Aus dem Zentrum für Operative Medizin der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. U.

Transkript

1 Aus dem Zentrum für Operative Medizin der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. U. Engelmann Validierung des ICIQ-SF bei der weiblichen Harninkontinenz unter Berücksichtigung von zwei unterschiedlichen Kollektiven aus der Großstadt Köln und dem ländlichen Einzugsgebiet von Brühl Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Katarzyna Kawa aus Tarnów (Polen) promoviert am 06.November 2013

2 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, 2013

3 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. S. Wille 2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. P. Mallmann Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten. Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/ eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den

4 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden urologischen Resultate wurden ohne meine Mitarbeit im Rahmen des stationären und ambulanten Aufenthaltes der Patienten in der Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität zu Köln und in einer urologischen Praxis in Brühl erhoben. Die Patientendaten wurden von mir persönlich erfasst und ausgewertet.

5 Danksagung Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Privatdozent Dr. med. Sebastian Wille, der mir freundlicherweise das Thema dieser Arbeit anvertraute, mich während der Abfassung der Arbeit geduldig betreute und mir mit Rat und Tat beiseite stand. Herrn Dr. med F. Czerlinski, Herrn Dr. med. G. Korda und Herrn T. Waskowski danke ich für den Zugang zu den Patientendaten aus der urologischer Praxis in Brühl. Nicht zuletzt gilt mein Dank Wojciech Furmanek, der mich beim Korrekturlesen und stets nach Kräften unterstützt hat.

6 Meinen lieben Eltern Józef und Józefa in Dankbarkeit gewidmet

7 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Zielsetzung der Arbeit Definition, Formen und Epidemiologie der Harninkontinenz Ätiologie der Harninkontinenz Diagnostik der Harninkontinenz Therapie der Harninkontinenz Patienten und Methode Patienten ICIQ-SF Erfassung der Patientendaten Auswertung des ICIQ-Fragebogens Vergleich der Patienten aus der Großstadt Köln und denen aus Brühl und der ländlichen Umgebung Statistische Methoden Ergebnisse Patientenkollektiv Demografische Daten Formen der Harninkontinenz in der Studienpopulation Die Prüfung der Validität des ICIQ-SF Validierung der Frage Nr Validierung der Frage Nr Validierung der Frage Nr Validierung der Frage Nr Stadt-Land-Gefälle in der Studienpopulation Soziodemografische Unterschiede in der Studienpopulation Vergleich der Antwortenverteilung des ICIQ-Fragebogens zwischen der Patientengruppe aus der Stadt und vom Land Verteilung der Harninkontinenzformen Diskussion Einleitung der Diskussion Prüfung der Validität des ICIQ-SF Validierung der Fragen Nr

8 4.2.2 Validierung der Fragen Nr Validierung der Fragen Nr Validierung der Frage Nr Stadt-Land-Gefälle in der Studienpopulation Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Lebenslauf... 57

9 1. Einleitung 1.1 Zielsetzung der Arbeit Die vorliegende Arbeit soll die Validität des ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form) überprüfen. Außerdem soll anhand des Fragebogens und mittels soziologischer Daten geprüft werden, ob Unterschiede hinsichtlich der objektiven und subjektiven Harninkontinenzparameter zwischen zwei soziologisch unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen bestehen. Es wird darauf eingegangen, welche Gültigkeit der ICIQ-SF als Methode in der Diagnostik der Harninkontinenz hat. Hierfür wurden alle relevanten Daten aus der Anamnese und den urodynamischen Untersuchungen erhoben und die Ergebnisse des Stress-, TVT- und Pad-Tests gesammelt. Die aus dem ICIQ-SF gewonnenen Daten wurden mit den oben genannten diagnostischen Verfahren verglichen. Auf diese Weise ließ sich feststellen, ob der ICIQ-SF zuverlässige Informationen für die Basisdiagnostik der Harninkontinenz bereitstellt, mit besonderem Augenmerk auf die Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz. Der zweite Teil dieser Arbeit befasst sich mit der Frage, welche Unterschiede und Gemeinsamkeiten beim Vergleich der Harninkontinenzparameter weiblicher Patienten aus Köln beziehungsweise aus Brühl und Umgebung in Bezug auf soziodemografische Eigenschaften wie Alter, Berufsstatus und Familienstand auffallen. Zu den subjektiven Parametern gehört zum Beispiel der ICIQ-Index, welcher die Beeinträchtigung im Alltag beschreibt. Als objektive Parameter werden die gebrauchten Vorlagen und die Miktionsfrequenz innerhalb von 24 Stunden betrachtet. 1

10 1.2 Definition, Formen und Epidemiologie der Harninkontinenz Definition Harninkontinenz ist die mangelnde Fähigkeit des Körpers, den Blaseninhalt sicher zu speichern und selbst zu bestimmen, wann und wo er entleert werden soll. Unwillkürlicher Urinverlust ist die Folge. Das Spektrum der Inkontinenzformen ist breit und reicht von häufigem überfallartigem Urinverlust, über gelegentlichen bei körperlicher Belastung bis hin zu hochgradigen Inkontinenzformen, die eine permanente Versorgung erforderlich machen [24]. Die Definition der Harninkontinenz gemäß der International Continence Society (ICS) ist allgemein verfasst und bezeichnet jeden beklagten unwillkürlichen Urinverlust [2]. Formen der Harninkontinenz Es lassen sich zwei Hauptformen der Harninkontinenz unterscheiden: die Belastungsinkontinenz und die Dranginkontinenz. Deren Symptome treten bei der sogenannten Mischinkontinenz gemeinsam auf. Darüber hinaus unterteilt die Deutsche Kontinenz Gesellschaft die Blasenfunktionsstörungen in weitere Formen, die seltener vorkommen (Harninkontinenz bei chronischer Harnretention, supraspinale und spinale Reflexinkontinenz, extraurethrale Inkontinenz und Nykturie) [24]. Die Belastungsinkontinenz beschreibt als Symptom einen unwillkürlichen Urinabgang ohne Detrusorkontraktionen während der körperlichen Anstrengung. Bei entschprechender Belastung (z. B. beim Sport, Heben, Husten, Niesen) wird der Harndrang nicht gespürt. Durch die urodynamische Untersuchung wird sichergestellt, dass die Belastungsinkontinenz bei erhöhtem Abdominaldruck und der Abwesenheit jeglicher Detrusorkontraktionen auftritt. Wenn sich unter Stressbedingungen negative Verschlussdrücke in der Profilometrie zeigen, spricht man von einer urodynamisch nachgewiesenen Belastungsinkontinenz [37]. Die Dranginkontinenz ist gekennzeichnet durch einen unwillkürlichen Harnverlust, begleitet von einem imperativen Harndrang. Als Syndrom der überaktiven Blase ((overactive bladder) engl. OAB wet ) werden Pollakisurie (Frequency), Nykturie mit Harnverlust und der bereits erwähnte imperative Harndrang (Urge) bezeichnet. In der urodynamischen Untersuchung sind der erste verfrühte Harndrang und die 2

