Behandlungskonzept der Kliniken Wied. (Grundlagen, Methoden und Organisation)

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1 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / KLINIKEN WIED Facheinrichtung für psychosomatische Medizin Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen Behandlungskonzept der Kliniken Wied (Grundlagen, Methoden und Organisation) erstellt von: Dr. med. Welf Schroeder Ltd. Arzt Dr. rer.nat. Wilma Funke Ltd. Psychologin Anschrift: Kliniken Wied, Mühlental, D Wied web: info@kliniken-wied.de Tel: 02662/806-0 Fax: 02662/ Inhalt Seite

2 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Einleitung Psychotherapeutisches Störungsverständnis des Abhängigkeitssyndroms Die psychotherapeutische Grundorientierung 6 2. Medizinische Rehabilitation erfordert Integration Integration erfordert Differenzierung Differenzierung braucht Struktur Stationäre Motivationsbehandlung Eingangsprogramm Auffangbehandlung/Rückfallbehandlung Kurzzeit-Intensivbehandlung Langzeitbehandlung Ambulante Rehabilitation Sucht Behandlungsorganisation und -verlauf Struktur ist notwendig, um Ziele zu erreichen Therapieziele Behandlungsansatz der Medizin Behandlungsansatz der Psychotherapie Behandlungsansatz der Sozialarbeit Qualitätssicherung Strukturqualität Personalausstattung Raumausstattung Vernetzung Prozessqualität Ergebnisqualität 34

3 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Nur Lern- und Übungsprozesse auf verschiedenen Ebenen 34 führen zum Ziel. 6.1 Die Bezugsgruppe als Rahmen für den therapeutischen Prozess Ergo- und Arbeitstherapie Sport- und Bewegungstherapie Bezugsgruppenübergreifende Komponenten Einzeltherapeutische Angebote Arbeit mit Bezugspersonen Realistische Ziele zu setzen, heißt Grenzen anzuerkennen Weiterentwicklung heißt Grenzen zu erweitern Fördergruppe Alltagsbewältigung Methadongestützte Entwöhnungsbehandlung Kooperationsprojekt Eschenburg - Wied Indikation Wege im Kooperationsmodell Dokumentation und Evaluation der Modellphase Modul Reha-Stat 47 9 Dokumentation und Evaluation (Ausgewählte Statistiken) Abschlussbemerkungen Zugrunde liegende Literatur Anhänge Wochenpläne 12.2 Therapievereinbarung 12.3 Hausordnung

4 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Integriertes Behandlungskonzept für Patienten 1 mit der Diagnose Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1x.1, F1x.2) 1. Einleitung Die Kliniken Wied sind eine seit fast 30 Jahren in der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker etablierte Fachklinik mit einem weiterentwickelten und breiten Angebot unterschiedlicher Behandlungsprogramme und komponenten für Menschen mit suchtmittelbezogenen körperlichen, psychischen und sozialen Beeinträchtigungen. Kern des Angebots ist die stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme im Auftrag von Rentenversicherungen und Krankenkassen mit einem Therapiezeitspektrum von zur Zeit sechs bis 26 Wochen. Hinzu kommen ambulante Rehabilitationsmaßnahmen für Abhängigkeitserkrankte der Großregion in gemeinsamer Trägerschaft mit drei ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen sowie eine stationäre Behandlungsmaßnahme zu Lasten der Krankenkassen für solche Patienten, die aufgrund eines schädlichen oder abhängigen Konsumstils bezüglich Alkohol, Medikamenten oder Drogen solche Auffälligkeiten entwickelt haben, dass eine diagnostische Abklärung und Frühintervention angezeigt ist. Das im folgenden dargestellte Behandlungskonzept basiert auf dieser langen Erfahrung in der medizinischen Rehabilitation, auf der Vernetzung mit kompetenten Kooperationspartnern einschließlich der Leistungsträger sowie auf der Mitwirkungs- und Entwicklungsbereitschaft der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Hauses Psychotherapeutisches Störungsverständnis des Abhängigkeitssyndroms Wir zählen die Abhängigkeitserkrankungen zu den psychosomatischen Erkrankungen, die multifaktoriell bedingt sind und deren wesentliches Merkmal die psychische und physische Abhängigkeit vom Suchtmittel ist. In ihrem Verlauf kommt es zu psychischen, körperlichen und sozialen Folgeschäden. Die Abhängigkeitserkrankung selbst hat ihren Ursprung nach unserem Verständnis in Störungen der verschiedenen Entwicklungsphasen des Kindes und Jugendlichen bei der Ich- und Identitätsbildung in der frühen Sozialisation (Antons & Schulz, ; Kernberg, 1978; Krystal & Raskin, 1983; Lührssen, 1974; Rost, 1987, 1994; Wurmser, 1997). Ausschlaggebend für das Zustandekommen eines manifesten Krankheitsbildes sind Schwellen- und Konfliktsituationen, zu deren Bewältigung kein adäquates Repertoire vorhanden ist. Dies kann auch erst in relativ spätem Lebensalter der Fall sein (z.b. bei Trennungs- und Verlustsituationen und anderen kritischen Lebensereignissen, Überforderungen). Unter schädlichem Gebrauch verstehen wir mit ICD-10 ein Konsumverhalten, das zu einer Schädigung der physischen oder psychischen Gesundheit des Konsumenten führt. Im Sinne einer Gewöhnung oder Gewohnheit ist die Bindung an die missbräuchlich eingesetzte Substanz stark. Das psychoanalytische Modell der Persönlichkeitsentwicklung und Krankheitsentstehung geht von einer Theorie der Ausreifung in den Bereichen Selbst, Ich-Funktionen, Triebstruk- 1 Die im Text durchgängig verwendete männliche Bezeichnung meint die entsprechende weibliche Ausprägung mit, falls nicht anders vermerkt.

