FACHBEREICHSARBEIT. Wien, Mai/2006. Sein letzter Wille geschehe. Entscheidungen in der Pflegepraxis auf Basis des Patientenwillens

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1 FACHBEREICHSARBEIT Wien, Mai/2006 Sein letzter Wille geschehe Entscheidungen in der Pflegepraxis auf Basis des Patientenwillens Begutachterin: Catherine Urban Vorgelegt von: Christa Lengauer An der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege Der Rudolfinerhaus BetriebsGmbH, Billrothstraße 78, 1190 Wien 1

2 INHALTSVERZEICHNIS 1.Einleitung 4 2. Entscheidungen in der Pflegepraxis Was ist gut? Der Begriff der Entscheidung Routineentscheidungen Rational-analytische Entscheidungen Urteils- und Entscheidungskompetenz als Bestandteil professionellen Handelns im Pflegeberuf DNR Do not resuscitate Reanimation in klinischen Einrichtungen bzw. im extramuralen Bereich Definition von DNR Handhabung von DNR Ordern Bei welchen Patienten hat eine DNR-Order Relevanz? Wer entscheidet? Grundsätzliche Punkte bei einer DNR-Verordnung nach Pankin u. Leischker Rechtliche Aspekte Die Patientenverfügung Definition Inhalt einer Patientenverfügung Mitbestimmung Autonomie Probleme der Patientenverfügung Handhabung der Patientenverfügung 28 2

3 4.6. Rechtliche Aspekte Nachwort Literaturverzeichnis Anhang 3

4 1. Einleitung Ich habe sehr lange über ein passendes Thema für meine Abschlussarbeit nachgedacht. Mir kamen viele Ideen aber mit keiner konnte ich mich so richtig anfreunden. In meinem letzten Praktikum hatte ich jedoch ein Erlebnis, das ziemlich eindrucksvoll für mich war. Eine Patientin war offensichtlich im terminalen 1 Stadium ihrer Krebserkrankung und die zuständige Schwester wollte die weitere Vorgehensweise mit dem Arzt besprechen. Sie machte den Vorschlag DNR in die Krankenakte der Patientin zu schreiben. DNR steht für do not resuscitate was übersetzt soviel heißt wie nicht wiederbeleben. Der Arzt wollte dies auf keinen Fall und meinte, dass die Patientin unbedingt wiederbelebt werden soll. Dieses Erlebnis zeigte mir, worum es eigentlich ständig in der Pflege geht. Es geht darum Entscheidungen zu treffen. Meist sind es zum Glück sehr kleine, banale Entscheidungen. Von manchen Entscheidungen hängt jedoch das Leben eines Menschen ab. Nach diesem Erlebnis habe ich mir auch überlegt, ob eigentlich irgendjemand die Patientin gefragt hat, was sie dazu sagt. Einer der wichtigsten Punkte in der Pflege von Menschen die durch Alter oder Krankheit eingeschränkt sind ist, ihre Autonomie zu erhalten und ihre Entscheidungen zu respektieren. Jeder Mensch sollte das Recht haben über sich uns sein Leben zu bestimmen. Leider passiert es viel zu oft, dass Patienten aufgrund von mangelnder Aufklärung keine richtige Basis für eine Entscheidung haben. Viele Patienten wollen gar nicht bei der Wahl ihrer Therapie mitreden, da sie die Alternativen nicht kennen oder nicht wirklich verstehen. Andere vertrauen den Ärzten und Pflegepersonen 2 auch blind. Sie begeben sich durch ihre Krankheit in die Rolle eines Kindes und lassen andere über sich bestimmen, weil die es ohnehin besser wissen. 1 Terminal: lat. terminus; Grenze, Ende, Schluss, endgültig, final; PSCHYREMBEL,2002; S Pflegeperson: Diplomierte/r Gesundheits- und Krankenschwester/pfleger; die von mir gewählte weibliche Form schließt auch immer die männliche mit ein. 4

5 Aufgabe der Pflegepersonen und Ärzte ist es, die Patienten ausreichend zu informieren um sie zu Experten über ihre Krankheit zu machen. Bei allen Entscheidungen sollte der Wille des Patienten berücksichtigt werden, egal ob dieser den Vorstellungen der anderen (z.b. Pflegepersonen, Ärzte, Angehörige..) entspricht. Die Menschenwürde achten heißt, den Menschen auch in seinen in solchen Dokumenten (Patientenverfügungen) unterschriebenen Wertpräferenzen zu würdigen, auch wenn der Arzt und die Pflegepersonen sie so nicht teilen sollte. 3 Zum Glück werden dem Patienten auch gesetzlich immer mehr Rechte und somit auch Pflichten gegeben. Diese wurden 1999 in einer Patientencharta zusammengefasst. 4 Der Patient darf und soll sein Schicksal selber in die Hand nehmen. Das Patientenrecht gewährleistet Sicherheit und Qualität der medizinischen Versorgung und schützt die Autonomie des Patienten. 5 Für mich wirft sich die Frage auf: Wie komme ich im Krankenhausalltag zu Lösungen die für alle befriedigend sind? Daraus ergeben sich wiederum folgende Subfragen: - Welche Möglichkeiten gibt es für den Patienten seinen Willen, für den Fall, dass er diesen nicht mehr aussprechen kann, festzuhalten? - Was ist die Aufgabe der Pflegeperson in Entscheidungssituationen, wie kann sie den Patienten hier unterstützen? - Gibt es in der Frage um das Sterben bzw. Weiterleben überhaupt richtige und falsche Entscheidungen? Als Zielgruppe meiner Arbeit sehe ich in erster Linie Pflegepersonen und Ärzte, für die diese Zeilen als Denkanstoß dienen sollen. Aber ich möchte auch 3 VIRT, 1998, S.60 4 PATIENTENRECHTE siehe Anhang 5 KIND,2005, S.82 5

6 medizinische Laien damit anspornen sich über die von mir behandelten Themen Gedanken zu machen und so an Autonomie zu gewinnen. Am Anfang meiner Arbeit werde ich näher auf die Grundzüge von Entscheidungen eingehen. Welche Arten von Entscheidungen gibt es und wie finde ich zu einer Lösung? Was ist eigentlich die Lösung die ich zu finden versuche? Zu diesem Thema gibt es sehr viel, sehr interessante Literatur. Alles zu verwenden, was ich gefunden habe, hätte jedoch den Rahmen dieser Arbeit gesprengt. Ich gebe also im Kapitel 2. einen eher groben Überblick über das Thema Entscheidungen und ihren Einfluss auf die Pflege. In meiner Arbeit beschreibe ich zwei Beispiele für Entscheidungs-Situationen. Beide Male spielt der Patient eine wichtige Rolle, die Endentscheidung trifft jedoch medizinisches Personal. Im ersten Beispiel geht es um die Frage, ob im Falle eines Herz-Kreislauf- Stillstandes ein Patient wiederbelebt werden soll oder nicht, also um DNR. Ich möchte anführen, bei welchen Patienten DNR Verordnungen überhaupt relevant sind. Außerdem werde ich darauf eingehen, wer die Entscheidungen in solchen Situationen treffen sollte. Im darauffolgenden Kapitel geht es um die Patientenverfügung, ein Dokument, das ein Mensch verfassen sollte, der im Besitze seiner vollen geistigen Fähigkeiten ist. Darin beschreibt er wie im Falle einer Krankheit mit der ein Bewusstseinsverlust einhergeht mit ihm verfahren werden soll. Dies schließt in Österreich nicht die aktive Sterbehilfe 6 ein. Ferner werde ich hier den Inhalt einer solchen Verfügung beschreiben und auf die Probleme, die damit verbunden sind. Ein Beispiel für eine Patientenverfügung ist auch im Anhang zu finden. Außerdem möchte ich in diesem Kapitel auch die Wichtigkeit der Mitbestimmung und Autonomie des Patienten betonen. Am Ende beider Kapitel gehe ich näher auf die rechtlichen Aspekte ein. Als ich begonnen habe diese Arbeit zu schreiben, war ich der Meinung, dass die Themen Patientenverfügung und DNR nicht wirklich in unserem 6 aktive Sterbehilfe: Tötung auf Verlangen 6

