Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes

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1 Kinderorthopädie 378 Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes K. Weimann-Stahlschmidt; R. Krauspe; B. Westhoff Universitätsklinikum Düsseldorf, Orthopädische Klinik Schlüsselwörter Hüftschmerz,, Morbus Perthes, juvenile Arthritis, septische Arthritis Zusammenfassung Hüft- und Oberschenkelschmerzen im Kindes- und Jugendalter müssen immer klinisch abgeklärt werden. Zeigt sich eine Bewegungseinschränkung oder ein bewegungsabhängiger Schmerz im Hüftgelenk, so ist weitere Diagnostik mittels Ultraschall, Röntgen sowie Labor notwendig. In Abhängigkeit vom Alter des Patienten sowie der Röntgen- und Laborkonstellation liegen unterschiedliche Erkrankungen wie septische Arthritis,, M. Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris und rheumatoide Arthritis nahe. Die septische Coxitis ist ein kinderorthopädischer Notfall und muss immer sicher ausgeschlossen werden. Eine verzögerte Diagnosestellung oder eine insuffiziente Therapie kann zu einer Destruktion des Hüftgelenks und damit zu einer lebenslangen Behinderung führen. Daran sollte insbesondere im Säuglingsalter gedacht werden. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Bettina Westhoff Universitätsklinikum Düsseldorf Orthopädische Klinik Moorenstr. 5, Düsseldorf Tel.: , Fax: Einleitung Kindliche Hüfterkrankungen stellen eine besondere diagnostische Herausforderung für den Arzt dar. Dies ist dadurch bedingt, dass insbesondere von Säuglingen und Kleinkindern eine differenzierte Anamnese mit Klärung der Art und Lokalisation der Beschwerden nur eingeschränkt erhoben Keywords Hip pain, irritable hip, Morbus Legg-Calvé- Perthes, rheumatoid arthritis, septic arthritis Summary If children complain of hip pain and/or limping further evaluation is indicated. If the clinical examination results in limitation of range of motion of the joint or movement-depending discomfort further diagnostics with blood tests, ultrasound- and x-ray-examination is necessary. Depending on the child s age and the results of the diagnostics tests (blood test, ultrasound and x-ray) septic arthritis, irritable hip, M. Legg Calve Perthes, slipped capital femoral epiphysis and juvenile rheumatoid arthritis need to be taken into account. It is mandatory to exclude septic arthritis when leg/ hip pain is present: any delay in diagnosis and therapy increases the risk for osteomyelitis, avascular necrosis of the femoral head and sepsis especially in infants; any septic event may cause a devastating defect of the hip and may lead to a major handicap throughout life. Therefore it is one of the very few emergency causes of pediatric orthopedics and needs instant intervention. Differential diagnosis of hip pain in the growing child Kinder- und Jugendmedizin 2014; 14: Eingereicht am: 26. März 2014; angenommen am: 9. April 2014 werden kann. Vielfach werden ferner von den Kindern die Beschwerden unspezifisch in den Oberschenkel oder das Knie lokalisiert, sodass die Hüfte als Ursache nicht unmittelbar im Fokus steht. In manchen Fällen, wie beispielsweise bei der septischen Coxitis oder der Epiphyseolysis capitis femoris (ECF), sind aber eine rasche Diagnosestellung und ein dringliches bzw. notfallmäßiges Handeln indiziert. Vielfach ist der Kinderarzt der erste Ansprechpartner für die Familie. Von daher ist es wesentlich, dass auch er über die wesentlichen Differenzialdiagnosen, die diagnostische Vorgehensweise sowie Therapieprinzipien informiert ist. Am Hüftgelenk gibt es im Kindes- und Jugendalter verschiedene Erkrankungen, die eine typische