11 Detrusorhyperaktivität ein charakteristischer Befund [37]. Die OAB dry hingegen bezeichnet den Symptomenkomplex Pollakisurie und Nykturie ohne Harnverlust. Bei der Mischform handelt es sich um einen unwillkürlichen Harnverlust, der einerseits bei dringendem Harndrang und anderseits bei körperlicher Belastung, Niesen oder Husten auftritt [37]. Epidemiologie Weltweit sind über 200 Millionen Menschen von Harninkontinenz betroffen [67]. Die Prävalenzzahlen für Harninkontinenz variieren von 4,4% (über 65-jährige Männer aus Singapur [21]) bis 58,4% (Frauen zwischen Jahren in den USA [17]). Sie hängen von der verwendeten Definition, dem Schweregrad der Krankheit, dem Alter der Patienten und den Erhebungsmethoden ab. In Deutschland leidet 12,6% der Bevölkerung an Harninkontinenz [10]. Zu den häufigsten Formen gehören die Belastungsinkontinenz (50%), Dranginkontinenz (14%) und die Mischform (32%) [4]. Die Krankheit steigt mit zunehmendem Alter und ist im Allgemeinen sehr verbreitet [12, 22, 25, 27, 33, 40, 53, 54, 61, 64]. Sie ist die häufigste Ursache für die Einweisung in ein Pflegeheim [24]. Die Prävalenz der Harninkontinenz bei Heimbewohnern liegt zwischen 40% und 60% [3, 36, 50]. Aufgrund der hohen Morbidität stellt die Harninkontinenz für das Gesundheitssystem eine hohe Belastung dar. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland werden durch die ambulante Pflege, Versorgung und Behandlung von inkontinenten Patienten mit mehr als 1 Milliarde Euro jährlich belastet; mindestens die gleiche Summe muss für die Unterbringung und Versorgung inkontinenter Patienten in Pflegeheimen aufgebracht werden [24]. Es ist abzusehen, dass sich aufgrund des demografischen Wandels hinsichtlich der Zunahme an älteren Menschen die Anzahl behandlungsbedürftiger Inkontinenzerkrankungen und die damit aufzubringenden finanziellen Belastungen steigen werden. Nach Auffassung der Deutschen Kontinenz Gesellschaft wird die Zahl inkontinenter Menschen bis 2040 um 34,2% ansteigen [24]. 1.3 Ätiologie der Harninkontinenz Risikofaktoren Minassian et al. (2003) verglichen in ihrer Analyse 88 Studien, die sich mit den Risikofaktoren der Harninkontinenz beschäftigten [4]. Sie konnten zeigen, dass 3

12 chronischer Husten, Depressionen, Diabetes mellitus, Schlaganfälle, Adipositas, der Allgemeinzustand des Patienten und Symptome, die auf Beschwerden im Bereich des unteren Harntraktes zurückzufuhren sind, bei beiden Geschlechtern das Risiko einer Harninkontinenz signifikant erhöhen. Eine vaginale Geburt und eine Hysterektomie begünstigen eine Harninkontinenz in der Gruppe der Frauen. Für Alkohol- und Tabakgenuss konnten keine signifikanten Risikoerhöhungen einer Harninkontinenz nachgewiesen werden. Pathophysiologie Damit die Kontinenz des Patienten erhalten bleiben kann, müssen viele Mechanismen funktionieren. Eine wichtige Rolle spielen hier Faktoren wie der Urethralsphinkter, die anatomische Lage von Blasenhalses und Urethra, der exakt funktionierende Reflexbogen sowie weitere hormonelle Faktoren. Gemäß der Integraltheorie der Belastungsinkontinenz nach Ulmsten und Petros (1997) gibt es vier wichtige Voraussetzungen des Blasenverschlussmechanismus: ein intakter Bandapparat des Beckens, eine teilweise antagonistisch wirkende Beckenbodenmuskulatur, eine elastische vordere Vaginalwand und ein ausreichender Urethraltonus [60, 65]. Wenn eine oder mehrere Voraussetzungen nicht gegeben sind, kann es zu einer Belastungsinkontinenz kommen. Bei der Dranginkontinenz wird Harndrang durch eine zu niedrige Reizschwelle des Detrusors oder durch vermehrte afferente Impulse bei geringen Füllungsvolumina wahrgenommen. Eine Dranginkontinenz kann mit oder ohne Detrusorhyperaktivität einhergehen. Pathophysiologisch kommt es zu einer Detrusorhyperaktivität, wenn ein Missverhältnis zwischen der Stärke der afferenten Impulse und der zentralen Hemmung des Miktionsreflexes besteht [37]. 1.4 Diagnostik der Harninkontinenz Die Diagnostik einer Harninkontinenz kann ein Hausarzt, Gynäkologe, Urologe oder Urogynäkologe durchführen. Mit den einfachen, jedem praktizierenden Arzt zugängigen Mitteln der Anamneseerhebung, der klinischen Untersuchung, der Sonografie und der Urindiagnostik können die wichtigsten Informationen gewonnen werden, ob eine medikamentöse oder physiotherapeutische Behandlung einzuleiten ist oder ob der Patient für weitere spezielle diagnostische Maßnahmen und Therapien an einen Facharzt überwiesen werden sollte. Es ist wichtig, bei der 4

13 Basisdiagnostik potenziell ursächliche Grund- oder Begleiterkrankungen und medikamentöse Ursachen ebenso wie ein Fehlverhalten bei Trink- und Essgewohnheiten auszuschließen [55]. Die Differentialdiagnostik fokussiert sich auf die Frage nach den Ursachen der häufigsten Harninkontinenzformen (Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz, Mischform). Bei Versagen der konservativen Therapie, bei Vorliegen einer Enuresis nocturna, einer Diskrepanz zwischen geringen Symptomen und großem Leidensdruck oder nach der Miktion bestehenden Restharn (>100ml) sollte eine urodynamische Untersuchung erfolgen [49]. Zu den diagnostischen Verfahren, die helfen sollen, die zugrundeliegende Funktionsstörung zu ermitteln, gehören neben der Urodynamik und dem Urethradruckprofil zum Beispiel Fragebögen, der Pad-Test, neurologische Untersuchungen, die Uroflowmetrie, die spezielle Sonografie und die Urethrozystoskopie. Fragebögen sind ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnostik der Harninkontinenz. Sie sollen das Bestehen und den Schweregrad von Symptomen im Bereich des unteren Harntrakts erfassen und deren Einfluss auf die Lebensqualität dokumentieren. Zu ihren wichtigsten Vorteilen gehört, dass sie kostengünstig und einfach in der Anwendung sind. Oft wird der ICIQ-SF, der King s Health Questionnaire (KHQ), der SF-36, der Incontinence Impact Fragebogen (IIL), der Urogenital Distress Inventory (UDI) und der Inkontinenz-Fragebogen nach Gaudenz verwendet. Die Durchführung eines Pad-Tests ermöglicht eine objektive Quantifizierung des individuellen Urinverlusts über einen definierten Zeitraum. Hierfür werden die Ergebnisse nach dem Testintervall mit dem Zustand vor dem Test verglichen [34]. Die neurologische Untersuchung beurteilt den motorischen und sensorischen Status im Bereich des unteren Harntraktes. Bei Auffälligkeiten sollte zusätzlich eine weiterführende neurologische sowie neurophysiologische Diagnostik in entsprechenden Zentren durchgeführt werden [57]. Die Uroflowmetrie gilt als einfache und nicht-invasive Screeninguntersuchung zur Objektivierung von Blasenentleerungsstörungen. Sie misst die Urinmenge, die auf physiologischem Wege pro Sekunde entleert werden kann und dokumentiert dies grafisch über den gesamten Miktionsverlauf. Die Harnflusskurve resultiert aus dem subvesikalen Widerstand und dem Miktionsdruck, welchen der Detrusor während der 5

