F O R T A. Die F O R T A- Liste Fit for The Aged Expert Consensus Validation 2012 A B C D

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1 Die F O R T A- Liste Fit for The Aged Expert Consensus Validation 2012 F O R T A A B C D Alexandra M. Kuhn-Thiel 1, Christel Weiß 2, Martin Wehling 1 1 Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 2 Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg 1

2 Haftungsausschluss Das FORTA-Konzept ist in Deutschland entstanden und wird in Deutschland und Österreich weiterentwickelt. Das FORTA-Projekt (Delphi Konsensus Validierung der FORTA-Liste und weitere Prüfung der Anwendbarkeit der FORTA-Methode im klinischen Alltag) wird von der Deutschen Forschungsgesellschaft, DFG, Nr. WE 1184/15-1 gefördert. Während unsere Ansätze auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und Expertenerfahrungen, existierender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basieren, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die FORTA-Liste Verordnungstrends vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt. Es ist allerdings unsere Hoffnung, dass das allgemeine Prinzip, nämlich die diagnose-/indikationsabhängige, evidenzbasierte Klassifikation von spezifischen Substanzen bzw. Substanzgruppen auf internationaler Ebene angewendet werden kann. Die bereits gelisteten Substanzen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach den evidenzbasierten FORTA-Kategorien neu bewertet werden. Unser Ziel ist es, ein benutzerfreundliches klinisches Werkzeug zu entwickeln. Die häufigsten, von den Delphi-Experten stammenden relevanten Kommentare werden in der FORTA-Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keinesfalls erschöpfend, und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Delphi Experten Konsensus Validierung der FORTA-Liste. Alle hierin vorliegenden Beschreibungen, Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben, und sind unserer Meinung nach zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede Haftung aus. Das FORTA-Team freut sich über Rückmeldungen und Anregungen, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der FORTA-Liste beitragen. 2

3 Das FORTA Konzept, die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste und das Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation Die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des FORTA-Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, Mannheim, Deutschland PD Dr. Heinrich Burkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Lutz Frölich: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, Mannheim, Deutschland Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, Mannheim, Deutschland PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, Jena, Deutschland Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation 2012 Die folgenden 20 Experten aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihre Expertise und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung und Änderung der FORTA-Liste eingebracht. Wir sind den Experten sehr dankbar für ihre intensiven Bemühungen um die Verbesserung und Entwicklung des in Deutschland relativ neuen Gebietes der Gerontopharmakologie. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes und der Präsentation der FORTA-Liste beigetragen. Das Resultat dieser engen Kooperation ist daher nicht nur die Validierung der FORTA-Liste, sondern auch die gleichzeitige konzeptionelle Unterstützung und Weiterentwicklung des gesamten FORTA Konzeptes. 3

4 Experten PD Dr. Jürgen M. Bauer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, Oldenburg, Deutschland Prof. Dr. Heiner K. Berthold: Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Innere Medizin, Geriatrie und Rheumatologie, Schildescher Str. 99, Bielefeld, Deutschland Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, Essen, Deutschland OA Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich Prim. Prof. Dr. Christoph Gisinger: Haus der Barmherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, Coppenbrügge, Deutschland OA Mag. Dr. Markus Gosch: Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna Dengel Haus, 6170 Zirl, Österreich Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, Berlin, Deutschland Prof. Dr. Isabella Heuser: Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, Berlin, Deutschland PD Dr. Werner Hofmann: Friedrich-Ebert-Krankenhaus, Klinik für Geriatrie, Friesenstraße 11, Neumünster, Deutschland Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, Freiburg, Deutschland Prim. Univ. Doz. Dr. Bernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, Bachstraße 18, Jena, Deutschland Dr. Michael Meisel: Diakonissenkrankenhaus Dessau gemeinnützige GmbH, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Gropiusallee 3, Dessau, Deutschland 4

5 PD Dr. Wolfgang Mühlberg: Klinik für Innere Medizin 4 - Geriatrie, Klinikum Frankfurt Höchst, Gotenstraße 6-8, Frankfurt am Main, Deutschland Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, Hamburg, Deutschland Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger: Medizinische Universität Graz, Klinik für Innere Medizin, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster Köln, Deutschland Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich 5

