87 II a S. 8 SGB V: Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüft der Bewertungsausschuss bis spätestens zum 31. Oktober 2012, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließt er bis spätestens zum 31. März 2013, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 6

7 Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potenzial Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative erkennen lassen, können künftig erprobt werden, G-BA beschließt eine entsprechende Richtlinie (Grundlage: GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), 137e SGB V - neu geschaffen, Informationen unter Antragsberechtigt: Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die technische Anwendung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode maßgeblich beruht, und Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zu Lasten der Krankenkassen haben. Anträge können erst gestellt werden, wenn BMG das Antragsformular genehmigt hat und Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgt (Quelle: ) Fazit: Zeitdauer Erprobung: 30 Monate, Finanzierung Studie durch Antragsteller Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 7

8 3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen I Von der Innovation zur Kassenleistung der Antragsweg im stationären Bereich Verbotsvorbehalt: Einsatz neuer Verfahren im Krankenhaus und Abrechnung gegenüber der GKV ohne Zulassungsverfahren möglich, solange kein Verbot durch den G-BA besteht Beteiligte Akteure: Leistungserbringer, Kostenträger, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation (DIMDI), Institut für Entgelte im Krankenhaus (InEK), Fachgesellschaften Verfahren: Änderungsvorschlag zur Weiterentwicklung des OPS-Katalogs an DIMDI, Aufnahme des OPS-Schlüssels im Folgejahr, bundesweite Erfassung der Innovation, Kalkulation, NUB-Antrag durch Krankenhaus bei InEK möglich, Prüfung, Entscheidung, Entgeltverhandlung zwischen Kostenträger und Krankenhaus Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 8

9 Von der Innovation zur Kassenleistung: Beispiel für Telemedizin: Telekonsil Operationen- und Prozedurenschlüssel Katalog (OPS Katalog) des DIMDI enthält ab eine Abrechnungskennziffer für das Schlaganfall- Telekonsil! Komplexkennziffer 8-98b Hohe Qualitätskriterien: Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit 24h, Telekonsilärzte von anderen Tätigkeiten befreit 2 Fortbildungsveranstaltungen/Jahr in Kooperationskliniken 2 Qualitätsbesprechungen/Jahr Bedside-Training 5 Tage/Jahr Kontinuierliche strukturierte Dokumentation der Behandlung Pro versorgten Patienten können ca Euro abgerechnet werden Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 9

10 3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen II Von der Innovation zur Kassenleistung der Antragsweg im ambulanten Bereich Erlaubnisvorbehalt: Einsatz neuer Verfahren und Abrechnung gegenüber der GKV erst möglich, wenn Verfahren durch G-BA zugelassen ist erst dann erfolgt die Aufnahme in den EBM Zulassungsvoraussetzungen: nach 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V: diagnostischer und therapeutischer Nutzen der neuen Methode (evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis) medizinische Notwendigkeit (von Studien belegt) telemedizinische Anwendung als neue Methode definiert Aufnahme in die Regelversorgung: neu: Erprobungsregelung positive Bewertung im G-BA, neuer gesetzlicher Anspruch (SGB V) Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 10

11 Telemedizin und neue Methode Definitionen: Telemedizin: Überwindung räumlicher Distanzen durch Nutzung moderner IKT, ärztliche Expertise standortunabhängig verfügbar Neue Methode: bezeichnet das therapeutische Vorgehen als Ganzes unter Einschluss aller nach dem methodischen Ansatz zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte. ( ) Mit dem Begriff der Methode kann deshalb nicht die einzelne Maßnahme oder Verrichtung gemeint sein (Quelle: AZ B1 KR 11/R v , Perleth, G-BA, ) Regelversorgung/EBM: Ambulante telemedizinische ärztliche Leistungen neue Methode? AG Telemonitoring DGTelemed - DGK Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 11

12 3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen III - Umsetzungshürden Langwierige Verfahrenswege, auch bei Erprobung 30 Monate Hohe Hürden: OPS-Kennziffer 8-98b, randomisierte, multizentrische, kontrollierte und prospektive Studien als Voraussetzung für G-BA Antrag Aufwendige Bürokratie: G-BA, IQWIG, InEK, DIMDI, EBM, Institut des BWA, Hilfsmittelkatalog Vergütung ambulanter telemedizinischer Leistungen in Erwartung, aber noch nicht in Sicht Demographische Entwicklung und künftige Organisation der medizinischen Versorgung in ländlichen Regionen erfordert nicht nur politisches Handeln sondern auch praktische Umsetzung Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 12

13 4. Telemedizin und ambulante Versorgung wo stehen wir? Das Beispiel AGnES I: Projekt: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systematische Intervention, Mecklenburg- Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt Ziel: Sicherstellung hausärztlicher Versorgung in ländlichen versorgungsschwachen Regionen Vergütung: seit 2009 gesetzlicher Anspruch ( 87 Abs. 2b, S. 5 SGB V), Kostenpauschale für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 13

14 4. Telemedizin und ambulante Versorgung wo stehen wir? Das Beispiel AGnES II: In Modellprojekten notwendige Vergütung für den Hausbesuch modellhaft berechnet Fahrtkosten nicht berechnet (nach EBM separat möglich) Ergebnis: 21,58 je Hausbesuch nötig Festlegung Kostenpauschale: 17,00, incl. Fahrtkosten Problem: aktuell keine Evaluation, damit auch keine Anpassung möglich Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 14

15 4. Telemedizin und ambulante Versorgung wo stehen wir? Telemonitoring Studie Partnership for the heart: Ziel nicht erreicht Einzelverträge Krankenkassen Wettbewerb Qualität? e-health Initiative BMG DMP Stellungnahme IQWiG Antrag G-BA? AG Telemonitoring DGTelemed DGK: Definition von Qualitätskriterien G-BA: aktuell (Stand: ) G-BA befasst sich aktuell nicht mit Telemedizin: kein Antrag Erprobung: möglich, Zeitdauer, Kosten entscheidend: ist die Anwendung/Leistung eine neue Methode? bei neuen Leistungen ist Nachweis eines Zusatznutzens erforderlich falls ein Standard existiert Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 15

16 5. Ausblick: Handlungsbedarf zur flächendeckenden Einführung und Vergütung von Telemedizin Zukünftige Entwicklungen: weniger Hausärzte auf dem Land größere Entfernungen zwischen Patient, Hausarzt, Facharzt und Spezialklinik zunehmende Häufigkeit von Erkrankungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes... hier kann Telemedizin schon heute helfen! Potenziale von Telemedizin: Telemedizin überwindet räumliche Entfernungen Telemedizin ermöglicht medizinische Expertise standortunabhängig dort verfügbar zu haben, wo sie nicht vorhanden ist, aber benötigt wird Telemedizin verbessert die Lebensqualität Telemedizin unterstützt und verbessert die Diagnose und Behandlung Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 16

17 5. Ausblick: Einführung und Vergütung von Telemedizin im EBM Umsetzung VStG aktuell Bewertungsausschuss und Telemedizin, Stand: : O-Ton KBV vom :... man befindet sich noch in Beratungen... man will zeitnah telemedizinische Leistungen im EBM widerspiegeln... es gibt widersprüchliche Positionen unter den Vertragspartnern KBV gesprächsbereit: Angebot DGTelemed - Unterstützung bei Bewertung ambulanter telemedizinischer Leistungen Verbandsaktivitäten: Treffen der Verbände DGTelemed, DGIV, NDGR, , Bielefeld Positionspapier, Pressekonferenz in Berlin Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. info@dgtelemed.de 17

18 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Wolfgang Loos DGTelemed Tel. (0) Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.v. 18