5 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / tur sowie Objektbeziehungen aus. Bei normaler Entwicklung entsteht ein kohärentes Selbst mit integrierten Selbst- und Objektrepräsentanzen, das folgende wesentliche Funktionen erfüllt: adäquate Affektregulation, Angst-, Depressions- und Spannungstoleranz, Fähigkeit zur Aufnahme und Unterhaltung reifer, auf Gegenseitigkeit beruhender zwischenmenschlicher Beziehungen, stabiles, nicht auf ständige, von außen kommende Bestätigung angewiesenes Selbstwerterleben. Fehlentwicklungen können alle Phasen der Reifung betreffen. Finden sie in erster Linie in der Phase der basalen Selbstbildung statt, entwickelt sich eine sogenannte frühe Störung (Borderline-Persönlichkeitsstörung, narzisstische Persönlichkeitsstörung). Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung führt die Integrationsschwäche dazu, dass ein sehr widersprüchliches, durch emotionale Instabilität gekennzeichnetes Verhalten resultiert, welches wiederum zu äußerst instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen führt. Narzisstische Störungen zeichnen sich vorwiegend durch ein massives Defizit in der Selbstwertregulation aus. Die Gemeinsamkeiten dieser frühen Störungen sind Probleme im Bereich der Identität, im Umgang mit inneren und äußeren Konflikten und in der Affektregulation. Finden Fehlenwicklungen in späteren Phasen statt oder betreffen sie nur Teilbereiche der Persönlichkeitsdifferenzierung, kommt es eher zu Phänomenen mit angst-, zwangs-, konversions- und depressiv-neurotischen Symptomen (Erikson, 1966; Jacobson, 1973; Kernberg, 1978; Mahler, 1978; Mischel, 1973, 1986). Diese Einschränkungen der persönlichen Verhaltensmöglichkeiten bedingen zwangsläufig Spannungen und Konflikte im zwischenmenschlichen und sozialen Bereich, deren Konsequenzen wiederum zur Erhöhung des Leidensdrucks beim Betroffenen führen. Das von uns vertretene tiefenpsychologisch fundierte Störungskonzept basiert auf den Annahmen und Konzepten der Triebpsychologie, der Ich- und Objektpsychologie. Aus triebpsychologischer Sicht dient das Suchtmittel der Abwehr eines inneren Konfliktes. Süchtiges Verhalten wird als Ausdruck einer Kompromissbildung aufgrund eines reaktualisierten frühkindlichen Triebkonfliktes zwischen den Instanzen ( Es Ich Über-Ich in der psychoanalytischen Theoriebildung) im Sinne eines gescheiterten Selbstheilungsversuchs verstanden. Aufbauend auf den triebtheoretischen Konzepten Freuds zur Sucht (Rost, 1987) leitete Rado (1926, 1934) mit seinen Arbeiten den Wechsel von den triebtheoretischen zu den ich-psychologischen Konzepten der Sucht ein, indem er von der primären Funktion von Rauschgiften, der Unlustvermeidung, und von Selbstheilungsversuchen eines schwachen Ichs sprach. In der Ich-Psychologie wird süchtiges Verhalten im Sinne einer künstlichen Ich-Funktion interpretiert: Die Droge wird verwendet, um ein unzureichend differenziertes Ich zu unterstützen, starke Unlust-Affekte wie Schmerz, Angst, Wut, Schuld und Scham und die durch sie ausgelösten körperlichen Reaktionen, die nur mangelhaft integriert und differenziert und daher nicht adäquat bewältigt werden können, zu kompensieren. Die Suchtmitteleinnahme dient der Verhinderung einer drohenden Desintegration des Selbst (Büchner, 1993; Krystal & Raskin, 1983; Lührssen, 1974; Wurmser, 1997). In enger Anlehnung an die Ich-Psychologie wird in der Selbstpsychologie (Kohut, 1975) und Objektbeziehungstheorie (Mahler, 1978) das Suchtmittel als Ersatz für einen strukturel-

6 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / len Defekt bzw. als ein Objekt-Substitut interpretiert: Die Ursache der Suchterkrankung liegt in einer psychischen Entwicklungsstörung als Folge einer Beziehungsstörung bzw. einer aus der Beziehungsstörung sich ableitenden Störung in den inneren psychischen Strukturen ( Es, Ich und Über-Ich ). Die misslungene oder unvollständige Internalisierung der Selbst- und Objektrepräsentanzen bedingt ein nur eingeschränkt belastbares System des Ichs und es müssen Substanzen ersatzweise zur Lösung von Konflikten eingenommen werden. Das Suchtmittel kann hierbei, in Abhängigkeit von der persönlichen Reife und damit auf verschiedenen Ebenen der Persönlichkeitsorganisation eine Ersatzfunktion übernehmen: als integriertes Totalobjekt bei nicht abgeschlossener ödipaler Identifizierung, als Ersatz für ein präödipales Partialobjekt bei vorherrschender Projektion und Introjektion (Glover, 1933; Kernberg, 1988; Rost, 1987) sowie als Übergangsobjekt (Winnicott, 1990; Volkan, 1978) fungieren. Die verschiedenen psychoanalytischen Erklärungsmodelle der Entstehung von Abhängigkeitsstörungen stellen in sich keinen Widerspruch dar, sondern können, je nach dem Grad der Regression, bei der gleichen Person zu unterschiedlichen Zeitpunkten zum Ausdruck kommen (Rost, 1987). Das Suchtmittel erfüllt eine kompensatorische Funktion, indem es zur Milderung von Spannungen, Ängsten, Körperbeschwerden und zur Besserung des Kontaktverhaltens und Selbstwerterlebens eingesetzt wird. Die nach Suchtmittelkonsum erfahrene Entlastung und das zunächst verbesserte Selbstwertgefühl führen zum wiederholten Gebrauch und damit zur Etablierung der psychischen Abhängigkeit. Nachreifungsprozesse oder adäquate Konfliktlösungen werden verhindert; dies trägt zur Verstärkung der vorbestehenden Probleme bei. Der dadurch ausgelöste erneute Konsum etabliert einen sich selbst verstärkenden eskalierenden Kreisprozess. Neben der fehlenden oder defizitären Entwicklung personaler und interpersonaler Kompetenzen finden somit auch vermittelt über die spezifische Drogenwirkung Lernprozesse statt, die den dysfunktionalen Gebrauch des Suchtmittels etablieren und aufrechterhalten. Bei regelmäßiger Einnahme des Suchtmittels entwickelt sich ein auch körperlich fixiertes, eigenständiges Krankheitsbild, das sich selbst unterhält und zu dem bei Absetzen des Suchtmittels schwere Entzugserscheinungen gehören können. Diese Komplexität der Abhängigkeitserkrankung bedingt die differenzierte, auf verschiedenen Ebenen ansetzende Behandlung im Körperlichen, Psychischen und Sozialen. 1.2 Die psychotherapeutische Grundorientierung Der in den Kliniken Wied praktizierte psychotherapeutische Behandlungsansatz ist ganzheitlich ausgerichtet, entsprechend unseres psychodynamisch orientierten Störungsverständnisses von Abhängigkeitserkrankungen und ihrer häufig assoziierten komorbiden neurotischen und psychosomatischen Störungen als auch aufgrund der möglichen somatischen Folge- und Begleiterkrankungen. Die wesentliche Aufgabe der Medizin ist es hierbei, die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit zu beurteilen und soweit erforderlich und möglich Maßnahmen durch zuführen, um diese zu verbessern bzw. zu erhalten. Ein wesentlicher Aspekt liegt hierbei in der Dia-