7 Gesetzsystem verankert ist. Vor kurzem hat mich ein Jurist darauf hingewiesen, dass zurzeit gerade über ein Gesetz verhandelt wird. Es ist noch nicht vom Parlament freigegeben, steht jedoch schon frei zur Ansicht als Regierungsvorlage auf der Homepage des Parlaments 7. Das Gesetz muss jetzt noch von Nationalrat und Bundesrat ratifiziert, also freigegeben werden. Es soll voraussichtlich mit 1.Juni 2006 in Kraft treten.. Ich binde es trotzdem bereits in meine Arbeit ein, möchte jedoch darauf hinweisen, dass sich noch etwas daran ändern kann. Meine Literaturquellen sind Bücher, Zeitschriften und das Internet. Um den Lesefluss dieser Arbeit nicht zu stören werde ich auf die geschlechtsneutrale Form verzichten. Die weibliche Form schließt immer auch die männliche Form mit ein, sowie auch die männliche Form die weibliche mit einschließt. 7 Url: ( ) 7

8 2. Entscheidungen in der Pflegepraxis 2.1. Was ist gut? Es hat sich für mich die Frage gestellt, ob ich dieses Kapitel Richtig und Falsch nennen soll. Meiner Meinung nach gibt es jedoch nur bei wenigen Entscheidungen so deutlich definierte Lösungen. Nur selten gibt es eine klare richtige Antwort. Meist geht es darum die bessere Lösung zu finden. Was ist gut? Was ist für wen gut? Diese Frage steht am Anfang und am Ende jeder ethischen Auseinandersetzung. Sie ist in jeder Situation wieder neu zu beantworten. 8 Nach Kesselring muss ich mich also vor jeder Entscheidung fragen, was in dieser Sachlage eigentlich gut bedeutet. Vor allem dann, wenn ich Entscheidungen treffe, in die andere Menschen involviert sind. Was für mich gut scheint, muss für andere noch lange nicht gelten. Das Gute zu wollen, klärt die Frage nach dem Motiv meines Handelns. Das richtige Handeln dagegen fragt danach, was ich im konkreten Einzelfall tun muss, um das gute Motiv möglichst optimal zu verwirklichen. Nur das Gute zu wollen reicht nicht aus, ich muss auch herausfinden, was das Gute jeweils ist und wie ich es umsetzen kann. 9 Für Hofmann kann ich erst dann richtig Handeln, wenn ich wieder vorher festgemacht habe, was in dieser Situation gut ist. Genauso wichtig ist es jedoch, dass ich dann auch adäquat reagiere und handle. Die Frage nach dem was gut bzw. besser ist, stellt sich besonders in Entscheidungssituationen. Es gibt verschiedene Arten von Entscheidungen, da sich auch die Fragen und Probleme in ihrer Schwierigkeit und Komplexität fast immer unterscheiden. 8 KESSELRING, 2000, S.21 9 HOFMANN, 1995, S.44 8

9 2.2. Der Begriff der Entscheidung Definition von Entscheidung: Lösung eines Problems durch eine hierfür zuständige Person oder Instanz. (...) 10 Eine andere Beschreibung von Entscheidungen lautet: Als Gegenstand der Entscheidungsforschung betrachten wir Situationen, in denen eine Person sich zwischen mindestens zwei Optionen präferentiell entscheidet. Damit ist gemeint, dass sie eine Option gegenüber einer anderen bzw. mehreren anderen präferiert, d.h. vorzieht. 11 Eine Entscheidung ist also immer eine Wahl. Eine Wahl bei der ich vorher herausfinden muss, was ich als besser befinde Entscheidungen in der Pflege Pflegen- (wie Leben überhaupt) heisst, sich fortwährend zu entscheiden, zum Beispiel, was wir sagen, tun und wie wir uns verhalten sollen. 12 Wir sind unser ganzes Leben lang von Entscheidungen verfolgt. Manche größer, andere kleiner. Manche banal, andere schwerwiegend. Ziel einer Entscheidung ist es, mich in eine bestimmte Richtung zu bewegen und eine andere dafür aufzugeben. Jedes Mal versuche ich die Richtung einzuschlagen, die meiner Meinung nach besser ist als die andere. Viele Entscheidungen treffen wir aus dem Bauch heraus. Kesselring nennt diese Entscheidungen intuitiv 13 -ganzheitlich. Es fehlt die explizite Rationalität und Logik und entsprechend sind sie nicht rational nachvollziehbar. Solche Entscheidungen können jedoch im wahrsten Sinne des 10 DUDEN, 2002, S JUNGERMANN, PFISTER, FISCHER, 1998, S.3 12 KESSELRING, 2000, S Die Intuition (v.lat.: intueri =betrachten, erwägen) ist die Begabung, Einsichten in Sachverhalte, Sichtweisen, Gesetzmäßigkeiten oder Richtigkeiten von Entscheidungen durch spontan sich einstellende Eingebungen zu erlangen, die sich auf unbewusstem Weg eingestellt haben. ( ) 9

10 Wortes sinnvoll sein, weil sie in der Situation und für diesen Menschen richtig sind. Die zweite Möglichkeit ist die rational-analytische: Alle bekannten Kriterien werden kritisch bedacht und verglichen, bevor entschieden wird. Das Resultat sind logische Gedankengänge, welche von anderen nachvollzogen werden können. Bei dieser Möglichkeit kann ich mein Handeln natürlich besser erklären und begründen. 14 Derzeit, da ich mich noch im Schülerinnen Status befinde, versuche ich eher rational analytische Entscheidungen zu treffen. Mir fehlt noch das Erfahrungswissen, das ich für intuitiv ganzheitliche Entscheidungen brauche. Jetzt will ich noch mehr mein theoretisches Wissen verwenden um Probleme zu analysieren und so zu einer Lösung zu kommen. Grundsätzlich kann ich mich jedoch auch nicht gegen mein Bauchgefühl wehren und es beeinflusst immer meinen Arbeitsalltag. Beide Entscheidungsformen haben auf jeden Fall das gleiche Ziel: Das zu erreichen, was besser ist. Hier möchte ich auf zwei grundlegende Entscheidungsformen näher eingehen Routineentscheidungen Bei den meisten Entscheidungen die wir im Alltag treffen, ist es glücklicherweise so, dass eine der beiden Alternativen, zwischen denen es zu wählen gilt, attraktiver ist als die andere. Manchmal ist es auch einfach aus Zeitgründen im Moment die bessere Variante. In der Pflege ist der Zeitfaktor leider durch die ständig schwieriger werdenden Rahmenbedingungen immer öfter die Basis für eine schnelle Entscheidungsfindung. Ich erlebe es oft im Praktikum, dass Pflegepersonen nicht genug Zeit haben, Probleme des Patienten umfassend zu erkennen bzw. zu betrachten. Deshalb wählen sie oft sogenannte Routineentscheidungen. Diese sind deshalb einfacher weil wir zur Lösung unser Erfahrungswissen, unsere 14 Vgl. KESSELRING, 2000, S.20 10

