Bulletin. Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge. September Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge September 2015 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon Braunschweig Telefax

2 Inhaltsverzeichnis Seite Allgemeine Hinweise... 3 Aufbau des Dokumentes... 4 Begriffsbestimmungen... 5 Unfall... 5 Schwere Störung... 6 Tödliche Verletzung... 6 Schwere Verletzung... 6 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im September Teil 2 : Zwischenberichte Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte

3 Allgemeine Hinweise Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Personenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) gemäß 5 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es handelt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie basieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden. Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Verpflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste. Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen. Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Abschluss der Untersuchung veröffentlicht. Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Untersuchungsberichte im Internet:

4 Aufbau des Dokumentes Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt. Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein. Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung vor Ort eingeleitet wurde. Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter abgerufen werden

5 Begriffsbestimmungen Unfall Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luftfahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei: 1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist - an Bord eines Luftfahrzeugs oder - durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Teile, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder - durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines Luftfahrzeugs, es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten, oder 2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und - dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und - die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde; es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschädigung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verkleidung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Beplankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder 3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist

6 Schwere Störung Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten, dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte. Tödliche Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat. Schwere Verletzung Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die 1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen nach der Verletzung erfordert oder 2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern, Zehen oder der Nase) oder 3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Muskeln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder 4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder 5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent der Körperoberfläche zur Folge hat oder 6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder schädlicher Strahlung ist

7 Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im September 2015 Bulletin Flugzeuge MTOM über 5,7 t : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A in Leipzig AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit AIRBUS - A319 in Enroute, Italy AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING in Enroute AZ: BFU EX : Unfall ohne Verletzte mit BOEING in Miami, United States AZ: BFU BX : Unfall ohne Verletzte mit AIRBUS - A321 in Düsseldorf AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit Bombardier Inc. / DHC in Saarbrücken AZ: BFU AX Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t : Unfall mit leicht Verletzten mit ANTONOV - AN-2 in Merseburg AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit VICKERS-ARMSTRONG (SPITFIRE ETC) in Woodchurch, United Kingdom AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit CESSNA in Enroute near Gothenburg, Sweden AZ: BFU X Flugzeuge MTOM unter 2,0 t : Unfall mit tödlich Verletzten mit PIPER - PA-28 in Tores, Spain AZ: BFU X : Unfall mit tödlich Verletzten mit BEECH - 24R SIERRA in Könnern AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit Aquila Aviation AT in Aalen-Heidenheim AZ: BFU X : Unfall mit schwer Verletzten mit CIRRUS DESIGN CORPORATION - SR-22 in Siegerland AZ: BFU CX : Unfall mit tödlich Verletzten mit PIPER - PA-28 in Mechernich AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit KLEMM - KL-107 in Schramberg AZ: BFU X : Unfall mit leicht Verletzten mit Schempp-Hirth CP301E in Osterwies, Altötting AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit Aquila AT01 in Dahlemer Binz AZ: BFU X : Unfall mit tödlich Verletzten mit REIMS - F172 in Sandstedt AZ: BFU X : Unfall mit tödlich Verletzten mit PIPER - PA-28 in Sandstedt AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit EXTRA in Swansea AIrport, United Kingdom AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit REIMS - F150 in Helgoland AZ: BFU X : Unfall mit leicht Verletzten mit CESSNA (T-41) in Osnabrück-Atterheide AZ: BFU X Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber : Unfall mit tödlich Verletzten mit COMCO IKARUS - C 42 in Iserlohn AZ: BFU X : Unfall mit tödlich Verletzten mit Zenair Aircraft Company / Zodiac CH601D in Ohrsleben AZ: BFU X Hubschrauber : Unfall mit leicht Verletzten mit HUGHES HELI C in Delitzsch AZ: BFU X : Schwere Störung ohne Verletzte mit EUROCOPTER FRANCE - EC 120 near Gothenburg, Sweden AZ: BFU X - 7 -

8 Segelflugzeuge und Motorsegler Bulletin : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR in Vaerlose, Denmark AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - DUO DISCUS in Droxford, Hampshire, United Kingdom AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2C in Schramberg AZ: BFU X : Unfall ohne Verletzte mit SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) in Betzdorf-Kirchen AZ: BFU X : Unfall mit leicht Verletzten mit Zaklad Szybowcowy "Jezów" - SZD-9 bisbocian-1e' in Langhennersdorf AZ: BFU X : Unfall mit leicht Verletzten mit SCHEMPP-HIRTH - DUO DISCUS in Berdun, Spain AZ: BFU DX : Unfall ohne Verletzte mit GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR in Long Myrid, United Kingdom AZ: BFU DX : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 24 in Ringsted, Denmark AZ: BFU DX : Unfall mit tödlich Verletzten mit SCHLEICHER - ASW 24 in Hatten, Lesja, Norway AZ: BFU DX Freiballone

9 Ereignisse chronologisch Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 01:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Leipzig Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Nach dem Start in London-Heathrow bemerkte die Flugbesatzung Ölgeruch. Die Piloten gaben an, dass sie, nachdem die Geruchsentwicklung intensiver wurde von Aircontitioning Pack 2 auf Pack 1 schalteten. Nach kurzzeitiger Verbesserung der Situation verstärkte sich die Geruchsentwicklung erneut und die Piloten schalteten wieder zurück auf Pack 2. Daraufhin habe der Geruch wieder nachgelassen. Etwa 45 Minuten nach dem Start, während des Sinkfluges bemerkte der verantwortliche Pilot (PIC) Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel. Der PIC entschied, dass die Sauerstoffmasken aufgesetzt werden sollten und er entschloss sich zur Durchführung einer automatischen Landung. Nach der Landung begaben sich die Piloten zur ärztlichen Untersuchung. Am Triebwerk Nummer 2 wurden an den Statorschaufeln (Inlet Guide Vanes) der Verdichterstufe 5 und den Rotorschaufeln Ölrückstände gefunden. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Frachtflug Passagiere Andere Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 17:15:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Enroute, Italy Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Auf dem Flug von Rom nach Köln bemerkten Mitglieder der Besatzung gesundheitliche Beeinträchtigungen. Beide Piloten setzten die Sauerstoffmasken auf. Es wurde eine Sicherheitslandung in Pisa durchgeführt. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A319 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 13:04:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Merseburg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung die BFU Aktenzeichen: BFU X Beim Drehen auf der Landebahn wurde das Luftfahrzeug von einer Windböe erfasst und auf den Rücken gekippt. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: ANTONOV - AN-2 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Sonstiger Flug - Sonstiger Flug Passagiere Andere

10 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 15:45:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Vaerlose, Denmark Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei der Landung klappte das Fahrwerk ein und das Segelflugzeug rutschte auf dem Rumpf weiter bis zum Stillstand. Für den Herstellerstaat des Segelflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 16:37:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Droxford, Hampshire, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Im Reiseflug brach ein Propellerblatt ab und beschädigte das Luftfahrzeug. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechen ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - DUO DISCUS Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Unbekannt Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 10:47:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Woodchurch, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU X Nach einem Motorausfall wurde das Luftfahrzeug bei einer Sicherheitslandung schwer beschädigt. Für den Zulassungsstaat des Luftfahrzeugs unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: VICKERS-ARMSTRONG - OTHER (SPITFIRE ETC) Besatzung Passagiere Andere

11 Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 17:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Tores, Spain Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde. Aktenzeichen: BFU X Das Flugzeug kollidierte mit einem Berg. Für den Eintragungsstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA-28 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 13:44:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Iserlohn Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Während eines Prüfungsfluges prallte das UL mit großer Längsneigung auf ein Ackergelände. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: COMCO IKARUS - C 42 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung - Püfungs-/Überprüfungsflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 14:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Schramberg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU X Bei einer Außenlandung nach einem Startabbruch wurde das Segelflugzeug schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - VENTUS 2C Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 10:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Könnern Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU X Das Luftfahrzeug stürzte bei einem VFR Flug auf ein Feld. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BEECH - 24R SIERRA Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere

12 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 11:25:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Aalen-Heidenheim Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU X Das Flugzeug sprang mehrfach bei der Landung. Dabei brach das Bugrad. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Aquila Aviation AT Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 13:28:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Betzdorf-Kirchen Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU X Beim Startlauf prallte der Motorsegler am Bahnende gegen eine Böschung und wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Reisemotorsegler Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEIBE - SF-25C (FALKE 88) Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Delitzsch Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU X Bei einer Autorotationslandung nach einem Triebwerksausfall schlug der Hubschrauber um und wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: HUGHES HELI C Besatzung Betriebsart: Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Fotoflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 14:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Langhennersdorf Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU X Im Rahmen der Ausbildung wurde ein Trudeln eingeleitet, welches nicht mehr ausgeleitet werden konnte. Die Besatzung sprang mit Rettungsfallschirmen ab. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: Zaklad Szybowcowy "Jezów" - SZD-9 bis- Bocian-1E' Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbildung am Doppelsteuer Besatzung Passagiere Andere

13 Ereignis: Unfall mit schwer Verletzten Datum, Uhrzeit: , 15:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Siegerland Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU CX Bei der Landung sprang das Luftfahrzeug mehrmals und der Propeller berührte den Boden. Nach Einleiten des Durchstartmanöbers kippte das Flugzeug über die linke Tragfläche und wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CIRRUS DESIGN CORPORATION - SR-22 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 16:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Ohrsleben Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Beauftragte der BFU Aktenzeichen: BFU X Das Luftfahrzeug kollidierte mit einem Hochspannungskabel und stürzte danach auf ein Feld und geriet in Brand. Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Zenair Aircraft Company / Zodiac CH601D Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 15:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Enroute Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU EX Das Flugzeug Boeing befand sich mit sechs Besatzungsmitgliedern und 182 Passagieren an Bord auf einem Flug von Chania (Griechenland) nach Eindhoven (Niederlande). Etwa 2,5 Stunden nach dem Start befand sich das Luftfahrzeug in Flugfläche (FL) 380 nahe Memmingen, als die Piloten einen starken Anstieg der Anzeige der Kabinenhöhe bemerkten. Die Piloten setzten Sauerstoffmasken auf und leiteten einen Notsinkflug auf FL100 ein. Nach Beendigung des Sinkfluges enschlossen sie sich zu einer Ausweichlandung am Flughafen Frankfurt-Hahn. Das Flugzeug landete dort ohne weitere Probleme. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , Uhr (lokal) Ort, Staat: Miami, United States Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU BX Kurz nach dem Abheben kam es zu einer Berührung des Fahrwerks mit der Anflugbefeuerung. Für den Staat in dem die Navigationssoftware erstellt wurde unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: BOEING Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere

14 Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 17:19:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Mechernich Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Gegen 16:15 MESZ startete die Piper vom Verkehrslandeplatz Aachen-Merzbrück (EDKA). Laut Zeugenaussagen befand sich der Pilot alleine an Bord. Der Flugweg führte gemäß Radaraufzeichnungen auf Südostkurs in Richtung der Unfallstelle. Es wurden einige Richtungswechsel im Bereich südlich von Mechernich dokumentiert. Schließlich führte der Flugweg mit nördlichem Kurs Richtung Mechernich. Dort wurde von Zeugen beobachtet, wie das Flugzeug einige Richtungswechsel und Wellenbewegungen beschrieb. Schließlich berührte es mit südöstlichem Kurs Bäume im Randbereich der Ortschaft Mechernich, stürzte zu Boden und überschlug sich. Das Luftfahrzeug wurde zerstört. Der Notfallpeilsender löste aus. Es entstand ein Brand, der durch die Feuerwehr gelöscht wurde. Nach Abschluss der Löscharbeiten wurde das Flugzeugwrack durch Rettungskräfte durchsucht und dabei umgedreht. Es wurden keine Insassen gefunden. Die Cockpittür war geöffnet. Daraufhin wurde eine Suchaktion der Polizei ausgelöst. Der Pilot wurde drei Tage später etwa 12 km südlich der Unfallstelle von einem Pilzsammler in einem Waldstück nahe der Ortschaft Nettersheim gefunden. Die polizeilichen Ermittlungen ergaben Hinweise auf einen Suizid des Piloten. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA-28 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 11:06:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Düsseldorf Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Beim Startlauf lösten sich Teile eines Reifens und durchschlugen die Tragfläche. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: AIRBUS - A321 Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Charter - Charter (International) - Charter (Passagierflug) Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 16:32:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Schramberg Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU X Kurz nach dem Start kippte das Flugzeug über die Tragfläche ab und stürzte zu Boden. Dabei wurde das Luftfahrzeug schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: KLEMM - KL-107 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 15:32:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Osterwies, Altötting Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU X Beim Landeanflug kam das Luftfahrzeug zu kurz und fiel in ein Maisfeld. Das Flugzeug wurde schwer beschädigt. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Schempp-Hirth CP301E Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere

15 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 18:30:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Dahlemer Binz Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU X Bei der Landung geriet das Luftfahrzeug ins Springen. Das Bugfahrwerk brach. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Aquila AT01 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 15:00:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Berdun, Spain Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei einem Thermiksegelflug wurde eine Außenlandung durchgeführt. Dabei wurden der Pilot und der Fluggast leicht verletzt. Das Flugzeug wurde schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Segelflugzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHEMPP-HIRTH - DUO DISCUS Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 09:37:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Enroute near Gothenburg, Sweden Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde. Aktenzeichen: BFU X Eine EC 120 wurde zum Start für einen VFR-Flug freigegeben. Dabei kam es zu einer Annäherung mit einer landenden Cessna C525 (IFR). Der geringste Abstand betrug 1,3 nautische Meilen horizontal und 300 Fuß vertikal. Für den Zulassungsstaat eines der beiden Luftfahrzeuge unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA CITATIONJET Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt Passagiere Andere Luftfahrzeug: Hubschrauber 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EUROCOPTER FRANCE - EC 120 Besatzung Betriebsart: Passagiere Andere

16 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 16:43:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Long Myrid, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei der Landung wurde das Luftfahrzeug am Rumpf schwer beschädigt. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Betriebsart: GROB FLUGZEUGBAU - G-103 TWIN ASTIR Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Besatzung Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 13:38:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Sandstedt Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X In der Nähe von Sandstedt kam es zu einer Kollision zwischen einer Cessna 172 R und einer Piper PA-28. Die Cessna stürzte ab. Die Piper konnte notlanden. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F172 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: PIPER - PA-28 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 16:55:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Ringsted, Denmark Schaden am LFZ: Zerstört Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Bei einem Thermiksegelflug geriet das Segelflugzeug in eine unkontrollierte Fluglage und prallte mit großer Längsneigung auf den Boden. Heirbei erlitt der Pilot tödliche Verletzungen. Das Luftfahrzeug wurde zerstört. Für den Entwurfs- und Herstellerstatt unterstützt die BFU gemäß ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASW 24 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Lokaler Rundflug Passagiere Andere

17 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 17:53:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Swansea AIrport, United Kingdom Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Beim Rollen kam es zu Beschädigungen an Fahrwerk und Tragfläche. Für den Herstellerstaat des Luftfahrzeuges unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex 13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: EXTRA 300 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Sonstiger Flug - Sonstiger Flug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: , 19:03:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Hatten, Lesja, Norway Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU DX Während eines Überlandfluges verließ der Pilot in niedriger Höhe das Segelflugzeug mit dem Fallschirm. Er schlug auf dem Boden auf, bevor der Schirm sich voll entfalten konnte. Für den Entwurfs- und Herstellerstaat unterstützt die BFU entsprechend ICAO Annex13 die untersuchende Behörde. Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht Muster: SCHLEICHER - ASW 24 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 14:20:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Helgoland Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU X Bei der Landung auf der Landebahn 33 kam es zu einer harten Landung. Dabei brach das Bugfahrwerk. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: REIMS - F150 Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere Ereignis: Unfall mit leicht Verletzten Datum, Uhrzeit: , 18:50:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Osnabrück-Atterheide Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Keine Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU X Das Luftfahrzeug kam bei der Landung von der Piste ab, durchbrach einen Zaun, überschlug sich und blieb auf dem Dach liegen. Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: CESSNA (T-41) Besatzung Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Überlandflug Passagiere Andere

18 Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: , 10:16:00 Uhr (lokal) Ort, Staat: Saarbrücken Schaden am LFZ: Schwer beschädigt Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU AX Beim Rotieren während des Startlaufs wurde das Fahrwerk eingefahren. Auf dem Rumpfboden rutschend kam das Luftfahrzeug auf der Piste zum Stillstand. Luftfahrzeug: Flugzeug bis kg Verletzte tödlich schwer leicht Muster: Bombardier Inc. / DHC Besatzung Betriebsart: Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - International - Passagierflug Passagiere Andere

19 Teil 2 : Zwischenberichte Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 9. September 2015 Ort: Iserlohn Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Hersteller / Muster: Comco Ikarus / C42B Personenschaden: Prüfer tödlich verletzt Flugschüler schwer verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug schwer beschädigt Drittschaden: Flurschaden: Informationsquelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Veröffentlicht: Dezember 2015 Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Am Unfalltag war eine praktische Prüfung zum Erwerb des Luftfahrerscheines für Luftsportgeräteführer Ultraleichtflugzeuge (UL) geplant. Für den Vormittag hatten sich vier Prüfungskandidaten zusammen mit einem Fluglehrer und dem Prüfer am Flugplatz Rheinermark verabredet. Da die Wetterbedingungen zunächst nicht ausreichend waren, wurde beschlossen zu warten. Gegen 12:24 Uhr 1 erfolgte der erste 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

20 Prüfungsflug mit dem Ziel Münster-Telgte. Der Flugweg verlief östlich der Kontrollzone des Flugplatzes Dortmund und anschließend direkt zum nördlich gelegenen Flugplatz Münster Telgte. Die Landung erfolgte um 12:56 Uhr und der Wiederstart nach Rheinermark um 13:10 Uhr. Nach Aussage der Luftaufsicht wurde nicht getankt. Die Rückflugstrecke entsprach nahezu der Strecke auf dem Hinflug. Die Flughöhe betrug bis ft AMSL. Nach Aussage des Flugleiters auf dem Flugplatz Rheinermark meldete sich das UL fünf Minuten vor Erreichen des Flugplatzes zur Landung. Aus den Radardaten ging hervor, dass das UL ca. 1,5 nautische Meilen (NM) nordöstlich des Flugplatzes Iserlohn-Sümmern um 13:38 Uhr zunächst eine Richtungsänderung nach Norden durchgeführt hatte. Dabei wurde ein Sinkflug aus ft AMSL begonnen. Im weiteren Verlauf wurde wieder auf den ursprünglichen südwestlichen Kurs gedreht und weiter gesunken. Das letzte Radarziel wurde um 13:40 Uhr mit einer angezeigten Flughöhe von 800 ft AMSL im Bereich des Flugplatzes Iserlohn-Sümmern aufgezeichnet. Von Zeugen wurde das UL aus nördlicher Richtung kommend beobachtet, wie es in einer Linkskurve über den am Flugplatz angrenzenden Wald flog und dabei die Piste überkurvte. Aus der Linkskurve sei das UL aus ca. 10 bis 20 Metern Höhe über die rechte Tragfläche abgekippt und auf den Boden geprallt. Das Luftfahrzeug wurde schwer beschädigt. Der Prüfer wurde tödlich, der Flugschüler schwer verletzt. Angaben zu Personen Prüfer Der 63-jährige Prüfer war seit dem im Besitz eines Luftfahrerscheins für Luftsportgeräteführer für dreiachsgesteuerte UL, ausgestellt vom Luftsportgeräte- Büro des Deutschen Aero Club e.v. (DAeC), mit der Berechtigung für Passagierflug und Ausbildung von Luftsportgeräteführern, gültig bis Weiter besaß er ein gültiges Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 nach den Regelungen Teil-FCL mit der Auflage VML (korrigierende Sehhilfe), gültig bis Des Weiteren war er im Besitz eines Luftfahrerscheins für Privatflugzeugführer (PPL(A)), ausgestellt nach den Richtlinien Teil-FCL mit den Berechtigungen für einmotorige Luftfahrzeuge (SEP) und Reisemotorsegler (TMG) mit Selbststart sowie der Lehrberechtigung FI(A), gültig bis

21 Im Jahr 2009 erfolgte die Ernennung zum Prüfungsrat für Luftsportgeräteführer, zunächst beim Deutschen Ultraleichtflugverband (DULV) und anschließend beim Deutschen Aero Club e.v. (DAeC). Die Ernennung war bis zum befristet. Die Gesamtflugerfahrung auf allen Mustern betrug Stunden davon 631 Stunden auf UL. Auf dem betroffenen Muster hatte er eine Gesamtflugerfahrung von 22:51 Stunden, davon 2:53 Stunden in den letzten 90 Tagen. Flugschüler Der 50-jährige Flugschüler befand sich seit dem in der Ausbildung zum Luftsportgeräteführer UL. Die theoretische Prüfung war am Während der Ausbildung wurden 38:29 Stunden geflogen, davon 9:42 Stunden im Alleinflug. Außerdem wurden in der Ausbildungszeit zehn Außenlandeübungen dokumentiert, die letzte am Das medizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis gültig. Angaben zum Luftfahrzeug Das Muster C42B ist ein doppelsitziges, aerodynamisch gesteuertes Ultraleichtflugzeug mit festem Bugradfahrwerk. Der Schulterdecker verfügt über eine geschlossene Kabine und nebeneinander angeordnete Sitze. Hersteller: Comco Ikarus GmbH Muster: C42B Werknummer: Baujahr: 2010 MTOM: 472,5 kg Triebwerk: Rotax 912 UL Werknummer: Betriebszeit: Stunden Die letzte Jahresnachprüfung fand als umfassende Nachprüfung nach einer Reparatur am statt. Danach wurde das UL 1:39 Stunden geflogen. Die letzte Wägung erfolgte am , die Leermasse betrug 295,7 kg. Das Wrack wurde bei dem Abtransport zum Halter gewogen. Die Masse betrug 320 kg. Die Restkraftstoffmenge wurde mit 25 Liter angegeben. In dem UL waren

