Stellungnahme und Falldarstellungen aus gynäkologischer Sicht M. C. Fleisch, H.G. Bender

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1 Stellungnahme und Falldarstellungen aus gynäkologischer Sicht M. C. Fleisch, H.G. Bender

2 KS Fälle der Gutachterkommission nach Fachrichtungen No. of cases Orthopaedic Surg. General Surg. Gynecology Vascular Surg. Reconstr. Surg. Trauma Surg. Angiology Pedeatric Surg. Urology Speciality

3 Lagerung in der operativen Gynäkologie Willy Meyer: Ueber die Nachbehandlung des hohen Steinschnittes sowie über Verwendbarkeit desselben zur Operation von Blasenscheidenfisteln. In: Archiv für Chirurgie 1885; 31:

4 Lagerung in der operativen Gynäkologie

5 Lagerung in der operativen Gynäkologie Universitätsklinikum

6 Lagerung in der operativen Gynäkologie Universitätsklinikum

7 Anzahl publizierter Fälle KS Gyn OP in Pubmed ( ) und AEKNO ( )

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9 Inzidenzsteigerung? - Zunahme der Eingriffe mit längerer OP Dauer? - Meldeverhalten? - Änderung der Lagerungspraxis? - Änderung der Kohorte +Risikofaktoren (BMI)? - Spezifischer Beitrag von OP-Techniken und Zugangswegen (z.b. Laparoskopie)

10 Untersuchung der UFK 1. Auswertung der Fälle der Gutachterkommission - 9 Fälle zwischen 2003 und Erhebung Kompartmentsyndrom - 24-item Fragebogen gynäkologische Abteilungen im Bereich der AEKNO - 21 KS Fälle in 15 Abteilungen 3. Review PubMed Suchwörter: well leg compartment syndrome, compartment syndrome [AND] gynecologic operations and compartment syndrome [AND] lithotomy position

11 Untersuchung der UFK 1. Auswertung der Fälle der Gutachterkommission - 9 Fälle zwischen 2003 und Erhebung Kompartmentsyndrom - 24-item Fragebogen gynäkologische Abteilungen im Bereich der AEKNO - 21 KS Fälle in 15 Abteilungen 3. Review PubMed Suchwörter: well leg compartment syndrome, compartment syndrome [AND] gynecologic operations and compartment syndrome [AND] lithotomy position

12 Fall 1 (2003) Anamnese: 43j., Ovarialzyste, Uterus myomatosus Risikofaktoren: Thrombophilie in der Familienanamnese OP: 243 Minuten Zunächst LSK Zyste, dabei Abbruch einer Scherenbranche, nach 3-stündiger Suche vaginale Hysterektomie Verlauf: 2h post Op. Schmerzen re Wade, in der Nacht Schmerzen Kniekehle, nach 14h erste ärztliche Untersuchung und Diagnosestellung, im Anschluss Fasziotomie Vermeidbarer Fehler: Fehlende intraoperative Kontrolle der Lagerung Vermeidbarer Schaden: Narben durch Fasziotomie Fazit: KS als Folge (unvermeidbarer) langer Lagerungszeit, eine intraoperative Kontrolle der Lagerung ist bei längeren OPs medizinischer Standard

13 Fall 2 (2006) Anamnese: 46j., zur LSK bei unklarem Adnexbefund, Uterus myomatosus. Intraop. Befund: Ovarial-CA Stadium FIGO III Risikofaktoren: keine Operation: diagnost. LSK, dann expl. Laparotomie mit Hysterektomie, Adnexektomie bds., pelvine + paraaortale LNE, infragastrische Omentektomie, Appendektomie Dauer: 600 Minuten Verlauf: POD 0 nachts Schmerzen V.a. beg. CS, Fasziotomie beidseits Vermeidbarer Fehler: Lagerungsfehler: SSL hätte nach spätestens 4h entlastet werden müssen. Nichtbefolgen der chir. Anweisungen (engmaschige Kontrolle, Druckmessung) Vermeid. Schaden: alle Folgen des CS, persistierende Peronaeusparese links Fazit: Nach 3-4 Stunden muss eine Lageänderung durchgeführt werden (Behandlungsfehlerhaft unterblieben) Zusammenhang bekannt und fand spätestens 1999 Eingang in die gynäkologische Literatur. Anordnung des nachts hinzugezogenen chir. Konsiliarius zur engmaschigen Kontrolle nicht erfolgt. ICP-Messung nicht durchgeführt (Schädigung durch um Stunden verzögerte Op)