11 Gewohnheiten und soziale sowie gesellschaftliche Normen heranziehen können. Dadurch laufen viele kleine Entscheidungen automatisch ab. Diese Routineentscheidungen sind natürlich stark von den die Situation prägenden Emotionen, Beziehungen, Machtkonstellationen und von Vorgaben wie Verordnungen beeinflusst. Immer sind wir in diesem Entscheidungsfluss, außer wir treten gleichsam aus dem Fluss heraus, um eine Situation bewusst zu analysieren. Solange alles glatt läuft, entscheiden wir, ohne auf einen expliziten, rational-analytischen Prozess zurückzugreifen. 15 Wir behandeln also die Frage nach dem was gut ist nicht bei all unseren Entscheidungen. Bei den meisten alltäglichen pflegerischen Handlungen verwenden wir unsere Erfahrungen, unser Wissen und unsere Gewohnheiten. Manchmal stehen wir jedoch vor Entscheidungen, die sich uns das erste Mal stellen oder die zu komplex sind, als dass sie nach einem gewohnten Schema behandelt werden könnten. In diesem Fall braucht man eine höhere, bewusstere Ebene der Entscheidung Rational-analytische Entscheidungen Diese Art von Entscheidungen dient dazu, Situationen, welche neu, unklar, unbekannt oder verfahren sind, systematisch zu analysieren. Sie setzt voraus, dass ethische Theorien, Prinzipien und Denkweisen bekannt sind und dass mit ihnen gearbeitet werden kann. 16 Kesselring setzt also hier ein gewisses Maß an Fachwissen bezüglich des behandelten Themas, und die Fähigkeit zum abstrakten Denken voraus. Sie (die rational-analytische Entscheidungsfindung) verlangt eine Klärung der Werte aller von der Situation Betroffenen. Es geht darum, in Erfahrung zu bringen, was das Nicht-schaden und das Gute für jede Partei bedeutet. Allein schon, indem über diese Werte gesprochen wird, zeigen sich oft Wege wie die Probleme gelöst werden können KESSELRING, 2000, S KESSELRING, 2000, S KESSELRING, 2000, S.23 11

12 Dies ist für mich ein besonders wichtiger Punkt auf dem Weg zu einem möglichst guten Ergebnis. Ich denke, um ein Problem behandeln zu können, muss man versuchen sich aus der Situation herauszunehmen und diese von außen zu betrachten. Dies gelingt eben am leichtesten, indem man mit anderen, von der Situation betroffenen, darüber spricht. Nur so kann ich mich von meinen Emotionen etwas entfernen und zu professionellen Entscheidungen kommen. Ich erlebe es in der Praxis oft, dass im Team über problematische Situationen gesprochen wird. Durch vielfältige Sichtweisen kommt man zu verschiedenen Lösungsideen. Optimal wäre es meiner Meinung nach, wenn bei diesen Gesprächen die Emotionen und der Wille des Patienten allen bekannt sind und miteinbezogen werden. Dann kann ich dem Patienten verschiedene Lösungsideen anbieten und er kann sie annehmen oder auch nicht. Ich habe in der Praxis einmal erlebt, dass ein Arzt und die Pflegeperson gemeinsam mit dem Patienten besprochen haben, ob dieser eine Chemotherapie erhalten soll oder nicht. Der Arzt hat sein medizinisches Wissen beigesteuert, der Patient und seine Angehörigen konnten sich mit ihren Ängsten und Fragen auch in den nächsten Tagen noch an die Pflegeperson wenden. Es waren alle Parteien in die Entscheidungsfindung integriert Urteils- und Entscheidungskompetenz als Bestandteil professionellen Handelns im Pflegeberuf Professionelles Handeln zeichnet sich grundsätzlich dadurch aus, dass es auf mehreren Ebenen begründet werden kann und muss. Es unterliegt einem gesellschaftlichen wie auch einem individuellen Rechtfertigungszwang. 18 Nach Remmers ist es also im Sinne von Professionalität - nach der die Pflege ja immer mehr strebt - nicht zulässig intuitiv-ganzheitliche Entscheidungen zu treffen. Diese sind nicht immer rational begründbar. 18 REMMERS, 2000, S.5 12

13 ( )dies ist der Grund, warum Professionen speziell für ihren Tätigkeitsbereich eine Berufsethik entwickeln. Ethiken haben eine handlungsorientierte Funktion, sie setzen allerdings analytische Fähigkeiten der Deutung und Bewertung einer Situation voraus. Sie belasten damit das Handeln mit einer zusätzlichen Reflexion jeweils besonderer, moralisch relevanter Umstände. 19 Es gibt also keine standardisierten Lösungen. Ich muss die betreffende Situation betrachten, analysieren und bewerten. Erst dann kann ich sie mit Hilfe meines Wissens, meinen Einstellungen, meinen Wertvorstellungen und vor allem der Ethik, die mir mein Beruf vorgibt behandeln. Gerade im Gesundheitswesen gibt es eine Fülle von ethischen Problemstellungen. Dies beginnt bei der Geburtenkontrolle und endet bei der Sterbehilfe. Gerade deshalb ist es so wichtig sein eigenes Handeln immer wieder selbst zu reflektieren und gegebenenfalls auch zu verändern. Neben instrumentellen Kompetenzen erwächst somit v.a. ethischen Urteils- und Entscheidungskompetenzen eine maßgebende Bedeutung. Dabei handelt es sich um Kompetenzen, die auf der Grundlage eines wechselseitigen normativen Konsens einen hohen Grad kommunikativer Begründungs- und Rechtfertigungsfähigkeiten voraussetzen. 20 Um professionell entscheiden zu können, brauche ich demzufolge vorgegebene Normen, sowie einen hohen Grad an kommunikativen Fähigkeiten um Entscheidungen zu begründen aber auch, um vorher Fakten zur Entscheidungsfindung zu sammeln. Bei dem Beispiel aus meinem Praktikum, das ich in der Einleitung angeführt habe (siehe S.4), wäre es wichtig gewesen, Fakten zu sammeln. Weder der Arzt noch die Pflegepersonen haben gewusst, wie die Patientin zu ihrem Leben bzw. Sterben steht. Sie wurde nicht gefragt, ob sie im Falle eines Herzstillstandes reanimiert werden will oder nicht. Außerdem wurde sie nicht darüber informiert, dass die Möglichkeit einer Verweigerung der Reanimation (DNR), durch eine im Vorhinein verfasste Verfügung, möglich ist. Der Patientin wurden die Fakten vorenthalten, der Arzt und die Pflegeperson wussten nicht 19 REMMERS, 2000, S.5 20 REMMERS, 2000,S