7 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / gnostik und Abgrenzung von somatischen, somatopsychischen und psychosomatischen Symptomen und Krankheitsbildern voneinander und in der Auswahl, Planung und Umsetzung von adäquaten Behandlungsmaßnahmen in enger Kommunikation und Kooperation mit den mitbehandelnden Psycho- und Sozialtherapeuten. Der übergreifende psychotherapeutische Behandlungsansatz basiert auf den psychoanalytischen Erklärungsmodellen von Abhängigkeitserkrankungen, psychosomatischen, somatopsychischen und neurotischen Erkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen. Zentrales Element ist die Gruppentherapie, die je nach Indikation voneinander verschiedene therapeutische Ausrichtungen hat. Je nach Grad der persönlichen Reife, der im Vordergrund stehenden Konfliktebene und in Abstimmung mit dem vom Patienten zu erzielenden Behandlungsauftrag kommt die psychoanalytisch-interaktionelle, psychoanalytisch-systemische und die tiefenpsychologisch basierte (analytische) Gruppentherapie zum Einsatz. Die interaktionelle Gruppenpsychotherapie basiert auf den Erkenntnissen der Ich- und Objektpsychologie und ist indiziert bei Patienten mit struktureller Ich-Störung. Sie fokussiert auf entwicklungspathologischen Phänomenen mit dem Ziel einer strukturellen Nachentwicklung von wenig differenzierten Objektbeziehungen und nicht ausreichend verfügbaren Ich-Funktionen. Vorteil dieser Methode ist, dass sie zur Wirksamkeit nicht an eine intakte Ich-Struktur zur Realitätsüberprüfung gebunden ist (Schwerpunkt Nachreifung ). Die psychoanalytisch-systemisch orientierte Gruppenpsychotherapie hat ihren Schwerpunkt neben einer grundsätzlich notwendigen, aber defizitorientierten Krankheits- und Störungsdiagnostik therapeutisch im Erkennen und Fördern gesunder Ich-Anteile, d.h. in der spezifischen und individuellen Förderung persönlicher Ressourcen (Schwerpunkt ressourcenorientiert ). Hierzu werden Interaktionselemente aus der Herkunftsfamilie und den aktuellen sozialen Bezügen des Patienten zu für das Erleben und Verhalten dysfunktionalen Mustern in Beziehung gesetzt, umbewertet und in konstruktiver Weise ergänzt oder variiert (Fürstenau, 1979, 1998). Die analytisch orientierte Gruppenpsychotherapie ist indiziert für strukturell gesündere Patienten auf einem höheren neurotischen Reifungsniveau. Die Gestaltung der Gruppenprozesse verlangt therapeutisch weniger strukturelle Vorgaben um zielführende konfliktaufdeckende regressive Übertragungsmuster zu ermöglichen (Schwerpunkt Konfliktfokusierung ). Allen drei Verfahren gemeinsam ist der zentrale Ansatz der Fokussierung auf die Dynamik der Übertragung und Gegenübertragung in der Behandlungssituation unter dem Aspekt, dass die Übertragung eine Wiederholung eines relevanten und möglicherweise dysfunktionalen Beziehungsmusters darstellt. Positiv bestätigende oder korrigierende Rückmeldungen auf dem Boden authentischer therapeutischer Beziehungsgestaltung ermöglichen es dem Patienten, pathologische Überzeugungen und Verhaltensweisen zu überprüfen und aufgrund neuer Beziehungserfahrungen durch gesündere zu ersetzen. Das stationäre Milieu der Klinik liefert hierbei in idealer Weise die Rahmenbedingungen für den notwendigen sozialen Erfahrungsraum, der die für Veränderungsprozesse erforderlichen vielfältigen interpersonellen Situationen und Beziehungen ermöglicht und Wiederholungen und Reinszenierungen von Beziehungserfahrungen und Konflikten provoziert. Die interaktiven und interpersonellen Verhaltensmuster können so nicht nur verbal kommuniziert werden, sondern direkt wahrgenommen und beobachtet werden und sind somit therapeutischen Interventionen zugänglich. Ein weiterer entscheidendender Aspekt stationärer

8 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Therapie besteht in der Bereitstellung eines sozialen Übungsraumes, den der Patient während seiner Behandlung unter weniger gefährlichen Bedingungen als in der äußeren Realität für sich nutzen kann, um neue Beziehungsmuster und Verhaltensweisen für sich auszuprobieren ( Übergangsraum nach Winnicott, 1990). Die Vielgestaltigkeit der suchtassoziierten Krankheitsbilder und Syndrome und der durch sie verursachten seelischen, körperlichen und sozialen Auswirkungen erfordert ein über den grundlegenden medizinisch und tiefenpsychologisch basierten therapeutischen Ansatz hinausgehendes, auf die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen abstimmbares zeitlich und inhaltlich flexibles Therapieangebot. Die Integration verschiedener verhaltens- und sozialtherapeutischer Therapieelemente ermöglicht störungsspezifische Schwerpunktsetzungen in den Bezugsgruppenangeboten und kann durch prozessbegleitende Einzeltherapie und spezialisierte Indikationsgruppen ergänzt. werden. Aufgrund der hohen Komorbiditätsrate bei Abhängigkeitserkrankungen ist ein differenziertes Behandlungsangebot, dass über eine rein suchtspezifische Behandlung hinausgeht, erforderlich. Ganz im Vordergrund stehen hierbei im psychotherapeutischen Blick die psychosomatischen Erkrankungen und die Persönlichkeitsstörungen. Unter dem Begriff psychosomatisch fassen wir nicht nur die im engeren Sinn bezeichneten klassischen Psychosomatosen, sondern alle in ihrer Entstehung oder Auswirkung psychodynamisch (psychosomatisch, somatopsychisch) relevanten Krankheitsbilder. Wegen ihres häufig komorbiden Vorkommens besonders zu erwähnen sind hierbei die Schmerzsyndrome, die Essstörungen (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas), die depressiven und Angstsyndrome, die entweder bei Therapiebeginn schon behandlungsbedürftig sind oder im Verlauf der Therapie durch Symptomverschiebung bei Suchtmittelabstinenz zur verstärkten Expression kommen. 2. Medizinische Rehabilitation erfordert Integration. In den Kliniken Wied behandeln wir alkohol-, medikamenten- und drogenabhängige Frauen und Männer einschließlich Mehrfachabhängige in einem gemeinsamen, integrierten Setting mit der Zielsetzung der (Re-)Integration in Arbeit, Beruf und Gesellschaft. Dieses Verständnis findet sich auch in der multidisziplinären Zusammenarbeit der verschiedenen Fachbereiche wieder. Im Behandlerteam fließen die Teilaspekte aus den somatischen, psychischen und sozialen Diagnoseprozessen zusammen und bilden die Basis für den individuell auf den Patienten bezogenen Behandlungsansatz. Der Patient ist in diesem Prozess Kooperationspartner, mit ihm werden die Ziele und Teilziele abgestimmt und vereinbart. Eingangsvoraussetzung ist der Wunsch des Patienten nach Veränderung seines auf Suchtmittel bezogenen Verhaltens mit dem Zwischenziel des Erreichens von Abstinenzfähigkeit als wichtige Voraussetzung für eine Behandlungsfähigkeit im psychotherapeutischen Kontext. Ziel der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ist die Wiederherstellung und Stabilisierung der Erwerbsfähigkeit, dies schließt den Erhalt und die Verbesserung der sozialen Einbindung und Funktionsfähigkeit mit ein. In der Regel liegt eine Leistungszusage des zuständigen Rentenversicherers vor auf der Grundlage der 9 bis 11 SGB VI, die aufgrund einer erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit erteilt wurde. Sind die dort angegebenen Voraussetzungen nicht erfüllt, kann eine Leistungszusage durch die zuständige Krankenkasse erfolgen ( 27 und 40 SGB V).

