1 Differenzialdiagnostik und Evidence-based Medicine 3 Matthias Schrappe und Walter Lehmacher

Transkript

1 X Allgemeiner Teil 1 Differenzialdiagnostik und Evidence-based Medicine 3 Matthias Schrappe und Walter Lehmacher 1.1 Einführung Definitionen und Konzept 5 Perspektiven der Betrachtung 5 Konzept der Evidence-based Medicine (EbM) 6 Leitlinien und Behandlungspfade 9 Abbildung von internen Leitlinien und Behandlungspfaden im Krankenhaus-Informationssystem Validierung diagnostischer und Screening-Tests 13 Diagnostische und Screening-Tests im klinischen Kontext 13 Testentwicklung und Testvalidierung 16 Testmerkmale für die differenzialdiagnostische Anwendung Evidence-based Medicine bei diagnostischen und Screening-Tests 25 Formulierung der Fragestellung und Studiendesign 26 Interne Validität von diagnostischen und Screening-Studien 27 Rating und Grading 30 Darstellung und Veröffentlichung 33 Literatur 35 2 Die klinische Untersuchung als Basis der Differenzialdiagnose 37 Dieter J. Ziegenhagen 2.1 Einführung Wie zuverlässig sind klinische Untersuchungsmethoden (Reliabilität)? 38 Ansätze zur Quantifizierung der Reliabilität 39 Vergleich der interindividuellen Übereinstimmung bei klinisch und technisch geprägten Untersuchungen 39 Welche Ursachen können zu einer geringen Reliabilität beitragen? 41

2 . XI 2.3 Welchen Beitrag leistet die klinische Untersuchung insgesamt auf dem Weg zur Diagnose? Welchen diagnostischen Wert haben einzelne Komponenten der klinischen Untersuchung? 43 Anamnese 44 Bedeutung der Anamnese in der Primärversorgung 44 Anamnese als alleiniges Diagnoseverfahren 45 Kann man der Beurteilung einfacher klinischer Zeichen bei der Inspektion trauen? 46 Ist»Anämie«eine zuverlässige Blickdiagnose? 46 Ikterus: klinische oder Labordiagnose? 47 Können differenzierte körperliche Untersuchungsverfahren noch mit technologischen Verfahren konkurrieren? 48 Was leistet die körperliche Untersuchung bei der Bestimmung der Milzgröße? 49 Auskultation versus Echokardiografie 50 Kann die körperliche Untersuchung aus den Lehrplänen gestrichen werden? Lohnt sich die klinische Untersuchung noch? 52 Literatur 53 Spezieller Teil 3 Anämie 59 Holger Spangenberger und Ingo Meuthen 3.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 60 Mikrozytäre Anämie 61 Eisenmangelanämie 65 Normozytäre Anämie 65 Hämolytische Anämien 69 Makrozytäre Anämie 76 Vitamin-B 12 -Mangel 79 Folsäure-Mangel 79 Mischformen 80 Literatur 80

3 XII 4 Ödeme 83 Dieter J. Ziegenhagen und Stefan Degenhardt 4.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 87 Ödeme: akut mit möglicher vitaler Bedrohung 87 Akute tiefe Venenthrombose 89 Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Ödemen 91 Generalisierte Ödeme 94 Ödeme bei Nierenerkrankungen 94 Hepatische Ödeme 96 Ödeme bei Ernährungsstörungen 97 Ödeme bei gastrointestinalem Eiweißverlustsyndrom (exsudative Enteropathie) 97 Nichtallergische medikamenteninduzierte Ödeme 98 Ödeme bei endokrinen Erkrankungen 99 Ödeme in der Schwangerschaft 100 Idiopathische Ödeme bei Frauen 101 Lokalisierte Ödeme 102 Chronische venöse Insuffizienz 102 Lymphödem 103 Allergische Ödeme und Angioödeme 105 Ischämisches Ödem bzw. Ödeme bei Gefäßanomalien 106 Traumatisch bedingte Ödeme 107 Seltene lokalisierte Ödemformen 107 Literatur Adipositas 111 Matthias Laudes und Michael Faust 5.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 113 Hypothyreose 113 Cushing-Syndrom 115 Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO-Syndrom) 120 Adulter Wachstumshormonmangel 120 Hypogonadismus 121 Insulinom 122 Hypothalamische Adipositas 124 Syndromale Adipositas 125 Literatur 126