22 zusätzlich ein FLARM-Gerät und ein Navigationsgerät Thinknavi T7 eingebaut. Diese Geräte waren im Wägebericht vom nicht aufgeführt. Meteorologische Informationen Nach Angaben des Flugleiters auf dem Flugplatz Rheinermark herrschten Sichtflugwetterbedingungen. Flugdatenaufzeichnung Das UL war mit einem GPS Navigationsgerät Thinknavi T7 und einem FLRAM-Gerät ausgerüstet, beide Geräte waren über den Sicherungsschalter ausgeschaltet. Die Flugwegdaten wurden nicht gespeichert. Der BFU standen Radardaten der Flugsicherungsorganisation zur Auswertung zur Verfügung. Funkverkehr Es bestand Sprechfunkverkehr mit dem Flugplatz Rheinermark. Der Sprechfunk wurde nicht aufgezeichnet. Eine Information über eine Außenlandeübung wurde nicht gegeben. Bei dem Flughafen Dortmund und dem Fluginformationsdienst (FIS) wurde keine Außenlandeübung angekündigt. Angaben zum Flugplatz Das Segelfluggelände Iserlohn-Sümmern verfügt über eine 800 m lange Grasbahn in der Ausrichtung 05/23. Das Flugplatzgelände liegt in einer Höhe von 488 ft AMSL. Am Unfalltag war kein Flugleiter anwesend. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle befand sich ca. 15 m südöstlich des Flugplatzes Iserlohn-Sümmern in Höhe der Schwelle der Piste 05 auf einem Kohlacker. Die erste Bodenberührung war mit dem Rumpfbug und der rechten Tragfläche erfolgt. Der Rumpf des nahezu senkrecht stehenden UL war ca. 25 cm tief in das Erdreich eingedrungen. Das Triebwerk war nach oben abgeknickt. Der Cockpitbereich war eingedrückt. Unterhalb des Triebwerkes lagen zwei abgerissene Propellerblätter

23 An beiden Tragflächennasen befanden sich Erdantragungen. Die Tragflächen und der Rumpf waren mehrfach gestaucht. Die rechte Tragflächenstrebe war gebrochen. Der Leitwerksträger wies keine Beschädigungen auf. Die Landeklappen befanden sich in der LK-Stellung 1 (Reiseflug). Das Rettungssystem war nicht ausgelöst. Unfallstelle Foto: Polizei Die Funktion der Steuerung konnte nachvollzogen werden. Die Zündkerzen hatten eine hellgraue Färbung an den Zündelektroden. In den Schwimmerkammern der Vergaser befand sich Kraftstoff. Bei der Nachuntersuchung wurden augenscheinlich ca. 40 Liter Kraftstoff vorgefunden. Medizinische und pathologische Angaben Laut Angaben aus den medizinischen Unterlagen wogen der Prüfer 108 kg und der Schüler 86 kg. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Knoll Knoll, Fuchs

24 Anlagen Gewichts- und Schwerpunkt-Berechnung zum Prüfungsflug

25 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

26 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 10. September Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Nahe Könnern Flugzeug Beech Aircraft Corporation / Beech C 24R Pilot tödlich verletzt zerstört Landwirtschaftliche Fläche Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Am um 07:46 Uhr 1 startete der Pilot der Beechcraft 24 Sierra am Flugplatz Wittmundhafen (ETNT) um VFR nach Halle Oppin (EDAQ) zu fliegen. Der Pilot wurde am Zielflugplatz von einer Person zwecks Wahrnehmung geschäftlicher Termine erwartet. Es waren für diesen Tag ein Geschäftstermin in Merseburg und ein weiterer Termin in Leipzig geplant. Der Flugweg verlief auf südöstlichen Kurs in Richtung Magdeburg. Nach dem Überflug der Kontrollzone des Flughafens Magdeburg-Cochstedt nahm das Flugzeug im Bereich der Ortschaft Staßfurt (07:24 UTC) zunächst einen östlichen Kurs ein, dem 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

27 sich im weiteren Verlauf ein südöstlicher Kurs anschloss. Eine weitere Kursänderung auf südlichen Kurs führte das Luftfahrzeug auf die Autobahn BAB 14 im Bereich der Ortschaft Könnern zu. Der Pilot des Flugzeuges leitete kurz vor Erreichen der Autobahn BAB 14, welche zum Flugplatz Halle-Oppin führt, zunächst eine Linkskurve auf östlichen Kurs ein, in deren Verlauf eine Rechtskurve auf nördlichen Kurs eingeleitet wurde. Die Radaraufzeichnungen zeigen, dass sich das Flugzeug dabei um 07:31:11 UTC in einer Höhe von ca. 400 ft AMSL (ca. 100 ft AGL) befand. Um 07:31:16 UTC befand sich das Flugzeug auf einer Höhe von ca. 300 ft AMSL (ca. 30 ft AGL). Dieser Zeitpunkt war gleichzeitig der Punkt der größten Annäherung an die Autobahn BAB 14. Um 07:31:19 UTC befand sich das Flugzeug in einer Höhe von ca. 500 ft AMSL. Weitere 5 Sekunden später (07:31:24 UTC) wurde eine Höhe von 800 ft AMSL in den Radaraufzeichnungen festgehalten. Dieser Wert wurde um 07:31:26 UTC erneut festgehalten. Das Radarbild zeigt danach eine Linkskurve in deren Verlauf um 07:31:29 UTC eine Höhe von ca. 600 ft AMSL festgehalten wurde. Danach enden die Radaraufzeichnungen. Flugverlauf bei Annäherung an die Autobahn BAB 14 im Bereich der Ortschaft Könnern. Quelle : Google Earth, Bearbeitung durch BFU

28 Angaben zu Personen Der 53-jährige Flugzeugführer besaß eine Lizenz für Privatpiloten PPL(A), erstmals ausgestellt am nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis zum Die Rechte beinhalteten den Sprechfunk in deutscher Sprache für Flüge nach Sichtflugregeln und folgende Muster- oder Klassenberechtigungen: - SEP (land) PIC, gültig bis NFQ, Nachtflugqualifikation Sein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis war mit der Einschränkung VML bis zum gültig. Seine Gesamtflugerfahrung betrug bis zum Unfallzeitpunkt ca. 368 Stunden. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem einmotorigen Reiseflugzeug Beech C24R handelte es sich um einen viersitzigen Tiefdecker mit Einziehfahrwerk und Kolbentriebwerk. Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und befand sich in einer privaten Halterschaft. Die letzte Überprüfung der Lufttüchtigkeit erfolgte am bei einer Betriebszeit von Stunden. Nach der letzten Überprüfung wurden bis zum Unfall ca. 14 Stunden geflogen. Meteorologische Informationen Nach Angaben des Deutschen Wetterdienstes (DWD)wurde keine individuelle Wetterberatung für den Flug eingeholt. Beim Start in Wittmundhafen herrschte gutes Wetter. Für das Zielgebiet war Nebel vorhergesagt. Die GAFOR-Einstufung wurde für die Gebiete 20 (Bereich Magdeburg) und 22 (Bereich Halle Oppin) mit Mike 7 (kritisch) vorgenommen. Laut Angaben der Polizei habe die Sicht am Unfallort ca. 200 bis 300 Meter betragen. Dabei seien die oberen Propellerblätter der sich in der Nähe des Unfallortes befindenden Windkraftanlagen nicht erkennbar gewesen. Der Pilot des SAR-Hubschraubers gab an, in einer Flughöhe von ca ft AGL an der Unfallstelle angekommen zu sein. Dabei seien die Rotorgehäuse der

29 Windräder, welche sich in der direkten Umgebung der Absturzstelle befinden, nicht erkennbar gewesen. Auf dem Hinflug zum Absturzort habe die Sicht unter Meter bei aufliegender Bewölkung betragen. Der Flugleiter des Zielflugplatzes Halle-Oppin gab an, dass die Sicht am Flugplatz zum Unfallzeitpunkt ca. 100 Meter betragen habe. Flugdatenaufzeichnung Der Flugweg des Luftfahrzeuges wurde durch die Radaraufzeichnungen des Flugsicherungsunternehmens dokumentiert und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Die Daten eines im Luftfahrzeug verbauten GPS-Gerätes konnten nicht ausgelesen werden. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Lage und Entfernung der Wrackteile in Richtung zum Hauptwrack Foto: Quelle Polizei, Bearbeitung BFU Die Unfallstelle befand sich auf einer Landwirtschaftlichen Fläche in der Nähe der Ortschaft Könnern zwischen der Landstraße 144 und der BAB 14 in direkter Nähe zu

30 Windrädern und Starkstromleitungen und lag auf einer Höhe von ca. 83 Meter (272 ft AMSL). Der erste Bodenkontakt erfolgte mit der linken Tragfläche in einer Entfernung von 42 Meter und einer Richtung von 130 Grad zur Lage des Hauptwracks. Die Ausrichtung der Flugzeuglängsachse des Hauptwracks betrug 073 Grad. Das Wrack lag in Normalfluglage. Das linke Querruder befand sich 24 Meter (314 Grad vom Hauptwrack ausgehend) vom Hauptwrack entfernt. Der linke Randbogen lag 22 Meter (325 Grad vom Hauptwrack ausgehend) vom Wrack entfernt. Das eingefahrene rechte Hauptfahrwerk befand sich in einer Entfernung von 10 Meter und einer Richtung von 264 Grad vom Hauptwrack. Die vordere linke Tür lag 30 Meter vom Wrack entfernt (043 Grad vom Wrack zur Tür). Das Pitot-Rohr fand sich 23 Meter vom Hauptwrack entfernt (109 Grad vom Wrack zum Pitot-Rohr). Beide Tragflächen waren abgetrennt und befanden sich unmittelbar am Wrack. Unter der linken Tragfläche befand sich das (eingefahrene) linke Hauptfahrwerk. Die Landeklappen befanden sich in eingefahrener Position. Die Schalter für Fahrwerk und Landeklappen zeigten die Stellung eingefahren. An der Unfallstelle war ein deutlicher Kraftstoffgeruch wahrnehmbar. Die Feuerwehr gab an, ca. 30 bis 50 Liter Kraftstoff abgepumpt zu haben. Beide Propellerblätter waren schraubenförmig verdreht. Alle 8 Zündkerzen zeigten ein rehbraunes Verbrennungsbild. Der Pilot war angeschnallt und mit dem Oberkörper nach rechts aus dem Schultergurt gerutscht. Die Schließen der Gurte waren geschlossen und der Beckengurt wurde durch die Rettungskräfte durchtrennt. Der Zündschalter befand sich auf Stellung Both. Der Gashebel befand sich in vorderer Stellung (nicht am Anschlag) und ließ sich unter hohem Kraftaufwand bewegen. Der Hebel der Propellerverstellung befand sich in vorderer Stellung (kleinste Steigung) und ließ sich nicht bewegen. Der Hebel der Gemischregulierung (Mixture) befand sich in vorderster Stellung und ließ sich mit Kraftaufwand bewegen. Der Hauptschalter befand sich auf Stellung ON. Der Schalter der Fuel Boost Pump befand sich in Stellung OFF