9 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Wir verstehen unter integrierter Behandlung auch, dass wir mit unseren Dienstleistungen für den Patienten in eine Gesamt-Rehabilitationsstrategie eingebunden sind, in der dem Austausch und der Abstimmung mit Vor-, Mit- und Nachbehandlern ein besonderes Gewicht zukommt. Ein koordiniertes Zusammenwirken der Interventionen ermöglicht dem Patienten eine erfolgreiche Rehabilitation. Ein besonderes Anliegen ist es uns, der Ausgrenzung und dysfunktionalen sozialen Nischenbildung entgegenzuwirken, der Abhängigkeitskranke - vor allem mit Konsum illegalisierter Drogen oder im chronifizierten Stadium - unterliegen. Wir verstehen unter dem Begriff Integration die gemeinsame Behandlung von alkohol-, medikamenten- und drogenabhängigen Patienten und die Berücksichtigung ihrer verschiedenen körperlichen und psychischen Begleiterkrankungen sowie die spezifische Auswahl und Kombination tiefenpsychologisch fundierter und kognitiv-verhaltenstherapeutischer als auch somatischer Therapieverfahren und elemente. Die unterschiedlichen zugrunde liegenden Menschenbilder, die divergierenden Störungsund Veränderungsannahmen und die daraus sich ergebenden verschiedenen Ziel-Mittel- Relationen schaffen einen Spannungsbogen. Die konstruktive Auseinandersetzung aus verschiedenen Blickwinkeln in den Behandlerteams verhindert eine schulenspezifische dysfunktionale Einengung der Behandlungsangebote für den einzelnen Patienten. 3. Integration erfordert Differenzierung. Durch den Vorteil der beiden räumlich getrennten Häuser der Kliniken Wied (Wied und Steimel) können wir unterschiedliche Schwerpunktsetzungen in der Behandlung Abhängigkeitskranker unter besonders günstigen Rahmenbedingungen vornehmen. Die Besonderheiten der individuellen Erkrankung erfordern eine Differenzierung sowohl hinsichtlich der Dauer als auch der Gewichtung von Therapiekomponenten während einer Rehabilitationsmaßnahme. Am Standort Wied bieten wir ein günstiges Setting mit dem ausgebauten medizinischsomatischen Betreuungsangebot sowie einer leistungsstarken Diagnostik und Therapieplanung im medizinischen, psychologischen und sozialen Bereich besonders für kürzere Behandlungszeiten an, die eine zügige und effiziente Umsetzung in der Behandlung ermöglichen. Hier halten wir folgende sekundäre Behandlungsschwerpunkte vor: für Patienten mit schweren körperlich internistischen oder neurologischen Begleit- und Folgeerkrankungen (z.b. Patienten die aufgrund ihrer somatischen Erkrankung eine intensive therapiebegleitende medizinisch-pflegerische Betreuung benötigen, wie z.b. Lebererkrankungen (Hepatitis, Leberzirrhose), Bauchspeicheldrüsenerkrankungen (chronische Pankreatitis, Diabetes Mellitus), periphere und zentrale Erkrankungen des Nervensystems (PNP, alkoholische Kleinhirnatrophie, leichtere Korsakoff-Syndrome etc.), cerebrale Anfallsleiden (primäre und sekundäre Epilepsien), Herz-/Kreislauferkrankungen, AIDS-erkrankte Patienten, etc.)

10 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / für Patienten mit zusätzlichen psychosomatischen Symptomen oder Erkrankungen (z.b. Asthma bronchiale, Schmerzpatienten, traumatisierte Patienten, Essstörungen, depressive Syndrome, Angstsyndrome, etc.) für Patienten mit rezidivierenden psychiatrischen Störungen (z.b. Patienten mit endogenen Psychosen (schizophrene Erkrankungen, Depressionen, Zyklothymien, etc.), die nicht akut sind, jedoch eine engmaschige fachärztliche Begleitung erfordern, schwere Persönlichkeitsstörungen mit der Gefahr einer Dekompensation, wie z. B. emotionale Krisen, paranoide oder depressive Syndrome) In Steimel halten wir ein stärker milieutherapeutisches und auf Arbeit und Beruf bezogenes Angebot vor, das solche Lern- und Veränderungsprozesse unterstützt, die nur über längerfristige Therapieverläufe erzielt werden. Hier bieten wir folgende sekundäre Behandlungsschwerpunkte an: für Patienten mit im Vordergrund stehenden Persönlichkeitsauffälligkeiten oder - störungen (wie z.b. Borderline-Störungen, narzisstische, schizoide, abhängige Persönlichkeitsstörungen etc., die aufgrund unzureichend ausgeprägter sozialer Kompetenzen oder eines früh einsetzenden Suchtverlaufs eine berufliche Aus- und Weiterbildung nicht beginnen oder abschließen konnten, bzw. einen Arbeitsplatz nicht dauerhaft halten konnten) für Patienten mit chronifiziertem Suchtverlauf, der, trotz abgeschlossener Ausbildung und langjähriger Berufserfahrung, eine soziale Isolation und längere Arbeitslosigkeit bedingt hat, für die eine Vermittlung auf dem Arbeitsmarkt ohne einschneidende Veränderung ihres Verhaltens nicht aussichtsreich erscheint Die Qualifizierung und Ausdifferenzierung der Behandlungsangebote erfordert die Spezialisierung der einzelnen Behandlungselemente und die Einbindung in ein Gesamtbehandlungsmodell. Wurde früher nach dem Bild einer linearen Behandlungskette gearbeitet, so ist inzwischen die flexible Verknüpfung zu einem Netz aus stationären und ambulanten Bausteinen die Realität. Ziel der Vernetzung ist ein integriertes Angebot, das der realen Lebenssituation der Betroffenen, der Komplexität der Abhängigkeitserkrankung und der Notwendigkeit der beruflichen und sozialen (Re-)Integration gerecht wird. Dem stationären Abschnitt im Gesamtrehabilitationsplan kommt die besondere Aufgabe zu: in einem geschützten Rahmen die Abstinenz sicherzustellen als Grundvoraussetzung für den psychotherapeutischen Behandlungsprozess; Rahmenbedingungen zu schaffen für das Erkennen und Verändern dysfunktionaler Verhaltensweisen und Beziehungsmuster, den Veränderungsprozess anzustoßen und unterstützend zu begleiten; motivationale und faktische Voraussetzungen zu schaffen, damit ein Transfer der entwickelten Fähigkeiten in die reale Lebensumwelt des Patienten gelingt. Die Behandlungsdauer für Patienten in unserer Einrichtung variiert in der Regel zwischen 6 und 26 Wochen. Sie ist dabei im Einzelfall abhängig von der aktuellen Problematik des Patienten, den vorhandenen Ressourcen und Defiziten des Patienten, die die Behandlungsprognose mit beeinflussen, dem Ausmaß seiner sozialen und beruflichen Integration. Ferner spielen Erwartungen und Wünsche des Patienten an die Behandlung und seine Bereitschaft, sich auf das Therapiesetting und den Behandlungsprozess einzulassen, eine bedeutsame Rolle. Die konkrete Therapiedauer wird auf der Basis der vorliegenden Kostenzu-