Altersprädilektion aufweisen: Die Hüftdysplasie bzw. -luxation ist bereits im Säuglingsalter präsent. Sie sei hier nur der Vollständigkeit halber genannt im Säuglings- und Kindesalter führt sie in der Regel nicht zu Beschwerden. Auch eine Restdysplasie oder der Residualzustand einer Hüftkopfnekrose nach Behandlung einer Hüftluxation wird in der ersten Lebensdekade nicht typischerweise symptomatisch. Die Säuglingscoxitis tritt wie der Name schon sagt bevorzugt im Säuglingsalter auf und stellt eine der wenigen Notfallsituationen in der Orthopädie dar. Eine septische Coxitis bei älteren Kindern ist aufgrund der veränderten Durchblutungssituation des proximalen Femurs seltener. Die an sich harmlose, zuweilen jedoch sehr schmerzhafte auch Hüftschnupfen genannt findet sich vor allem bei Kindern im Kindergarten- und Grundschulalter, sie stellt eine Ausschlussdiagnose dar und muss unbedingt sicher von einer septischen Coxitis abgegrenzt werden. Der M. Perthes, die juvenile aspetische Knochennekrose der Femurepiphyse, betrifft bevorzugt Jungen im Alter von 48 Jahren. Ein Krankheitsbild aus dem rheumatischen Formenkreis ist bei persistierenden und/oder rezidivierenden Beschwerden, die typischerweise nicht belastungsabhängig sind, zu bedenken. Die Adoleszenz ist das Prädilektionsalter für die Epiphyseolysis capitis femoris. Sie tritt selten vor dem 10. Lj. auf. Bei Manifestation vor dem 8. Lj. sollten sekundäre Ursachen, insbesondere Stoffwechselstörungen ausgeschlossen werden. Benigne Knochentumoren oder tumor-like lesions sind selten, häufig symptomlos und daher meist Zufallsbefunde

2 379 K. Weimann-Stahlschmidt; R. Krauspe; B. Westhoff: Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes häufig manifestieren sie sich primär aufgrund assoziierter Komplikationen wie beispielsweise einer pathologischen Fraktur. Maligne Knochentumoren sind in der ersten Lebensdekade extrem ungewöhnlich, eher kann eine akute lymphatische Leukämie sich anhand von Knochenschmerzen auch in der Hüftregion bemerkbar machen. In der Adoleszenz können Schmerzen auch der erste Hinweis für ein Osteosarkom oder EwingSarkom sein. In Abb. 1 sind die häufigsten, differenzialdiagnostisch zu beachtenden Hüfterkrankungen mit ihren Altersprädilektionen dargestellt. Diagnostik Zur Klärung der Ursache von Hüftbeschwerden ist eine sorgfältige Anamnese unerlässlich. Informationen bzgl. Schmerzdauer, auslösender Ereignisse (u. a. Trauma, Belastung) sowie Begleiterscheinungen (u. a. Fieber?, vorausgegangene Infektionen?) können wegweisend sein. Die klinische Untersuchung umfasst die Beurteilung des Gangbildes (Hinken?) und die Untersuchung im Liegen: Typische Schonhaltung bei Hüftgelenksaffektionen ist die spontane Lage des Beines in Hüftflexion, -abduktion und -außenrotation. Typischerweise findet sich ein Druckschmerz in der Leiste. Schmerzen können bei Bewegung des Hüftgelenks insbesondere bei Innenrotation ausgelöst werden (Funktionsschmerzen). Bei der Beweglichkeitsprüfung sind typischerweise die Extension, Abduktion und Innenrotation eingeschränkt. Richtungsweisend nicht jedoch pathognomonisch ist das Drehmann-Zeichen für die Epiphyseolysis capitis femoris: Bei einer Flexionsbewegung im Hüftgelenk kommt es unweigerlich gleichzeitig zu einer Abduktionsund Außenrotationsbewegung ( Abb. 2). Zur weiteren Klärung der Ursache der Beschwerden kann eine Ultraschalluntersuchung schnell und einfach durchzuführen Informationen über den Reizzustand des Gelenks geben. Eine Laboruntersuchung mit Bestimmung der Entzündungsparameter gibt richtungsweisende Informationen bzgl. des Vorliegens eines entzündlichen Prozesses. Diese bislang vorgestellten