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15 Fall 3 (2008) Anamnese: 28j, Uterus myomatosus Risikofaktoren: Adipositas (BMI 28) Operation: Laparoskopische Myomenukleation, SSL mit Gelmatten Dauer: 360 Minuten Verlauf: Direkt p.o. starker Wadenschmerz, analgetika-resistent, Wandenumfangs-Differenz von 4cm. Nach 3,5 h Fasziotomie rechts Vermeidbarer Fehler: CS p.o. verkannt, Fasziotomie (auswärts) um ca. 3,5h verzögert Vermeidbarer Schaden: Anteil an neuromuskulären Defizit (GdB 50) Fazit: CS nach lang-dauernden gyn. Operationen sehr selten. Dieses sollte aber alsbald erkannt und behandelt werden.

16 Fall 4 (2008) Anamnese: 47j, Ovarialkarzinom Risikofaktoren: keine Operation: Hysterektomie, pelvine + paraaortale LNE, Ileocoecalresektion per Laparotomie Dauer: 420 Minuten PDK Verlauf: unmittelbar p. o. Schmerzen, Sensibilitätsstörung, Parese linker Fuss, ödematöse Schwellung (als Folge des PDK gedeutet). POD 2 Beinischämie bei Verschluss A. u. V. iliaca ext. + A. fem. comm. Thrombektomie, dabei KS diagnostiziert POD 5: ICP 60mmHg, Fasziotomie von Patientin abgelehnt Vermeidbarer Schaden: komplette Fuß- u. Zehenheberparese, Gehstrecke mit Peronaeus-Schuh <100m, seelische Beeinträchtigung Vermeidbarer Fehler: Beschwerden erst am 2. p. o. Tag abgeklärt Fazit: Behandlungsfehler; Kontrolle der Extremitäten und vorübergehende Druckentlastung waren zum Zeitpunkt der Behandlung nicht Standard in der Gynäkologie. Allerdings hätte Beschwerden sofort nachgegangen werden müssen

17 Fall 5 (2008) Anamnese: 57j, Endometriumkarzinom FIGO II Risikofaktoren: Adipositas, Diab. Mellitus Operation: Wertheim-Meigs, Adnexektomie, LNE Dauer: 390 PDK Verlauf: p.o. Schmerzen Erhöhung Analgesie über PDK. POD 1 Wadenschmerz + Parästhesien. V.a. CS Beobachtung bei fehlender Op Indikation. V.a. Rhabdomyolyse und diab. Neuropathie (bis zuletzt unklar) Persistierende Gehstörung Vermeidbarer Fehler: keiner Vermeidbarer Schaden: keiner Fazit: Vorwurf CS verkannt und nicht die nötigen Maßnahmen ergriffen zu haben nicht begründet.

18 Fall 6 (2009) Anamnese: 20j., Lymphknotenmetastasen n. G3-Sarkom der Vulva Operation: LSK pelvine und inguino-femorale LNE incl. Kryokonservierung v. Ovarialgewebe Dauer: 270 Minuten (90 Min. horizontale Pos., 270 Min. SSL) Z.n. Radiatio, Voroperationen an der Vulva Verlauf: 1,5 Stunden n. Op-Ende V.a. Kompartmentsyndrom, Konsil Chirurgie und zunächst Abwarten, POD 1 Hyposensibilität und Schmerzen. ICP: 85 mmhg Fasziotomie aller 4 Kompartimente Vermeidbarer Fehler: keiner Vermeidbarer Schaden: keiner Fazit: (1)Umlagern der Patientin als SSL nicht nötig war erfolgt. Damit nicht Überschreitung der in der Literatur vielfach kritisch beschriebenen Zeitdauer. (2) Sachgerechtes interdisziplinäres Vorgehen nach Auftreten der Beschwerden bis zur Fasziotomie.

