Kopfschmerzen und Migräne

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Nervenarzt 2007 DOI /s y Springer Medizin Verlag 2007 H.C. Diener M.A. Slomke V. Limmroth Universitätsklinik für Neurologie, Universitätsklinikum, Essen Kopfschmerzen und Migräne CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fortbildungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriftenabonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abonnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die Angabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Folgende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Begutachtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Zusammenfassung Kopfschmerzen gehören zu den am häufigsten beklagten Beschwerden und Symptomen in der ärztlichen Praxis. In den letzten 100 Jahren hat sich ein dramatischer Wissenszuwachs in den Bereichen Epidemiologie, Pathophysiologie, Akuttherapie und präventiver Therapie ergeben. Der Durchbruch in der Akutbehandlung von Migräneattacken kam mit der Einführung der Triptane. Für die medikamentöse Migräneprophylaxe stehen β-rezeptoren-blocker, Kalziumantagonisten und Neuromodulatoren zur Verfügung. Unbefriedigend ist immer noch die Behandlung des chronischen Spannungskopfschmerzes. Der Clusterkopfschmerz wird in der Gruppe der trigeminoautonomen Kopfschmerzen subsumiert. Eine zunehmend wichtige Rolle spielt der medikamenteninduzierte Dauerkopfschmerz. Neue Versorgungsstrukturen wie die integrierte Versorgung Kopfschmerz sorgen für eine bessere Betreuung von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen. Schlüsselwörter Kopfschmerzen Epidemiologie Migräne Spannungskopfschmerz Clusterkopfschmerz Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz Headache and migraine Summary Headaches are one of the most common disorders and symptoms in daily medical practice. There has been dramatic progress of knowledge in the fields of epidemiology, pathophysiology, acute treatment, and preventive therapy over the past 100 years. Triptans have been the breakthrough in the treatment of acute migraine attacks. Beta blockers, calcium antagonists, and neuromodulators are available for preventive migraine therapy. Treatment for chronic tension headache is still unsatisfying. Cluster headache is part of the group of trigemino-autonomic headaches. Headache from medication overuse plays an increasingly important role. New medical care structures such as integrated headache care provide better support for patients with chronic headache disorders. Keywords Cluster headache Epidemiology Headaches Medication overuse headache Migraine Tension headache Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Der Nervenarzt 2007

2 Kopfschmerzen gehören zu den in der medizinhistorischen Literatur am frühesten beschriebenen Beschwerden. Die Migräne findet sich bereits in ägyptischen Hieroglyphen und wurde umfassend von griechischen und ägyptischen Ärzten beschrieben. Im 19. Jahrhundert wurde dann erstmals erkannt, dass es offenbar unterschiedliche Entitäten von Kopfschmerzen gibt. Es dauerte allerdings bis zum Jahr 1988 bis die Internationale Kopfschmerzgesellschaft erstmals eine operationale Definition von Kopfschmerzen erstellte und publizierte [1]. Basierend auf dieser im Jahr 2004 aktualisierten Klassifikation [2] wurde es möglich, die Epidemiologie, Pathophysiologie, Klinik und Therapie verschiedener Kopfschmerzentitäten prospektiv zu untersuchen. Der folgende Beitrag gibt zu den einzelnen Kopfschmerzarten jeweils einen kurzen historischen Abriss, gefolgt vom aktuellen Stand des Wissens und neuen Erkenntnissen aus den letzten beiden Jahren. 7 Episodischer Spannungskopfschmerz 7 Migräne 7 Chronischer Spannungskopfschmerz Wichtige Komorbiditäten sind Depression und Angsterkrankungen 7 Vaskuläre Risikofaktoren Aurasymptome sind variabel 7 Passagere Hemiparese Epidemiologie und Klinik Die häufigste Kopfschmerzentität ist der 7 episodische Spannungskopfschmerz, unter dem 50 70% der Bevölkerung leiden [3]. An zweiter Stelle kommt die 7 Migräne mit einer Prävalenz von 6 8% bei Männern und 12 14% bei Frauen [4]. Die Lebenszeitprävalenz der Migräne bei Frauen beträgt bis zu 30%. An dritter Stelle kommt der 7 chronische Spannungskopfschmerz mit einer Prävalenz von 2 3%, gefolgt von medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz mit einer Prävalenz von 1% [5]. Alle anderen Kopfschmerzentitäten sind deutlich seltener. Eine neue Entität nach der Nomenklatur der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft ist die chronische Migräne. Hierunter versteht man Patienten, die an mehr als 15 Tagen im Monat unter einer Migräne leiden. Bei 80% der Betroffenen liegt allerdings ein medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz vor [2]. Wesentlich für die prophylaktische Behandlung der Migräne ist die Kenntnis über Komorbiditäten. Hier sind besonders wichtig die Komorbidität mit Depression [6][7][8] sowie mit Angsterkrankungen [9]. Weitere Komorbiditäten bestehen mit dem Colon irritabile [10], mit Übergewicht [11], mit allergischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale sowie vaskulären Erkrankungen [12]. Unsere Arbeitsgruppe hat in Zusammenarbeit mit Tobias Kurth aus Boston einen eindeutigen Zusammenhang der Migräne mit Aura mit einem erhöhten Risiko zerebraler Ischämien, aber nicht zerebraler Blutungen belegt [13, 14, 15], aber auch, sowohl bei Männern wie bei Frauen, ein erhöhtes Risiko von Migränepatienten kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden. Dies liegt überwiegend an dem Risikoprofil von Migränepatienten, die häufiger unter Hypertonie, Hypercholesterinämie und anderen 7 vaskulären Risikofaktoren leiden [16]. Es besteht offenbar auch eine Assoziation mit einem offenen Foramen ovale. Diese Assoziation gilt allerdings nur für die Migräne mit Aura (Übersicht s. [17]). Eine erste randomisierte Studie zum Schirmchenverschluss des offenen Foramen ovale (MIST) hat keinen therapeutischen Nutzen bei therapierefraktärer Migräne mit Aura erbracht. Die Migräneaura wurde ursprünglich einer zerebralen Perfusionsminderung des Kortex durch Vasospasmen zugeschrieben. Funktionelle MR-Studien zeigten aber eindeutig, dass es sich um eine spreading depression handelt [18, 19]. Die Aurasymptome sind sehr variabel. Bei der familiär hemiplegischen Migräne, deren Genetik in der Zwischenzeit bei der Hälfte der betroffenen Patienten geklärt ist, kommt es zu einer 7 passageren Hemiparese. Bei der Basilarismigräne sind die Leitsymptome Schwindel, Dysarthrie, Tinnitus, Doppelbilder, bilaterale visuelle Symptome, bilaterale Parästhesien, Bewusstseinsminderung, Reduktion des Hörvermögens und Ataxie [20]. Neue populationsbezogene Studien zeigen, dass die Prävalenz des migränösen Schwindels 1% beträgt. Dabei handelt es sich im Rahmen der Aura entweder um einen spontanen Drehschwindel oder einen Lagerungsschwindel [21]. Akuttherapie der Migräne 7 Acetylsalicylsäure 7 Paracetamol 7 Ergotamin Die frühesten Beschreibungen einer effektiven Migränetherapie finden sich in griechischen Texten. Schon damals war bekannt, dass Aufgüsse aus Weidenrinde therapeutisch wirksam sind. Diese Aufgüsse erhalten Salicylate, Vorgängersubstanzen der 7 Acetylsalicylsäure. Bis vor 110 Jahren gab es keine Therapie der Migräne. Dann wurde erstmals Acetylsalicylsäure in die Behandlung eingeführt, gefolgt in den 30er Jahren von 7 Paracetamol. Einen ersten Durchbruch gab es Mitte der 40er Jahre durch die Synthetisierung von 7 Ergotamin, gefolgt von Dihydroergotamin. Diese spezifischen 2 Der Nervenarzt 2007

3 CME Migränemittel waren relativ gut wirksam, führten aber auch häufig zu Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung. Eine gefürchtete Komplikation war der medikamenteninduzierte Dauerkopfschmerz durch Mutterkornalkaloide, der nicht nur zu chronischen Kopfschmerzen, sondern auch zu Organschäden wie Darmnekrosen, einer PAVK, Herzinfarkten und Gangränen sowie Analulzera führte [22, 23, 24]. Der Durchbruch kam vor 15 Jahren mit der Einführung der Triptane [25]. Alle Triptane zeichnen sich durch eine gute Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aus [26]. Ausdruck der guten Verträglichkeit ist die Tatsache, dass jetzt schon ein erstes Triptan, nämlich Naratriptan, aus der Verschreibungspflicht herausgenommen wurde und frei verkäuflich verfügbar ist. Große Metaanalysen zeigen, dass nicht alle Triptane gleich wirksam sind [26]. Rizatriptan und Eletriptan sind wirksamer als Sumatriptan, während Naratriptan und Frovatriptan weniger wirksam sind. Zolmitriptan ist auch als Nasenspray verfügbar mit schnellem Anfluten und Almogran hat bei guter Wirksamkeit ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil. Die bisher gewonnenen Daten aus Schwangerschaftsregistern zeigen, dass Triptane offenbar nicht teratogen sind [27, 28]. Eine Zulassung für die Behandlung von Migräneattacken in der Schwangerschaft besteht allerdings noch nicht. Der Nachweis der Wirksamkeit der Triptane ist bei Kindern und Jugendlichen bisher weitgehend gescheitert, was aber nicht daran liegt, dass Triptane in dieser Altersgruppe nicht wirksam wären, sondern dass Kinder und Jugendliche einen exorbitanten 7 Plazeboeffekt aufweisen. Im Bereich der Analgetika zeigen neue Studien, dass 7 Kombinationsanalgetika mit Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein wirksamer sind als Monosubstanzen und Zweierkombinationen [29, 30]. Die Kombination hat allerdings auch ein geringfügig erhöhtes Risiko, medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz bei zu