31 Der Schalter der elektrischen Trimmung des Höhenruders befand sich in Stellung ON. Das Flugzeug besaß zusätzlich eine manuelle Höhenrudertrimmung. Die Schalter für Rotating Beacon und Nav Light befanden sich in Stellung ON. Die Staurohrheizung (Pitot Heat) war ausgeschaltet. Der Schalter für das Strobe Light befand sich in Stellung OFF. Das rechte Steuerhorn war mit der Steuersäule am Austritt aus dem Instrumentenpanel abgerissen und lag im rechten Fußraum. Die in den Innenraum ragende linke Steuersäule war im sichtbaren Teil zweifach geknickt, wobei die Steuersäule insgesamt nach links zeigte. Das sich daran befindende Steuerhorn wies in Bezug auf die Normalstellung um 90 Grad nach links. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Pfefferl Blanke, Pfefferl

32 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

33 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 12. September 2015 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Langhennersdorf Segelflugzeug Zaklady / SZD-9 Bocian eine Person leicht verletzt Segelflugzeug zerstört Flurschaden Untersuchung durch Beauftragte der BFU BFU X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Das Segelflugzeug SZD-9 Bocian startete um 14:45 Uhr 1 auf der Piste 23 am Flugplatz Langhennersdorf im Flugzeugschlepp zu einem Ausbildungsflug. An Bord des doppelsitzigen Segelflugzeuges befanden sich ein 40-jähriger Fluglehrer und ein 18-jähriger Flugschüler. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

34 Zweck des Ausbildungsfluges war die Durchführung einer Trudelübung im Rahmen der Ausbildung. Laut Ausbildungsnachweis stand die Übung an: Trudeln erkennen und ausleiten. Geplant war eine Trudelumdrehung. Das Segelflugzeug war für Trudelübungen im Rahmen der Ausbildung zum Segelflugzeugführer von einem benachbarten Luftsportverein ausgeliehen worden. Das Schleppseil wurde in 800 m ausgeklinkt. Nach dem Fliegen von Kontrollkreisen mit Überprüfung des Luftraumes reduzierte der Flugschüler nach den Angaben des Fluglehrers die Fluggeschwindigkeit und ging in den Langsamflug über. Im Anschluss erfolgte das Einleiten des Trudelns durch Betätigen des Seitenruders nach links. Wer von der Besatzung das Trudeln mit Seitenruder links eingeleitet hat, war aufgrund der Aussagen des Fluglehrers und Flugschülers unklar. Während nach Angabe des Schülers der Lehrer alleine in das Seitenruder getreten haben soll, gab der Lehrer an der Schüler habe das Seitenruder nicht ausreichend betätigt und er habe den Ruderausschlag anschließend nochmals verstärkt. Nach Aussage des Fluglehrers habe der Schüler nach einer Umdrehung das Seitenruder gegen die Drehrichtung getreten und das Höhenruder nachgelassen. Da das Segelflugzeug nicht reagierte, habe er anschließend ebenfalls ins rechte Seitenruderpedal getreten. Das Segelflugzeug habe darauf nicht reagiert und sei weiter getrudelt. Nach etwa fünf bis sechs Trudelumdrehungen habe er in einer Höhe von 400 m das Kommando zum Aussteigen gegeben. Die vordere Kabinenhaube sei durch den Schüler abgeworfen worden, der Schüler habe die Gurte gelöst und als er sich nach vorne beugte zum Aussteigen, begann die Trudelbewegung aufzuhören. Da sei es aber schon zu spät gewesen, den Ausstieg rückgängig zu machen. Der Schüler hielt sich noch kurzzeitig von außen an der linken Bordwand fest und bekam die endgültige Aufforderung vom Fluglehrer zum Loslassen und Abspringen. Der Fluglehrer habe danach über die rechte Bordwand das Luftfahrzeug verlassen

35 Unfallstelle Quelle: BFU/ Google Earth Beide Insassen landeten mit ihren automatischen Rettungsfallschirmen unmittelbar neben der Hauptstraße des Dorfes Langhennersdorf und wurden leicht verletzt. Das Segelflugzeug schlug unweit der Besatzung mit dem Heck in dem Garten eines Eigenheimgrundstückes auf und wurde zerstört. Die vordere Cockpithaube wurde nördlich der Landestellen der Besatzung sowie des Wracks gefunden. Angaben zu Personen Der 40-jährige verantwortliche Fluglehrer war Inhaber einer Lizenz für Segelflugzeugführer, die am in eine unbefristet gültige Lizenz nach den Regelungen der Europäischen Union umgeschrieben worden war. In die Lizenz waren die Startarten Windenschlepp, Luftfahrzeugschlepp Eigenstart eingetragen. Darüber hinaus enthielt die Lizenz einen Eintrag für Reisemotorsegler (TMG) sowie eine in 2006 erworbene und bis zum gültige Lehrberechtigung für Segelflugzeuge und Reisemotorsegler

36 Ferner war er im Besitz eines Luftfahrerscheins für Privatpiloten PPL (A). In die bis zum gültige JAR-FCL-Lizenz waren die Berechtigungen als verantwortlicher Pilot (PIC) für einmotorige Flugzeuge mit Kolbentriebwerk (SEP land) und Reisemotorsegler (TMG) eingetragen. Die beiden Klassenberechtigungen waren bis zum gültig. Die Lizenz enthielt weiterhin eine unbefristet gültige Nachtflugqualifikation. Darüber hinaus verfügte er über eine Lizenz für Luftsportgeräteführer zum Führen von aerodynamisch gesteuerten Ultraleichtflugzeugen. Die Lizenz wurde am erstmals ausgestellt und war bis zum gültig. Das flugmedizinische Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war bis zum gültig. Die Gesamtflugerfahrung betrug ca. 888 Stunden und Starts. Auf dem Muster SZD-9 Bocian hatte er 132 Stunden mit 810 Flügen absolviert. Innerhalb der letzten 90 Tage hatte er - nach einer dreijährigen Pause auf dem Muster SZD-9 Bocian neun Flüge auf dem Segelflugzeug absolviert. Außer den beiden zuvor durchgeführten Trudelübungen am Tag des Unfalls hatte er nach eigenen Angaben seit seiner Fluglehrerausbildung 2006 bis zum Verkauf des Bocians seines Vereins im Jahr 2012, jährlich mindestens eine Trudelübung durchgeführt. Weiterhin gab er an in 2015 jeweils eine Trudelübung auf den Mustern Twin-Astir und Vivat durchgeführt zu haben. Der 18-jährige Flugschüler hatte 32 Starts mit einer Gesamtflugzeit von rund vier Stunden absolviert, davon fünf Starts mit 36 Minuten auf dem Muster SZD-9 Bocian. Angaben zum Luftfahrzeug Das doppelsitzige Segelflugzeug SZD-9 Bocian wurde 1976 mit der Werknummer P-756 in Polen gebaut. Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem Luftsportverein betrieben. Die Gesamtbetriebszeit betrug Stunden und Flüge. Die letzte Prüfung der Lufttüchtigkeit erfolgte am

37 Die SZD-9 Bocian hatte am Tag des Unfalls acht Flüge mit mehreren Trudelübungen absolviert. Das Mindestgewicht für den vorderen Sitz ist mit 62 kg angegeben. Bei einem Leermasseschwerpunkt im Bereich von 590 bis 640 mm befindet sich im beladenen Zustand der Schwerpunkt im zulässigen Bereich. Voraussetzung dafür ist, dass laut Handbuch ein Mindestgewicht 62 kg und eine max. Zuladung von 185 kg eingehalten werden. Die beiden Luftfahrzeugführer wogen zusammen mit Schirm 165 kg, davon entfielen auf den vorne sitzenden Flugschüler mit Schirm 85 kg. Das Flug- und Betriebshandbuch des SZD-9 Bocian enthält zum Thema Trudeln folgende Angaben: Das Segelflugzeug trudelt bei allen zulässigen Schwerpunktlagen. Verlauf und Gestalt der Trudelbewegung ist von der Richtung des Querruderausschlages abhängig. Bei vorderer Schwerpunktlage soll das Querruder gemäß der beabsichtigten Drehbewegung ausgeschlagen werden. Das Segelflugzeug weist sehr stabiles Trudeln auf, doch mit der Neigung zur langsamen Geschwindigkeitsvergrößerung. Das Herausnehmen aus dem Trudeln erfolgt ohne Verzögerung. Bei normaler Schwerpunktlage braucht das Querruder nicht ausgeschlagen werden. Es soll in neutraler Lage beibehalten werden. Das Segelflugzeug führt angenehmes ziemlich steiles Trudeln aus. Die Fahrtanzeige beträgt ca km/h. Das Herausnehmen aus dem Trudeln erfolgt mit Verzögerung von ca. ½ Umdrehung. Bei hinterer Schwerpunktlage hat der Querruderausschlag keinen entscheidenden Einfluss auf die Trudelgestalt. Man beobachtet die Neigung zu Längsschwankungen. Die Verzögerung beim Herausnehmen aus dem Trudeln weist ¾ bis 2 Umdrehungen auf. Das Segelflugzeug soll nicht mit dem gemäß der Drehbewegung ausgeschlagenen Querruder ins Trudeln eingeleitet werden. Das Herausnehmen aus dem Trudeln wird standardweise ausgeführt. Meteorologische Informationen Am Flugplatz Langhennersdorf betrug die Sicht über zehn Kilometer. Der Wind kam aus nordöstlichen Richtungen mit 7-12 Knoten. Der Himmel war bei einer Wolkenuntergrenze von ft zu 8/8 bedeckt. Die Temperatur lag um 20 Grad und der Luftdruck (QNH) betrug hpa