6 F O R T A Anwendungshinweise 1,2 1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und real- life - orientiert (Compliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt). 2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene FORTA- Bewertungen bekommen. 3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.b. dürfen auch A- Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden). 4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt - wie jede Vereinfachung Ausnahmen zu. F O R T A Klassifikationssystem A- D Kategorie A = Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv Kategorie B = Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit Kategorie C = ungünstige Nutzen- Risiko- Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen Kategorie D = diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden 6

7 Die F O R T A Liste 3,4 Delphi Expert Consensus Validation 2012 F O R T A A B C D Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben. (*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert) 7

8 ARTERIELLE HYPERTONIE Renin- Angiotensin- System Inhibitoren ACE- Hemmer FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 0,975 1,1; 1 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Angiotensin- Rezeptor- Antagonisten A 20 0,975 1,1; 1 Langwirksame Kalziumantagonisten vom A 19 1,000 1,0; 1 Dihydropyridintyp, z.b. Amlodipin Betablocker B 19 1,000 2,0; 2 NB Metoprolol wird von CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer Diuretika B 19 0,974 1,9; 2 NB Günstig im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz Alphablocker C 20 0,950 3,1; 3 Spironolacton C 20 0,925 3,1; 3 Cave Klinisch häufige Hyponatriämie Moxonidin C 20 0,950 3,1; 3 Cave Bradykardien und Ischämien; ungünstiges NW- Profil bei sehr alten Patienten Clonidin D 20 0,950 3,9; 4 NB Günstig bei hypertensiver Krise + Tachykardie Minoxidil D 20 1,000 4,0; 4 Calciumantagonisten vom Verapamiltyp Aliskiren* Urapidil* D 20 0,950 3,9; 4 Cave Hypotonie, QT- Verlängerung 8

9 HERZINSUFFIZIENZ Renin- Angiotensin- System- Blocker ACE- Hemmer FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess A 20 0,950 1,1; 1 NB Nach längerer Therapiedauer häufig anhaltender Husten Angiotensin- Rezeptor- Antagonisten Betablocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, Nevibolol) A 20 0,950 1,1; 1 A (B im sehr hohen Alter) 20 0,950 1,1; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer Cave Orthostatische Hypotonie; erhöhte Sturzgefahr Diuretika B 19 0,947 1,9; 2 NB Bei leicht- bis mittelgradigen Formen der Herzinsuffizienz und chronischem Verlauf; bei akuter symptomatischer Herzinsuffizienz i.d.r. keine Alternative Spironolacton B 20 0,925 2,2; 2 Cave Hyperkaliämie v.a. in Kombination mit ACE- Hemmern und NSAR Cave Niereninsuffizienz Digitalispräparate C 20 0,925 3,0; 3 Cave Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung (Übelkeit, Erbrechen, Rhythmusstörungen) 9

10 KORONARE HERZERKRANKUNG UND SCHLAGANFALL FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Renin- Angiotensin- System- A 20 0,975 1,1; 1 Blocker: ACE- Hemmer Acetylsalicylsäure A 20 1,000 1,0; 1 NB Die Weiterentwicklung des FORTA- Systems könnte zur weiteren Differenzierung zwischen diesen Indikationsgebieten führen, sowie zur weiteren Differenzierung zwischen akuter vs. chronischer Therapie Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Unfraktioniertes Heparin und niedermolek. Heparine A 18 1,000 1,0; 1 Cave Bei Schlaganfall nur zur Thromboseprophylaxe, nicht zur Akuttherapie des Schlaganfalles per se Frequenzsenkende Betablocker A 20 1,000 1,0; 1 NB Betablocker sind in der Therapie der Hypertonie in Hinblick auf das Schlaganfallrisiko 2. Wahl Cave Bei Schlaganfallpatienten weniger günstig Nitro- Spray, vereinzelt akut als Bedarfsmedikation A 20 1,000 1,0; 1 Cave Beim akuten Schlaganfall nicht anwenden wg. unkontrollierbarer Blutdruckabfälle Clopidogrel B 19 0,921 1,8; 2 Cave Sekundärprävention beim akuten Schlaganfall A bei stent Thrombolytika, insb. rtpa NB Akuttherapie (recombinant tissue- type plasminogen activator) B 17 1,000 2,0; 2 Statine B 20 0,875 2,0; 2 Cave Patienten im terminalen Stadium Cave Manche Statine werden über CYP3A4 abgebaut (Gefahr des kompetitiven Antagonismus, z.b. Grapefruitsaft) Nitrate längerfristig C 20 0,950 2,9; 3 NB V.a. bei peripherer Mikroangiopathie indiziert zur Verbesserung der Belastbarkeit Cave Kombination mit anderen Antihypertensiva wg. Hypotonie und Sturzgefahr Gp IIb/IIIa- Antagonist (Glycoprotein 2b/3a C 16 0,969 2,9; 3 NB Akuttherapie; v.a. nach Interventionen (PTCA und Stent) mit peripheren Embolien indiziert (trotz des hohen Blutungsrisikos) Inhibitoren) Ivabradin* 10