häufiger Einnahme zu provozieren. Für die Behandlung schwerster Migräneattacken steht Sumatriptan in subkutaner Form zur Verfügung sowie Acetylsalicylsäure in intravenöser Applikationsform. Die Gabe von Paracetamol i.v. ist nicht wirksamer als die Gabe von Plazebo [31]. Alle Triptane zeichnen sich durch eine gute Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aus Der Wirksamkeitsnachweis der Triptane ist bei Kindern und Jugendlichen bisher gescheitert 7 Plazeboeffekt 7 Kombinationsanalgetika Migräneprophylaxe Das Konzept der Migräneprophylaxe ist noch nicht sehr alt. Dies liegt daran, dass bis vor 40 Jahren keine Substanzen zur Verfügung standen. Die zuvor benutzten Medikamente zur Migräneprophylaxe waren entweder wenig wirksam oder hochtoxisch. Dazu gehörten Brom, Strychnin und Opioide mit hoher Suchtpotenz. Viele berühmte Persönlichkeiten, u. a. Nietzsche, litten unter einer schweren Migräne und litten aber genauso unter der von Ärzten verordneten hochtoxischen und weitgehend unwirksamen Therapie. Erst die zufällige Entdeckung beim Einsatz von β-blockern zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, die eine migräneprophylaktische Wirkung aufwies, eröffnete das neue Feld der medikamentösen Migräneprophylaxe. In der Migräneprophylaxe sind nach evidenzbasierten Kriterien wirksam β-blocker wie Metoprolol, Propranolol und Bisoprolol, Flunarizin, eine Substanz, die an Histamin-, Serotonin- und Dopaminrezeptoren bindet, sowie die Neuromodulatoren Valproinsäure und Topiramat [32]. Topiramat hat in drei großen plazebokontrollierten Studien seine Wirksamkeit bewiesen [33]. Neuere Studien zeigen, dass Topiramat überraschenderweise auch bei der chronischen Migräne wirksam ist [34]. Dies gilt sowohl für Patienten ohne [35] wie auch bei Patienten mit medikamenteninduziertem Dauerkopfschmerz [36]. Der potenzielle Wirkungsmechanismus der Migräneprophylaktika wurde von der Arbeitsgruppe um Moskowitz untersucht [37]. Betablocker, Flunarizin und Antikonvulsiva sind im Tierexperiment in der Lage die Schwelle für eine spreading depression im Kortex zu reduzieren. Dies tun sie allerdings nur nach längerer Einnahme, was dem klinischen Korrelat entspricht, dass Migräneprophylaktika längere Zeit eingenommen werden müssen, bevor sie wirken. Leider ist im Vergleich zur medikamentösen Therapie die nichtmedikamentöse Therapie weniger gut untersucht, belegt ist allerdings eindeutig die Wirksamkeit von Biofeedback-Verfahren, der Verhaltenstherapie, des Stressbewältigungstrainings und der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson. Zwei große in Deutschland durchgeführte Studien zur Akupunktur zeigten überzeugend, dass Scheinakupunktur genauso wirksam ist wie eine echte chinesische Akupunktur [38] und beide Verfahren einer medikamentösen Therapie nicht überlegen sind [39]. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass es sich bei der 7 Akupunktur um eine hochpotente Plazebotherapie handelt. Neue Erkenntnisse gibt es auch zur Prophylaxe der menstruellen Migräne. Die Arbeitsgruppe um McGregor hat eindrucksvoll gezeigt, dass eine 7 Hormonsubstitution während der Periode bei menstrueller Migräne zwar in dieser Phase Migräneattacken verhindert, es aber dann Bis vor 40 Jahren stand keine Substanz zur Verfügung Wirksam in der Migräneprophylaxe sind β-blocker, Flunarizin sowie die Neuromodulatoren Valproinsäure und Topiramat Eindeutig belegt ist die Wirksamkeit von Biofeedback-Verfahren, Verhaltenstherapie, Stressbewältigungstraining und progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson 7 Akupunktur 7 Hormonsubstitution Der Nervenarzt 2007

4 Tab. 1 Wichtige Neuigkeiten zur Migräne Chronische Migräne ist definiert als eine Migräne, die an mehr als 15 Tagen im Monat auftritt. Cave: Differenzialdiagnostisch an ein medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz denken Valproinsäure und Topiramat sind als Prophylaxe bei Migräne wirksam. Topiramat sogar bei der chronischen Migräne und beim medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Valproinsäure ist allerdings in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen Eine Hormonsubstitution während der Periode bei menstrueller Migräne verhindert in dieser Phase Migräneattacken, führt aber im Anschluss an die Periode zu vermehrten Attacken. Bei der Akupunktur handelt es sich um eine hochpotente Plazebotherapie Tab. 2 Wichtige Neuigkeiten zu verschieden Kopfschmerztypen Im Gegensatz zur Migräne besteht beim Spannungskopfschmerz keine genetische Komponente Beim chronischen Spannungskopfschmerz kann es zu einer Reduktion von grauer Hirnsubstanz in zentralen Strukturen kommen, die für die Schmerzmodulation wichtig sind Wahrscheinlich sind selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin beim Spannungskopfschmerz