14 um die Einstellung der Patientin. Hier war es sicher unmöglich, eine für alle Beteiligten zufriedenstellende Entscheidung zu treffen. Die Persönlichkeit, bzw. der Charakter eines Menschen spiegelt sich oft darin wieder, wie mit Entscheidungen umgegangen wird. Verschiedene Faktoren haben Einfluss darauf. Bei der Ausbildung ethisch-rationaler Urteils- und Entscheidungskompetenzen spielen daher die in primären Sozialisationsprozessen erworbenen Dispositionen eine ebenso entscheidende Rolle wie die Qualität beruflicher Ausbildungsprozesse; ferner vorgefundene institutionelle Rahmenbedingungen und das organisationsförmige Setting, durch die berufliche Handlungsmöglichkeiten und Wahrnehmungshorizonte in hohem Grade festgelegt sind. 21 Nach Remmers brauche ich also, um meine eigene ethische Urteilsfähigkeit zu entwickeln verschiedene Bedingungen. Es kommt darauf an, wie ich im Laufe meines Lebens sozialisiert war und bin. Er spricht die Wichtigkeit der Qualität von beruflichen Ausbildungen an. Je mehr ich mich mit einem Thema befasse, von desto mehr Seiten kann ich es betrachten. Gerade in der Ausbildung sollte dafür Platz sein. Natürlich ist meine Entscheidungsfreiheit in einem Beruf immer durch Rahmenbedingungen und institutionelle Vorgaben bzw. Ideologien beschränkt. Das ist auch gut so, denn dadurch habe ich Regeln und Richtlinien an die ich mich halten kann und durch die ich auch geschützt bin. Es gibt also sehr viele Faktoren die ich beachten muss, um zu einer guten und natürlich möglichst richtigen Entscheidung zu gelangen. Eine optimale Entscheidung im Krankenhausalltag kann ich nur dann treffen, wenn ich über mögliche schwierige Situationen schon vor ihrem Eintreten nachdenken, mit dem Patienten darüber sprechen und gemeinsam mit ihm Lösungswege überlegen kann. Im nächsten Kapitel möchte ich ein Beispiel anführen, das durch seine Brisanz genau dieses Nachdenken, Besprechen und Reflektieren braucht. 21 REMMERS, 2000, S.12 14

15 3. DNR do not resuscitate 3.1. Reanimation in klinischen Einrichtungen bzw. im extramuralen Bereich Reanimation (lat. animatio Belebung) f: Wiederbelebung; notfallmäßige Sofortmaßnahmen nach Eintritt eines plötzlichen Herz - Kreislaufstillstandes oder Atemstillstandes mit Bewusstlosigkeit, die unbedingt innerhalb der Wiederbelebungszeit begonnen werden müssen; Ziel: Aufrechterhaltung der elementaren Vitalfunktionen. 22 Um einen Menschen wiederzubeleben wendet man im normalen Alltag als Ersthelfer die ABC Massage an. Diese setzt sich zusammen aus Freimachen der Atemwege Beatmung durch Atemspende Herzdruckmassage Im Krankenhaus stehen dafür natürlich verschiedenste Geräte zur Verfügung. Generell ist es die Pflicht eines jeden, im Notfall 1. Hilfe zu leisten. Noch mehr im klinischen Bereich. Im Notfall ist jeder Arzt zur Hilfeleistung verpflichtet. Ob Verkehrsunfall oder von einem Unglücksfall verständigt: Der Arzt hat zur Rettung eines Menschen aus einer lebensbedrohenden Gefahr fachlichen Beistand zu leisten. 23 Nicht nur der Arzt hat die Pflicht der Rettung eines Menschen auch für Pflegepersonen ist diese im Gesetz genau verankert. 14a. (1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Durchführung lebensrettender Sofortmaßnahmen, solange und soweit ein Arzt nicht zur Verfügung steht. Die Verständigung eines Arztes ist unverzüglich zu veranlassen. 22 PSCHYREMBEL, 2002, S KIND, 2005, S.16 15

16 (2) Lebensrettende Sofortmaßnahmen im Sinne Abs.1 sind insbesondere 1. die Durchführung der Defibrillation 24 mit halbautomatischen Geräten und 2. die Verabreichung von Sauerstoff 25 Jede Pflegeperson kann also gesetzlich belangt werden, wenn sie die Reanimation nicht durchführt. Die Pflegeperson ist die Person, die den Patienten jeden Tag sieht und begleitet und im Normalfall auch über seine Ängste, Wünsche, Zweifel Bescheid weiß. Trotzdem ist sie laut Gesetz nicht befugt zu entscheiden, ob bei einem Patienten eine Reanimation angebracht ist oder nicht. Es muss jedem klar sein, dass ein herbeigerufener Notarzt verpflichtet ist, alle lebensrettenden Maßnahmen einzuleiten, Darin besteht seine Aufgabe. Es kann weder von ihm, noch vom Hausbetreuungsteam verlangt werden, in der Notsituation eine Entscheidung zu treffen. 26 Darum geht es in erster Linie. Irgendjemand muss eine Entscheidung treffen. Derzeit gibt uns das Gesetz noch die Lösung vor. Es muss in jedem Fall reanimiert werden. Auch hier ist jederzeit kritisch zu prüfen, ob nicht mit der Präferierung von Lebens- oder Überlebensinteressen des Patienten andere, möglicherweise gleichrangige Güter (Lebensqualität, Würde) verletzt werden. 27 Wie Remmers hier sagt, sollte ich bei vielen Reanimationen vorher kurz überlegen wie sinnvoll diese Reanimation für den Patienten ist. Um diese Entscheidung zu erleichtern gibt es die DNR-Order. 24 Verfahren zur Durchbrechung eines Herz-Kreislaufstillstandes 25 SCHWAMBERGER, 2005, S WEISSENBERGER-LEDUC, 2002, S REMMERS, 2000, S.9 16

17 3.2. Definition von DNR Do not resuscitate wird im Oxford Advanced Learner s Encyclopedic Dictionary 28 mit revive from uncosciousness definiert, was übersetzt aus der Bewusstlosigkeit neubeleben heißt. Das Wort resuscitate hat seinen Wortstamm im lateinischen resuscitare und das Synonym dazu ist to raise again, also wieder aufheben, wieder errichten. Diese eher diffusen Definitionen und Umschreibungen zeigen gleich, wie viel Unklarheit um dieses Thema besteht. Do not resuscitate bedeutet also, dass jemand in einer gegebenen Situation nicht wiederbelebt werden soll. Wichtig ist jedoch zu sagen, dass eine DNR-Order nicht zwingend ist. Genauso wie bei der Patientenverfügung äußert sie einen Wunsch. Der Arzt und die Pflegepersonen sind nicht verpflichtet nach diesem zu handeln. Diese vermeintliche Freiheit erfordert unbedingt genaue Information auf pflegerischer, ärztlicher und Patienten-Seite. Es muss klar sein, welche Relevanz eine DNR-Order bei einem Patienten überhaupt hat Handhabung von DNR-Ordern Bei schwerkranken Patienten ist es sinnvoll, vorab zu entscheiden, ob im Falle eines Herz-Kreislaufstillstandes eine kardiopulmonale Reanimation durchgeführt werden soll oder nicht. Diese Entscheidung wird in einigen Kliniken mündlich weitergegeben, in anderen wird dies in der Patientenakte dokumentiert. 29 Diese Ausführung von Pankin und Leischker zeigt schon sehr gut, wie eine DNR-Order verstanden werden soll. Es soll einfach im Vorhinein bereits geklärt werden, wie im Falle eines Kreislaufstillstandes verfahren werden soll. Gerade für den Nacht- und Wochenenddienst ist jedoch wichtig, dass das Vorgehen im Falle eines Herz-Kreislaufstillstandes eindeutig und für alle 28 Oxford Advanced Learner s Encyclopedic Dictionary,1992; S PANKIN, LEISCHKER; 2003, S.26 17