11 CHRONISCHE THERAPIE NACH HERZINFARKT FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Renin- Angiotensin- System- Blocker ACE- Hemmer A 20 0,975 1,1; 1 Acetylsalicylsäure A 20 0,975 1,1; 1 (100 mg/d) Frequenzsenkende Betablocker A 20 1,000 1,0; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind poor metabolizer Nitro- Spray vereinzelt akut A 20 1,000 1,0; 1 als Bedarfsmedikation Influenzavakzinierung (inaktivierte Spaltvakzine) A 17 1,000 1,0; 1 Statine A 20 0,900 1,2; 1 B bei sehr alten Patienten (>80 Jahre) Clopidogrel B 19 0,974 1,9; 2 NB Sekundärprävention A bei Stent oder ASS- Unverträglichk eit Nitrate längerfristig C 20 0,975 3,0; 3 Fibrate C 18 0,889 3,2; 3 Niacin C 19 1,000 3,0; 3 Ezetimib C 19 0,921 3,2; 3 Amiodaron C 20 0,975 3,1; 3 11

12 Alle anderen Klasse- I- III Antiarrhythmika Dihydropyridin- Antagonisten (wenn keine Hypertonie) D 20 1,000 4,0; 4 D 20 1,000 4,0; 4 VORHOFFLIMMERN FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Orale Antikoagulation (Phenprocoumon, Warfarin) Alternativ: niedermolek. Heparine Frequenzsenkende Betablocker Digoxin B 20 (R1) 19 (R2) Digitoxin Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) A 20 0,975 1,1; 1 A 19 0,974 1,1; 1 Cave Fehlende Langzeitdaten A 20 1,000 1,0; 1 (D) C 20 (R1) 19 (R2) 0,800 2,4; 2 (R1) 2,4; 2 (R2) 0,525 3,1; 4 (R1) 2,5; 2 (R2) Klasse- III Antiarrhythmikum (B) 18 (R1) 0,555 2,9; 3 (R1) Dronedaron C 18 (R2) 3,0; 3 (R2) Diltiazem, Verapamil C 20 0,975 3,1; 3 12 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Empfehlung Dosisreduktion, auch bei normaler Nierenfunktion und Monitoring- Spiegel Cave Akkumulation, schlechte Steuerbarkeit bei Niereninsuffizienz; NW (Inappetenz, Übelkeit) NB Bei ausreichender Kontrolle gut bzw. besser steuerbar als Digoxin, in Patienten mit chron. Niereninsuffizienz, trotz langer HWZ; Fluktuationen der Leberfunktion sind weniger häufig als die der Nierenfunktion zu beobachten Cave Drug Monitoring Cave Fehlende Evidenz für ältere Patienten; Nutzen/Risiko- Abschätzung problematisch; Lebertoxizität Acetylsalicylsäure C 20 0,850 3,1; 3 Cave Selten suffizient; NW- Risiko