wirksam Topiramat hat bei chronischen Spannungskopfschmerzen eine prophylaktische Wirkung, Botulinumtoxin dagegen nicht Zolmitriptan als Nasenspray ist gut wirksam beim Clusterkopfschmerz Tiefenhirnstimulation in hypothalamischen Strukturen ist wirksam beim therapierefraktären Cluster nach der Periode zu vermehrten Migräneattacken kommt, so dass über den Zeitraum eines Monats hinweg keine echte prophylaktische Wirkung besteht [40] (. Tab. 1). Spannungskopfschmerz Beim Spannungskopfschmerz besteht eine veränderte Wahrnehmung von physiologischen Signalen aus der perikraniellen und Nackenmuskulatur Beim Spannungskopfschmerz besteht keine genetische Komponente 7 Schmerzmodulation 7 Trizyklische Antidepressiva 7 Muskelrelaxanzien Lange Zeit wurde bezweifelt, dass es sich beim Spannungskopfschmerz überhaupt um eine eigenständige Kopfschmerzentität handelt. Bis vor etwa 15 Jahren galten Spannungskopfschmerzen als Ausdruck einer Somatisierungsstörung. Erst die grundlegenden Arbeiten der Arbeitsgruppe um Olesen in Dänemark zeigten, dass beim Spannungskopfschmerz eine veränderte Wahrnehmung von physiologischen Signalen unter anderem aus der perikraniellen und Nackenmuskulatur besteht und dass auch eine generelle Absenkung der zentralen Schmerzschwelle bei Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen vorhanden ist [41]. Neuere genetische Untersuchungen zeigen, dass im Gegensatz zur Migräne beim Spannungskopfschmerz keine genetische Komponente besteht [42]. Die Arbeitsgruppe von May hat mit voxelbasierter Morphometrie in der Magnetresonanztomographie überzeugend gezeigt, dass Patienten, die seit langem an chronischen Spannungskopfschmerzen leiden, eine Reduktion von grauer Hirnsubstanz in zentralen Strukturen, die für die 7 Schmerzmodulation wichtig sind, aufweisen [43]. Diese Beobachtung könnte erklären, warum Patienten mit chronischer Migräne bei optimaler Akuttherapie und Prophylaxe häufig eine dramatische Besserung zeigen, während es bei Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen lediglich gelingt, die Intensität der Kopfschmerzen zu reduzieren. In den meisten Fällen gelingt es nicht mehr, bei diesen Patienten Schmerzfreiheit zu erreichen (. Tab. 2). Im Gegensatz zur Migräne gibt es zur Prophylaxe von Spannungskopfschmerzen deutlich weniger Substanzen und Studien. Am wirksamsten sind immer noch 7 trizyklische Antidepressiva, hier insbesondere Amitriptylin. Ein Wirksamkeitsbeleg wurde auch für 7 Muskelrelaxanzien wie Tizanidin erbracht. Sehr wahrscheinlich sind nach neueren Studien auch selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin wirksam [44]. In einer offenen Studie konnte Lampl mit seiner Arbeitsgruppe auch eine prophylaktische Wirkung von Topiramat bei chronischen Spannungskopfschmerzen zeigen [45]. Die beiden großen Studien zum Einsatz von Botulinumtoxin bei chronischen Spannungskopfschmerzen waren negativ [46]. Eine weitere Studie bei chronischer Migräne zeigte allerdings eine Wirksamkeit [47]. Medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz Horton und Peters waren die ersten, die eine Chronifizierung von Kopfschmerzen durch die zu häufige Einnahme von Mutterkornalkaloiden beschrieben [48, 49]. Dichans et al. beschrieben erstmals 1984 Der Nervenarzt 2007

5 CME in Deutschland, dass auch Analgetika und insbesondere analgetische Mischpräparate, aber auch Barbiturate und Opioide zu medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen führen [50]. Unsere Arbeitsgruppe hat dann wie andere Autoren die Klinik von medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen beschrieben [51, 52]. Analgetika und Mischanalgetika führen zu einem chronischen dumpf drückenden Kopfschmerz, der einem Spannungskopfschmerz ähnelt. Die zu häufige Einnahme von Triptanen führt in erster Linie zu einer 7 Zunahme der Attackenfrequenz. Bei zu häufiger Einnahme von Mutterkornalkaloiden kommt es zu einer Mischung von dumpf drückenden chronischen Kopfschmerzen mit aufgepfropften häufigen Migräneattacken. Therapie der Wahl ist der Medikamentenentzug, der entweder ambulant, tagesklinisch oder stationär erfolgt. Die Erfolge sind bei Entzug von Triptan sehr viel besser, als beim Entzug von Mutterkornalkaloiden. Patienten, die Opioide missbraucht haben, werden fast alle rückfällig. Patienten, die einen Clusterkopfschmerz haben, entwickeln üblicherweise keinen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Ausnahmen sind aber Patienten, bei denen auch eine Migräne bzw. eine familiäre Belastung mit Migräne besteht [53]. Analgetika und Mischanalgetika führen zu einem chronischen dumpf drückenden Kopfschmerz 7 Zunahme der Attackenfrequenz Therapie der Wahl ist der Medikamentenentzug Trigeminoautonome Kopfschmerzen Obwohl der Clusterkopfschmerz von Horton bereits in den 30er Jahren des