14 Miktion aufbringt. Durch starre Verengungen im Bereich des subvesikalen Harntraktes zeigen sich abgeflachte Kurvenverläufe. Die Unterbrechungen des Harnstrahls mit portionierten Miktionsmengen während einer Blasenentleerung können Hinweise auf eine dysfunktionelle Miktion geben [57]. Die spezielle Sonografie ermöglicht eine dynamische Beurteilung der Blase, des Blasenhalses und der Harnröhre. Während der Sonografie wird die Blasendicke und die Restharnmenge bestimmt [57]. Das Miktionszystourethrogramm (MZU) ermöglicht eine exakte Beurteilung der Form und Lage der Harnblase im kleinen Becken [57]. Zum Ausschluss eines Carcinoma in situ, das eine Urgesymptomatik hervorrufen kann, sollte die Blase endoskopiert werden. Zudem stehen auch schichtbildgebende Verfahren wie die Computertomographie und Magnetresonanztomographie zur Verfügung. Dadurch kann zum Beispiel eine extraurethrale Inkontinenz diagnostiziert werden. 1.5 Therapie der Harninkontinenz Die Therapie der Harninkontinenz umfasst viele Methoden mit unterschiedlichen Wirkungsmechanismen. Neben der Verhaltenstherapie, der Physiotherapie und der medikamentösen Therapie ist bei entsprechenden Indikationen auch der chirurgische Eingriff weit verbreitet. Die Wahl der Behandlungsmethode ist immer individuell abhängig von ihrer Form und Ursache [47]. Jede Behandlung der Belastungsinkontinenz sollte mit konservativen Maßnahmen beginnen. Das Beckenbodentraining hat zum Beispiel zum Ziel, die atrophierte Beckenbodenmuskulatur zu stärken. Es ist dreistufig aufgebaut: Wahrnehmung des Beckenbodens, Aufbau einer guten Beckenbodenaktivität und Kräftigung des Beckenbodens [9]. Bei Frauen mit einer postpartalen Belastungsinkontinenz, die über 8 Wochen die Beckenbodengymnastik ausführten, konnte in 78% der Fälle ein Erfolg erzielt werden [11]. Die Datenlage deutet darauf hin, dass speziell Frauen zwischen 40 und 60 Jahren mit einer Belastungsinkontinenz am meisten von diesem Training profitieren [12]. Die Kombination von Physiotherapie und vibratorischer Muskelstimulation (Galileo ) führte bei bis zu 80% der Betroffenen zur Besserung oder Heilung [62]. Die Beckenbodengymnastik kann mit Elektrostimulation oder Biofeedback bei initial fehlender Beckenkontraktion unterstützt werden [9]. 6

15 Inkontinenztampons oder Pessare werden häufig bei jungen, aktiven Patientinnen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung oder jenen, die beim Sport inkontinent sind, eingesetzt. Die konservative Therapie kann von Medikamenten wie Duloxetin oder Estriol unterstützt werden. Duloxetin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Hemmer, der zur Tonuserhöhung des quergestreiften Harnröhrenschließmuskels führt. Dmochowski et al. (2003) zeigten in ihrer Studie, dass bei Patienten, die Duloxetin einnahmen, im Vergleich zu der Placebogruppe die Häufigkeit der Episoden des unwillkürlichen Urinverlusts sank (50% vs. 27%) und die Lebensqualität stieg (11 vs. 6,8) [15]. Die operativen Therapieverfahren umfassen vaginale und abdominale Techniken. Zu den wichtigsten vaginalen Techniken gehört die TVT-Plastik (engl. Tension-free Vaginal Tape ). Das TVT-Konzept sieht vor, die Aufhängung der Harnröhre durch Einlage eines Bandes unter die Harnröhre zu verstärken. Auf diese Weise kann die Funktion der laxen pubourethralen Bänder wiederhergestellt und ein ausreichend großer Verschlussdruck bei Stresssituationen, wie zum Beispiel beim Husten erreicht werden. Das Polypropylenband, welches spannungsfrei unter die Harnröhre gelegt wird, kann retropubisch oder transobturatorisch eingezogen werden [55]. Die Indikation zur TVT-Inkontinenzoperation stellt sich bei alleiniger Belastungsinkontinenz, bei der Mischform mit Dominanz der Belastungsinkontinenz und als Zusatzeingriff bei Deszensusoperationen, sofern der Deszensus mit einer manifesten oder relevanten larvierten Belastungsinkontinenz kombiniert ist [28]. Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie minimal invasiv ist und auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Die Grundlage dieser Methode bilden umfangreiche experimentelle Studien von Ulmsten mit langer klinischer Erprobungsphase in skandinavischen Ländern. Die 5-Jahres-Ergebnisse einer Studie von Nilsson et al. (2001) zeigten, dass nach einer TVT-Operation bei 84% der Patientinnen eine Heilung und bei 8% eine Besserung eintrat. Bei 8% versagte die Methode [30]. Dranginkontinenz kann u.a. mit Verhaltenstherapie, Beckenbodentraining oder medikamentös behandelt werden. Mit der Verhaltenstherapie ( Miktion nach der Uhr ) können hohe Erfolgsraten von bis zu 80% erreicht werden. Mit Hilfe einer medikamentösen Therapie bestätigten 68% der Frauen einen Erfolg [16]. In einer Studie zeigten Burgio et al. (1998) auch, dass die Beckenbodengymnastik die Symptome einer überaktiven Blase in 85-94% aller Fälle verbessert und das 7