13 (100 mg/d) Klasse- III Antiarrhythmikum Amiodaron Alle anderen Klasse I- III Antiarrhythmika Dabigatran* Rivaroxaban* C 19 0,868 3,1; 3 Empfehlung Bei persistierendem Vorhofflimmern absetzen, wenn Tachyarrhythmie mit anderen Mitteln kontrolliert werden kann D 20 1,000 4,0; 4 13

14 OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNGEN (COPD) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) 14 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Inhalative Glukokortikoide A 20 1,000 1,0; 1 NB Therapie Asthma bronchiale Cave Compliance- Probleme, Frailty- Syndrom Inhalative langwirksame Parasympatholytika A 19 1,000 1,0; 1 NB Therapie COPD Cave Compliance- Probleme, Frailty- Syndrom Systemische A 20 0,975 1,1; 1 Glukokortikoide, akut, kurz bei Exazerbation Antibiotika, akut, bei A 20 0,975 1,1; 1 Exazerbation nach kalkulierter, ggf. Antibiogramm- gerechter Auswahl Langzeitsauerstoffgabe A 19 0,974 1,1; 1 Cave pco 2 Jährliche Influenzaimpfung A 19 1,000 1,0; 1 Pneumokokkenimpfung bei A 18 0,972 1,1; 1 Patienten 65 J. Inhalative Beta- 2- Mimetika B 19 1,000 2,0; 2 Theophyllin C 20 0,875 3,2; 3 Cave NW- Profil: Tremor, Übelkeit, Inappetenz, Tachykardie Mucolytika, z.b C 20 0,950 3,1; 3 Acetylcystein, Bromhexin Systemische D 20 0,975 4,0; 4

15 Glukokortikoide, chronisch Antitussiva: opioide A., z.b. Codein; nicht- opioide A., z.b. Butamirat D 20 1,000 4,0; 4 OSTEOPOROSE Grundergänzung mit Calcium und Vitamin- D Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risendronat, Zoledronat) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess A 20 0,975 1,1; 1 Empfehlung Calcium- Supplement nur bei unzureichender Ca- Zufuhr A 20 0,900 1,2; 1 NB Oral weniger effektiv als intravenös Raloxifen A 17 0,882 1,2; 1 Cave Thromboembolierisiko erhöht Teriparatid B 15 0,967 1,9; 2 NB Einschränkung bedingt durch Kosten Strontiumranelat B 17 (R1) 18 (R2) 0,794 2,1; 2 (R1) 2,1; 2 (R2) Alfacalcidol C 18 0,944 2,9; 3 Parathormon C 19 0,921 2,9; 3 Nandrolon decanoat D 18 1,000 4,0; 4 Fluorid D 19 1,000 4,0; 4 Hormone replacement therapy (HRT): Östrogen, D 19 0,921 3,8; 4 außer perimenopausal) Denosumab* NB Guter Wirksamkeitsnachweis, gute Evidenz für Patienten > 80 Jahre; tägliche Einnahme nötig, Beachtung der Abstände zu den Mahlzeiten wichtig Cave bei Niereninsuffizienz kontraindiziert 15

16 TYPE II DIABETES MELLITUS FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Insulin und Insulin- Analoga A 19 0,974 1,1; 1 Sulfonylharnstoffe der 3. A 20 0,925 1,2; 1 Generation, z.b. Glimepiride) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Sulfonylharnstoffe der 1. B 19 0,842 2,3; 2 Cave Hypoglykämie- Risiko Generation (z.b. Glibenclamid) Metformin B 20 0,975 2,0; 2 NB Niedrigeres Hypoglykämie- Risiko Cave kontraindiziert bei reduzierter Nierenfunktion Acarbose B 19 0,816 2,4; 2 NB Geringere Effektivität, Alternativen verfügbar Glinide (z.b. Nateglinid) C 18 0,972 2,9; 3 NB Repaglinid möglicherweise am günstigsten in Bezug auf Kontrollierbarkeit DPP4 C 19 0,895 2,8; 3 (Dipeptidylpeptidase)- Hemmer GLP1 (Glucagon- Like C 19 0,974 3,1; 3 Peptide- 1) Analoga PPAR- ɣ Ligands (Peroxisomal Proliferator- Activated Receptor gamma) Pioglitazon C 20 0,950 3,1; 3 Cave Ödeme Rosiglitazon D 20 1,000 4,0; 4 16