4 . XIII 6 Gewichtsverlust und Malnutrition 127 Jessica Mertens und Ingo Scheller 6.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 130 Gewichtsverlust 130 Malnutrition 134 Gewichtsverlust und Malnutrition bei unzureichender Kalorien- bzw. Nährstoffaufnahme oder bei gestörter Nährstoffverwertung 138 Gewichtsverlust und Malnutrition bei vermehrtem Nährstoffbedarf 139 Literatur Dysphagie 147 Dieter J. Ziegenhagen und Elfriede Bollschweiler 7.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 152 Oropharyngeale (obere) Dysphagie 152 Ermittlung des Aspirationsrisikos bei Schlaganfallpatienten 153 Ösophageale Dysphagie 154 Dysphagie und gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) 157 Literatur Dyspnoe 161 Stephan Rosenkranz 8.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 164 Dyspnoe: akut mit möglicher vitaler Bedrohung 164 Herzinsuffizienz 171 Lungenembolie 176 Hämodynamisch instabile Patienten und massive Lungenembolie 177 Myokardinfarkt oder Aortendissektion 178 Herzrhythmusstörungen 178 Rechtsherzinsuffizienz 179 Hyperventilation 179 Dyspnoe: chronisch oder langsam progredient 180 Basisdiagnostik 181 Weiterführende Diagnostik bei pulmonalen Ursachen 182 Weiterführende Diagnostik bei kardialen Ursachen 187 Literatur 194

5 XIV 9 Thoraxschmerz 197 Reinhard Griebenow und Friedhelm Saborowski 9.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 199 Akutes Koronarsyndrom 200 Aortenaneurysma oder Aortendissektion 205 Spontanpneumothorax bzw. Spannungspneumothorax 207 Lungenembolie 208 Mediastinalemphysem bzw. Mediastinitis 211 Erkrankungen des knöchernen Thorax oder neurologische Erkrankungen 212 Nicht akut bedrohliche Erkrankungen 212 Stabile Angina pectoris bei koronarer Herzkrankheit 213 Perikarditis 214 Erkrankungen des Ösophagus 214 Erkrankungen der Lunge und Pleura 215 Erkrankungen des knöchernen Thorax 216 Neurologische Erkrankungen 216 Sonstige und extrathorakale Erkrankungen 216 Literatur Arterielle Hypertonie 219 Hans-Michael Steffen 10.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 220 Arterielle Hypertonie: akut mit möglicher vitaler Bedrohung 225 Arterielle Hypertonie: neu entdeckt, ohne akute vitale Bedrohung 227 Arterielle Hypertonie: trotz antihypertensiver Therapie 228 Literatur Husten und Auswurf 239 Damian Franzen und Hans-Georg Brochhagen 11.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 240 Akuter Husten 242 Subakuter Husten 242 Chronischer Husten 244 Häufige Krankheitsbilder 245 Seltene Krankheitsbilder 250 Literatur 250

6 . XV 12 Akutes Abdomen und abdominelle Schmerzen 253 Hans-Michael Steffen und K. Tobias E. Beckurts 12.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 255 Akutes Abdomen: Schockzeichen und/oder bretthartes Abdomen 256 Abdominelle Schmerzen: akut mit möglicher vitaler Bedrohung 260 Abdominelle Schmerzen: eher lokalisiert, akut oder chronischrezidivierend, ohne Zeichen unmittelbarer vitaler Bedrohung 263 Leitsymptom rechtsseitiger, ggf. kolikartiger Oberbauchschmerz 264 Leitsymptom rechtsseitiger Unterbauchschmerz 265 Leitsymptom linksseitiger Unterbauchschmerz 267 Leitsymptom linksseitiger Oberbauchschmerz 269 Leitsymptom epigastrischer Schmerz 270 Abdominelle Schmerzen: diffus, akut oder chronischrezidivierend, ohne Zeichen vitaler Bedrohung 272 Literatur Übelkeit und Erbrechen 283 Hans-Michael Steffen und Heinrich Feltkamp 13.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 285 Übelkeit und Erbrechen: akut mit möglicher vitaler Bedrohung 286 Übelkeit und Erbrechen: akut ohne Zeichen vitaler Bedrohung 288 Übelkeit und Erbrechen: schleichender Beginn oder chronisch 291 Literatur Gastrointestinale Blutung 299 Ulrich Töx 14.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 300 Literatur Diarrhö 309 Ulrich Töx 15.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 310 Akute Diarrhö 310

7 XVI Chronische Diarrhö 313 Differenzierung zwischen organischer und funktioneller Diarrhö 316 Differenzierung zwischen unteren gastrointestinalen Erkrankungen und Malassimilation 318 Seltene Differenzialdiagnosen 320 Literatur Obstipation 327 Tobias Goeser 16.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 329 Literatur Ikterus, Cholestase und Leberparenchymerkrankungen 337 Hans-Michael Steffen und Tobias Goeser 17.1 Definition und Abgrenzung Diagnostisches Vorgehen 343 Intra- bzw. extrahepatische Cholestase 349 Hepatozellulärer Schaden 354 Erkrankungen mit mäßig erhöhten Transaminasen (< 5-fach), ALT überwiegt 355 Erkrankungen mit mäßig erhöhten Transaminasen (< 5-fach), AST überwiegt 359 Erkrankungen mit erheblich erhöhten Transaminasen (> 15-fach über der oberen Normgrenze) 361 Hepatobiliäre Erkrankungen in der Schwangerschaft 363 Literatur 365 Sachverzeichnis 367