38 Die Routinewettermeldung (METAR) am nahe gelegenen Flughafen Dresden (EDDC) lautete: METAR EDDC Z 16010KT CAVOK 21/12 Q1017 NOSIG= Funkverkehr Es bestand eine Funkverbindung mit der Flugleitung bzw. der Startstelle. Der Funkverkehr wurde nicht aufgezeichnet. Angaben zum Flugplatz Der Flugplatz Langhennersdorf (EDOH) liegt 30 km südwestlich der Stadt Dresden und 30 km nordöstlich der Stadt Chemnitz. Er befindet sich in einer Höhenlage von 386 m über AMSL und verfügt über eine 900 m x 30 m lange Grasbahn mit der Ausrichtung 050/230 Grad. Flugdatenaufzeichnung Der BFU stand ein GPS-Gerät zum Auslesen der Flugdaten zur Verfügung. Der Flugweg konnte ausgelesen werden. Der aufgezeichnete Flugverlauf bestätigte im Wesentlichen die Schilderung der Besatzung. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Die Unfallstelle mit der Endlage des Rumpfes, den beiden Landeplätzen der Besatzung sowie dem Fundort der vorderen Cockpithaube befand sich rund m westlich der Startstelle entlang der Haupt- bzw. Durchgangsstraße von Langhennersdorf. Der Abstand zwischen dem Wrack des Segelflugzeuges und der Cockpithaube betrug ca. 250 m. Dazwischen lagen die Landeplätze der beiden Insassen im Bereich von Baum- und Strauchvegetation

39 Unfallstelle Foto: BFU Das Flugzeugwrack befand sich im Garten eines Einfamilienhauses in Rückenlage auf einem zerstörten Baum. Der vordere Teil des Rumpfes wirkte insgesamt optisch intakt, das hintere Rumpfsegment mit den Leitwerken war mehrfach gebrochen. Beide Tragflächen waren mit dem Rumpf verbunden. Das Rumpfvorderteil oberhalb der Flugzeugschleppkupplung war eingedrückt. Das Querruder der rechten Fläche war nach unten geklappt. Beide Ansteuerungspunkte dieses Querruders waren herausgerissen. Die obere Bespannung im Bereich der Störklappen war beschädigt. Die linke Tragfläche war zwischen der Flügelwurzel bis zum Querruder beschädigt. Die Freigängigkeit der Ansteuerung der Querruder der rechten und der linken Tragfläche war durch den Zerstörungsgrad eingeschränkt. Es konnte aber jeweils eine feste Verbindung von den Ruderschnellverschlüssen an der Flügelwurzel zu den Steuerflächen verfolgt werden

40 Die Steuerknüppel der Doppelsteuerung waren fest verbunden und ließen sich freigängig bewegen. An den Seitenruderpedalen gab es keine Auffälligkeiten. Die Seitenruderseile ließen sich frei bewegen und die Seitenruderpedale bewegten sich auf dem vorderen und hinteren Sitzplatz sinngemäß. An den Seilen der Höhenruderansteuerung waren keine Mängel zu erkennen. Sie ließen sich frei bewegen und es bestand eine durchgehende Verbindung zu den Steuerknüppeln. An dem Umlenkhebel der Höhenruderansteuerung waren die Seilverbindungen ohne Befund. Das Gewinde im Bereich des Gabelkopfes der Schubstange zwischen Umlenkhebel und Höhenruderansteuerung war aufschlagsbedingt gebrochen. Die Querrudersteuerung ließ sich im Rumpfbereich bis zu den Schnellanschlüssen für die Tragflächen leicht bewegen. Die Einstellung der Rudertrimmung konnte nicht festgestellt werden. Hinweise auf technische Mängel am Segelflugzeug und der Steuerung ergaben sich bei der Untersuchung nicht. Sonstige Informationen Das doppelsitzige Segelflugzeugmuster SZD-9 Bocian ist insbesondere in den Segelflugvereinen der neuen Bundesländer seit mehreren Jahrzehnten als Schulflugzeug im Einsatz. Nach Angaben des Flug- und Betriebshandbuches sowie nach den Informationen von mehreren langjährigen Fluglehrern lässt sich das Muster gut zum Training von Trudeln einsetzen. Der Verein in Langhennersdorf war bis 2012 selbst Halter eines SZD-9 Bocian Durch ein erhöhtes Schüleraufkommen wurde drei Wochen vor dem Unfall der Schuldoppelsitzer von einem benachbarten Segelflugverein gechartert, speziell um Trudelübungen durchführen zu können. Es wurden mehrere Fluglehrer, die das verunfallte Segelflugzeug gut kannten in Bezug auf etwaige Besonderheiten oder Auffälligkeiten beim Trudeln befragt. Es wurde übereinstimmend ausgesagt, dass keine Besonderheiten beobachtet wurden. Das Segelflugzeug habe, wie für das Muster üblich immer prompt auf das Einleitmanöver reagiert

41 Ein Fluglehrer gab an, dass er mal Schwierigkeiten beim Ausleiten aus dem Trudeln mit einem Bocian hatte. So habe er beim Ausleiten nicht nur das Höhenruder nachlassen, sondern bewusst stark drücken müssen, so als ob sich das Höhenruder festgesaugt hätte. Grund hierfür sei ein Schüler gewesen, der mit Schirm 65 kg gewogen habe. Mit 10 kg Trimmgewicht auf dem vorderen Sitz sei diese Erscheinung beim nächsten Flug nicht mehr aufgetreten. Der verunfallte Fluglehrer absolvierte vor dem Unfallflug bereits drei Flüge mit dem Bocian. Bei den ersten beiden Schulflügen stand Trudeln erkennen und ausleiten auf dem Programm. Er berichtete, dass der Bocian beim ersten Flug auch ca. 2-3 Umdrehungen nachtrudelte. Die Flugschülerin wog 65 kg zuzüglich 5 kg für den Fallschirm. Bei dem zweiten Start mit gleicher Schülerin und gleicher Aufgabe wurde zusätzlich Trimmgewicht von 10 kg auf dem vorderen Sitz verstaut. Das Segelflugzeug reagierte dann mit weniger Nachdrehen beim Ausleitmanöver. Nach diesen Übungen bzw. vor dem Unfallflug führte ein weiterer Fluglehrer mit dem Luftfahrzeug zwei Flüge mit Trudelübungen durch. Wie er berichtete, habe es keine Probleme beim Ausleiten und auch kein Nachdrehen gegeben. In dem Standardwerk Methodik der Segelflugausbildung des Deutschen Aero Club e.v. aus 2010 ist die Durchführung von Trudelübungen in der Segelflugausbildung beschrieben: [ ] Vor Beginn der Flugübung muss sich der Fluglehrer unter Berücksichtigung des Personengewichtes von der richtigen Gewichtstrimmung überzeugen. Die Angaben im Flughandbuch des jeweiligen Segelflugzeugmusters sind zu beachten. [ ] Der verantwortliche Fluglehrer gab zunächst an, das Segelflugzeug für die Trudelübung hecklastig getrimmt zu haben. Zu einem späteren Zeitpunkt revidierte er diese Aussage. Nach Angabe eines Landesausbildungsleiters für Segelflug entspricht es nicht dem Ausbildungsstandard, Trudelübungen mit einer hecklastigen Trimmung zu fliegen. Hinweise über die Zulässigkeit zum Fliegen von Trudelübungen mit hecklastigen Trimmzuständen waren im Rahmen einer Literaturrecherche nicht zu finden

42 Am wurde ein Flug mit einem baugleichen SZD-9 Bocian in Aschersleben durchgeführt. Ziel des Fluges war es festzustellen, wie sich das Segelflugzeug mit einem voll hecklastigen Trimmzustand beim Ausleiten des Trudelns verhält. Der Beladezustand entsprach in etwa dem des Unfallfluges in Langhennersdorf. Durchgeführt wurden zwei Trudelumdrehungen nach links, einmal mit neutraler und einmal mit hecklastiger Trimmung. Bei neutraler Höhenrudertrimmung drehte das Segelflugzeug eine halbe Umdrehung und bei hecklastiger Trimmung eine dreiviertel Umdrehung nach. Es waren ansonsten beim Ausleiten keine wesentlichen Unterschiede festzustellen. Das Flugzeug reagierte in beiden Fällen sofort auf das Nachlassen des Höhenruders. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Klaus-Uwe Fuchs Reinhard Gutenmorgen

43 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

44 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 19. September 2015 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Flughafen Düsseldorf Verkehrsflugzeug Airbus / A321 keiner Luftfahrzeug schwer beschädigt keiner Untersuchung durch Beauftragte der BFU BFU X Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Das mit sieben Besatzungsmitgliedern und 168 Fluggästen besetzte Flugzeug startete um 12:11 Uhr 1 vom Flughafen Düsseldorf auf der Startbahn 23L zu einem Flug auf die Insel Kos (Griechenland). Die Cockpitbesatzung berichtete, dass kurz nach dem Abheben im Anfangssteigflug die Warnmeldungen Spoiler 5 und Flap System 2 angezeigt wurden. Eine Flugbegleiterin meldete an das Cockpit, dass sie zweimal einen lauten Knall gehört habe. Von der Besatzung eines nachfolgend gestarteten Flugzeuges wurden über Funk Reifenteile auf der Runway gemeldet. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

45 Die visuelle Überprüfung durch den Copiloten des Airbus ergab, dass die rechte Tragfläche oberhalb des Fahrwerksschachtes ein ca. 10 x 10 cm großes Loch hatte. Daraufhin entschloss sich die Besatzung nach München auszuweichen. Das Flugzeug landete gegen 13:20 Uhr auf dem Flughafen München auf der Landebahn 26R. Angaben zu Personen Der 56 Jahre alte verantwortliche Luftfahrzeugführer war im Besitz der Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(A)) mit der entsprechenden Klassen- und Musterberechtigung, gültig bis , ausgestellt durch die deutsche Luftfahrtbehörde. Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1. Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von Stunden, davon entfielen 126 Stunden auf Airbus A321. Der Copilot im Alter von 38 Jahren war im Besitz der Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL(A)) mit der entsprechenden Klassen- und Musterberechtigung, gültig bis , ausgestellt durch die deutsche Luftfahrtbehörde. Er verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1. Seine Gesamtflugerfahrung betrug Stunden, davon hatte er 287 Stunden auf Airbus A321 geflogen. Angaben zum Luftfahrzeug Bei dem Airbus A321 handelt es sich um ein zweistrahliges Verkehrsflugzeug für Kurz- und Mittelstrecken in Ganzmetallbauweise. Die beiden Triebwerke des Herstellers CFM International, Muster CFM56-5B3/3 waren unter den Tragflächen angebracht. Das Flugzeug hatte eine maximale Abflugmasse von kg. Das Flugzeug mit der Seriennummer 5133 wurde im Jahr 2012 gefertigt und hatte zum Zeitpunkt des Unfalles Flugstunden mit Landungen absolviert. Es war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deutschen Luftfahrtunternehmen betrieben. Der Reifen an Position 3 (rechtes Hauptfahrwerk innen) des Herstellers Bridgestone hatte die Teilenummer APR und die Seriennummer 312 YT 127 R3. Der Reifen wurde im März 2015 runderneuert und am am Flugzeug montiert. Er hatte seit Herstellung Landungen absolviert. Seit der Montage am Flugzeug wurden 176 Landungen durchgeführt. Die letzte Kontrolle wurde bei einem 48-Stun