17 DEMENZ FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Acetylcholinesterase- Inhibitoren, Donepezil B 20 0,900 2,0; 2 Galantamine Rivastigmine Memantin B 19 0,895 2,1; 2 NB Therapie der Alzheimer- Demenz Statine C 17 0,853 3,3; 3 Selegilin (C) D 19 (R1) 20 (R2) 0,763 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) NB Risiken überwiegen Cave Bei Herz- Kreislauferkrankungen kontraindiziert Nimodipin Ginkgo biloba Ergolinderivate Piracetam Pyritinol Antioxidantien: Vitamin E, Selenium, Vitamin C Phytotherapeutika, z.b. Ginseng Hormonpräparate, z.b. DHEA (Dehydroepiandrosteron), (C) D (C) D (C) D (C) D (C) D (C) D (C) D (C) D 20 (R1) 19 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 19 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 18 (R1) 19 (R2) 19 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) 0,750 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) 0,775 3,5; 3 (R1) 3,6; 4 (R2) 0,763 3,5; 3 (R1) 3,8; 4 (R2) 0,800 3,4; 3 (R1) 3,6; 4 (R2) 0,778 3,4; 3 (R1) 3,7; 4 (R2) 0,711 3,6; 4 (R1) 3,9; 4 (R2) 0,725 3,6; 4 (R1) 3,8; 4 (R2) 0,700 3,6; 4 (R1) 3,9; 4 (R2) 17 NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit Cave Interaktionspotential via CYP 450- System NB Nicht belegte Wirksamkeit NB In Östereich nicht mehr eingesetzt wegen Vergiftungsrisiko NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Vitaminmangel häufig bei Mangelernährung bei Demenz- Patienten NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Nicht belegte Wirksamkeit

18 Testosteron Antiphlogistika, z.b. D 20 1,000 4,0; 4 Indomethacin Desferrioxamin D 19 1,000 4,0; 4 DEMENZ- ASSOZIIERTE SYMPTOME, VERHALTENS- AUFFÄLLIGKEITEN DEPRESSION SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren) Citalopram/Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin in den üblichen Dosierungen FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) B 20 0,900 2,1; 2 18 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Empfehlung Citalopram- maximal 20mg Cave Fluoxetin- Gefahr des protrahierten Serotoninsyndroms Mirtazapin (15-45mg/d) B 20 0,875 2,2; 2 Empfehlung In niedrigen Dosierungen gut toleriert (15mg) SNRI (Serotonin- Noradrenalin- Reuptake- Inhibitoren) Venlafaxin, Duloxetin B 18 0,917 2,2; 2 DEMENZ- ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi- Konsensus- Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Risperidon (initial 0,5-1 (D) 20 (R1) 0,500 3,0; 2 (R1) NB Kaum Alternativen; auch bei Aggressivität