18 Mitarbeiter des Pflegedienstes leicht erkennbar in der Patientenakte vermerkt ist. Oft werden diese Vermerke im Gegensatz zu allen anderen Dokumentationen in der Patientenakte weder mit Datum noch mit Unterschrift versehen. In den wenigsten Kliniken existieren eindeutige Regelungen darüber, wer diese Anordnungen treffen darf und wie sie dokumentiert werden soll. Selbst innerhalb eines Krankenhauses variiert die Vorgehensweise häufig innerhalb der einzelnen Abteilungen. 30 Alle Mitarbeiter sollen also klar erkennen, wenn bei einem Patienten keine Reanimation gewünscht wird. Mir ist oft aufgefallen, dass viele Pflegepersonen und auch Ärzte den Begriff DNR nicht kannten. Es ist also wichtig, dass intern ein einheitlicher Wissenstand bezüglich Dokumentation und Bedeutung solcher Angaben angestrebt wird. Unklarheiten bezüglich Aussagen, in mündlicher aber auch schriftlicher Form führen leicht zu Unsicherheit. Es existieren keine nationalen Leitlinien mit Kriterien für den Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen. Dies mag daran liegen, dass dieses Thema ethisch wie politisch brisant ist. Es bedeutet aber gleichzeitig, dass derjenige, der keine Reanimationsmaßnahmen durchführt oder die Entscheidung hierzu fällt, dabei alleine auf seine persönliche Einschätzung des Einzelfalles angewiesen ist. 31 Durch die Fortschritte der Medizin in der heutigen Zeit ist es möglich, das Leben fast endlos zu verlängern. Dadurch, dass ein Arzt sich gegen eine Reanimation entscheidet, entscheidet er auch ob der Patient weiterleben oder sterben wird. Entscheidet ein Arzt sich gegen eine Reanimation nimmt das Leben und Sterben seinen natürlichen Lauf. Ethisch gesehen, ist jede Reanimation ein Eingriff in das Lebens Schicksal. Meiner Meinung nach ist es sehr gut, dass Reanimationen möglich sind, da schon viele Menschen nach einer Reanimation noch viele gesunde Jahre verleben konnten. Auf der anderen Seite finde ich jedoch, dass wir in unserer Fortschrittsgesellschaft wieder akzeptieren lernen müssen, dass jedes Leben einmal zu Ende geht. 30 PANKIN, LEISCHKER; 2003, S PANKIN, LEISCHKER; 2003, S.26 18

19 Eine Entscheidung gegen eine Reanimation gibt dem Patienten und seinen Angehörigen die Möglichkeit sich gezielter mit dem Sterben auseinander zu setzen. Das Problem einer Reanimation ist immer, dass keiner weiß, was danach sein wird. Kein Arzt kann dem Patienten vorher versprechen, dass er nach der Wiederbelebung in der gleichen Verfassung ist wie davor. Meiner Meinung nach erleichtert eine DNR-Verordnung in den meisten Fällen die Arbeit der Pflegeperson. Durch so eine Order herrscht Ehrlichkeit zwischen den Parteien (Patient, Angehörige, Pflegeperson, Arzt), alle haben das Ziel, dem Patienten ein würdiges Sterben zu ermöglichen. Das Sterben kann viel ruhiger erfolgen. Eine Reanimation bedeutet für alle Beteiligten immer viel Stress. Schwierig ist natürlich, wenn eine Pflegeperson eine DNR-Order bei einem bestimmten Patienten nicht für angebracht hält. Es ist sehr schwer einheitliche Gesetze für dieses Thema zu entwickeln. Jeder Fall ist wieder aufs neue ein Präzedenzfall 32. Die Frage, ob Wiederbelebungsmaßnahmen angebracht sind, sollte für den Notfall mit allen, besonders aber mit dem Patienten und seinen Angehörigen durchdiskutiert werden. 33 Das ist der optimale Modus: Früh genug mit dem Patienten und seinen Angehörigen den Verlauf zu besprechen. Hier ist die umfassende Aufklärung die auch als Pflicht in den Patientenrechten 34 angeführt ist von großer Bedeutung. Der Arzt muss den Patienten über den derzeitigen Stand seiner Gesundheit und den voraussichtlichen Verlauf so informieren, dass dieser auf Basis dieser Informationen Entscheidungen treffen kann. Nun stellt sich natürlich die Frage, welche Patienten überhaupt auf die Möglichkeit eines Reanimations-Verbotes hingewiesen werden sollen. 32 Fall der erstmals auftritt und für spätere ähnliche Fälle beispielhaft ist oder sein kann 33 WEISSENBERGER LEDUC; 2002, S Siehe Anhang 19

20 3.4. Bei welchen Patienten hat eine DNR-Order Relevanz? Im Inselspital Bern (Schweiz) wurde untersucht, bei welchen Patienten der Inneren Abteilung die Anordnung keine Reanimation in der Patientenakte vermerkt wurde. Die Entscheidung, keine Reanimation durchzuführen, wurde signifikant häufiger bei alten Menschen, bei hilfsbedürftigen Patienten und bei den Einweisungsdiagnosen Schlaganfall oder Malignom getroffen. Bei einer kardiovaskulären Erkrankung als Hauptdiagnose wurde die Entscheidung gegen eine Reanimation dagegen deutlich seltener getroffen als bei anderen Patienten. Dabei ist vielen nicht bewusst, dass ein Patient mit einer schweren Herzinsuffizienz eine genauso schlechte Prognose hat wie beim Vorliegen einer malignen Erkrankung. 35 Es ist sehr schwierig, zwischen Reanimation und keine Reanimation zu entscheiden. Keiner von uns kann in die Zukunft sehen und somit die Lebensdauer bzw. Lebensqualität eines Menschen bestimmen. Auf keinen Fall sollte meiner Meinung nach die Hilfsbedürftigkeit eines Patienten als Entscheidungshilfe herangezogen werden, denn diese steht nicht in direktem Zusammenhang mit Lebensqualität. Wie der Patient jedoch seine Lebensqualität selber bewertet, sollte eine Grundlage zur Entscheidungsfindung sein.. Ich denke, dass das Alter ein weiterer wichtiger Faktor in dieser Diskussion sein kann. Es sollte jedoch nicht ausschlaggebend für eine Entscheidung sein. Ein hohes Lebensalter führte unabhängig von der Grunderkrankung häufig dazu, dass keine Reanimation durchgeführt wird. Dabei ist die durchschnittliche Lebenserwartung eines 85jährigen mit immerhin sechs Jahren deutlich länger als die eines 50jährigen mit schwerer Herzinsuffizienz. 36 DNR-Order dürfen nicht leichtfertig gegeben werden. Ich denke, es ist zu einfach, sich gleich aufs Alter zu beziehen. Natürlich muss der Mensch in seiner Ganzheit betrachtet werden, um zu einer Entscheidung zu kommen. 35 PANKIN, LEISCHKER; 2003, S PANKIN, LEISCHKER; 2003, S.26 20