46 den-check am um 00:30 Uhr durchgeführt. Dabei hatte der Reifen im kalten Zustand einen Druck von 225 psi und wies keine Auffälligkeiten auf. Meteorologische Informationen Nach der Routinewettermeldung (METAR) des Flughafens Düsseldorf wehte zum Zeitpunkt des Ereignisses ein Wind aus 250 Grad mit sieben Knoten. Die Bodensicht war größer zehn Kilometer und die Temperatur am betrug 15 C. Navigationshilfen Der Flug wurde nach Instrumentenflugregeln (IFR) durchgeführt. Die Landung in München auf der Landebahn 26R erfolgte mithilfe des Instrumentenlandesystems (ILS). Funkverkehr Eine Umschrift des Funkverkehrs zwischen dem Luftfahrzeug und den Bodenfunkstellen stand der BFU für die Auswertung zur Verfügung. Angaben zu den Flugplätzen Der Verkehrsflughafen Düsseldorf verfügt über zwei parallele Start- und Landebahnen mit einem Belag aus Beton. Beide Bahnen haben die Ausrichtungen 052 /232. Die nördliche Bahn hat eine Länge von Metern und eine Breite von 45 Metern. Die südliche Bahn ist Meter lang und 45 Meter breit. Der Verkehrsflughafen München verfügt über zwei parallele Start- und Landebahnen mit einem Belag aus Beton. Beide Bahnen haben die Ausrichtungen 082 /262 und jeweils eine Länge von Metern und eine Breite von 60 Metern. Flugdatenaufzeichnung An Bord des Flugzeuges waren ein Flugdatenschreiber (FDR) des Herstellers L-3COM, Typ FA 2100 und ein Cockpit Voice Recorder (CVR) ebenfalls von der Firma L-3COM, Typ FA 2100 verbaut. Die Rekorder standen der BFU zur Auswertung zur Verfügung

47 Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Aufgrund der Meldung, dass nach dem Start des Airbus A321 Reifenteile auf der Startbahn lagen, wurde die Bahn vom Flughafenpersonal inspiziert. Es wurden Reifenteile, die der Lauffläche eines Flugzeuges zugeordnet werden konnten und diverse Kunststoffteile gefunden. Nach der Landung in München lagen einige Gummistücke auf der Landebahn 26R. Sie waren dem beschädigten Flugzeugreifen zuzuordnen. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sich am Reifen 3, rechtes Hauptfahrwerk Innenseite, ein Großteil der Lauffläche abgelöst hatte (Anlagen Bild 1). Die Hauptbeschädigungen am Flugzeug befanden sich im Bereich des rechten Fahrwerkes und des Fahrwerkschachtes. Die obere Abdeckung des Fahrwerkschachtes für das rechte Hauptfahrwerk war durchschlagen. Sie wies ein etwa 10 x 10 cm großes Loch auf der Tragflächenoberseite und einen etwa 45 cm langen Riss auf (Anlagen Bild 2). Die Unterseite der hinteren Flügelverkleidung war beschädigt. Auf der Verkleidung des rechten Triebwerkes befanden sich auf der linken Außenseite, die zum Rumpf zeigte, Gummiantragungen. Ebenfalls befanden sich Gummiantragungen auf der Unterseite der rechten Höhenleitwerksflosse. Im oberen Bereich des Fahrwerkschachtes waren zwei Hydraulikleitungen und ein Kabelbaum beschädigt (Anlagen Bild 3). Darin war die Hydraulikleitung für den rechten Hauptfahrwerksantrieb beschädigt und die Leitung für das Ersatzbremsservoventil (alternate brake servo valve) abgerissen. In dem Kabelbaum waren zwei Kabel durchtrennt und acht weitere beschädigt. Folgende Systeme waren betroffen bzw. beeinträchtigt: Flap Position Sys 2, Slat Position Sys 2, Engine #2 Loop A fire and overheat protection, Engine #2 Throttle ctr unit chan A, Engine #2 fadec und Spoiler 5. Überprüfungen nach dem Abstellen des Flugzeuges ergaben, dass die Warnungen im Cockpit und Fehlermeldungen im Postflight Report auf die durchtrennten Kabel zurückzuführen waren. Brand Es entstand kein Brand. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Nehmsch Rattelmüller

48 Anlagen Bild 1: Beschädigter Reifen ohne Lauffläche Foto:BFU Bild 2: Blick in Flugrichtung, Beschädigung auf der Oberseite der rechten Tragfläche Foto: BFU

49 Bild 3: Blick in den R/H Fahrwerkschacht mit beschädigten Leitungen Foto: BFU

50 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

51 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 26. September 2015 Ort: Luftfahrzeug(e): Hagen, OT Sandstedt 1. Flugzeug 2. Flugzeug Hersteller / Muster: 1. Piper Aircraft Corporation/ PA Reims Aviation Cessna / Cessna F 172M Personenschaden: 1. Pilot PA 28 unverletzt 2. Pilot und zwei Fluggäste der C172 tödlich verletzt Sachschaden: 1. Luftfahrzeug schwer beschädigt 2. Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Flurschaden Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU BFU X Veröffentlicht: Dezember

52 Sachverhalt Um 13:38:08 Uhr 1 kam es zur Kollision zwischen einer nach Sichtflugregeln (VFR) fliegenden Cessna und einer ebenfalls nach VFR fliegenden Piper. Die Piper konnte auf dem Flughafen Bremerhaven notlanden. Die Cessna stürzte ab. Ereignisse und Flugverlauf Die Cessna befand sich auf dem Weg vom Flugplatz Rotenburg (Wümme) zum Flugplatz Juist. Im Flugzeug befanden sich neben dem verantwortlichen Piloten zwei Passagiere. Die Piper befand sich auf dem Weg vom Verkehrsflughafen Bremen zum Flughafen Bremerhaven. Im Flugzeug befand sich der verantwortliche Pilot. Um 13:36:53 Uhr flog die Cessna mit einem Kurs über Grund von ca. 295 in einer dokumentierten Flughöhe von ft AMSL und die Piper mit einem Kurs von ca. 005 in einer Flughöhe von ft AMSL. Die beiden Luftfahrzeuge waren zu diesem Zeitpunkt ca. 3,1 nautische Meilen (NM) voneinander entfernt. Den zur Verfügung stehenden Radardaten ist zu entnehmen, dass die Piper ca. zehn Sekunden später eine Rechtskurve einleitete. Der verantwortliche Pilot der Piper gab an, dass er zuvor auf der Piste 27 des Verkehrsflughafens Bremen gestartet war und dann der rechten Flussseite der Weser auf einem nördlichen Kurs gefolgt sei. Um direkt von Süden auf den Flugplatz Bremerhaven zuzufliegen und frei von der ED-R 41 (Kernkraftwerk Unterweser) zu bleiben, habe er die Rechtskurve eingeleitet. Die Cessna flog in unveränderter Richtung und Höhe weiter. Um 13:37:29 Uhr flog die Piper mit einem Kurs über Grund von ca. 077 in einer Flughöhe von ft AMSL und die Cessna unverändert mit einem Kurs von ca. 295 in ft AMSL. Die beiden Luftfahrzeuge waren zu diesem Zeitpunkt ca. 1,2 nautische Meilen (NM) voneinander entfernt. Im weiteren Verlauf flogen die beiden Luftfahrzeuge gemäß Radarinformationen mit einem gleichbleibenden Kursen in unveränderten Höhen weiter. Der Pilot der Piper gab an, dass er das andere Luftfahrzeug ca. ein bis zwei Sekunden vor der Kollision in seiner 1- bis 2-Uhr-Position, leicht unterhalb gesichtet habe und sofort einen extremen Steigflug und eine starke Linkskurve eingeleitet habe. Das andere Luftfahrzeug habe einen Sinkflug eingeleitet. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

53 Flugwege Piper: rot, Cessna: blau Quelle: Flugsicherungsorganisation Es kam zur Kollision in deren Folge die Cessna abstürzte. Die Piper konnte auf dem Flughafen Bremerhaven notgelandet werden. Angaben zu Personen Besatzung PA Der 40-jährige Pilot war im Besitz der Lizenz für Privatpiloten PPL(A)), ausgestellt nach den Regelungen JAR-FCL deutsch durch die Bezirksregierung Münster, gültig bis Er hatte eine Flugerfahrung von mehr als 210 Stunden. Besatzung Cessna F 172M Der 59-jährige Pilot war im Besitz der Lizenz für Privatpiloten PPL(A)), ausgestellt nach den Regelungen JAR-FCL deutsch durch die Bezirksregierung Münster, gültig bis Er hatte eine Flugerfahrung von mehr als Stunden

54 Angaben zu den Luftfahrzeugen PA Bei dem betroffenen Flugzeugmuster handelt es sich um einen mit einem Kolbentriebwerk ausgestatteten Tiefdecker. Das betroffene Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem deutschen Luftsportverein betrieben. Cessna F 172M Bei dem betroffenen Flugzeugmuster handelt es sich um einen mit einem Kolbentriebwerk ausgestatteten Schulterdecker. Das betroffene Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einer deutschen Flugschule betrieben. Meteorologische Informationen Der Flughafen Bremerhaven meldete in der Routinewettermeldung (METAR) von 13:20 Uhr folgende Bedingungen: - Wind: 340, 10 Knoten (310V010) - Bodensicht: mehr als zehn Kilometer - geringe Bewölkung mit einer Untergrenze von ft über dem Boden - durchbrochene Bewölkung mit einer Untergrenze von ft über dem Boden Der Pilot der Piper gab an, dass östlich seines Flugweges (Flugrichtung Nord) ein Regengebiet aufgezogen sei, dessen Wolkenuntergrenze bei ca ft gelegen habe. Ansonsten wären Cumuluswolken mit einem Bewölkungsgrad von drei bis fünf Achteln und einer Untergrenze von ft bis ft vorherrschend gewesen. Navigationshilfen Die Art der Navigation des Piloten der Cessna ließ sich nicht feststellen. Der Pilot der Piper navigierte laut eigener Aussage nach Sicht. Funkverkehr Beide Luftfahrzeuge standen nicht in Funkkontakt zum Fluginformationsdienst Bremen. Zum Zeitpunkt der Kollision hörte der Pilot der Piper den Funkverkehr von Bremerhaven Info mit

55 Flugdatenaufzeichnung Die Radardaten der Flugsicherungsorganisation standen für die Untersuchung des Unfalls zur Verfügung. Unfallstelle und Feststellungen an den Luftfahrzeugen Die Kollision der beiden Luftfahrzeuge ereignete sich laut der zur Verfügung stehenden Radardaten ca. 350 Meter ostsüdöstlich der Position des Hauptwracks der Cessna. Das Hauptwrack lag auf einer Wiese, südlich der Ortschaft Hagen, OT Sandstedt. Das am weitesten vom Hauptwrack entfernte Teil der Cessna (Teil des linken Höhenleitwerks) befand sich ca. 150 Meter südlich der Kollisionsposition und ca. 430 Meter südöstlich des Hauptwracks. Hauptwrack weitere Leitwerksteile Teil linkes Höhenleitwerk Luftaufnahme der Unfallstelle Quelle: Polizei