16 Miktionsintervall sich von 2,13 Stunden auf 3,44 Stunden erhöht. Das Beckenbodentraining stärkt nicht nur den M. levator ani und M. sphincter urethrae, sondern hemmt auch Detrusorkontraktionen [16]. Elgamsay et al. (1996) bestätigten die Nützlichkeit der vaginalen Elektrostimulation, die bei 15 teilnehmenden Frauen eine Reduktion der Miktionsfrequenz von 10,4 auf 3,9 Miktionen/24h bewirkte [29]. Eine Dranginkontinenz kann mit Anticholinergika behandelt werden, die die Detrusorhyperaktivität reduzieren. Therapiert wird ebenfalls mit Östriol, das durch erhöhte Vaskularisierung den Gewebeturgor verbessert. In der Studie von Cardozo et al. (2001) wurden die Drangbeschwerden bei postmenopausalen Patientinnen nach zwölfwöchiger vaginaler Hormonapplikation signifikant geringer als in der Placebogruppe [7]. Wenn die konservative Therapie versagt, können andere therapeutische Verfahren wie Neuromodulation, Augmentation oder Harnableitung zum Einsatz gebracht werden. Die sakrale Neuromodulation ist ein invasives Verfahren, das neuronale Reflexe zur Steuerung der Harnblasen- und Sphinkterfunktion beeinflusst. Sie ist sowohl bei der Behandlung der Detrusorhyperaktivität als auch der Hypoaktivität geeignet. Bei dieser Methode werden niedrige Spannungen verwendet. Als physiologische Reaktion hierauf wird durch die Neuromodulation die sympathische Aktivität erhöht und die parasympathische Aktivität vermindert. Infolgedessen nimmt die Detrusorkontraktilität bei einem aktivierten Neuromodulationssystem ab, während die Verschlusskraft verstärkt wird [45]. Der Vorteil dieser Therapiemodalität ist ihre sehr hohe Effektivität sowie eine lange Anwendungserfahrung [57]. Augmentation ist dann empfohlen, wenn weder konservative noch minimalinvasive Methoden zu einem guten Ergebnis geführt haben. Ihr Ziel ist es, ein Niedrigdruckreservoir mit verbesserter Blasenwanddehnbarkeit zu schaffen. Dies wird durch eine Erweiterung der Harnblase mit Hilfe von Ileum (Blasenaugmentation) erreicht [57]. Als letzte Option, wenn alle andere Therapien zu keiner Besserung der Symptomatik geführt haben, gilt die Zystektomie mit Harnableitung [57]. Ein vielversprechendes, aber bislang nur für die Therapie der neurogenen überaktiven Blase zugelassenes Verfahren, ist die Botulinumtoxininjektion. Das Toxin führt zu einer effektiven Blockade und reversiblen Destruktion der cholinergen Signalübertragung. Die Applikation erfolgt üblicherweise über multilokuläre Injektionen in die Detrusormuskulatur. In Studien wurde eine Wirkungsdauer von bis zu 9 Monaten angegeben [48]. 8

17 2. Patienten und Methode 2.1 Patienten Im Zeitraum zwischen November 2006 und Oktober 2009 wurden 234 ICIQ-SF- Fragebögen von Patientinnen ausgefüllt, die sich bei Herrn Privatdozent Dr. med. S. Wille in der urologischen Poliklinik der Universität zu Köln und in der urologischen Praxis in Brühl zur systematischen Abklärung einer Harninkontinenz vorstellten. Davon waren 154 Patientinnen aus Köln und 80 aus Brühl. Die jüngste Patientin war 19 Jahre, die älteste 92 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betrug 62,9 Jahre, dabei waren 19 Patientinnen jünger als 40 Jahre, 67 Patientinnen zwischen 40 und 59 Jahre und 148 waren 60 Jahre alt und älter (s. Abb. 3.1, S.15). 2.2 ICIQ-SF Der ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form) ist ein Fragebogen, der bei der Objektivierung der Harninkontinenz zum Einsatz kommt (s. Anhang 1, S.55, 56). Er wurde 2002 in Paris von der International Consultation on Incontinence entwickelt. Die erste Version war auf Englisch verfügbar. Er ist bis heute in 30 Sprachen übersetzt worden und sowohl für Frauen als auch für Männer geeignet. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert nur wenige Minuten, was sich positiv auf die Compliance der Patienten auswirkt und ihn zu einem idealen Werkzeug für Recherchen macht. Der ICIQ-SF wird in den Leitlinien der European Association of Urology zur Erfassung des Schweregrades einer Harninkontinenz sehr empfohlen [1]. Er gehört zu Grad A, was zur Bedeutung hat, dass die Empfehlung auf zumindest einer randomisierten kontrollierten Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz basiert, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde [59]. Der Bogen besteht aus vier Fragen, zu denen es jeweils mehrere Antwortmöglichkeiten gibt. Bei den Fragen eins bis drei darf nur eine Antwort angekreuzt werden. In der vierten Frage sind mehrere Antworten möglich. Aus der ersten Frage geht hervor, wie oft der Betroffene Urin ausscheidet. Die zweite Frage gibt Auskunft über die durchschnittliche Menge des ausgeschiedenen Urins (abgesehen davon, ob der Patient Vorlagen trägt oder nicht). Bei der dritten Frage 9

18 werden die Patienten gebeten, den Grad der Beeinträchtigung, bezogen auf die Harninkontinenz, anzugeben. Mit der Bestimmung des Schweregrades soll gezeigt werden, inwiefern der Patientenalltag beeinträchtigt ist. Diese Angabe ist mit einer Zahl von 0 bis 10 zu bewerten, wobei 0 für keine und 10 für eine sehr große Beeinträchtigung steht. Mit Hilfe der vierten Frage werden Informationen über Situationen gesammelt, in denen es zum Urinverlust kommt. Im Rahmen der Ausführung des Fragebogens werden zwei zusätzliche, nicht im ICIQ-SF enthaltende Fragen gestellt, die ermitteln sollten, welche Maßnahmen gegen die Harninkontinenz bereits getroffen wurden und welche Behandlungswünsche die Patienten hatten. Es war möglich, zwischen Beckenbodengymnastik, Medikamenten, einer Operation und keinen Maßnahmen zu wählen. 2.3 Erfassung der Patientendaten Die Daten wurden aus den Patientenakten erhoben. Nach Vorlegung des Dissertationsthemas in der Ethikkommission wurde entschieden, dass kein Ethikvotum notwendig ist. Die relevanten Informationen für die Anamnese waren das Alter, der Wohnort, der Familienstand, die aktuelle Berufstätigkeit und das Miktionsverhalten (tägliche und nächtliche Miktionsfrequenz), eventuell begleitender Harndrang und die verbrauchte Vorlagenanzahl. Weil eine Infektion zur Erhöhung der Miktionsfrequenz führen kann, wurde der Urin bei allen Patientinnen untersucht. Ein negativer Urinstatus erlaubte die Teilnahme an der Untersuchung. Die weiteren Informationen wurden aus dem Fragebogen und den Untersuchungen wie Stresstest, TVT-Test, Uroflowmetrie und Urodynamik erhalten. Stresstest Beim Provokationstest wird die Patientin bei gefüllter Blase im Liegen und danach im Stehen aufgefordert zu husten. Der Stresstest gilt als positiv, wenn es bei der Provokation durch Husten zu einem sichtbaren Urinabgang kommt. Pad-Test Der Pad-Test wurde nach Hahn und Fall durchgeführt. Dabei werden Vorlagen nach 20 Minuten tragen, mit dem Zustand vor dem Versuch verglichen. Bei Zunahme des Gewichts > 1 g gilt der Test als positiv [31]. 10