letzten Jahrhunderts beschrieben wurde, hat es sehr lange gedauert, bis sich diese Kopfschmerzentität etabliert hat. Auch heute noch dauert es bis zu 5 Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die wirksamsten Substanzen sind Triptane, hier insbesondere Sumatriptan subkutan. Neuere Studien zeigen, dass auch Zolmitriptan als Nasenspray sehr gut wirksam ist [54]. Eine italienische Arbeitsgruppe hat beschrieben, dass eine 7 Tiefenhirnstimulation in Strukturen des Hypothalamus bei Patienten mit therapierefraktären Clusterattacken wirksam ist [55, 56]. Diese Ergebnisse wurden in einer kleinen Population in Belgien repliziert [57]. Aus anderen Ländern kommen allerdings überwiegend Meldungen über negative Ergebnisse. Eine Alternative ist die Lokalanästhesie des Nervus occipitalis major [58] bzw. die Implantation eines Stimulators in diesem Bereich [59, 60]. Unter die Gruppe der trigeminoautonomen Kopfschmerzsyndrome fallen auch die 7 chronisch paroxysmale Hemikranie, die gut auf Indometacin anspricht, die Hemicrania continua und das SUNCT-Syndrom. Bei der 7 Hemicrania continua handelt es sich um einen plötzlich einsetzenden streng halbseitigen anhaltenden Kopf- und Gesichtsschmerz der in Attacken exazerbiert. Während der Perioden mit Schmerzverstärkung kommt es zur Augenrötung und zum Augentränen. Die Hemicrania continua spricht auf eine Behandlung mit Indometacin an. 7 SUNCT steht für short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing. Das Syndrom führt zu häufigen nur für Sekunden anhaltenden Schmerzattacken, die nur durch die autonomen Begleitsymptome von einer Trigeminusneuralgie zu differenzieren sind. Die Behandlung des SUNCT erfordert die Kombination verschiedener Antikonvulsiva und Membranstabilisatoren. Triptane sind die wirksamsten Substanzen 7 Tiefenhirnstimulation 7 Chronisch paroxysmale Hemikranie 7 Hemicrania continua 7 SUNCT-Syndrom Andere Kopfschmerzen Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft hat unter dem idiopathischen Kopfschmerz auch den so genannten 7 Donnerschlagkopfschmerz ( thunderclap headache ) subsumiert. Die Autoren sind der Ansicht, dass dies eine Fehleinschätzung war, da genaue Untersuchungen der Patienten, die an dieser Kopfschmerzform leiden, fast grundsätzlich eine symptomatische Ursache zeigen. Neue Erkenntnisse gibt es zur benignen 7 intrakraniellen Hypertension. Hier zeigen MR-tomographische Studien, dass ein Teil dieser Patienten, insbesondere übergewichtige Patienten, Stenosen des Sinus transversus aufweist. Ob hier tatsächlich ein kausaler Zusammenhang besteht, muss sich erst noch zeigen. In der Prävention des Schlaganfalls ist in der Zwischenzeit die Kombination von Acetylsalicylsäure und Dipyridamol Therapie der Wahl. Dipyridamol kann in der Anfangsphase der Einnahme, insbesondere bei Patienten, die derzeit oder früher unter einer Migräne litten, zu heftigen Kopfschmerzen führen, die allerdings i. d. R. innerhalb von 3 4 Tagen abklingen. Die Häufigkeit dieser Kopfschmerzen kann durch langsames Eintitrieren reduziert werden [61]. 7 Donnerschlagkopfschmerz 7 Intrakranielle Hypertension In der Schlaganfallprävention ist die Kombination von Acetylsalicylsäure und Dipyridamol Therapie der Wahl Kopfschmerzversorgung und -forschung in Deutschland Der Kopfschmerz war immer das ungeliebte Kind der Neurologie. Dies zeigt sich darin, dass es in Deutschland bis in die Mitte der 1970er Jahre nur zwei Neurologen gab, die sich des Kopfschmerzes Der Nervenarzt 2007

6 7 Internationale Kopfschmerzgesellschaft 7 Deutsches Kopfschmerzkonsortiums Die Hälfte aller Neurologen an Universitätskliniken in Deutschland verfügt über eine Kopfschmerzambulanz 7 Integrierte Versorgung Kopfschmerz annahmen, nämlich Prof. Hayk in Berlin und Prof. Soyka in Kiel. Diese waren einsame Rufer in der Wüste, die die Wichtigkeit des Kopfschmerzes für das Arbeitsfeld der Neurologie betonten. Die Situation besserte sich mit Gründung der 7 Internationalen Kopfschmerzgesellschaft, wobei Volker Pfaffenrath aus München eines der Gründungsmitglieder war. In der Folgezeit entwickelte sich dann eine ganze Reihe von Arbeitsgruppen an Universitätskliniken, die sich mit Kopfschmerzforschung und Kopfschmerztherapie beschäftigten. Schwerpunkte waren hier Kiel, Berlin, München, Münster und Essen. Einen kräftigen Aufschwung nahm die Kopfschmerzforschung durch die finanzielle Unterstützung des BMBF und Schaffung des 7 Deutschen Kopfschmerzkonsortiums, in dem Grundlagenforschung und klinische Projekte sowie große epidemiologische Studien vereinigt sind. Einen wesentlichen weiteren Aufschwung brachte die Nachwuchsarbeit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Auch die Versorgungsstrukturen haben sich gebessert. So verfügt zwischenzeitlich die Hälfte aller Neurologen an