11 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / sage, diagnostischer Einschätzungen und des Therapieverlaufs in den Planungs- und Bilanzgesprächen mit dem Patienten vereinbart und angepasst. 4. Differenzierung braucht Struktur. Es gibt drei Zugangsmöglichkeiten zum therapeutischen Programm in den Kliniken Wied: stationäre Motivationsbehandlung (Kostenträger: Krankenversicherung) Eingansprogramm als Einstieg in die stationäre medizinische Rehabilitation (Leistungs- und Kostenträger: Renten- oder Krankenversicherung) Auffang-/Rückfallbehandlung (Leistungs- und Kostenträger: Renten- oder Krankenversicherung) Darüber hinaus bietet das Behandlungsspektrum der Kliniken Wied folgende Komponenten der medizinischen Rehabilitation Sucht: Kurzzeit-Intensivbehandlung (Regeldauer 6-12 Wochen), Langzeit-Behandlung (Regeldauer Wochen), Maßnahmen nach der Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht (im Trägerverbund mit den Beratungsstellen des Caritasverbands Betzdorf, des Diakonischen Werkes Altenkirchen und des Diakonischen Werkes Westerburg). Abbildung 1 zeigt die vernetzten Komponenten unseres Behandlungsangebots im Überblick. Abbildung 2 illustriert das Indikationsschema für die verschiedenen Behandlungsprogramme. Im folgenden werden die verschiedenen Therapiearme im einzelnen beschrieben Stationäre Motivationsbehandlung Zielgruppe sind Personen, die durch missbräuchlichen Suchtmittelkonsum im sozialen Kontext (z.b. Arbeitsplatz, Straßenverkehr, Familie) auffällig geworden sind. Im Vordergrund steht eine ärztliche und psychologische Diagnostik, mit deren Hilfe der Schweregrad von Missbrauch bzw. Abhängigkeit und assoziierte körperliche und psychische Störungen erfasst werden. Als Standard-Screening-Instrument setzen wir den Münchner Alkoholismustest (MALT; Feuerlein et al., 1979) ein, dessen Ergebnisse mit dem Patienten ausführlich diskutiert werden. Eine Differentialdiagnose wird im klinischen Interview, gegebenenfalls unterstützt durch psychometrische Verfahren, vorgenommen. Daraus abgeleitet erfolgt eine Bewertung von Behandlungsnotwendigkeit und -fähigkeit. Der Patient wird über die Ergebnisse umfassend informiert. Ein individueller Behandlungsplan wird erstellt und mit dem Patienten gemeinsam in die Wege geleitet. Besonderer Schwerpunkt des Programms ist die Motivierung des Patienten, die für ihn notwendigen weiteren Schritte aktiv umzusetzen. Neben dem umfassenden medizinischen Check-up erfolgt eine Aufklärung und Anleitung hinsichtlich eines gesundheitsförderlichen Lebensstils in Bezug auf alle Risikofaktoren (z.b. Alkohol, Nikotin, Fehlernährung, mangelnde Bewegung, Stress). Der schädliche Suchtmittelkonsum wird reflektiert, und es werden Alternativen mit dem Patienten entwickelt und erprobt. Eventuell bestehende Probleme im beruflichen und familiären Umfeld werden unter Einbeziehung der entsprechenden Gesprächspartner angegangen. Im Anhang 2 Wochenpläne ist ein Beispiel-Wochenplan angefügt, aus dem die verschiedenen Bausteine hervorgehen.

12 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Übersicht über die Behandlungsprogramme der Kliniken Wied stationäre Motivationsbehandlung Eingangsprogramm Auffangbehandlung/Rückfallbehandlung (Regeldauer: 3 Wochen) (Regeldauer: 2-14 Tage) (Regeldauer: 6-10 Wochen) ambulante Rehabilitation Kurzzeit-Intensivbehandlung Nachsorge (Regeldauer: 6-12 Wochen) Selbsthilfe Langzeit-Behandlung (Regeldauer: Wochen) Sucht und Somatik Sucht und Psychosomatik handlungsorientierte Therapie Abbildung 1: Behandlungsprogramme der Kliniken Wied.

13 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Indikationsraster Auffangprogramm (Wied I) ja (zwei Gruppen; 6-10 Wochen) Auffangbehandlung a) systemisch-dynamisch b) verhaltensorientiert nein intensive medizinische Behandlung erforderlich? ja Wied I Therapiedauer? nein? Therapiedauer nein Kurzzeit- > 12 Wochen? programme? ja ja nein Wied II (Steimel) Gruppe: a) suchttherapeutisch b) verhaltensorientiert? handlungsorient. Angebot? ja nein Gruppe: a) psychosom.-dynamisch b) dynam.-familientherap. c) verhaltensorientiert Gruppe: Gruppe: a) RABE (Ressourcen) a) Polytox b) HOT (handlungsorient.) b)alltagsbewältigung Abbildung 2: Indikationsraster zur Auswahl des geeigneten Behandlungsprogramms.

14 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Die Aufnahme in dieses eher niedrigschwellige Behandlungssegment kann in der Regel innerhalb von 2-3 Tagen erfolgen nach Krankenhauseinweisung durch den vorbehandelnden Arzt und Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. Ergebnis der Behandlung kann sein: die Rücküberweisung zur Weiterbehandlung, die Integration in eine Selbsthilfegruppe, die Weitervermittlung in spezifische Beratungs- und Behandlungsangebote, die Einleitung einer ambulanten Psychotherapie, die Überleitung in eine ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahme, die Fortführung der Behandlung im Rahmen einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme (nahtloser Übergang bei Vorliegen der Leistungszusage in den Kliniken Wied bzw. Überweisung in eine andere geeignete Fachklinik). Am Ende der Behandlung schätzt der Patient nach einem spezial angepassten Fragebogen seinen Behandlungserfolg, die Behandlungszufriedenheit und die Zufriedenheit mit den Servicebereichen der Klinik ein. Es erfolgt eine fremdkatamnestische Befragung nach einem halben Jahr nach Entlassung des Patienten über die einweisenden Berater sowie nach einem Jahr eine Befragung des Patienten selbst im Rahmen unserer Routinekatamnese Eingangsprogramm Alle Patienten der medizinischen Rehabilitation (Ausnahme: Patienten, die direkt in die Auffangbehandlung integriert werden) werden zunächst ins Eingangsprogramm aufgenommen und erfahren hier eine ausführliche ärztliche, psychologische und soziale Diagnostik mit dem Ziel der speziellen Indikationsstellung für eines unserer weiterführenden Behandlungsprogramme. Als suchtspezifische differenzierende Standarddiagnostik setzen wir hier das Trierer Alkoholismusinventar (TAI; Funke et al., 1987) für Patienten mit Alkoholproblematik ein, das Trierer Inventar für Medikamentenabhängige (TIM; Funke et al., 2001) bei entsprechender Eingangsdiagnose und die Heidelberger Skalen zur Abstinenzzuversicht (HEISA; Körkel & Schindler, 1998) bei Konsum von Medikamenten und illegalen Drogen ein. Die vorgegebenen Rehabilitationsziele werden unter Beteiligung des Patienten konkretisiert und daraus ein individueller Therapieplan abgeleitet. Es werden medizinische und therapeutische Behandlungsschritte umgesetzt, die die Behandlungsbereitschaft und - fähigkeit des Patienten stabilisieren und fördern. Der Patient erhält durch die hochfrequente Gruppen- und Einzelbetreuung Hilfestellung bei der Integration in das Behandlungssetting. Er lernt die einzelnen Behandlungsmethoden kennen und wird ausführlich über Wirkprinzipien und Vorgehensweisen aufgeklärt. Informationsvermittlung und Angebote zur Reflektion ermöglichen dem Patienten auch die Ü- berprüfung seiner Eigendiagnose und dienen so der Motivationsfestigung. Im Anhang 2 ist beispielhaft ein Wochenplan für die Eingangsphase beigefügt. Die Verweildauer des Patienten kann - je nach individueller Erfordernis - zwischen einem bis wenige Tage und bis zu zwei Wochen bei erhöhtem diagnostischem Abklärungsbedarf betragen. Im Rahmen von Fallkonferenzen wird eine Verlegungsentscheidung in einen unserer Therapiearme vorbereitet. Diese interne Überweisung wird begleitet von ausführlicher Dokumentation der Voraussetzungen und der Entwicklung des Patienten in der Eingangsphase. Die primären Behandlungsziele sind konkretisiert und werden mit einem ent-