19 mg/d) C 20 (R2) 2,7; 2 (R2) Cave Geringstmögliche Dosierung über kurzen Zeitraum Haloperidol (initial 0,5 mg/d, max. 3 mg/d) Quetiapin ( mg/d) (D) C (D) C 19 (R1) 20 (R2) 20 (R1) 20 (R2) Aripiprazol (2-15 mg/d) (D) C 19 (R1) 17 (R2) Clozapin (10-50 mg/d) D 20 (R1) 19 (R2) 0,632 3,3; 4 (R1) 3,0; 3 (R2) 0,575 3,2; 4 (R1) 2,9; 3 (R2) 0,789 3,6; 4 (R1) 3,4; 4 (R2) 0,800 3,6; 4 (R1) 3,7; 4 (R2) NB Bei entsprechender Symptomatik manchmal unumgänglich; kaum Alternativen Cave Strikte Begrenzung auf angegebene Maximaldosierung NB Bei behandlungsbedürftiger Symptomatik, wenn Haloperidol kontraindiziert ist; bei Patienten mit Parkinsondemenz Mittel der Wahl Empfehlung Indikation bei Patienten mit Lewy- Body Demenz DEMENZ- ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Trazodon ( mg/d) C 17 0,912 3,2; 3 Risperidon (initial 0,5-1 (D) 20 (R1) 0,625 3,3; 4 (R1) mg/d, Max. 3 mg/d) C 20 (R2) 2,7; 2 (R2) Quetiapin ( mg/d) (D) 19 (R1) 0,763 3,5; 4 (R1) C 20 (R2) 3,3; 3 (R2) Melperon ( mg/d) (D) 20 (R1) 0,675 3,4; 4 (R1) C 20 (R2) 3,4; 4 (R2) Pipamperon ( mg/d) D 19 (R1) 0,789 3,6; 4 (R1) 17 (R2) 3,6; 4 (R2) Clomethiazol (5-15 mg/d) D 19 0,947 3,9; 4 Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi- Konsensus- Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Empfehlung 2mg/d NB Auch bei Aggressivität NB Auch bei Aggressivität; günstiges extrapyramidales NW- Profil NB Auch bei Aggressivität NB Auch bei Aggressivität 19

20 DEMENZ- ASSOZIIERTE SCHLAFSTÖRUNGEN FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Retardiertes Melatonin C 18 0,833 3,1; 3 (2-4 mg) Zopiclon (3,75-7,5 mg) C 18 1,000 3,0; 3 Cave Für längerfristige Behandlung ungeeignet Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin (15-30mg) C 20 (R1) 20 (R2) 0,775 3,0; 3 (R1) 3,0; 3 (R2) Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen Trizyklisches Antidepressivum Doxepin (25-50mg) C 18 0,801 3,4; 3 Empfehlung Ohne depressive Symptome eher nicht indiziert Cave Anticholinerge NW DEPRESSION Prophylaxe und Therapie mittelschwerer und schwerer Depression SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Sertralin Escitalopram B 20 1,000 2,0; 2 B 19 1,000 2,0; 2 20

21 Citalopram B 20 0,975 2,0; 2 Empfehlung Maximal 20 mg NB Im Vergleich zu Escitalopram größere QT Veränderung durch das unwirksame Enantiomer Trizyklisches C 20 0,925 3,2; 3 Antidepressivum Nortriptylin Tetrazyklisches C 20 0,825 2,7; 3 Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen Antidepressivum Mirtazapin SNRI (Serotonin- Noradrenalin Reuptake Inhibitoren) Venlafaxin C 20 0,950 2,9; 3 Duloxetin Monoaminoxidase A (MAO) Inhibitor Moclobemid Dopamin und Noradrenalin- Reuptake- Inhibitor Bupropion Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren Reboxetin Trazodon* Olanzapin* Benzodiazepine* (allgemein, langwirksam, kurzwirksam) Johanniskraut* C 20 0,975 3,0; 3 C 19 0,947 3,0; 3 C 18 0,917 3,1; 3 D 20 0,925 3,9; 4 NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG* 21

22 INSOMNIE / SCHLAFSTÖRUNGEN ω1- Benzodiazepine Agonisten Zolpidem FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) C 20 1,000 3,0; 3 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Zaleplone C 18 1,000 3,0; 3 - Hypnotikum Zopiclon C 18 1,000 3,9; 3 Butyrophenonderivat C 18 0,806 3,3; 3 Pipamperon Melatonin (retardiert) C 18 0,861 3,2; 3 Melperon* Tetrazyklisches (D) 20 (R1) 0,700 3,4; 4 (R1) Antidepressivum C 20 (R2) 3,5; 4 (R2) Mirtazapin Empfehlung In niedrigen Dosen gut wirksam (15mg); Schlafstörung im Rahmen einer Depression Benzodiazepine, z.b. Oxazepam (mittlere HWZ) D 20 0,900 3,8; 4 Triazolam (sehr kurze D 19 0,974 3,9; 4 HWZ) Sigma- Receptor- Agonist D 19 1,000 4,0; 4 Opipramol Trizyklisches D 19 0,974 3,9; 4 Antidepressivum Doxepin Antihistamin D 19 1,000 4,0; 4 22