Universitätskliniken in Deutschland über eine Kopfschmerzambulanz. Eine weitere Verbesserung der Situation ist zu erwarten, wenn die 7 Integrierte Versorgung Kopfschmerz, die derzeit in Essen, München und Berlin etabliert ist, eine flächendeckende Ausbreitung erfährt. Integrierte Versorgung bedeutet hier, dass Patienten mit chronischen Kopfschmerzen an einer Universitätsklinik ambulant, tagesklinisch oder stationär behandelt werden und dass die weitere Behandlung in Kooperation mit niedergelassenen Neurologen und Schmerztherapeuten nach vorgegebenen Strukturen und Leitlinien erfolgt. Die ersten Analysen nach einem Jahr zeigen, dass in dieser Struktur behandelte Patienten, die neurologisch, verhaltenstherapeutisch, physiotherapeutisch und sporttherapeutisch betreut werden, zu einer 50%igen Reduktion der Kopfschmerztage bei über der Hälfte der Patienten führt und dann insbesondere die Tage mit Fehlzeiten am Arbeitsplatz drastisch reduziert werden. Gemessen daran spielen die leicht höheren Kosten im Vergleich zur Standardversorgung kaum eine Rolle. Ausblicke Der Kopfschmerz ist ein dynamisches Wissenschaftsfeld Internetadressen zum Thema Kopfschmerz F Deutsche Gesellschaft für Neurologie: F Cephalalgia, An International Journal of Headache: com/journals/cha F Kopfschmerznews, Im Auftrag der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft: F Headache, the Journal of Head and Face Pain: com/journals/hed F Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft e.v.: Der Kopfschmerz ist ein dynamisches Wissenschaftsfeld. Dies zeigt sich auch in der rasanten Zunahme von wissenschaftlichen Publikationen, in den steigenden Besucherzahlen nationaler und internationaler Kopfschmerzkongresse und dem Engagement der Pharmaindustrie in der Entwicklung neuer Substanzen zur Akuttherapie der Migräne wie CGRP-Antagonisten [62] oder 5HT-1F- Agonisten sowie neuer Substanzen zur Prophylaxe von Kopfschmerzen. Aufstrebenden jungen Neurologen kann daher durchaus empfohlen werden, sich im Wissenschaftsbereich Kopfschmerz zu engagieren. Korrespondenzadresse Prof. Dr. H.C. Diener Universitätsklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Hufelandstraße 55, Essen h.diener@uni-essen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (1988) Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia [Suppl 7] 8: Olesen J, Bousser M-G, Diener H et al. (2004) The International Classification of Headache Disorders. 2nd edn. Cephalalgia [Suppl 1] 24: Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB (1998) Epidemiology of tensiontype headache. JAMA 279: Silberstein SD, Lipton RB (1993) Epidemiology of migraine. Neuroepidemiology 12: Kavuk IYA, Cetindere U, Agelink MW, Diener HC (2003) Epidemiology of chronic daily headache. Eur J Med Res 8: Lanteri-Minet M, Radat F, Chautard MH, Lucas C (2005) Anxiety and depression associated with migraine: influence on migraine subjects disability and quality of life, and acute migraine management. Pain 118: Radat F, Swendsen J (2005) Psychiatric comorbidity in migraine: a review. Cephalalgia 25: Oedegaard KJ, Neckelmann D, Mykletun A et al. (2006) Migraine with and without aura: association with depression and anxiety disorder in a population-based study. The HUNT Study. Cephalalgia 26: Scher AI, Bigal ME, Lipton RB (2005) Comorbidity of migraine. Curr Opin Neurol 18: Der Nervenarzt 2007

7 CME 10. Kurth T, Holtmann G, Neufang-Huber J et al. (2006) Prevalence of unexplained upper abdominal symptoms in patients with migraine. Cephalalgia 26: Bigal ME, Lipton RB (2006) Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic tension-type headache. Neurology 67: Diener HC, Kurth T, Dodick D (2007) Patent foramen ovale, stroke, and cardiovascular disease in migraine. Curr Opin Neurol 20: Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. (2005) Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 64: Kurth T, Gaziano JM, Cook NR et al. (2006) Migraine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA 296: Kurth T, Gaziano JM, Cook NR et al. (2007) Migraine and risk of cardiovascular disease in men. Arch Intern Med 167: Scher A, Terwindt G, Picavet H et al. (2005) Cardiovascular risk factors and migraine: The GEM populationbased study. Neurology 64: Diener HC, Kurth T, Dodick D (2007) Patent foramen ovale and migraine. Curr Pain Headache Rep 11: Hadjikhani N, Sanchez del Rio M, Wu O et al. (2001) Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex. Proc Natl Acad Sci U S A 98: Sanchez del Rio M, Bakker D, Wu O et al. (1999) Perfusion weighted imaging during migraine: spontaneous visual aura and headache. Cephalalgia 19: Kirchmann M, Thomsen LL, Olesen J (2006) Basilar-type migraine: clinical, epidemiologic, and genetic features. Neurology 66: Neuhauser HK, Radtke A, Brevern M von et