19 TVT-Test Mit Hilfe des Zeigefingers wird beim Husten der mittlere Teil des Urethra paraurethral eleviert, wo das TVT (Tension-free Vaginal Tape) typischerweise intraoperativ positioniert würde. Der Test gilt als positiv, wenn durch Husten kein Urinverlust hervorgerufen wird. Negativ ist er, wenn das Husten einen Urinabgang verursacht. Zystomanometrie Durch die Zystomanometrie kann die Reservoirfunktion der Harnblase bewertet werden. Zur Beurteilung der Kapazität, Stabilität, Dehnbarkeit und Sensibilität des Detrusors werden Blasen-, Abdominal- und Detrusordruck bei einer kontinuierlichen Blasenfüllung gemessen. Über eine Rollenpumpe wird die Blase der Patientin in halbsitzender Position mit einer sterilen Kochsalzlösung gefüllt. Die muskuläre Aktivität des Beckenbodens wird mit Oberflächenklebeelektroden registriert, die perianal angebracht werden. Geachtet wird hier auf das Vorhandensein einer Detrusorhyperaktivität. Darunter versteht man die unwillkürlichen Detrusorkontraktionen während der Füllungsphase, die spontan oder durch Provokation auftreten können. Als Normalbefunde gemäß der International Continence Society (ICS) gelten Blasenkapazitäten zwischen 350 und 550 ml mit eintretendem Harndrang zwischen 150 und 250 ml (entspricht ca. 60% der zystometrischen Blasenkapazität) [20, 24, 57]. Die Ergebnisse, die auf eine überaktive Blase hinweisen können, sind verfrühter erster Harndrang (bei kleiner als 150 ml oder ca. 40% der Blasenfüllung), eine kleinkapazitäre Blase (die Kapazität ist kleiner als 200 ml) und Detrusorhyperaktivität. Urethradruckprofil Mittels Harnröhrendruckprofils wird der maximale urethrale Verschlussdruck unter Normal- und Stressbedingungen beurteilt. Die Messung erfolgt auf einem üblichen urodynamischen Messplatz. Über einen sog. Puller wird der Spezialkatheter mit konstanter Geschwindigkeit durch die Harnröhre gezogen. Es werden Parameter wie funktionelle Harnröhrenlänge, maximaler Harnröhrenverschlussdruck und Drucktransmission (aktiv und passiv) gemessen. Der urethrale Verschlussdruck (Pclo, [cmh2o]) errechnet sich aus der Differenz von intraurethralem (Purea) und intravesikalem Druck (Pves) (Pclo=Purea-Pves). Unter Belastung weist der Verschlussdruck physiologischerweise stets positive Werte auf. Bei durchgehend negativem Verschlussdruck unter Stress kann eine Belastungsinkontinenz nachgewiesen werden. 11

20 2.4 Auswertung des ICIQ-Fragebogens Die Fragen aus dem ICIQ-SF wurden mit den Ergebnissen der diagnostischen Verfahren und den Daten aus der Anamnese verglichen. Die Validität der ersten drei Fragen wurde anhand der Anzahl der Vorlagen, die die Patientin am Tag und in der Nacht nutzt, bewertet. Zusätzlich wurde Frage 2 mit dem Pad-Test und Frage 3 mit dem angegebenen Behandlungswunsch verglichen. Aus der vierten Frage wurde je nach Situation entschieden, ob die Angaben auf eine Belastungsinkontinenz, eine Dranginkontinenz oder eine Mischinkontinenz hinweisen. Wenn der Patient angab, beim Husten oder Niesen und/oder wenn er Sport treibt oder sich bewegt den Urin unwillkürlich zu verlieren, wurden diese Antworten einer subjektiven Belastungsinkontinenz zugeordnet. Als Dranginkontinenz wurde der Urinverlust bezeichnet, der gerade kurz bevor der Patient die Toilette erreicht einsetzt. Das gleichzeitige Vorkommen der Symptome einer Belastungsinkontinenz und einer Dranginkontinenz wurde als eine Mischinkontinenz betrachtet. Die Inhalte der vierten Frage wurden mit der Anamnese, dem Stresstest, dem TVT-Test und der Urodynamik verglichen und dadurch auf ihre Validität überprüft (s. Tabelle 2.1, S.13). Wenn die Patientin gleichzeitig die erste Frage ( niemals verliere ich Urin ), die zweite ( im Durchschnitt verliere ich keinen Urin ) und die vierte Frage ( niemals kommt es zu Urinverlust ) ankreuzte, schloss dies auf das Fehlen einer Harninkontinenz oder eine OAB dry. Unter OAB dry versteht man Pollakisurie/Nykturie mit Dranggefühl ohne unwillkürlichen Urinverlust. 2.5 Vergleich der Patienten aus der Großstadt Köln und denen aus Brühl und der ländlichen Umgebung Im Stadt-Land-Vergleich wurden unterschiedliche Eigenschaften der inkontinenten Patientinnen miteinander verglichen. Als Erstes wurden die soziodemografischen Unterschiede getrennt aufgezeigt. Dann erfolgte ein Vergleich der Antworten des Fragebogens zwischen den Patientinnen aus der Stadt und denen vom Land. In beiden Gruppen wurde die Häufigkeit der drei Harninkontinenzformen beurteilt und mit folgenden Parametern grafisch dargestellt: ICIQ-Index, Verbrauch an hygienischen Hilfsmitteln, Miktionsfrequenz am Tag und in der Nacht. 12

21 Tabelle 2.1 Validierung der Frage 4 aus dem ICIQ-Fragebogen. Dies ist ein Vergleich von subjektiven Angaben zu den verschiedenen Harninkontinenzformen mit objektiven Untersuchungen. Harninkontinenzform Vergleich: Belastungsinkontinenz -Urethradruckprofil unter Stressbedingungen (BIK) Durchgehend negative Verschlussdrücke (BIK liegt vor) Positiver Verschlussdruck (keine BIK) -Stresstest Positiv (BIK liegt vor) Negativ (keine BIK) Dranginkontinenz -TVT Test Positiv (BIK liegt vor) Negativ (keine BIK) OAB in der Anamnese a) Pollakisurie (Miktionsfrequenz > 8/Tag) und/oder Nykturie (Miktionsfrequenz > 2/Nacht) b) Ein plötzlicher, imperativer Harndrang, der nur mit Mühe unterdrückt werden kann [24] OAB wet a) + b)+ unwillkürlicher Urinverlust Mischforminkontinenz -Zystomanometrie: a) Erster Harndrang (ml) b) Blasenkapazität (ml) c) Detrusorhyperaktivität Urodynamisch trafen die objektiven Zeichen einer Belastungsinkontinenz und einer Dranginkontinenz auf 13

22 Aus den drei ersten Fragen wurde der ICIQ-Index ermittelt. Die Patientin konnte 0 bis 21 Punkten erreichen, wobei null keine und 21 eine sehr große Krankheitsbelastung im Alltag bedeutete. Danach wurden die Schweregrade der Krankheit bezüglich der Harninkontinenzform, des Alters, der Berufstätigkeit und des Familienstandes zusammengestellt. Es wurde auch überprüft, ob eine Korrelation zwischen häufigerem Verbrauch an Vorlagen und höherem Schweregrad besteht. In der Frauengruppe wurden die gegen Harninkontinenz getroffenen Maßnahmen und die Behandlungswünsche gegenübergestellt. 2.6 Statistische Methoden Die Antworten auf den Fragebogen, Ergebnisse von urodynamischen Untersuchungen sowie relevante Informationen aus der Anamnese (zum Beispiel Miktionsfrequenz am Tag und in der Nacht, Zahl der Vorlagen) wurden in eine SPSS- Tabelle übertragen. Bei der Übertragung der Daten wurden den nominalen und ordinalen Merkmalen mit ihren Ausprägungen Zahlen zugeordnet. Die nominalen Parameter wurden in Kontingenztafeln dargestellt, ausgewertet und mit dem exakten Test nach Fisher und dem Chi-Quadrat-Test geprüft. Die ordinalen Parameter wurden hingegen mit dem nicht-parametrischen Test geprüft. Der Vergleich der Harninkontinenzparameter zwischen Stadt und Land wurde für die metrischen Daten durch den t-test, für die ordinalen Daten durch den Mann- Whitney-U-Test und für die nominalen Daten durch den Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Die Auswertung erfolgte mit dem statistischen Programm SPSS für Windows Version