23 Diphenhydramin FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) CHRONISCHER SCHMERZ Paracetamol A 20 0,950 1,1; 1 Cave Lebervorschädigung Metamizol B 20 0,950 1,0; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Empfehlung Nutzen/Risiko- Verhältnis günstig; zur Kombinationstherapie mit BB- Kontrollen SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren) / SNRI (Serotonin- Noradrenalin- Reuptake Inhibitor), z.b. Venlafaxin Opioide, z.b. Buprenorphin B 18 0,833 2,3; 2 NB Venlafaxin nur im Einzelfall B 19 0,974 2,1; 2 Cave Delirogen; ZNS NW (Übelkeit, Obstipation) und damit reduzierte Compliance Tilidin/Naloxon B 20 0,975 2,0; 2 Morphin C 20 0,900 2,8; 3 Antiepileptika Pregabalin C 20 0,950 2,9; 3 Empfehlung Bei peripherer Polyneuropathie: niedrig dosiert gut wirksam und verträglich Carbamazepin D 20 0,875 3,8; 4 NB Geringe Evidenz im Alter 23

24 Trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), z.b. Naproxen Celecoxib Antiepileptikum Gabapentin* Opioide* (Oxycodon, Hydromorphon) NEUE INDIKATION EPILEPSIE* D 19 0,895 3,8; 4 D 20 0,975 4,0; 4 D 20 0,950 3,9; 4 Empfehlung Bei fehlenden KI und guter Nierenfunktion auch bei muskulo- skeletalen Schmerzen MORBUS PARKINSON FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) L- DOPA B 20 0,900 1,8; 2 Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess NB Günstiges Risikoprofil in Bezug auf Halluzinosen und Psychosen. In sämtlichen Leitlinien 1. Wahl für > 70- Jährige COMT (Catechol- O- Methyltransferase) Inhibitor Entacapone B 19 0,947 2,1; 2 24

25 MAO- B- Inhibitoren Selegiline Rasagiline Dopaminagonisten Ropinirol C 20 0,950 2,9; 3 C 19 0,974 2,9; 3 C 19 0,947 3,0; 3 Cave Delirogen Pramipexol C 19 0,947 3,0; 3 Glutamatantagonisten Amantadin C 19 0,921 3,1; 3 Cave Delirogen NB In der Therapie von Dyskinesien sowie als parenterale Therapie der akinetischen Krise indiziert Cave Hohes NW- Risiko; delirogen; mögliche QT- Verlängerung Anticholinergikum Biperiden D 20 1,000 4,0; 4 INKONTINENZ Pharmakotherapie bei Dranginkontinenz FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) Trospiumchlorid B 18 0,972 1,9; 2 Oxybutynin C 19 0,947 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung Tolterodin C 18 0,944 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/ BEGLEITTHERAPIE NSAR* Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess 25

26 ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: SOLIDE TUMOREN INDIKATION MAMMAKARZINOM Adjuvante Therapie FORTA- Kategorie (ursprüngliche in Klammern, wenn von Delphi- Ergebnissen abweichend) Konsensus- Koeffizient, Runde 1 (Cutoff 0,800) NB Eine Übertragung der FORTA- Klassifikation ist nur eingeschränkt möglich, zum einen, weil es sich meist nicht um eine Dauertherapie handelt, zum anderen, weil häufig Kombinationstherapien eingesetzt werden. Es gibt insgesamt wenige Studien für ältere Patienten. Aufgrund des spezialisierten Charakters, sowie der niedrigeren anzahl steht dieses Indikationsgebiet unter besonderer Beobachtung. Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi- Konsensus Prozess Hormontherapie, z.b.. Tamoxifen A 12 1,000 1,0; 1 Aromatase- Inhibitoren A 11 1,000 1,0; 1 Immuntherapie / Targeted Therapy Trastuzumab A 10 1,000 1,0; 1 Chemotherapie, z.b. CMF (Kombination Cyclophosphamid, Methotrexat, 5- B 8 1,000 2,0; 2 26

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