al. (2006) Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life. Neurology 67: Creutzig A, Alexander K (1985) Ergotismus. Dtsch Med Wochenschr 110: Zschiedrich M, Heidrich H, Dienes HP (1985) Ergotismus: Epidemiologie, Pathogenese, Histomorphologie, Diagnostik und Therapie. Med Klinik 80: Füeßel H (1987) Chronischer Ergotismus. Selecta 33: Humphrey PPA, Feniuk W, Perren M et al. (1989) Sumatriptan succinate. Drugs Future 14: Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ (2001) Oral triptans (serotonin 5-HT 1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 358: Fox AW, Chambers CD, Anderson PO et al. (2002) Evidence-based assessment of pregnancy outcome after sumatriptan exposure. Headache 42: Fiore M, Shields KE, Santanello N, Goldberg MR (2005) Exposure to rizatriptan during pregnancy: postmarketing experience up to 30 June Cephalalgia 25: Diener H, Pfaffenrath V, Pageler L et al. (2005) The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multi-centre, randomized, doubleblind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia 25: Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR et al. (2006) Acetaminophen, aspirin, and caffeine in combination versus ibuprofen for acute migraine: results from a multicenter, doubleblind, randomized, parallel-group, single-dose, placebo-controlled study. Headache 46: Leinisch E, Evers S, Kaempfe N et al. (2005) Evaluation of the efficacy of intravenous acetaminophen in the treatment of acute migraine attacks: a double-blind, placebo-controlled parallel group multicenter study. Pain 117: Diener H, Limmroth V, Fritsche G et al. (2005) Therapie der Migräneattacke und Migräneprophylaxe. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. In: Diener H, für die Kommission Leitlinien der DGN (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 3. Aufl. Thieme, Stuttgart 33. Bussone G, Diener H, Pfeil J, Schwalen S (2005) Topiramate 100 mg/day in migraine prevention: a pooled analysis of double-blind randomised controlled trials. Int J Clin Pract 59: Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW et al. (2007) Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 47: Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M et al. (2003) Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 23: Diener H, Bussone G, Van Oene J et al. (2007) Topiramate reduces headache days in chronic migraine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 27(7): Ayata C, Jin H, Kudo C et al. (2006) Suppression of cortical spreading depression in migraine prophylaxis. Ann Neurol 59: Linde K, Streng A, Jurgens S et al. (2005) Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. JAMA 293: Diener HC, Kronfeld K, Boewing G et al. (2006) Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol 5: MacGregor EA, Frith A, Ellis J et al. (2006) Prevention of menstrual attacks of migraine: a double-blind placebo-controlled crossover study. Neurology 67: Ashina S, Bendtsen L, Ashina M et al. (2006) Generalized hyperalgesia in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 26: Russell MB, Saltyte-Benth J, Levi N (2006) Are infrequent episodic, frequent episodic and chronic tension-type headache inherited? A population-based study of twin pairs. J Headache Pain 7: Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Straube A et al. (2005) Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache. Neurology 65: Zissis NP, Harmoussi S, Vlaikidis N et al. (2007) A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia 27: Lampl C, Marecek S, May A, Bendtsen L (2006) A prospective, open-label, long-term study of the efficacy and tolerability of topiramate in the prophylaxis of chronic tension-type headache. Cephalalgia 26: Silberstein SD, Gobel H, Jensen R et al. (2006) Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalalgia 26: Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M et al. (2005) Botulinum toxin type A (BOTOX) for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Headache 45: Horton BT, Peters GA (1963) Clinical manifestations of excessive use of ergotamine preparations and management of withdrawal effect: report of 52 cases. Headache 3: Peters GA, Horton BT (1951) Headache: with special reference to the excessive use of ergotamine preparations and withdrawal effects. Proceed Staff Meet Mayo Clin 26: Dichgans J, Diener HC, Gerber WD et al. (1984) Analgetika-induzierter Dauerkopfschmerz. Dtsch Med Wochenschr 109: Diener HC, Limmroth V (2004) Medication-overuse headache: a worldwide problem. Lancet Neurol 3: Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G et al. (2002) Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology 59: Paemeleire K, Bahra A, Evers S et al. (2006) Medication-overuse headache in patients with cluster headache. Neurology 