23 3. Ergebnisse 3.1 Patientenkollektiv Demografische Daten Insgesamt wurden 234 Patientinnen in die Umfrage eingeschlossen. Davon waren 154 Patientinnen aus Köln und 80 aus Brühl. Das Alter der inkontinenten Patientinnen reichte von 19 bis 92 Jahren. Der Altersmittelwert betrug 62,9 Jahre, die Standardabweichung 14,5 Jahre. 30% 25,2% 28,6% 25% 20% 18% 15% 10% 5% 2,1% 6% 10,7% 9,4% 0% Jahre Abbildung 3.1 Säulendiagramm der prozentualen Verteilung der Patientinnen in den einzelnen Altersgruppen. Die Abszisse gibt die Altersgruppen an und die Ordinate steht für den Prozentsatz der zugehörigen Patientinnen (n=234). Tabelle 3.1 Altersverteilung der Patientinnen. Altersgruppe (Jahre) Anzahl der Patienten (n)

24 3.1.2 Formen der Harninkontinenz in der Studienpopulation Die häufigsten Harninkontinenzformen, welche sich bei 190 von 234 Patientinnen (81,2%) fanden, waren eine Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz und die Mischform. Die meisten Frauen (85 von 234; 36,3%) beklagten sich über Symptome einer Belastungsinkontinenz, gefolgt von der Mischinkontinenz (57 von 234; 24,4%). 48 Patientinnen (20,5%) zeigten Symptome einer Dranginkontinenz. Die übrigen Patientinnen (18,8%) litten unter anderen Formen wie Nykturie, Harninkontinenz bei chronischer Harnretention, extraurethrale Inkontinenz. 18,8% (n=44) 24,4% (n=57) 36,3% (n=85) BIK Dranginkontinenz Mischform 20,5% (n=48) Andere Harninkontinenzformen Abbildung 3.2 Die prozentuale Verteilung der Harninkontinenzformen in der Studienpopulation. Es wird zwischen Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz, gemischter Form und anderen Harninkontinenzformen unterschieden (n=234). 16

25 3.2 Die Prüfung der Validität des ICIQ-SF Validierung der Frage Nr. 1 Wie oft verlieren Sie Urin? : Es konnte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen der Miktionsfrequenz und der Anzahl der verbrauchten Vorlagen innerhalb von 24 Stunden mit p=0.01 ermittelt werden. Der Korrelationskoeffizient nach Spearman betrug 0,7. Tabelle 3.2 Darstellung der Korrelation zwischen den Antworten auf die erste Frage und dem Verbrauch an hygienischen Mitteln (n=107). Vorlagenverbrauch innerhalb 24h Antworten der Frage 1 des ICIQ-SF Niemals 17 (94%) 1 (6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Etwa einmal pro Woche oder sogar seltener 0 (0%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) 0 (0%) 1 (12,5%) 1 (12,5%) Zwei oder dreimal pro Woche 1 (25%) 2 (50%) 1 (25%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Etwa einmal pro Tag 2 (25%) 1 (12,5) 2 (25%) 0 (0%) 2 (25%) 1 (12,5) Mehrere Male am Tag 3 (4,9%) 3 (4,9%) 6 (10%) 12 (19,6%) 9 (14,7%) 28 (45,9%) Den ganzen Tag 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (12,5%) 0 (0%) 7 (87,5%) 17

26 3.2.2 Validierung der Frage Nr. 2 Wie viel Urin verlieren Sie im Durchschnitt (egal, ob Sie Vorlagen tragen oder nicht)? : a) Die zweiseitige Korrelation zwischen dem durchschnittlichen Urinverlust und der Anzahl der verbrauchten Vorlagen innerhalb von 24 Stunden ergab einen Koeffizient von 0,7 (p=0,01). Tabelle 3.3 Korrelation zwischen dem quantitativen Urinverlust und den verbrauchten Vorlagen innerhalb von 24 Stunden (n=108). Vorlagenverbrauch innerhalb 24h Antworten der Frage 2 des ICIQ-SF Keinen 17 (89,4)% 2 (10,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Ein wenig Urin 5 (16,1%) 6 (19,4%) 4 (12,9%) 5 (16,1%) 5 (16,1%) 6 (19,4%) Mäßig viel 1 (5%) 2 (9%) 5 (12%) 7 (16%) 7 (16%) 17 (42%) Sehr viel 0 (0%) 1 (5,3%) 1 (5,3)% 1 (5,3%) 0 (0%) 16 (84,1%) b) Es konnte keine statistisch signifikante Korrelation zwischen der durchschnittlichen Menge von dem Urinverlust und dem Ergebnis des Pad-Tests nachgewiesen werden (p=0,8). Der Pad-Test konnte hier nur bei 7 Patientinnen durchgeführt werden. 18

27 3.2.3 Validierung der Frage Nr. 3 Wie sehr beeinträchtigt Sie der Urinverlust im Alltag? (0 wenig, 10 sehr)? : Es konnte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen der dritten Frage und dem durchschnittlichen Vorlagenverbrauch innerhalb von 24 Stunden und dem Behandlungswunsch ermittelt werden (p<0,001). Es ergaben sich hier die Koeffizienten 0,7 für den ersten Parameter und 0,8 für den zweiten. Tabelle 3.4 Korrelation zwischen dem Vorlagenverbrauch und dem Grad der Beeinträchtigung im Alltag (n=106). Vorlagenverbrauch Antworten der Frage >3 des ICIQ-SF 0-5 Punkte 36 (90%) 4 (10%) 6-10 Punkte 20 (30,3%) 46 (69,7%) Tabelle 3.5 Korrelation zwischen dem Behandlungswunsch und dem Grad der Beeinträchtigung im Alltag (n=154). Behandlungswunsch Antworten der Frage 3 Ja Nein des ICIQ-SF 0-5 Punkte 32 (51,6%) 30 (48,4%) 6-10 Punkte 79 (85,9%) 13 (14,1%) Validierung der Frage Nr. 4 Validierung der Antworten, die auf eine Belastungsinkontinenz hinweisen: Als eine subjektive Belastungsinkontinenz wird betrachtet, wenn die Patientin angab, unwillkürlich Urin beim Husten oder Niesen und/oder wenn sie Sport treibt oder sich bewegt zu verlieren. In dieser Patientengruppe wurden die Ergebnisse der objektiven Tests für eine Belastungsinkontinenz analysiert. 19