15 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / sprechenden Behandlungsvorschlag an das in Folge zuständige Behandlungsteam aus behandelndem Arzt und Bezugspsychotherapeuten weitergeleitet Auffangbehandlung/Rückfallbehandlung Die Auffangbehandlung/Rückfallbehandlung richtet sich an Personen, die eine oder mehrere stationäre oder ambulante Entwöhnungsbehandlungen erfolgreich abgeschlossen haben und im Rehabilitationsverlauf wieder manifest rückfällig geworden oder in einer kritischen Lebenssituation hoch rückfallgefährdet sind. Unter Rückfälligkeit wird bei vorbestehender Suchtmittelabhängigkeit der erneute, überdauernde Konsum eines Suchtmittels nach einer - unterschiedlich langen - abstinenten Phase verstanden. Eine länger dauernde persönliche Belastungssituation kann ebenfalls zu einer solch massiven Labilisierung führen und ein extrem erhöhtes Rückfallrisiko darstellen. Auslöser können psychische oder soziale Dysfunktionen sein. Eine stationäre Rückfallbehandlung ist dann indiziert, wenn der Grad der Störung eine erhebliche Gefährdung oder bereits eine bestehende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit, der sozialen Einbindung oder der körperlichen und psychischen Befindlichkeit bedingt und erfolgversprechende ambulante Maßnahmen nicht verfügbar sind. Auf dem Hintergrund einer psychodynamischen Grundhaltung erfolgt eine differenzierte verhaltensorientierte Rückfallbehandlung mit den Schwerpunkten der Rückfallanalyse und dem Aufbau rückfallpräventiver Einstellungs- und Verhaltensweisen. Vor Aufnahme des Patienten wird nach Aktenlage geprüft, ob die Voraussetzungen für die Auffangbehandlung vorliegen. Es sollten noch keine gravierenden körperlichen, seelischen oder sozialen Folgeschäden aufgetreten sein, die eine aktive Teilnahme gefährden bzw. eine längere Behandlungsdauer erforderlich machen. Das Programm ist sowohl geeignet für Patienten, für die eine fokussierende verhaltensnahe Rückfallbearbeitung sinnvoll ist als auch für Patienten, die einem stärker aufdeckenden Vorgehen nicht oder nur eingeschränkt zugänglich sind. Am Aufnahmetag erfolgt zunächst eine umfassende ärztliche Aufnahmeuntersuchung sowie ein erstes Kontaktgespräch mit dem zuständigen Auffangtherapeuten, bevor der Patient ab dem Folgetag in das laufende therapeutische Programm integriert wird. Sollte zu diesem frühen Zeitpunkt die Indikationsüberprüfung ergeben, dass der Patient voraussichtlich eher von einem anderen Behandlungsprogramm profitiert, wird er in die Eingangsgruppe zur weiteren Abklärung verlegt (z.b. bei erheblichen akuten körperlichen, psychischen oder sozialen Beeinträchtigungen). Als differentielle Standarddiagnostik des aktuellen Sucht- und Rückfallgeschehens aus Sicht des Patienten werden die psychometrischen Instrumente TAI (s.o.), TIM (s.o.) und KAZ-35 (Kurzfragebogen zur Abstinenzzuversicht; Körkel & Schindler, 2000) eingesetzt. Auf dem Hintergrund dieser Ergebnisse, der Unterlagen aus den Vorbehandlungen und dem klinischen Eindruck aus Einzelgespräch, Gruppensitzung und Verhaltensbeobachtung erfolgt eine differentielle Rückfallanalyse als Grundlage für die weitere Behandlungsplanung. In Form einer angeleiteten Bilanzierung erarbeitet der Patient seine bisherigen Erfolge und Misserfolge nach der vorangegangenen Entwöhnungsbehandlung und kann so erlebnisnah für sich Defizite und Ressourcen rekapitulieren. Im Anschluss an diese Gegenüberstellung beginnt die Planung, die Gewichtung und der schrittweise Aufbau erwünschter Verhaltensweisen und Einstellungen. Die Dauer der Behandlung beträgt in der Regel zwischen sechs