19 Fall 7 (2008) Anamnese: 2008, 68j, BMI 21,2, Endometriumkarzinom FIGO IIIb Risikofaktoren: keine Operation: expl. Laparotomie Dauer: 360 Minuten Verlauf: POD 1 morgens isolierte Schwäche beider Füße, im Verlauf kühlere Extremitäten Doppler: langstreckiger Thrombus Aortenbifurkation bis A.iliaca communis Fasziotomie (ausgeprägte Muskelnekrosen) Vermeidbarer Fehler: bzgl. KS keiner Vermeidbarer Schaden: keiner Fazit: 2x Umlagerung intraop. erfolgt, sodass die für eine Steinschnittlagerung empfohlene Gesamtdauer mit 4h im Rahmen blieb.

20 Fall 8 (2009) Anamnese: 44j, Menometrorrhagien bei Uterus myomatosus Risikofaktoren: Adipositas per magna (120 kg) Operation: Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) Dauer Verlauf: p.o. sehr starker Wadenschmerz, Analgetikainfusion, im Verlauf Besserung anderntags KS mit Verlegung in die Chirurgie zur Fasziotomie. Vermeidbarer Fehler: keiner Vermeidbarer Schaden: keiner Fazit: KS nach gynäkologischer Operationen außerordentlich selten. In Standardliteratur kein Hinweis auf Präventionsmaßnahmen. Allerdings Publikation aus 2008 mit Empfehlungen für Präventionsmaßnahmen bei Op-Dauer >4h. Hier erfolgte der Eingriff unter der geforderten Zeit.

21 Fall 9 (2007) Anamnese: 63j., BMI 30, Endometriumkarzinom FIGO Ib Risikofaktoren: Adipositas, Hypertonie, Z.n. prim. Radio-Chemo bei Cervix Ca 2000 Operation: Expl. Laparotomie (rad. HE, AE, pelvine und paraaortale LNE) kompliziert durch vermehrt indurierte Verhältnisse und Durchstechungsligatur der A. iliaca externa Dauer: 239 Minuten Verlauf: 6 Stunden post Op. Parästhesien in beiden Beinen; Nach 19h Diagnose Verschluss im Bereich d. A. iliaca ext. und begleitendes Kompartmentsyndrom Vermeidbarer Fehler: Op technisch unzureichende Gefäßnaht, mit Dissektion und Gefäßverschluss und CS Fasziotomie + Gefäßinterponat Vermeidbarer Schaden: alle Folgen des Gefäßverschlusses mit Fasziotomie und Gangstörung Fazit: KS a.e. wegen Gefäßverschluss Durchstechungsligatur keine optimale Versorgung einer Blutung aus einem arteriellen Gefäß. Symptomatik (verschlechterte Durchblutung) nicht ausreichend gewürdigt (verz. Diagnose)

22 Fälle der Gutachterkommission Jahr Alter Operation Dauer Seite Zugang Faszio tomie Behandlungsfehler Aussage Gutachterkommission Hysterektomie bei Uterus myomatosus 180 R LSC + + Keine prophylaktischen Maßnahmen (Lagerungswechsel nach 3-4 h) Ovarialkarzinom Debulking 600 bds. LSC ->LAP Keine Präventivmaßnahmen (Lagerungswechsel nach 3-4 h) 2.Verzögerte Diagnosestellung Laparoskopische Myomenukleation 360 bds. LSC + + Verzögerte Diagnosestellung (4h) Pelvine Lymphonodektomie (Vulvakarzinom) 270 R LSC-> inguinal Ovarialkarzinom Debulking 420 L LAP - + Verzögerte Diagnosestellung (Initiale Beschwerden am POD 2 wurden auf PDK zurückgeführt) Empfehlungen hinsichtlich intraop. Kontrollen und Lagerungswechsel nicht Bestandteil der Standardliteratur zu diesem Zeitpunkt Radikale Hysterektomie bei EM-CA 390 bds. LAP Hysterektomie und Adnexektomie bds. bei EM-CA 360 bds. LAP + - KS möglicherweise durch Thrombose in den Iliacalarterien. Die Empfohlene Maximaldauer von 4 Stunden in LT wurde wegen zweimaligem Lagewechsel nicht erreicht Hysterektomie bei EM-CA 253 L LAP + + Verzögerte Diagnosestellung - (KS im Zusammenhang mit postop. dissektionsbedingtem Verschluss d. A. iliaca externa nach Übernähung) Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie bei Uterus myomatosus? bds. LSC + - OP-Dauer <4 Stunden daher keine prophylaktischen Maßnahmen erforderlich

23 Fälle der Gutachterkommission Annahme eines Behandlungsfehlers in 2 Fällen wg. fehlender prophylaktischer Maßnahmen und 3 Fällen wg. verspäteter Diagnosestellung Welche Maßnahmen sind effektiv in der Prophylaxe und zur frühen Diagnosestellung?