21 Deshalb ist es auch so wichtig, schon vor einem Akut-Fall mit dem Patienten und seinen Angehörigen darüber zu sprechen, ob reanimiert werden soll oder nicht Wer entscheidet? In nur sechs Prozent der Fälle wurden die Patienten oder deren Angehörige bei der Entscheidung gegen eine Reanimation beteiligt. 37 Solche Zahlen zeigen, dass in diesem Bereich noch immer ein hoher Bedarf an Schulung für Pflegepersonen und Ärzte gegeben ist. Wer sonst, wenn nicht der Patient, soll entscheiden, ob er weiterleben will oder nicht. Hier kommt auch der Pflegeperson wieder eine wichtige Rolle zu. Dem Patienten und seinen Angehörigen fällt es sicher nicht leicht, so eine Entscheidung zu fällen. Die Pflegeperson kann hier den Patienten noch einmal genau über seine Möglichkeiten informieren, mit ihm gemeinsam die Situation analysieren und ihm so Entscheidungshilfen anbieten und ihn beraten. Oft will der Patient gar keine Reanimation, besonders dann, wenn er sich darauf verlassen kann, dass er im Notfall nicht im Stich gelassen wird, dass Personen an seiner Seite sein werden, die genau wissen, was zu tun ist. 38 Es ist hier also die grundsätzliche Angst vor einem qualvollen Tod. Viele Patienten haben Angst, dass sie ersticken oder Schmerzen haben werden. Hier bedarf es genauer Information und somit Ausräumung von Unsicherheiten durch die Pflegepersonen und den Arzt. Der Patient muss wissen, dass er sich auf die Pflegepersonen und den Arzt verlassen kann. Oftmals wird auch gesagt, dass man Patienten sowie Angehörige nicht in so eine Entscheidung mit einbezieht, weil man es ihnen nicht zumuten will. Noch dazu sind sie meist durch ihre Grunderkrankung ohnehin in einem emotional sehr belasteten Zustand. 37 PANKIN, LEISCHKER; 2003, S WEISSENBERGER LEDUC; 2002, S

22 Dabei empfinden es schwerkranke Patienten nach meiner eigenen Erfahrung nicht als belastend, sondern eher als entlastend, wenn mit ihnen über mögliche Maßnahmen bei einem Herzstillstand gesprochen wird. 39 Ich denke auch, dass Patienten oft erleichtert sind, wenn endlich jemand das Unaussprechliche ausspricht. Das Thema Sterben ist noch immer ein Tabu- Thema und verbunden mit viel Angst und Unsicherheit. Nach einer Beratung und einem ausführlichen Gespräch mit der Pflegeperson ist es dem Patienten dann natürlich noch immer freigestellt sich auch für eine Reanimation zu entscheiden. Vielleicht noch schwieriger ist es oft die Angehörigen in so eine Entscheidung mit einzubeziehen. Niemand urteilt gern über Leben und Sterben eines Anderen, noch dazu bei jemandem, der einem nahe steht. Die Entscheidung gegen eine Reanimation sollte bei bewusstseinsgestörten Patienten niemals den Angehörigen überlassen, sondern von den behandelnden Ärzten getroffen werden. 40 Angehörige sollen mit solch einer Entscheidung nie alleine gelassen werden. Sie sollen zwar miteinbezogen werden, aber bei der Entscheidungsfindung sollten eher der Arzt und die Pflegeperson die Drahtzieher sein. Es ist immer hilfreich, wenn man bei schwierigen Themen zumindest einen formellen Rahmen hat, an den man sich halten kann. Ein Vorschlag für so einen Rahmen kommt von Pankin und Leischker Grundsätzliche Punkte bei einer DNR-Verordnung nach Pankin u. Leischker Siehe Anhang So wie in jedem Bereich der Pflege und Medizin, gibt es auch dazu gesetzliche Vorschriften. 39 PANKIN, LEISCHKER; 2003, S PANKIN, LEISCHKER; 2003, S PANKIN, LEISCHKER; 2003, S.26 22

23 3.7. Rechtliche Aspekte Nach 12 des Entwurfs sollen Maßnahmen der medizinischen Notfallversorgung durch das vorgesehene Patientenverfügungsgesetz nicht beeinträchtigt werden. Im Besonderen solche Maßnahmen, deren Aufschub das Leben oder die Gesundheit des Patienten gefährden können, nicht durch die Suche nach einer Patientenverfügung hinausgezögert werden. (...)Wenn aber in einer Notfallseinrichtung oder in einer anderen Versorgungseinrichtung eine Patientenverfügung in der Krankengeschichte dokumentiert ist, muss diese auch in Notfällen beachtet werden. 42 Dies zeigt, wie wichtig eine einheitliche, intern bekannte Dokumentation ist. Eine andere Art der Entscheidungshilfe und Autonomie - Wahrung ist die Patientenverfügung. Sie wird oft mit DNR-Ordern in Zusammenhang gebracht, was auch legitim ist. Der Unterschied ist jedoch, dass man eine Patientenverfügung auch schon als gesunder Mensch verfasst. Bei der DNR- Order liegt normalerweise bereits eine Grunderkrankung vor. 42 Url: ( ) 23

24 4. Die Patientenverfügung 4.1. Definitionen Die Patientenverfügung ist eine schriftliche Verfügung, in der persönliche Entscheidungen für einen extremen Krankheits- bzw. Leidenszustand eines Lebensabschnittes festgehalten sind. Der (künftige) Patient ersucht darum, im Falle einer an sich unmittelbar zum Tode führenden Erkrankung, Verletzung oder eines irreversiblen (nicht rückgängig zu machenden) Bewusstseinszustandes auf eine rein apparativ lebensverlängernde medizinische Maßnahme zu verzichten. Der Betroffene zeigt damit deutlich seine Ablehnung medizinisch lebenserhaltender Maßnahmen und will den natürlichen Verlauf seiner Krankheit und des damit eintretenden Sterbens nicht verhindert sehen. 43 Eine andere Definition lautet: Eine Patientenverfügung ist eine schriftlich niedergelegte Erklärung eines einsichts- und urteilsfähigen gesunden Menschen, aus der bestimmte Willensäußerungen zu Lebenseinstellung, Art und Umfang diagnostischer und therapeutischer medizinischer Maßnahmen am Ende des Lebens hervorgehen. Das ist insbesondere der Fall, wenn ein Mensch nicht mehr selbst zur Einwilligung fähig ist. 44 Während meiner Literaturrecherche habe ich mir oft die Frage gestellt, wie sinnvoll es ist, sich als gesunder Mensch über das Thema Patientenverfügung Gedanken zu machen. Die Definition von Zieger und Bavastro setzt voraus, dass der Mensch zum Zeitpunkt der Erstellung der Patientenverfügung gesund, einsichts- und urteilsfähig ist. Der Mensch sollte sich also in einer Zeit, in der er eigentlich nichts mit Tod und Krankheit zu tun hat, genau darüber Gedanken machen und sogar Entscheidungen treffen. Es ist wohl sehr schwierig sich mit Dingen auseinander zusetzen, die so weit entfernt scheinen, 43 URL: www. Igsl-hospizbewegung.at ( ) 44 ZIEGER; BAVASTRO; 2002; S. A

