1.3 Zeit: Beginn am um Anzahl der Übernachtungen: (bei Familienförderung Zielgruppe/ Teilnehmer unter Nr. 3 gesondert beschreiben)

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1 Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Antrag auf Gewährung einer Zuwendung auf Grundlage der Richtlinie zur Förderung der Jugendarbeit und der Erziehung in der Familie im Erzgebirgskreis (Beschluss-Nr. JHA 024/2009) 1 Maßnahme 1.1 Maßnahmebezeichnung: Außerschulische Jugendbildung: Mitarbeiterbildung: Internationale Jugendbegegnung: Kinder-, Jugend- oder Familienfreizeitmaßnahmen: Familienbildungsmaßnahmen: Sach- und Honorarkosten: Projektarbeit, Veranstaltung: 1.2 Ort der Maßnahme: 1.3 Zeit: Beginn am um Anzahl der Übernachtungen: Ende am um 1.4 Teilnehmerzahl: Betreuer: Kinder (6-14 Jahre): Jugendliche (14-18 Jahre): Heranwachsende (18-27 Jahre): (bei Familienförderung Zielgruppe/ Teilnehmer unter Nr. 3 gesondert beschreiben) 1.5 Auskunft erteilt : Herr/Frau Tel.: 2 Antragsteller 2.1 Name des Antragstellers: Anschrift: (Straße) (PLZ, Ort) 2.2 Bankverbindung des Antragstellers: Kontoinhaber Geldinstitut Kontonummer Bankleitzahl 2.3 Vereinsunterlagen des Antragstellers: Bitte legen Sie folgende Unterlagen dem Antrag bei: liegt im Referat Jugendhilfe vor: Anerkennungsnachweis als anerkannter Träger der Jugendhilfe/ Spitzenverband Aktueller Vereinsregisterauszug und ggf. Unterschriftsvollmacht Aktuelle Satzung Aktuelle Bestätigung der Gemeinnützigkeit Ihres Vereines/Verbandes des Finanzamtes

2 3 Beschreibung der Maßnahme (Ziele, Zielgruppen, Inhalte, Methoden, Programmgestaltung Ablaufplan etc., evtl. Anlagen beifügen): 4 Anlagen 4.1 Kosten- und Finanzierungsplan (Anlage KFP) 4.2 Sachkosten (Anlage S) 5 Erklärungen des Antragstellers 5.1 Der Antragsteller erklärt: - dass der Kosten- und Finanzierungsplan nach den Grundsätzen einer sparsamen und wirtschaftlichen Haushaltsführung aufgestellt wurde. Dieser ist bindend. Weitere Deckungsmittel sind nicht vorhanden. - dass alle Angaben im Antrag, einschließlich der Anlagen und Unterlagen, vollständig und richtig sind. - dass die Gesamtfinanzierung der Maßnahme nach dem anliegenden Finanzierungsplan gesichert ist. - dass keine Teilnehmer gefördert werden, die bereits durch andere Ämter des Landratsamtes Erzgebirgskreis einen Zuschuss für die Teilnahme an dieser Maßnahme erhalten (Doppelförderung). 5.2 Die unter Nr. 4.1 genannte Anlage ist Bestandteil dieses Antrages. 6 Beantragte Zuwendung, den evtl. Stempel: Rechtsverbindliche Unterschrift/en: (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

3 Anlage KFP 4.1 Kosten- und Finanzierungsplan Finanzierung Zuwendungen des Bundes des Landes der Stadt/Gemeinde des Landkreises Spenden Drittmittel Teilnehmerbeiträge Eigenmittel Gesamtsumme Kosten Fahrtkosten Unterkunft/Verpflegung Eintrittsgelder etc. Honorarkosten* Sonstiges* Renovierungs- und Reparaturkosten* Pauschale Verwaltungskosten** Gesamtsumme Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift) * zusätzlich Anlage S ausfüllen, keine Investitionskosten ** (z.b.telefon/porto/büromaterial) pauschal 5% der Gesamtkosten