28 Es kommt zu Urinverlust beim Husten oder Niesen : 45 von 47 Patientinnen (95,7%) hatten einen Urinabgang während des Stresstests. Die berechnete Sensitivität aus einer Kreuztabelle betrug 100%, die Spezifität 84,6% und der positive Vorhersagewert 95,7%. Es konnte für das Ergebnis des Stresstests und die Antwort eine statistisch signifikante Korrelation mit p<0,05 ermittelt werden. Tabelle 3.6 Darstellung der Korrelation zwischen dem Ergebnis des Stresstests und der Antwort es kommt zu Urinverlust beim Husten oder Niesen in der Kreuztabelle (n=58). Stresstest (vaginale Spekulum-Einstellung) Es kommt zu Urinverlust Positiv negativ beim Husten oder Niesen ja 45 (77,6%) 2 (3,4%) nein 0 (0%) 11 (19%) Bei 20 von 20 Patientinnen (100%), die im Fragebogen angaben, beim Husten oder Niesen unwillkürlich Urin zu verlieren, gab es vorher einen positiven TVT-Test. Im Urethradruckprofil beim Husten wiesen alle Patientinnen (29 von 29), die sich über Urinverlust beim Husten oder Niesen beschwerten, negative Verschlussdrücke auf. Im Durchschnitt betrugen die Werte -83,2 cmh2o. <-30 cmh2o bis 0 cmh2o Anzahl der Patientinnen Abbildung 3.3 Grafische Darstellung der Werte des Urethradruckprofils unter Stressbedingungen bei Frauen mit subjektiver Belastungsinkontinenz (n=29). Die Werte wurden in zwei Klassen unterteilt: (<-30; -30 bis 0 cmh20). 20

29 Es kommt zu Urinverlust wenn ich Sport treibe oder mich bewege : 20 von 25 Patientinnen (80%), die unter unwillkürlichem Urinverlust beim Sport litten, haben einen positiven Stresstest ergeben. 21 von 26 Patienten (80,8%), die sich nicht über Harninkontinenz in dieser Situation beklagten, hatten während des Stresstests positive Ergebnisse. Die Parameter wie Sensitivität, Spezifität und positiver Vorhersagewert betrugen jeweils 48,8%, 50% und 80%. Der p-wert war statistisch nicht signifikant (0,6). Tabelle 3.7 Darstellung der Korrelation zwischen dem Ergebnis des Stresstests und der Antwort es kommt zu Urinverlust, wenn ich Sport treibe oder mich bewege in der Kreuztabelle (n=51). Es kommt zu Urinverlust, wenn ich Sport treibe oder mich bewege ja 20 (39,2%) nein 21 (41,2%) Stresstest (vaginale Spekulum Einstellung) Positiv negativ 5 (9,8%) 5 (9,8%) Bei allen 8 Patientinnen mit einem positiven TVT-Test wurde im ICIQ-Fragebogen angekreuzt, dass der Urinverlust bei Sport oder Bewegung auftrete. 21

30 Im Urethradruckprofil zeigen 10 von 10 Patientinnen (100%) unter Belastung, negative Verschlussdrücke auf. Jedoch hatten 15 Patientinnen negative Werte in dieser Untersuchung, obwohl sie sich nicht unter Harnverlust bei Sport beklagten. Die statistisch signifikante Korrelation konnte nicht nachgewiesen werden (p=0,3). Die Sensitivität betrug 42,3%, die Spezifität 0% und der positive Vorhersagewert war mit 91,7% sehr hoch (p=0,4). <-100 cmh2o 4-30 bis -100 cmh2o 7 >0 cmh2o Anzahl der Patientinnen Abbildung 3.4 Grafische Darstellung der Werte des Urethradruckprofils unter Stressbedingungen in der Patientengruppe mit subjektiver Belastungsinkontinenz (n=10). Die Werte wurden in drei Klassen unterteilt: (<-100, -100 bis -30, >0 cmh20). Tabelle 3.8 Darstellung der Korrelation zwischen dem Verschlussdruckprofil unter Belastung und der Antwort (n=27). Es kommt zu Urinverlust, wenn ich Sport treibe oder mich bewege Verschlussdruckprofil unter Stressbedingungen Negative Verschlussdrücke (<0cmH20) Ja 11 (40,7%) Nein 15 (55,6%) Positive Verschlussdrücke (>0cmH20) 1 (3,7%) 0 (0%) 22

31 Validierung der Antwort es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche, die auf eine Dranginkontinenz hinweist: Diese Antwort wurde mit Hilfe von Informationen aus der Anamnese und der Zystomanometrie überprüft. Als überaktive Blase versteht man den Symptomenkomplex: häufigere Miktionsfrequenz (>8/Tag oder >2 in der Nacht), zwingender Harndrang und gegebenenfalls unwillkürlicher Urinverlust. In Abhängigkeit des Vorkommens des letzten Symptoms wird zwischen zwei Formen unterschieden: OAB dry (überaktive Blase ohne Harninkontinenz) und OAB wet (überaktive Blase mit Harninkontinenz). Unter OAB wet litten 45 und unter OAB dry 7 Patientinnen. 30 Patientinnen, die im Fragebogen angaben, den Urin zu verlieren, kurz bevor sie die Toilette erreichen, hatten anamnestisch eine OAB wet. Bei 18 Frauen, die im Fragebogen die obengenannte Antwort angaben, kam anamnestisch keine überaktive Blase vor. Die Korrelation zwischen dem Syndrom der überaktiven Blase und der Antwort war statistisch signifikant mit p=0,000. Die Sensitivität betrug 100%, die Spezifität 80,4% und der positive Vorhersagewert 62,5%. Tabelle 3.9 Korrelation zwischen der Antwort es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche und einer überaktiven Blase (n=122). Überaktive Blase in der Anamnese Es kommt zu Urinverlust Ja gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche Ja 30 (24,6%) Nein 0 (0%) Nein 18 (14,7%) 74 (60,7%) 23

32 18 von 56 Patientinnen (32,1%) wiesen in der Zystomanometrie einen zu früh aufgetretenen, ersten Harndrang auf. Zugleich berichteten 4 von 48 Patientinnen (8,3%) über einen ersten verfrühten Harndrang, die darunter aber nicht litten. Für diese Parameter konnte eine statistisch signifikante Korrelation ermittelt werden (p=0,003). Die berechnete Sensitivität betrug für diese Antwort 82%, die Spezifität 53,7% und der positive Vorhersagewert 32,1%. Tabelle 3.10 Korrelation zwischen der Antwort der Frage 4 und erstem verfrühten Harndrang (n=104). Erster Harndrang Es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche Normal Befund Harndrang (<150ml oder bei 40% der Blasenfüllung) Ja 38 (36,5%) 18 (17%) Nein 44 (42,3%) 4 (3,9%) Von den Betroffenen, die die Antwort es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche angaben, wiesen 8 Patientinnen (20%) in der Zystomanometrie eine kleinkapazitäre Blase (kleiner als 200 ml) auf. Die anderen Patientinnen (32) hatten in der Untersuchung einen normalen Befund. Der p-wert betrug 0,3. Die Sensitivität, die Spezifität und der positive Vorhersagewert betrugen jeweils 61,5%, 51,5%, 20%. Tabelle 3.11 Korrelation zwischen der Antwort der Frage 4 und der Blasenkapazität (n=79). Es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche Ja 32 (40,5%) Nein 34 (43,1%) Blasenkapazität Normal Befund <200ml 8 (10,1%) 5 (6,3%) 24