25 noch dazu bei einem so heiklen, undurchsichtigen Thema wie dem eigenen Sterben. Die IGSL 45 beschreibt den Verfasser einer Verfügung jedoch bereits schon als (künftigen) Patienten. Dies erscheint mir sinnvoller, da Menschen, die aktuell an einer Krankheit leiden, also Patienten sind, wohl einen leichteren Zugang zum Thema Sterben finden. Das soll nicht heißen, dass es die Entscheidungsfindung vereinfacht. Wichtig für die Entscheidungsfindung ist natürlich zu wissen, was so eine Patientenverfügung besagt Inhalt einer Patientenverfügung 46 In einer Patientenverfügung sollte zum Ausdruck kommen, welche Werte und weltanschaulichen Überzeugungen für den Unterzeichner einer Verfügung hohe Verbindlichkeit haben, welche konkreten Behandlungsmaßnahmen in welchen Situationen er nicht wünscht und in welchen Situationen bzw. unter welchen Umständen er ein Weiterleben nicht wünscht und ein Sterben in Kauf nimmt bzw. eine Verlängerung des Lebens ablehnt. 47 Diese Ausführung von Klie und Student zeigt, wie schwierig es ist, solch eine Verfügung zu formulieren. Man kann sich nicht jeden Fall des Ablebens vorstellen bzw. definieren wie, dann vorgegangen werden sollte. Ein Punkt der Patientenverfügung der IGSL lautet: Jede aussichtslose, insbesondere intensivmedizinische Maßnahme lehne ich ab - bei Bewusstlosigkeit, die mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr rückgängig gemacht werden kann und eine irreversible Schädigung des Gehirns mit sich bringt. In diesem Satz ist gut ersichtlich, wie vorsichtig Aussagen getroffen werden. Hier gibt es kein Schwarz oder Weiß, sondern nur einen gigantischen Graubereich, in dem man sich einen Standpunkt suchen soll. Doch wer bestimmt die an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit? 45 INTERNATIONALE GESELLSCHAFT FÜR STERBEN UND LEBENSBEISTAND 46 Muster einer Patientenverfügung siehe Anhang 47 KLIE; STUDENT; 2001; S.32 25

26 Es bleiben wohl stets Entscheidungen über, die dann von anderen getroffen werden müssen, trotzdem kann der Verfasser eine Richtung vorgeben und Wünsche äußern Mitbestimmung - Autonomie Wer sich um die Beachtung seines Willens in der Sterbephase sorgt, ist darauf verwiesen, rechtliche Formen der Vorsorge zu treffen: So werden Verfügungen und Vollmachten als neue Rituale zur Zumutung der Moderne für den aufgeklärten Menschen. 48 Das heißt also, dass die Freiheit, die wir scheinbar durch neue Technologien und Möglichkeiten immer mehr gewinnen, uns eigentlich zur Geisel der neuen Zeit machen. Je mehr Möglichkeiten es gibt, desto mehr Entscheidungen müssen getroffen werden. In der Geschichte der Menschheit waren lebenserhaltende Maßnahmen bzw. Wiederbelebungen lange Zeit nicht wirklich ein Thema, da die Möglichkeiten noch eher eingeschränkt waren. Man hat zwar auch versucht zu heilen und Menschen mit den Mitteln, die es gab, am Leben zu erhalten, aber der Zeitpunkt des Todes war einfach viel klarer definiert. Sobald ein menschlicher Organismus es nicht mehr schaffte, sich selbstständig am Leben zu erhalten, war er tot. Heute gibt es so viele Möglichkeiten, Leben zu verlängern oder Menschen wieder ins Leben zurückzuholen. Diese Möglichkeiten sind natürlich sehr umstritten, da sie ethisch 49 nicht klar kategorisiert werden können und weil der ökonomische Standpunkt auch im Gesundheitswesen immer mehr an Bedeutung gewinnt. Kein Wunder, wenn es dem Menschen unserer Zeit so ganz besondere Mühe zu machen scheint, mit den Unwägbarkeiten, dem Unkontrollierbaren einen rechten Umgang zu finden. Was aber gäbe es Unwägbareres als eine 48 KLIE; STUDENT; 2001; S.8 49 Ethik: Zu griech. ethos = Gewohnheit, Sitte. Meist gleichbedeutend mit Moralphilosophie gebraucht. Disziplin der Philosophie, die die Begründbarkeit, Argumentierbarkeit und die Rechtfertigungsmöglichkeiten moralischer Gebote, Verbote, Normen und Regeln untersucht; Liessmann/ Zenaty, 1996, S

27 Erkrankung, die mich in die Ohnmacht drängt, meine Möglichkeiten der Selbstbestimmung ausschaltet, mir ein Leben in der Hilflosigkeit, gar Bewusstlosigkeit aufdrängt? 50 Diese Zeilen zeigen recht gut, wie wichtig es ist, sich über das eigene Sterben Gedanken zu machen. Wie soll verfahren werden, wenn ich meine Entscheidungsfähigkeit verliere? Problematisch ist natürlich zu entscheiden, zu welchem Zeitpunkt meines Lebens ich eine Patientenverfügung erstelle Probleme der Patientenverfügung Probleme bei den zunehmenden Patientenverfügungen liegen aber nicht nur im Inhalt dieser Formulare, sondern auch in der Frage, inwieweit ein früher geäußerter Wille in der aktuellen Situation noch Gültigkeit hat. Weiß ein Mensch in jungen Jahren überhaupt, worüber er befindet, wenn er für eine vielleicht zeitlich ferne Situation Verfügungen trifft? Ist er ausreichend informiert über alle Szenarien? Wann ist er reif genug, eine Entscheidung von solcher Tragweite zu treffen? Wann ist der rechte Augenblick, eine solche Willensverfügung niederzuschreiben oder zu unterschreiben? (Beim Eintritt der Mündigkeit, in der Lebensmitte, in reifen Jahren oder erst wenn eine bedrohliche Situation am Horizont des Lebens erscheint?) Können sich Wertpräferenzen eines Menschen ändern? Wie verhält sich der früher geäußerte zum gegenwärtigen Willen des Patienten, den er nicht mehr äußern kann? Wer stellt den mutmaßlichen gegenwärtigen Willen eines Patienten fest und mit welcher Kompetenz? 51 Ich denke, in diesem Absatz werden die Probleme, die mit einer Patientenverfügung anfallen können, sehr deutlich. Es gibt wohl keinen optimalen Zeitpunkt zum Verfassen einer Patientenverfügung. Im Laufe des Lebens ändert sich die Einstellung zu diesem wohl sehr oft. Auch wandeln sich Wertvorstellungen, moralische Ansichten oder auch der Glaube. 50 KLIE; STUDENT; 2001; S VIRT,1998,S.59 27