56 Die Schäden an den beiden Luftfahrzeugen dokumentieren, dass das Seitenleitwerk der Cessna mit der Wurzel der rechten Tragfläche der Piper kollidierte und das linke Höhenleitwerk der Cessna mit dem rechten Hauptfahrwerk der Piper kollidierte. Infolge der Kollision wurden das linke Höhenleitwerk und das Seitenleitwerk der Cessna nahezu vollständig abgetrennt und das Flugzeug stürzte ab. Leitwerk der C172 Foto: BFU

57 rechte Tragfläche der PA 28 Foto: BFU rechtes Hauptfahrwerk der PA 28 Foto: BFU Brand Es entstand kein Brand

58 Zusätzliche Informationen Der Luftraum E ist ein kontrollierter Luftraum in dem sowohl Flüge nach Instrumentenflugregeln (IFR) als auch Flüge nach Sichtflugregeln (VFR) stattfinden. IFR-Flüge werden zu IFR-Flügen, nicht aber zu VFR-Flügen gestaffelt. Soweit möglich, erhalten IFR-Flüge Verkehrsinformationen in Bezug auf VFR-Flüge. VFR-Flüge erhalten, soweit möglich, ebenfalls Verkehrsinformationen. Für VFR-Flüge gelten weiterhin folgende Bedingungen: 5 km Flugsicht bis FL 100, Abstand zu den Wolken 1,5 km horizontal und ft vertikal. Oberhalb von ft AMSL besteht für motorgetriebene Luftfahrzeuge Transponderpflicht. Seitens der Flugsicherungsorganisation wird in diesem Luftraum Fluginformationsdienst angeboten. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Blanke Blanke, Jäkel, Maser, Tank

59 Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU) Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de

60 Zwischenbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 30. September 2015 Ort: Luftfahrzeug: Hersteller / Muster: Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Saarbrücken Flugzeug Bombardier Inc./ DHC keiner Luftfahrzeug schwer beschädigt keiner Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU BFU AX Sachverhalt Beim Start auf der Piste 09 des Flughafens Saarbrücken fuhr das Fahrwerk während des Rotierens ein. Das Flugzeug kam ca. 425 m vor dem Pistenende auf dem Rumpf liegend schwer beschädigt zum Stillstand. Personen wurden nicht verletzt. Ereignisse und Flugverlauf Die vierköpfige Besatzung war am Unfalltag mit einem Flugzeug Bombardier DHC für Flüge von Luxemburg (LUX) über Saarbrücken (SCN) nach Hamburg (HAM) und über Saarbrücken zurück nach Luxemburg eingesetzt. Die Besatzung gab an, dass sie sich gegen 5:30 Uhr 1 zur Flugvorbereitung getroffen habe. Die Flüge bis zum erneuten Start in Saarbrücken seien ohne Vorkommnisse 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

61 verlaufen. Insgesamt habe eine gute und entspannte Arbeitsatmosphäre geherrscht und man sei vor dem Zeitplan gelegen. In Saarbrücken erfolgte ein kurzer Stopp zum Aussteigen von 14 Passagieren. An Bord verblieben 16 Passagiere für den Weiterflug nach Luxemburg. Entsprechend den Aufzeichnungen des Cockpit Voice Recorders (CVR), des Flugdatenschreibers (FDR) und den Funkaufzeichnungen wurde um 10:09:47 Uhr 2, ca. 25 Minuten vor der ursprünglich geplanten Abflugzeit, die Freigabe zum Anlassen der Triebwerke erteilt. Während des Rollens auf dem Rollweg C erfolgte um 10:15:03 Uhr die Startfreigabe. Auf der Piste 09 wurde um 10:15:33 Uhr der Into Position - Check durchgeführt. Der verantwortliche Pilot hatte die Funktion des Pilot Flying (PF), die Copilotin war Pilot Non Flying (PNF). Es war ein Start mit reduzierter Triebwerksleistung von 81% geplant. Im Start erfolgten folgende Callouts: 10:16:24 PF take off, my controls 10:16:25 PNF your controls 10:16:27 PNF spoiler is closed 10:16:30 PNF autofeather armed 10:16:33 PF looks like spring 10:16:35 PNF yeah, power is checked 10:16:36 PNF 80 knots 10:16:37 PF checked 10:16:40 PNF V 1, rotate 10:16:42 Background click sound, probably gear lever UP 10:16:43 PNF upps, sorry Mit einer ca. 5 Grad angehobenen Rumpfnase, beim Rotieren mit ca. 127 KIAS, fuhr das Fahrwerk ein. Das Flugzeug berührte um 10:16:44 Uhr zuerst mit dem Heck den Boden (Tailstrike). Der Tailstrike -Warner löste aus. Nach dreimaligem Aufsetzen und Rutschen auf dem Rumpfboden kam das Flugzeug ca. 875 m nach der ersten Bodenberührung zum Stillstand. Nach Angaben der Kabinenbesatzung wurde aufgrund der entstandenen Rauch- und Geruchsentwicklung in der Kabine das Flugzeug augenblicklich evakuiert. Alle 2 Die angegebenene Zeiten der CVR-Aufzeichnung wurden anhand der Funkübertragungszeiten ermittelt

62 Passagiere und die Besatzung verließen selbstständig und unverletzt das schwer beschädigte Flugzeug. Angaben zu Personen Verantwortlicher Pilot Der 45-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer luxemburgischen Lizenz für Verkehrspiloten (ATPL (A)) gemäß Teil-FCL. In die Lizenz waren die Musterberechtigung als verantwortlicher Pilot auf DHC8 sowie die Instrumentenflugberechtigung eingetragen, jeweils gültig bis Sein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 war zuletzt am ausgestellt worden und bis gültig. Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca Stunden, davon Stunden auf dem Muster DHC8. In den letzten 90 Tagen war er ca. 98 Stunden auf dem Muster geflogen. Copilotin Die 27-jährige Copilotin war im Besitz einer luxemburgischen Lizenz für Berufspiloten (CPL (A)) gemäß Teil-FCL. In die Lizenz waren die Musterberechtigung als Copilot auf DHC8 sowie die Instrumentenflugberechtigung eingetragen, jeweils gültig bis Zusätzlich waren die Nachtflugberechtigung und Multi Crew Cooperation (MCC) - Ausbildung eingetragen. Ihr medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 war zuletzt am ausgestellt worden und bis gültig. Sie hatte eine Gesamtflugerfahrung von ca Stunden. Bei ca Flügen war sie in Funktion als PNF tätig. Mit dem Muster DHC8 war sie ca Stunden geflogen. Hierbei war sie bei ca. 580 Flügen in Funktion als PNF tätig. In den letzten 90 Tagen war sie ca. 161 Stunden auf dem Muster geflogen. Der Unfalltag war der erste Flugdiensttag nach einem 16 tägigem Urlaubszeitraum. Angaben zum Luftfahrzeug Das Muster DHC des Herstellers Bombardier Inc. ist ein zweimotoriges Turboprop Verkehrsflugzeug in Metallbauweise, das 1995 musterzugelassen wurde. Das Flugzeug ist als Schulterdecker ausgelegt, hat ein T-Leitwerk und verfügt über

63 zwei PW 150A Triebwerke des Herstellers Pratt & Whitney Canada Inc. Die maximale Abflugmasse beträgt kg. Das Flugzeugmuster verfügt über ein elektronisch gesteuertes, hydraulisch betätigtes Dreibein-Einziehfahrwerk mit Zwillingsbereifung. Die Hauptfahrwerke werden nach hinten in die Triebwerksgondeln an den Tragflächen eingefahren. Das Bugrad fährt nach vorne in die Rumpfnase ein. Eine sogenannte Proximity Sensor Electronics Unit (PSEU) überwacht und steuert den Ein- bzw. Ausfahrvorgang in Verbindung mit Weight-on-Wheels(WOW)-Sensoren. Der Bedienhebel für das Ein- und Ausfahren des Fahrwerks befindet sich rechts der Mitte im Cockpit. Anzeigeleuchten signalisieren den Zustand der Fahrwerksklappen und die Position des Fahrwerks. Zur Betätigung des Fahrwerkhebels muss gleichzeitig der rote Lock Release -Knopf heruntergedrückt werden. Position Fahrwerkshebel, Lock Release und Anzeigeleuchten im Cockpit Foto: BFU Die V LO (Landing gear operation) beträgt 200 kt und die V LE (Landing gear extended) 215 kt. Schematische Beschreibung des Herstellers (Auszug (ATA 32) LANDING GEAR):

64 Das Flugzeugmuster wurde zugelassen nach Part 25 - AIRWORTHINESS STANDARDS: TRANSPORT CATEGORY AIRPLANES. Zulassungsspezifikationen für das Einziehfahrwerk sind in Sec bzw. CS Retracting Mechanism - festgelegt. Hier sind u.a. Vorgaben über Anzeigen und Warnvorrichtungen zur Vermeidung von Landungen mit nicht ausgefahrenem Fahrwerk enthalten. Vorgaben bezüglich der Gefahr des Einfahrens von Fahrwerken am Boden sind nicht enthalten

65 Nach Auskunft des Herstellers und der European Aviation Safety Agency (EASA) sind vergleichbare Unfälle mit dem Muster DHC bis heute nicht bekannt. Das betroffene Flugzeug mit der Werknummer 4420, Baujahr 2012, war in Luxemburg zum Verkehr zugelassen. Die Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit (ARC) wurde zuletzt am ausgestellt und war bis gültig. Die Gesamtbetriebszeit betrug ca Stunden. Die Abflugmasse in Saarbrücken betrug ca kg. Die entsprechende V 1 (takeoff decision speed) betrug 112 kt und die V R (Rotation speed) 115 kt. Meteorologische Informationen Die zum Zeitpunkt des Starts gültige Routinewettermeldung (METAR) von 09:50 Uhr des Flughafens Saarbrücken lautete: Wind: Sicht: Bewölkung: 070 /15 kt, TEMPO 060 /15G25kt größer als 10 km keine Bewölkung unterhalb ft (CAVOK) Temperatur: 10 C Taupunkt: 4 C Luftdruck (QNH): hpa Funkverkehr Der Funkverkehr mit dem Turm am Flughafen Saarbrücken wurde aufgezeichnet und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Angaben zum Flugplatz Der Verkehrsflughafen Saarbrücken (EDDR) befindet sich vier nautische Meilen (NM) südöstlich des Zentrums der Stadt Saarbrücken. Er liegt auf einer Höhe von ft AMSL. Der Flughafen verfügt über eine m x 45 m Asphaltpiste und eine 545 m x 50 m Graspiste mit der Ausrichtung 086 /266. Vom Vorfeld führen drei Rollwege (A, B, C) zur Asphaltpiste