24 Untersuchung der UFK 1. Auswertung der Fälle der Gutachterkommission - 9 Fälle zwischen 2003 und Erhebung Kompartmentsyndrom - 24-item Fragebogen gynäkologische Abteilungen im Bereich der AEKNO - 21 KS Fälle in 15 Abteilungen 3. Review PubMed Suchwörter: well leg compartment syndrome, compartment syndrome [AND] gynecologic operations and compartment syndrome [AND] lithotomy position

25 Umfrageergebnisse # Fragebögen % Einrichtung Grund -u. Regelversorgung Schwerpunktkrankenhaus Universitätsklinik KA Beobachteter Zeitraum <1 J 3 5,1 1-5 J 18 30, J 19 32,2 >10 J 16 27,1 KA 3 5,1 Eingriffe in SS-Lage >3 h /Jahr < , , ,2 > ,8 KA 8 13,6 Präoperative Aufklärung KS Eingriffe 4 h J 15 25,4 N NR 8 13,6 Präventive Maßnahmen J 24 40,7 N 9 15,2 KA 26 54,1

26 KS-Fälle in der Umfrage # Fälle % Berichtete KS-Fälle 21 aus 15 Kliniken 100 Laparoskopien Laparotomien 8 38 Beinstützen Beinstützen + Trendelenburg Präoperative Risikofaktoren (BMI, Rauchen, Diabetes, Sonstige) Subjektiv verzögerte Diagnosestellung (Symptomfehldeutung) 19 Fasziotomie Rechtliche Konsequenzen 4 19 Verbliebene Schäden 7 33

27 KS-Fälle in der Umfrage Number of cases LSC Lap 0 < 1 hour 1-2 hours 2-4 hours 4-6 hours >6 hours

28 Spezifische Maßnahmen # Fragebögen % aller KKH mit Angabe von Maßnahmen (n=20) Angabe über spezische Maßnahmen 20 (11 KKH mit 17 KS-Fällen gute Lagerung intensivierte Polsterung 6 30 intraoperative Umlagerung (nach 30 min 2h) 5 (4 davon mit KS- Fällen) regelmäßige intraop. Kontrollen 4 20 spezielle Beinschalen 3 15 intraop. Bein-Massage 2 10 Lagerung in Beinschalen vermeiden (20)

29 Inzidenzschätzung Verfügbare Daten aus der Gynäkologie monoinstitutionell: Halliwill et al: 0,29 aller operativen Eingriffe über 40 Jahre Tomassetti: 8 (3/371) bei Risikoeingriffen im Rahmen Endometriosechirurgie Umfrage UFK 59 Kliniken mit 482 Beobachtungsjahren (Ø 8,6 J./Klinik): Gesamtzahl OPs > 3 Stunden zwischen und beobachtete Fälle geschätzte Inzidenz: 0,9-1,7 => d.h. ca. 1-2 Frauen pro 1000 gyn. Eingriffe > 3 Stunden erleiden ein KS

30 Untersuchung der UFK 1. Auswertung der Fälle der Gutachterkommission - 9 Fälle zwischen 2003 und Erhebung Kompartmentsyndrom - 24-item Fragebogen gynäkologische Abteilungen im Bereich der AEKNO - 21 KS Fälle in 15 Abteilungen 3. Review PubMed Suchwörter: well leg compartment syndrome, compartment syndrome [AND] gynecologic operations and compartment syndrome [AND] lithotomy position

31 Ergebnis PubMed Review 263 hits 21 Artikel über KS der unteren Extremität nach gynäkologischen Operationen - 5 Artikel nicht in Englisch oder Deutsch 16 Artikel mit 25 Fällen zwischen 1990 and 2011