28 Es ist eigentlich unmöglich als junger Mensch zu entscheiden, was mit einem passieren oder auch nicht passieren soll, wenn man einmal älter ist. Daraus rührt dann auch das vielleicht größte Problem: Wer entscheidet ob der Wille, der in der Patientenverfügung vielleicht vor vielen Jahren festgehalten wurde, noch aktuell ist? Generell finde ich trotzdem, dass eine Patientenverfügung eine sehr gute Hilfe zur Entscheidungsfindung ist. Der Patient kann außerdem im Idealfall seine Autonomie auch noch im Sterben wahren Handhabung der Patientenverfügung Damit die Patientenverfügung im Ernstfall ihren Zweck erfüllt, sollte sie jederzeit verfügbar sein sowie mindestens alle fünf Jahre überdacht und mit Datum aktualisiert werden. Bei mehrmaligen Veränderungen empfiehlt es sich jedoch, eine neue Patientenverfügung anzufordern, auszufüllen und die nicht mehr aktuellen Exemplare zu vernichten, damit es zu keinen Missverständnissen kommt. 52 Der Verfasser einer Patientenverfügung sollte diese am Besten in Form eines Ausweises immer bei sich tragen. Eine Kopie muss bei einer anderen in der Verfügung angegebenen Person bzw. Institution hinterlegt sein. Alle 5 Jahre oder auf Wunsch auch jedes Jahr muss die Verfügung aktualisiert und neu unterzeichnet werden. Die Patientenverfügung kann jederzeit vom Urheber geändert oder auch vernichtet werden. Grundsätzlich sind Patientenverfügungen unter folgenden Voraussetzungen sinnvoll: Der Inhalt muss ethisch vertretbar sein. Der Unterzeichner muss gut informiert, entscheidungsfähig und ohne Druck unterschreiben. 52 URL: www. Igsl-hospizbewegung.at ( ) 28

29 Eine Patientenverfügung muss jederzeit korrigierbar sein und auch korrigiert werden, wenn der Unterzeichnete Zeichen gibt, die auf einen geänderten Willen schließen lassen. 53 Außerdem müssen die Wünsche den jeweiligen Gesetzen eines Landes entsprechen. Die Achtung des Patientenwillens soll die Ausführenden ja nicht in rechtliche Schwierigkeiten bringen. Diese Punkte zeigen schon, dass ein großer bürokratischer Aufwand zu betreiben ist, denn auch hier stehen wieder Gesetze dahinter Rechtliche Aspekte Es wird im Gesetzesblatt zwischen einer verbindlichen und einer beachtlichen Patientenverfügung unterschieden. Es kommt darauf an, wie dezidiert eine Verfügung formuliert ist. 2.Abschnitt (Verbindliche Patientenverfügung) Die 4-7 des Entwurfs sehen einige inhaltliche und formelle Standards für verbindliche Patientenverfügungen vor. Der Verfasser muss die medizinischen Behandlungen, die er verweigert, einigermaßen konkret in seiner Erklärung umschreiben. Er muss darüber hinaus über das Wesen und die Folgen seiner Verfügung für die medizinische Behandlung umfassend durch einen Arzt aufgeklärt werden. 54 Bei dieser Art von Verfügung muss also genau beschrieben sein, welche Behandlung in welchem Fall erfolgen soll oder welche vom Patienten abgelehnt wird. Schon bei einer geringen Abweichung der Fakten ist diese Verfügung nicht mehr relevant. Etwas freier ist die beachtliche Verfügung. 3.Abschnitt (Beachtliche Patientenverfügung) 53 VIRT,1998, S Url: ( ) 29

30 Wenn eine Patientenverfügung im Einzelfall nicht unmittelbar verbindlich ist, etwa weil sie nicht ausreichend bestimmt ist, weil der Patient nicht ausreichend aufgeklärt wurde, weil die Erklärung nicht nach den Vorschriften des 6 errichtet wurde oder weil sie nicht erneuert wurde, so soll dies doch nicht zur Folge haben, dass die Erklärung des Patienten bedeutungslos ist. Darüber hinaus soll dem Patienten auch die Möglichkeit eingeräumt werden, Patientenverfügungen zu errichten, die zwar nicht verbindlich sind, aber doch in die Behandlungsentscheidung des Arztes einfließen sollen. Auch eine nicht verbindliche Patientenverfügung soll also beachtet werden, nämlich als ein wesentliches Hilfsmittel für die Ermittlung des relevanten Patientenwillens. 55 Eine verbindliche Verfügung ist sehr eng. Sie tritt wirklich nur in einem genau beschriebenen Fall in Kraft. Meiner Meinung nach ist es besser eine nicht verbindliche Verfügung zu errichten, die eine Richtung vorgibt. Bis jetzt war es immer so, dass eine Patientenverfügung von der Person die sie erstellt und vom behandelnden bzw. aufklärenden Arzt unterzeichnet werden musste. Mit 1.Juni 2006 wird das neue Patientenverfügungsgesetz in Kraft treten und dieses besagt, dass auch ein Notar oder ein Patientenanwalt unterschreiben muss. Das Gesetz sieht strenge Formvorschriften vor. Es muss ein aufklärender Arzt unterschreiben, ebenso ein Rechtsanwalt, Notar oder Patientenanwalt. (...) Die vorangegangene ärztliche und rechtliche Belehrung muss auf der Patientenverfügung bestätigt sein. 56 Ich denke, dass durch so eine Regelung die Patientenverfügung viel mehr an Bedeutung zur Entscheidungsfindung gewinnt. Sobald etwas im Gesetz verankert ist, wird es anders wahrgenommen, es gewinnt an Respekt. 55 Url: ( ) 56 ANDERLE, 2006, S. G4 30

31 5. Nachwort Als ich begonnen habe an dieser Arbeit zu arbeiten, hatte ich einen völlig anderen Plan wie sie am Ende aussehen sollte. Während des Literaturstudiums haben sich so viele neue, interessante Aspekte aufgetan, dass sich der Blickwinkel ständig geändert hat. Es gibt so viele andere Inhalte, die sehr gut mit den Themen Entscheidungen und Patientenwillen einhergehen. Um den Rahmen nicht zu sprengen, musste ich mich eingrenzen, was sehr schwierig für mich war. Aber gerade das ist wohl, die Herausforderung an solch einer Thematik. Man kann wohl endlos darüber schreiben oder referieren. Es lässt sich nicht einfach auf 30 Seiten zusammenfassen. In der Einleitung habe ich die Frage gestellt, wie man im Krankenhaus zu Lösungen kommt, mit denen alle Beteiligten zufrieden sind. Ich denke, dass meine zwei Möglichkeiten der Entscheidungsfindung, nämlich die Routineentscheidung und die Rational Analytische Entscheidung, sehr hilfreich sind. Vieles kann ich einfach aus dem Bauch heraus beschließen, weil ich das nötige Erfahrungswissen und gesellschaftliche und ethische Normen verinnerlicht habe. Ich weiß, dass meine Entscheidungen dem Patienten und mir nicht schaden werden. Die Rational Analytische Entscheidung hat in komplexeren Situationen Bedeutung. Hier ist es wichtig sich aus der Situation herauszunehmen und diese aus allen Blickwinkeln zu analysieren. Ich bin am Ende dieses Kapitels auf die Frage der Professionalität bezüglich Entscheidungen eingegangen. Ich finde, dass Remmers in seinen Ausführungen größtenteils Recht hat. Meiner Meinung nach haben jedoch intuitiv getroffene Entscheidungen genauso ihren Platz im Krankenhaus wie solche, die vorher lange durchdacht wurden. 31