67: Cittadini E, May A, Straube A et al. (2006) Effectiveness of intranasal zolmitriptan in acute cluster headache: a randomized, placebocontrolled, double-blind crossover study. Arch Neurol 63: Leone M, Franzini A, D Amico D et al. (2001) Stereotactic electrode implant in inferior posterior hypothalamic gray matter to relieve intractable chronic cluster headache: the first reported case. Neurology [Suppl 3] 56: A Leone M, Franzini A, Broggi G, Bussone G (2003) Hypothalamic deep brain stimulation for intractable chronic cluster headache: a 3-year follow up. J Neurol Sci [Suppl 2] 24: Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M et al. (2005) Hypothalamic stimulation in chronic cluster headache: a pilot study of efficacy and mode of action. Brain 128: Magis D, Allena M, Bolla M et al. (2007) Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurol 6: Schwedt TJ, Dodick DW, Hentz J et al. (2007) Occipital nerve stimulation for chronic headache long-term safety and efficacy. Cephalalgia 27: Burns B, Watkins L, Goadsby PJ (2007) Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: long-term follow-up of eight patients. Lancet 369: Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH (2006) Dose titration to reduce dipyridamole-related headache. Cerebrovasc Dis 22: Olesen J, Diener H, Husstedt IW et al. (2004) Calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptor antagonist BIB- N4096BS is effective in the treatment of migraine attacks. N Engl J Med 350: Der Nervenarzt

8 CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Welche ist die häufigste Kopfschmerzform in Deutschland? Chronischer Spannungskopfschmerz. Migräne. Medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Episodischer Spannungskopfschmerz. Clusterkopfschmerz. Welche Kopfschmerzform ist am ehesten mit einem offenen Foramen ovale assoziiert? Migräne ohne Aura. Chronischer Spannungskopfschmerz. Migräne mit Aura. Hemicrania continua. Thunderclap headache. Welches ist kein Leitsymptom der Basilarismigräne? Schwindel. Tinnitus. Ataxie. Dysarthrie. Hemiparese. Welche Therapie bei akuter Migräne ist Studien zufolge nicht ratsam? Paracetamol i.v. bei schwerster Attacke. Zolmitriptan als Nasenspray. Acetylsalicylsäure i.v. bei schwerster Attacke. Sumatriptan subkutan bei schwerster Attacke. Kombinationsanalgetika mit Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein bei akuter Attacke. Welche Aussage zur Migräneprophylaxe trifft nicht zu? Valproinsäure ist nachgewiesen wirksam. Echte chinesische Akupunktur ist der Scheinakupunktur und der medikamentösen Therapie eindeutig nicht überlegen. Betablocker sind wirksam. Topiramat hat keinen Einfluss auf die chronische Migräne. Biofeedback-Verfahren, Verhaltenstherapie, Stressbewältigung und progressive Muskelrelaxation sind eindeutig wirksam. Welche Aussage zum Spannungskopfschmerz trifft zu? Wie bei der Migräne besteht eine eindeutige genetische Disposition. Bei Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen kommt es zu einer generellen Absenkung der zentralen Schmerzschwelle. Muskelrelaxanzien wie Tizanidin haben keinen therapeutischen Effekt. Topiramat als Prophylaxe hilft nur bei Migräne, nicht aber beim chronischen Spannungskopfschmerz. Die meisten Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz sind nach Therapie schmerzfrei. Welche Aussage zum medikamenteninduzierten Kopfschmerz trifft nicht zu? Cluster-Patienten entwickeln üblicherweise keinen medikamenteninduzierten Kopfschmerz. Entzug von Triptanen gelingt nur in wenigen Fällen. Ambulanter, tagesklinischer oder stationärer Medikamentenentzug ist Therapie der Wahl. Zu häufige Einnahme von Triptanen führt zu erhöhter Attackenfrequenz. Patienten mit Opioidmissbrauch werden häufig rückfällig. Was kommt als Therapie für den Clusterkopfschmerz nicht in Frage? Sumatriptan subkutan. Zolmitriptan als Nasenspray. Lokalanästhesie des N. occipitalis major. Tiefenhirnstimulation in hypophysären Strukturen. Implantation eines Stimulators im Bereich des N. occipitalis major. Zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzsyndromen gehört nicht: Donnerschlagkopfschmerz ( thunderclap headache ). Chronisch paroxysmale Hemikranie. Hemicrania continua. SUNCT-Syndrom. Clusterkopfschmerz. Welche Aussage zur Einnahme von Dipyridamol trifft zu? Auftretende Kopfschmerzen klingen i.d.r. erst nach Wochen ab. Schnelles Eintitrieren der Substanz kann Kopfschmerzen reduzieren. Besonders Migränepatienten klagen über heftige Kopfschmerzen. Kopfschmerzen treten erst viele Wochen nach Einnahmebeginn auf. Dipyridamol hat Acetylsalicylsäure als Sekundärprophylaxe bei Schlaganfällen abgelöst. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer. de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de Der Nervenarzt 2007