16 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / und zehn Wochen. Eine gezielte Einbeziehung von Angehörigen und relevanten Personen des sozialen Umfelds (z.b. Arbeitgeber, Vorgesetzte) trägt zur Schaffung unterstützender Bedingungen für die Rückkehr in den Lebensalltag bei. Ein Beispiel-Wochenplan ist im Anhang 2 beigefügt, aus dem die verschiedenen Behandlungskomponenten deutlich werden Kurzzeit-Intensivbehandlung Die Kurzzeit-Intensivbehandlung mit einer Regeldauer von acht Wochen richtet sich an Patienten mit Suchtmittelabhängigkeit, die noch relativ gut sozial eingebunden sind, über ein therapieförderliches Umfeld wie Familie, Partnerschaft, Arbeitsplatz verfügen und deren Suchtverlauf noch nicht zu gravierenden körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen geführt hat. Der psychotherapeutische Schwerpunkt liegt in der fokussierten, tiefenpsychologisch basierten Gruppenbehandlung, der eine ausreichende psychische Stabilität voraussetzt. Die Teilnahme am Intensivprogramm erfordert zusätzlich, dass die kognitive Leistungsfähigkeit und körperliche Belastbarkeit nicht erheblich eingeschränkt sind. Eine ausreichend stabile Abstinenzfähigkeit als Voraussetzung für eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme ist bei diesen Personen nicht gegeben. Eine zumindest vorübergehende Herausnahme aus einem pathogenen bzw. nicht genügend stabilisierenden Umfeld ist angebracht. Nach der Eingangsphase von in der Regel wenigen Tagen wird der Patient in seine für die Dauer der Behandlung feste Bezugsgruppe integriert. Von Anfang an ist eine aktive Beteiligung des Patienten an Planung, Umsetzung und Bilanzierung des Therapieverlaufs gefordert, was ein hohes Maß an Veränderungsbereitschaft und die Fähigkeit, von einem interaktionsbezogenen Setting zu profitieren, voraussetzt. Andererseits handelt es sich häufig um die erste suchtspezifische Behandlung des Patienten, so dass Widerstände in der Akzeptanz, chronisch krank und suchtmittelabhängig zu sein und eine entsprechende Verantwortung für einen konstruktiven Umgang mit dieser Beeinträchtigung zu entwickeln, inhaltlich zu bearbeiten sind. Dies erfordert von den zuständigen Therapeuten zielgerichtet ein direktiveres Vorgehen, in dem stärker themenspezifisch gearbeitet wird und die therapeutischen Prozesse stärker gesteuert und beschleunigt werden. Schwerpunkt der Behandlung ist eine von Beginn an stärkere Ausrichtung auf die konkrete soziale und berufliche Realität des Patienten unter Einbeziehung relevanter Gesprächspartner (z.b. Partner, Familie, Arbeitgeber, Kollegen). Dies beinhaltet auch die verstärkte Einbeziehung des sozialen Umfeldes in die Behandlung durch Angehörigenseminare, Beratungs- und Aufklärungsgespräche sowie Paar- und Familieninterventionen. Eine Hinführung zu unterstützenden Komponenten der Nachsorge, wie z.b. Selbsthilfe, Beratungsstellenkontakt oder Aufarbeitung psychischer Problematiken in Form ambulanter Psychotherapie wirkt als rückfallpräventives Element. Eine engmaschige Begleitung des Therapieverlaufs durch Einzelgespräche bzw. Einzeltherapie bei vorliegender Indikation intensiviert das Angebot. Der Wochentherapieplan im Anhang 2 illustriert die Behandlungskomponenten Langzeitbehandlung

17 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / Unsere Langzeitbehandlungsprogramme mit einem Zeitrahmen zwischen 12 und 26 Wochen sind konzipiert für Patienten, die prognostisch ungünstigere Voraussetzungen aufgrund der Abhängigkeitsentwicklung und ihrer Folgen oder ihrer sozialen Stabilität mitbringen. Behandelt werden Personen, die einen chronifizierten Verlauf der Abhängigkeitserkrankung zeigen mit erheblich verringerter Abstinenzfähigkeit (z.b. chronisch rezidivierender Verlauf, gekennzeichnet durch wiederholte Entzugs- und Entwöhnungsmaßnahmen oder langjährigen Abhängigkeitsverlauf), an körperlichen Folgeerkrankungen oder an anderen einschränkenden Begleit- oder Grunderkrankungen leiden und die dadurch einen verlangsamten psychotherapeutischen Prozess durchlaufen (z.b. Leberzirrhose, chronifizierte hirnorganische Syndrome bis hin zu leichteren Korsakoff- Erkrankungen, deutlich reduzierter körperlicher Allgemein- oder Ernährungszustand, leichte intellektuelle Minderbegabungen bis zu einem IQ- Grenzwert von 70), an einer psychischen Folge-, Begleit- oder Grunderkrankung bzw. - störung leiden, die das Rehabilitationstempo beeinträchtigen (z.b. mittelgradige Depression, psychotherapeutisch zugängliche Persönlichkeitsstörungen wie z.b. narzisstische oder Borderline- Persönlichkeitsstörungen, chronifizierte posttraumatische Belastungsstörungen, behandlungsbedürftige psychosomatische Störungen), eine erhebliche Entwicklungsverzögerung bzw. ein ausgeprägtes Reifungsdefizit aufweisen (nicht dem Lebensalter entsprechende soziale Rollenübernahme beruflich und privat), deren soziale Desintegration in einem Maße fortgeschritten ist, dass umfassendere Maßnahmen der Wiedereingliederung geplant und umgesetzt werden müssen (z.b. langjährige Arbeitslosigkeit, Verlust des familiären Umfelds, Straffälligkeit, Wohnungslosigkeit bzw. nichtadäquate Wohnsituation). Die psychodynamisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie steht im Mittelpunkt der Intervention. Durch das Interaktionsverhalten des Einzelnen in der Gruppe wird die individuelle Problematik aktualisiert und damit bearbeitbar. Die Analyse des Übertragungs-Gegenübertragungsgeschehens bildet die Grundlage für die Entwicklung von Therapiezielen im engeren Sinne und die Erarbeitung und Umsetzung von Konfliktlösungsstrategien. Im Laufe der Therapie wird es so dem Patienten zunehmend möglich, aufgrund neu erlernter oder wiedergewonnener funktionaler Verhaltensmuster den Suchtmittelkonsum als generalisierte Lösung aufzugeben. Die im Vergleich zu den kürzeren Behandlungsprogrammen verlängerte Eingangsphase dauert in der Regel bis etwa zwei Wochen wegen des erhöhten diagnostischen Abklärungsbedarfs (somatisch, psychisch und sozial), der frühzeitigen Einleitung erforderlicher medizinischer Behandlungsmaßnahmen

18 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / sowie der notwendigen zeitaufwendigeren Vorbereitung zur Integration in das Behandlungssetting. Der Patient wird im Anschluss einer für die Dauer der gesamten Therapiezeit festen, halboffenen Bezugsgruppe zugeordnet. Die ergänzenden Therapieangebote finden in diesem Gruppenrahmen statt (Sport- und Bewegungstherapie, Gestaltungs- und Kreativtherapie, Ergo- und Arbeitstherapie). Nach individueller und adaptiver Indikation nimmt der Patient an gruppenübergreifenden speziellen Therapieangeboten (z.b. Männer-/Frauengruppe, Soziales Kompetenz- oder Selbstsicherheitstraining) teil. Zusätzlich zu regelmäßigen Einzelgesprächen mit dem Bezugstherapeuten kann bei vorliegender Indikation eine Einzelpsychotherapie durchgeführt werden. Der therapiebegleitenden Sozialarbeit wird ein besonderer Stellenwert zugemessen (z.b. Unterstützung bei der Arbeitsplatzsuche und beruflichen Wiedereingliederung, Hilfe zur Selbsthilfe bei Schuldenregulierung oder juristischen Fragestellungen). Die notwendige Umgestaltung des gesamten Lebensfeldes erfordert vom Therapeuten ein stark prozessorientiertes Vorgehen. Einerseits sollen die konkreten Problemlösungen für den Patienten vorangetrieben werden. Gleichzeitig gilt es andererseits, einen positiven persönlichen Entwicklungsprozess zu fördern, durch den der Patient zunehmend Eigenverantwortung für die Entwicklung und Umsetzung seiner Ziele übernehmen kann. Besonders wichtig zur Stabilisierung des in der Behandlung Erreichten ist der frühzeitige Einbezug des sozialen Umfeldes des Patienten. Aufgrund der oft jahrzehntelangen Chronifizierung der Störung haben sich hier dysfunktionale Beziehungsmuster entwickelt. Um den Therapieerfolg zu fördern und einen Transfer zu sichern, ist dort eine Flexibilisierung und Änderungsbereitschaft anzustreben. Für viele der Patienten ist das soziale Umfeld als gesunheitsförderliche Unterstützung weggefallen und muss erneut aufgebaut werden. Hierbei geht es auch um die Entwicklung sozialer Kompetenzen und den Abbau von Schwellenängsten. Wir halten für zwei spezifische Patientengruppen besondere Behandlungsprogramme vor: 1. für jüngere polytoxikomane PatientInnen ( Polytox : bis etwa 45 Jahre) mit den Schwerpunkten Nachsozialisation, Entwicklung von Lebensperspektiven und - plänen sowie Alltagsbewältigung und 2. für Personen mit mangelnder, unterbrochener oder gestörter beruflicher Sozialisation mit besonderer Betonung beruflicher und arbeitsplatzbezogener Orientierungs- und Integrationsprozesse (einschließlich interner und externer Belastungserprobung; Ressourcenaktivierung und Belastungserprobung RABE). Im Anhang 2 sind Beispiele für Wochentherapiepläne für das längerfristige Therapieprogramm sowie gesondert für das RABE-Programm beigefügt Ambulante Rehabilitation Sucht Patienten aus dem Großraum Westerwald bzw. aus angrenzenden Bereichen können im Rahmen des Trägerverbunds Sucht, dem auch die Kliniken Wied angehören, eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchführen, wenn