33 Bei 3 von 16 Frauen (18,8%), die im Fragebogen diese Antwort angaben, trat eine Detrusorhyperaktivität auf (unwillkürliche Detrusorkontraktionen während der Füllungsphase, die spontan oder durch Provokation auftreten können). Es konnte keine statistisch signifikante Korrelation ermittelt werden (p=0,5). Die Sensitivität betrug 60%, die Spezifität 50% und der positive Vorhersagewert 18,8%. Tabelle 3.12 Korrelation zwischen der Antwort der Frage 4 und dem Auftreten von Detrusorhyperaktivitäten (n=31). Es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche Ja 13 (41,9%) Nein 13 (41,9%) Detrusoraktivität Normal Befund Detrusorhyperaktivität aufgewiesen 3 (9,7%) 2 (6,5%) Validierung der Antworten, die auf eine Mischinkontinenz hinweisen: Eine subjektive Mischinkontinenz gemäß Fragebogen wurde angenommen, wenn die Patientin zugleich folgende Antworten wählte. Es kommt zu Urinverlust gerade kurz bevor sie Toilette erreicht und beim Husten oder Niesen und/oder wenn sie Sport treibt oder sich bewegt. Von allen Patientinnen mit einer Mischinkontinenz (57) wiesen 23 Betroffene einen positiven Stresstest auf und 33 hatten anamnestisch eine überaktive Blase. 25

34 3.3 Stadt-Land-Gefälle in der Studienpopulation Soziodemografische Unterschiede in der Studienpopulation 154 Patientinnen stellten sich in der urologischen Abteilung des Universitätsklinikums Köln und 80 in der urologischen Praxis in Brühl vor. Der Altersdurchschnitt der Patientinnen vom Land betrug 65 Jahre (+/-13,3) und der der Patientinnen aus der Stadt 62 Jahre (+/-15,1). Der Prozentanteil der Frauen aus Köln unter 60 Jahre, der angab, unwillkürlich Urin zu verlieren, lag bei 38,3% (59 von 154). Bei der Gruppe aus Brühl lag er bei 32% (27 von 80). Tabelle 3.13 Altersverteilung der Frauen (n=234). Altersgruppe (Jahre) Anzahl der Patientinnen (n) Köln Brühl % 30% 25% 27,3% 26% 23,75% 31,25% 20% 15% 10% 8,5% 12,5% 9,7% 17,5% 18,75% 8,4% 11,25% Köln Brühl 5% 2,6% 1,25% 1,25% 0% Jahre Abbildung 3.5 Grafischer Vergleich der Altersverteilung der Frauen aus Köln und Brühl (n=234). 26

35 3.3.2 Vergleich der Antwortenverteilung des ICIQ-Fragebogens zwischen der Patientengruppe aus der Stadt und vom Land 22 Patientinnen aus Köln (16,8%) gaben an, den ganzen Tag Urin zu verlieren. Hingegen wählten nur 4 Patientinnen aus Brühl (5,3%) diese Antwort. In beiden Gruppen wurde am häufigsten die Antwort mehrere Male am Tag angekreuzt (50,4% Köln und 42,7% Brühl). 16 Patientinnen aus der Stadt (7,6%) antworteten gegenüber 10 vom Land (21,3%), niemals Urin zu verlieren. Der p-wert=0,006. Wie oft verlieren Sie Urin? Prozent% (absolute Zahl) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21,3% 7,6% (16) (10) niemals 14,5% 10,7% (19) (8) etwa einmal pro Woche oder sogar seltner 3,8% (5) 8% (6) zwei oder dreimal pro Woche 50,4% (66) 42,7% (32) mehere Male am Tag 16,8% (22) 5,3% (4) den ganzen Tag Köln Brühl Abbildung 3.6 Grafischer Vergleich der Antwortenverteilung auf die erste Frage der Patientinnen aus Köln (n=131) und Brühl (n=75). 31 der 134 Patientinnen aus Köln (23,1%) antworteten positiv auf die zweite Frage sehr viel Urin im Durchschnitt zu verlieren, im Vergleich zu 12% der Patientinnen aus Brühl (9 von 77). Der p-wert=0,002. Wie viel Urin verlieren Sie im Durchschnitt? Prozent% (absolute Zahl) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 6,7% (9) 22% (17) 36,6% (49) 26% (20) 33,6% (45) 40% (31) 23,1% (31) keinen ein wenig Urin mäßig viel sehr viel 12% (9) Köln Brühl Abbildung 3.7 Grafischer Vergleich der Antwortenverteilung auf die zweite Frage der Patientinnen aus Köln (n=134) und Brühl (n=77). 27

36 57,6% der Patientinnen (72 von 125) aus Köln kreuzten in der dritten Frage an, die höchste Beeinträchtigung im alltäglichen Leben zu haben. 35,1% der Betroffenen aus Brühl (27 von 77) wählten ebenfalls diese Antwort. 8,8% (11 von 125) der Patientinnen aus Köln gaben an, dass sie wenig von der Harninkontinenz beeinträchtigt sind. In Brühl lag der Prozentanteil der Patientinnen mit der Antwort wenig bei 26%. Für die ersten drei Fragen konnte ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Köln bzw. Brühl nachgewiesen werden (p=0,001). Wie sehr beeinträchtigt Sie der Urinverlust im Alltag? Prozent% (absolute Zahl) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8,8% (11) 26% (20) 7,2% (9) 15,6% (12) 26,4% (33) 23,3% (18) 57,6% (72) 35,1% (27) Punkte Köln Brühl Abbildung 3.8 Grafischer Vergleich der Antwortverteilung auf die dritte Frage der Patientinnen aus Köln (n=125) und Brühl (n=77). 28

37 In Frage 4 wann kommt es zu Urinverlust wählten Patientinnen aus Brühl häufiger die Antworten niemals und beim Husten oder Niesen. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Köln und Brühl konnte für folgende Antworten ermittelt werden: niemals, ich habe keinen Urinverlust (p=0,002), beim Schlafen (p=0,001) und der Urinverlust tritt ein, ohne dass ich einen Grund dafür nennen könnte (p=0,003). Wann kommt es bei Ihnen zu Urinverlust? (Mehrere Antworten möglich) niemals, ich habe keinen Urinverlust 2,3% (8) 9,9% (15) gerade kurz bevor ich die Toilette erreiche 20,8% (71) 22,5% (34) beim Husten oder Niesen 24,3% (83) 27,8% (42) beim Schlafen wenn ich Sport treibe oder mich bewege 5,3% (8) 11,7% (40) 13,5% (46) 14% (21) Köln Brühl wenn ich gerade Wasserlassen habe und mich wieder anziehe der Urinverlust tritt ein, ohne dass ich einen Grund dafür nennen könnte 9,9% (34) 9,9% (15) 15,5% (53) 9,9% (15) es läuft die ganze Zeit 2% (7) 0,7% (1) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Prozent der Antworten (absolute Zahl der angegebenen Antworten) Abbildung 3.9 Grafischer Vergleich der Antwortverteilung auf die vierte Frage der Patientinnen aus Köln (n=150) und Brühl (n=78). 29