32 Ergebnis PubMed Review Autor Jahr Journal Fälle Evidenzlevel d. jeweiligen Empfehlungen Montgomery et al Anesthesiology 2 (1 Gyn) NA Schwartz et al J Reprod Med 1 4 Kemp et al J Gynecol Surg 3 4 Tönnies et al Zentralbl Gynäkol 2 4 Jyothi et al British J Obstet Gynecol 1 4 Cohen et al Obstet Gynecol 1 NA Yanazume et al J Obstet Gynaecol Res 1 NA Wassenaar et al Dis Col Rectum 7 (1 Gyn) 4 Röher et al Gynäkologe Review 4 Tomassetti et al Fertil Steril 3 4 (Case Report und Beobachtungsstudie) Nowak et al Geburtsh Frauenheilk Review 4 Szalay et al Zentralbl Chir 4 (3 Gyn) 4 Ulrich et al J Gynecol Surg 1 NA Lawrenz et al JMIG 1 NA Radosa et al J Medical Case Reports 1 NA

33 Empfehlungen Empfehlung Chirurg. Literatur (n=11) Empfehlung Gynäkolog. Literatur (n=11) % Zeit in LT position minimieren Lagerungswechsel alle 2 Stunden Sprunggelenk unterhalb des rechten Vorhofs Kopftieflagerung vermeiden Keine Dorsalflexion Risikofaktoren vermeiden (Hypotension) Schulter Stützen Keine ATS ATS Getrennte abwinkelbare Beinstützen Spezielle Lagerung/Gelkissen Regelmäßige intraoperative Kontrollintervalle

34 Experimentelle Untersuchungen P sys sinkt und intrakompartimentaler Druck (ICP) steigt mit dem Ausmaß der Litotomieposition (US-Perfusion durch AV- Druckgradienten bedingt) Jede externe Kompression (z.b. Lagerung in Beinschale) führt per se zur Erhöhung d. ICP ICP steigt zeitabhängig Bei bereits eingetretener Ischämie führt Lageänderung zu keiner Senkung des ICP Halliwill et al., Anesthesiology 1998, Pfeffer et al., Anesthesiology 2001, Scott Meyer et al., J Bone Joint Surg 2002

35 Stichwort: Intraoperative Lagerungskontrolle Was wird kontrolliert? Verbleib des Beins in der ursprünglichen (korrekten?) Lagerungsposition Zeichen des drohenden KS ohne invasive Messung? Arterielle Perfusion? Wie häufig wird kontrolliert? (kürzere Intervalle mit zunehmender OP- Dauer?) Problem Sterilität und OP-Dauer

36 Stichwort: Intraoperativer Lagerungswechsel Ab wann wird gewechselt? Dauer der Entlagerung (Reset des Kompartmentdrucks z.b. nach 5min entlagern?) Möglicherweise fehlerhaft neue Position Wie häufig wird gewechselt? (kürzere Intervalle mit zunehmender OP- Dauer?) Problem Sterilität und OP-Dauer Number needed to treat nicht zu bestimmen

37 Zusammenfassung Kompartmentsyndrom als spezifische Komplikation bei gynäkologischen Operationen >3 Stunden Dauer --- Aufklärung (bisher nur in ca. 25% d. Kliniken) Prävention Op-Dauer so kurz wie möglich Lagerung in Beinhaltern und Trendelenburg nur bei Indikation und so kurz wie möglich Spezifische Präventivmaßnahmen in 34% aller Kliniken (73% der Kliniken mit aber nur in 27% der Kliniken ohne KS-Fall) Spezifische präventive Maßnahmen Geringe Evidenz der einzelnen beschriebenen Maßnahmen, genaue Analyse auch potentieller Risiken durch prophylaktische Maßnahmen Diagnosestellung (+ Therapie) zeitnah möglich, wenn daran gedacht wird KS bisher nicht als Komplikation in gynäkologischer Standardliteratur und Aufklärungsbögen

38 Aufgaben Weitere wissenschaftliche Untersuchungen zur Problematik Einfluss der Umlagerung Einfluss des Pneumoperitoneums Publikation dieser Ergebnisse in der einschlägigen Literatur und Aufnahme in die Lehrbücher Interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Erstellen einer Leitlinie für die Prävention, Diagnostik und Therapie von lagerungsbedingten Schäden

39 Danksagung Fr. cand. med. Nicolina Koch UFK Fr. Dr. Weber Gutachterkommission AEKNO Hr. Dr. Emanuel Bauer UFK