19 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / sie stabil sozial integriert sind im Hinblick auf Wohn- und Arbeitssituation sowie eine förderliche familiäre/partnerschaftliche Einbindung vorhanden ist, eine ausreichende Abstinenzfähigkeit vorliegt, die Motivation zur Teilnahme am Programm sowie eine stabile Veränderungsmotivation gegeben ist und von einer entsprechenden Reflexionsfähigkeit sowie einer ausreichenden körperlichen und psychischen Belastbarkeit auszugehen ist. Eine Kombination mit kurzzeitiger stationärer Booster-Behandlung ist aufgrund der aufeinander abgestimmten Konzepte der ambulanten und stationären Angebote möglich (s.a. Punkt 8.4 Modul Reha-Stat ). Einzelheiten zu diesem Behandlungsangebot sind der Konzeption Ambulante Rehabilitation Sucht (ARS) in den Landkreisen Altenkirchen und Westerwald (2000) zu entnehmen. 4.7 Behandlungsorganisation und -verlauf Die Behandlung in den Kliniken Wied gliedert sich in drei aufeinander aufbauende Phasen mit folgenden inhaltlichen Schwerpunkten: Phase 1 als Planungsphase: medizinische, psycho- und soziotherapeutische Eingangsdiagnostik zur Einschätzung der aktuellen klinischen Symptomatik und des gesamten Störungsbildes einschließlich der Indikationsstellung für ein geeignetes Behandlungsprogramm sowie spezifische weitere Behandlungsmaßnahmen; Behandlungsvereinbarung mit dem Patienten; Therapieplanung und Zieloperationalisierung Phase 2 als Umsetzungsphase: Etablierung der tragfähigen therapeutischen Arbeitsbeziehung zu den Bezugstherapeuten und in der Bezugsgruppe; Analyse dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster; Aufbau und Training funktionaler Verhaltensweisen; strukturelle Veränderung der persönlichen Lebensbedingungen (Veränderungen der Beziehungsgestaltung und der Lebensgewohnheiten); Wirkungs- und Nebenwirkungsanalysen der Veränderungen; weiterführende medizinische und psychotherapeutische Diagnostik als Monitoring für den Therapiefortschritt Phase 3 als Transfer- und Ablösungsphase: Übertragung der Veränderungen auf die konkrete Lebenssituation des Patienten durch zunehmende Außenorientierung sowie Überprüfung und Festigung des Erlernten im Alltag; Erarbeitung von Bewältigungsstrategien für zukünftige Krisensituationen; Unterstützung des Ablösungsprozesses durch Förderung zunehmend autonomen Verhaltens des Patienten; Gestaltung und Reflektion des Trennungsprozesses; Überleitung in eventuell erforderliche weiterführende Maßnahmen Alle Behandlungsprogramme lassen sich in die drei genannten Phasen gliedern. Die Dauer der einzelnen Phase richtet sich nach der individuellen Situation des Patienten, so dass sich

20 Schroeder & Funke: Fachkonzept Kliniken Wied 2001 Version 1.0 / eine differentiell festgelegte und dem Therapiefortschritt angepasste Gesamtbehandlungsdauer ergibt. 5. Struktur ist notwendig, um Ziele zu erreichen. Transparenz und Verbindlichkeit sind wichtige Bedingungen therapeutischer Prozesse, die durch Konzeption und Rahmenbedingungen der Behandlung sichergestellt werden. Grundlage sind miteinander vereinbarte Spielregeln, die bindenden Charakter für alle an der Therapie Beteiligten haben. Durch den Umgang mit diesen Regeln stellen sich Verhaltensund Beziehungsmuster dar, die einerseits zu einem gewissen Grad vorhersagbar und damit induzierbar sind, andererseits durch die wechselseitige Kontrollierbarkeit eine Basis für Sicherheit und Vertrauen ergeben. Die Summe der Strukturvorgaben, einschließlich der ökologischen Rahmenbedingungen, sollen einen zielorientierten Entwicklungsprozess ermöglichen. 5.1 Therapieziele Übergeordnetes therapeutisches Ziel ist die Wiederherstellung und Stabilisierung der Erwerbsfähigkeit sowie die soziale Wiedereingliederung. Dies erfordert eine Reihe von Behandlungsmaßnahmen und Teilzielen im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich: körperlich: psychisch: sozial: Wiederherstellung, Stabilisierung und Förderung der körperlichen Funktionstüchtigkeit und Belastbarkeit (insbesondere bezüglich der Folge- und Begleiterkrankungen) Erarbeitung eines ganzheitlichen Krankheitsverständnisses gemeinsam mit dem Patienten Aufklärung, Beratung, Schulung für einen verantwortungsvollen Umgang mit dem eigenen Körper (allgemein und krankheitsspezifisch) adäquater Umgang mit Gefühlen (Wahrnehmung, Ausdruck, Integration) angemessener Umgang mit Wünschen und Bedürfnissen realitätsgerechter Umgang mit eigenen Möglichkeiten und Grenzen einschließlich einer ausreichenden Krankheitsakzeptanz Stabilisierung des Selbstwertgefühls Verbesserung von Beziehungs- und Konfliktfähigkeit Aufbau von sozialer Kompetenz und der Fähigkeit zur Rollenflexibilität Aufbau befriedigender Freizeitgestaltung Klärung und Beratung hinsichtlich der beruflichen Situation und Perspektive sowie Vorbereitung und Einleitung von berufsfördernden und Berufsfindungsmaßnahmen Vorbereitung auf die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit (z.b. Kontaktaufnahme, Absprachen mit Vorgesetzten und Arbeitskollegen) berufs- und arbeitsförderndes Training (intern und extern)