4 Anlage S 4.2 Sachkosten 1 Honorarkosten* Name der Honorarkraft Ausbildung Std. im Durchführungszeitr. Honorar pro Stunde in Honorarkosten Summe in Gesamt 2 Sonstiges* Nr. Kostenposition Begründung Summe in Gesamt 3 Renovierungs- und Reparaturkosten* Nr. Kostenposition Begründung Summe in Gesamt Summe 1-3 Übertrag Anlage KFP Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

5 Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Betreuer- und Teilnehmerliste Träger der Maßnahme: Art der Maßnahme: Zeit Ort: Nr. Name, Vorname Alter PLZ, Wohnort Beginn Ende eigenhändige Unterschrift Datum Datum Betreuer Teilnehmer über 18-jährige Teilnehmer mit eigenem Einkommen (bitte ankreuzen)

6 Nr. Name, Vorname Alter PLZ, Wohnort Beginn Ende eigenhändige Unterschrift Datum Datum über 18-jährige Teilnehmer mit eigenem Einkommen (bitte ankreuzen)

7 Landratsamt Erzgebirgskreis Referat Jugendhilfe Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Vordruck VN Verwendungsnachweis Aktenzeichen: 1 Empfänger der Zuwendung Name des Antragsstellers: Anschrift: Auskunft erteilt: 2 Zweck der Verwendung Bezeichnung der Maßnahme: Ort: Anzahl der Teilnehmer: Zeit: Anzahl der Betreuer: Betreuer (namentliche Aufführung): 3 Sachbericht (Auswertung der Zielstellung lt. Punkt 3 des Antrages) (weiter auf Rückseite)

8 Seite 2 4 Rechnerischer Verwendungsnachweis 4.1 Finanzierung Zuwendungen des Bundes des Landes der Stadt/Gemeinde des Landkreises Spenden Drittmittel Teilnehmerbeiträge Eigenmittel Gesamtsumme 4.2 Kosten Fahrtkosten Unterkunft/Verpflegung Eintrittsgelder etc. Honorarkosten Sonstiges Renovierungs- und Reparaturkosten Pauschale Verwaltungskosten Gesamtsumme Der zahlenmäßige Nachweis ist Bestandteil des Verwendungsnachweises. 5 Bestätigung Wir erklären, dass die genannten Zahlen mit den Belegen und Büchern übereinstimmen. Die Angaben in den Belegen sind sachlich und rechnerisch richtig. Die Ausgaben waren notwendig; es wurde nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verfahren. Die Zuwendung wurde bestimmungsgemäß verwendet. Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift(en) (bitte zusätzlich Name/n in Blockschrift)

9 Seite 9 Anlage zahlenmäßer Nachweis ( Bitte beachten Sie die Hinweise am Ende des Dokuments) Lfd Nr. Beleg- Datum Beleg- Nr. Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Betrag in * B e i s p i e l * Jugendherberge Musterhausen Übernachtungskosten 500, Summe Übertrag

10 Seite 10 Lfd Nr Beleg- Datum Beleg- Nr. Zahlungsempfänger Grund der Zahlung Betrag in Übertrag Seite 1 Gesamtsumme Erläuterungen In diesem Formular sind fortlaufend die kassenwirksam getätigten Ausgaben einzutragen. Der Eintrag setzt sich folgendermaßen zusammen: Beleg-Datum und Beleg-Nr.: Als Beleg für die kassenwirksam getätigte Ausgabe gilt die Rechnung oder Quittung. Als Beleg-Datum ist das Rechnungsdatum einzutragen. Die Belegnummer dient der eindeutigen Zuordnung von Beleglistenposition und Beleg. Die Belegnummer muss sich daher auf dem Originalbeleg wiederfinden. Zahlungs-empfänger: Hier wird der Zahlungsempfänger (Kurzbezeichnung) eingetragen, an den die Auszahlung erfolgte. Grund der Zahlung: Betrag in : Bitte tragen Sie hier eine Kurzbezeichnung der Ausgabe ein, aus der der Verwendungszweck hervorgeht. Hier sind die kassenwirksam getätigten Ausgaben (i. d. R. Bruttobetrag) bzw. der Rechnungsbetrag in voller Höhe entsprechend der Rechnung oder des Kassenbeleges einzutragen. Bei vorsteuerabzugsberechtigten Trägern sind nur die Netto-Beträge (ohne Umsatzsteuer) anzugeben.

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