66 Flugdatenaufzeichnung Der Flight Data Recorder (FDR) und der Cockpit Voice Recorder (CVR) wurden von der BFU sichergestellt und ausgewertet. FDR: Hersteller: Typ: Universal Avionics SSFDR Part Number: Serial Number: 550 Aufzeichnung: 260 Parameter, 500 Stunden CVR: Hersteller: Universal Avionics Part Number: Serial Number: 442 Aufzeichnung: vier Monodateien, 120 Minuten Die Recorder waren unbeschädigt. Es waren alle aufgezeichneten Parameter lesbar. Die Aufzeichnungen beider Recorder brachen vor Stillstand des Flugzeugs um 10:16:50 Uhr ab. In diesem Zusammenhang wurde der zugehörige Beschleunigungs-Schalter, der im Falle eines Unfalls mit hohen Beschleunigungswerten die Stromzufuhr der Recorder trennen soll, zur Überprüfung aus dem Flugzeug ausgebaut. Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Das Flugzeug kam nach drei Aufschlägen und einer durchgängigen Rutschstrecke von ca. 807 m auf Höhe der PAPI-Anlage der Piste 27 zirka mittig der Piste zum Liegen

67 Übersicht Rutschspur und Endlage des Flugzeugs Skizze und Foto: Flughafen Das Flugzeug lag aufrecht auf dem Rumpfboden. Das Hauptfahrwerk war vollständig eingefahren und die Fahrwerksklappen an den Triebwerksgondeln waren geschlossen. Das Bugfahrwerk war eingefahren, die vorderen Bugfahrwerksklappen waren geöffnet und beschädigt. Der Fahrwerkshebel im Cockpit stand auf UP, d.h. auf Einfahren. Die Propellerplätter des linken Propellers waren um ca. 40 cm und die Propellerblätter des rechten Propellers um ca. 1 cm verkürzt. Entsprechende Propellereinschlagsmarken waren auf der Piste vorhanden. Die linke seitliche Finne unterhalb des Rumpfes war auf ganzer Länge um ca. 3 cm abgeschliffen. Der Rumpfboden war ab ca. 2 m hinter dem Bugfahrwerk bis auf Höhe der hinteren Gepäckraumtür zerkratzt, eingedrückt bzw. komplett durchgeschliffen

68 Schaden an der Unterseite des Rumpfes in Flugrichtung Foto: BFU An Bord des Flugzeugs befanden sich ca kg Kraftstoff. Es lief kein Kraftstoff aus. Nach der Bergung wurde das Flugzeug aufgebockt und die Funktion des Einziehfahrwerks überprüft. Bei mehrfachen Tests ergaben sich keine Hinweise auf eine Fehlfunktion des Fahrwerks, der Bedienelemente oder der Anzeigen

69 Es wurde festgestellt, dass das Fahrwerk bereits einfährt, wenn das Bugfahrwerk in der Luft ist (Weight-on-Wheel switches -> air), jedoch die Hauptfahrwerke noch am Boden sind (WOW sws -> ground). Nach Auskunft des Design-Verantwortlichen entspricht dies der Design-Logik. Brand Es gab keinen Hinweis auf ein Feuer im Startlauf oder nach dem Unfall. Organisationen und deren Verfahren Der Halter des Luftfahrzeugs war eine vom Direction de l Aviation Civile, Luxemburg, genehmigte Fluggesellschaft. Der Halter hatte im Operation Manual (OM) Verfahren für die Besatzungen u.a. für die Zusammenarbeit und in Bezug auf den Start festgelegt. Im OM-Teil A Kapitel General cockpit procedures war festgelegt: 300 Co-operation between crew members Since crews are constantly changing, it is necessary to facilitate the teamwork by strict adherence to the [ ] Standard Operating Procedures, as prescribed in OM Part A and B. [ ] crew members shall use standardized verbal callouts during each phase of flight. Standard callouts are used to improve crosscheck, coordination and mutual crew member awareness and are typically used to: Give command, delegate a task; Acknowledge a command or confirm receipt of an information; Challenge and respond to checklist items; Call a change of an indication Identify a specific event; Identify exceedences. [ ] Im OM-Teil A Kapitel Cockpit procedures take off war festgelegt: 100 General Take-off must only be performed under such conditions that it can be either safely discontinued or continued should an engine fail. The actual figures for V 1, V R, V 2 shall be determined by both pilots individually and then be compared. These speeds shall be called out distinctly by the PNF. Callouts and procedures are contained in OM Part B for the respective aeroplane types

70 Standard take-off procedures as laid down in the operational documentation of OM Part B are based on operational capabilities of the respective aeroplane and noise abatement procedures. Monitoring and cross-checking of the flight instruments during take-off and climbout (especially in IMC or darkness) is a "must" for the following reasons: take-off during darkness but in good visibility has led to accidents because the PF took his reference outside the cockpit only and perceived the take-off acceleration as a positive rate of climb. take-off and climb-out procedures require considerable nose-high attitude. Should the artificial horizon of the PF fail in such a phase without being readily noticed, the aeroplane might come immediately into a very dangerous situation. Since some instruments react slowly, only a continuous monitoring and crosschecking of all available flight instruments (especially the artificial horizon, IAS, rate of climb indicators and altimeter) provides the correct information for a particular situation. The PNF must help the PF to perform this difficult task and shall therefore restrict other cockpit work to the bare minimum required during take-off and the initial climb-out phase. Im OM-Teil B waren Verfahren in Bezug auf den Betrieb des Musters DHC festgelegt. Im Kapitel 2 waren die Normal Procedures in Kurzform als Checkliste, in Kapiteln in Langform mit beschreibendem Text und Strichaufzählungen und mit Callouts beschrieben

71 Bulletin

72 Bulletin

73 Im Kapitel 3.5 Engine Failure in takeoff war festgelegt: [ ] The gear must be retracted as soon as a positive rate of climb is established. [ ] Zusätzliche Informationen Aufgrund des Unfalls wurden dreißig zufällig ausgewählte Flüge aus den letzten drei Monaten vor dem Ereignis anhand der gespeicherten Quick-Access-Recorder(QAR)- Daten in Bezug auf den Einfahrzeitpunkt des Fahrwerks beim Start mithilfe des Operational Flight Data Monitoring Program (OFDM) untersucht. Zusätzlich wurden zehn Starts auf der Piste 09 in Saarbrücken nachträglich untersucht. Ergänzend wurden alle Flüge (29) der Copilotin seit dem in Funktion als PNF nachträglich betrachtet. In allen Fällen wurde der Zeitpunkt der Pitch-Applikation zum Rotieren, die Steigrate und Radarhöhe betrachtet. Im Ergebnis waren bei allen ausgewerteten Flügen keine Hinweise auf ein zu frühes Betätigen des Fahrwerkshebels festzustellen

74 Human Error: Civil Aviation Safety Authority: SMS for Aviation Human Factors a Practical Guide Making errors is about as normal as breathing oxygen. (James Reason) Error is a normal and natural part of everyday life it is generally accepted that we will make errors daily. In fact, research suggests that we make between three to six errors every waking hour, regardless of the task being performed. Managing error: If you want to find actual solutions for the problems human errors cause, you often need large systemic changes. [ ] Another way is for you to build error tolerance into the system limiting the consequences of errors when they do occur. This involves adopting a broad organisational approach to error management, rather than focusing solely on the individuals making the errors. [ ] For example, the most common types of errors (slips and lapses) involve attention, vigilance and memory problems. Therefore, developing procedures (checklists that act as memory aids), designing human-centred equipment (alarms and warning devices if operationally critical items are forgotten) and training programs to raise awareness of human factors issues, are all common tools

75 Health and Safety Executive: Reducing error and influencing behaviour Accidents can occur through people s involvement with their work. As technical systems have become more reliable, the focus has turned to human causes of accidents. It is estimated that up to 80% of accidents may be attributed, at least in part, to the actions or omissions of people. [ ] We all make errors irrespective of how much training and experience we possess or how motivated we are to do it right. Failures are more serious for jobs where the consequences of errors are not protected. However, errors can occur in all tasks, not just those which are called safety-critical. Active failures have an immediate consequence and are usually made by front-line people such as drivers, control room staff or machine operators. In a situation where there is no room for error these active failures have an immediate impact on health and safety. Errors fall into three categories: slips, lapses and mistakes. Slips and lapses occur in very familiar tasks which we can carry out without much need for conscious attention. These tasks are called skill-based and are very vulnerable to errors if our attention is diverted, even momentarily. Driving a car is a typical skill-based task for many of us. Slips and lapses are the errors which are made by even the most experienced, well-trained and highly-motivated people. [ ] Slips are failures in carrying out the actions of a task. They are described as actionsnot-as-planned. Examples would be: picking up the wrong component from a mixed box, operating the wrong switch, transposing digits when copying out numbers and misordering steps in a procedure. Typical slips might include: performing an action too soon in a procedure or leaving it too late; omitting a step or series of steps from a task [ ] Everyone can make errors no matter how well trained and motivated they are. Sometimes we are set up by the system to fail. The challenge is to develop errortolerant systems and to prevent errors from occurring. [ ] Airbus, Flight Operations Briefing Notes, Human Performance - Error Management: Slips and lapses are failures in the execution of the intended action. Slips are actions that do not go as planned, while lapses are memory failures. For example, operating the flap lever instead of the (intended) gear lever is a slip. Forgetting a checklist item is a lapse. [ ]

76 Slips and lapses typically emerge at the skill-based level. There are several known mechanisms behind slips and lapses. It is known, for example, that mental programs which are most commonly used, may take over from very similar programs, which are less frequent or exceptional. [ ] Slips are usually easy to detect quickly and do not have immediate serious consequences due to in-built system protections. Lapses may be more difficult to detect, and therefore may also be more likely to have consequences. [ ] One common false assumption is that errors and violations are limited to incidents and accidents. Recent data from Flight Operations Monitoring (e.g. LOSA) indicate that errors and violations are quite common in flight operations. According to the University of Texas LOSA database, in around 60% of the flights at least one error or violation was observed, the average per flight being 1.5. A quarter of the errors and violations were mismanaged or had consequences (an undesired aircraft state or an additional error). The study also indicated that a third of the errors were detected and corrected by the flight crew, 4% were detected but made worse, and over 60% of errors remained undetected. This data should underline the fact that errors are normal in flight operations and that, as such, they are usually not immediately dangerous. [ ] Real solutions for human error require systemic improvements in the operation. One way consists of improving working conditions, procedures, and knowledge, in order to reduce the likelihood of error and to improve error detection. Another way is to build more error tolerance into the system, i.e. limit the consequences of errors. Error Prevention aims at avoiding the error all-together. This is possible only in some specific cases and, almost without exception, requires design-based solutions. [ ] Error Tolerance aims at making the system as tolerant as possible towards error, i.e. minimizing the consequences of errors. Untersuchungsführer: Untersuchung vor Ort: Mitwirkung: Axel Rokohl Thomas Karge, Axel Rokohl Hans-Werner Hempelmann, Thomas Karge

77 Anlagen Graphische Darstellung der FDR-Daten des Startlaufs