diagnostischen Schritte können bereits in der pädia- Septische Coxitis M. Perthes Rheumatische Coxitis Epiphyseolysis capitis femoris Tumor Hüftdysplasie Hüftkopfnekrose 0 Abb Alter in Jahren Altersprädilektion typischer Hüfterkrankungen zur Differenzialdiagnose von Hüftschmerzen trischen Praxis durchgeführt werden. Sie erlauben eine Eingrenzung der differenzialdiagnostischen Möglichkeiten und lassen eine Beurteilung in Hinblick auf die Dringlichkeit der Einleitung weiterer Maßnahmen zu. Zur weiteren Abklärung und Diagnosesicherung sind apparative Untersuchungen wie eine Röntgen- oder ggf. MRT-Untersu- chung notwendig. Diese werden üblicherweise vom Orthopäden initiiert. Im Folgenden werden die häufigsten Hüfterkrankungen, die im Wachstumsalter für Schmerzen ursächlich sein können, vorgestellt und die diagnostischen und therapeutischen Prinzipien besprochen. Die für das Adoleszentenalter typische Epiphyseolysis capitis femoris wird in diesem Heft separat dargestellt und daher im weiteren nicht berücksichtig. Einleitend folgt ein typisches Beispiel aus der Praxis. Fallbeispiel Abb. 2 Das Drehmann-Zeichen Ali, ein 24 Monate alter Junge, wird von seiner Familie notfallmäßig beim Kinderarzt vorgestellt. Es wird berichtet, der Junge würde seit 2 Tagen nicht mehr laufen und beim Wickeln insbesondere bei Bewegung des rechten Beines schreien, er sei appetitlos, obwohl der Infekt der oberen Atemwege, der seit ca. 1 Woche besteht, deutlich rückläufig sei. Fieber habe er nicht; vor 2 Tagen sei er auf dem Spielplatz über einen Stein gestolpert. Bei der klinischen Untersuchung erschien der Junge weinerlich und wenig compliant. Die Überprüfung der Gelenkbeweglichkeit zeigte soweit bei schwierigen Untersuchungsbedingungen beurteilbar eine schmerzhaft bewegungseingeschränkte rechte Hüfte. Bei der unmittelbar durchgeführten sonografischen Untersuchung zeigte sich eine massive des rechten Hüftgelenks. Die notfallmäßig zum Ausschluss einer septischen Coxitis durchgeführte Blutabnahme ergab einen CRP-Wert von 12,5 mg/dl (Norm Kinder- und Jugendmedizin 6/2014 Schattauer 2014

3 K. Weimann-Stahlschmidt; R. Krauspe; B. Westhoff: Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes 380 <0,5 mg/dl), Leukozyten 23,3, BSG 24/50. Es erfolgte die notfallmäßige Einweisung in die umliegende Orthopädische Klinik. Die Röntgen-Beckenübersichts- und Lauensteinaufnahme zeigte einen regelrechten Befund ohne Hinweis auf einen osteomyelitischen Prozess oder eine frische knöcherne Verletzung. Unter dem Verdacht der septischen Coxitis erfolgte dort die notfallmäßige operative Therapie mit Spülung des Gelenks, Entnahme eines Abstrichs zur mikrobiologischen Untersuchung sowie Abnahme von Blutkulturen. Unmittelbar darauf erfolgte die i. v. Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum. Bei Nachweis eines Staphylococcus aureus wurde die Antibiose antbiogrammgerecht umgesetzt. Die septische Coxitis heilte folgenlos aus. Kommentar Die behandelnden Kollegen haben alles richtig gemacht! Bei anamnestisch in Abheilung begriffenem Infekt der oberen Luftwege und reduziertem Allgemeinzustand sowie auffälligem Bewegungsmuster des rechten Beines erfolgten mit der gebotenen Dringlichkeit die notwendigen Maßnahmen (Ultraschall, Labor), um eine septische Coxitis auszuschließen oder zu bestätigen. Auf eine weitergehende Diagnostik (MRT, Punktion), die keine weitere diagnostische Sicherheit gebracht, sondern lediglich die Einleitung der notwendigen therapeutischen Maßnahmen verzögert hätte, wurde verzichtet. Für beide Maßnahmen wäre eine Narkose erforderlich gewesen, das Ergebnis der Punktion hätte erst nach mehreren Stunden bis Tagen zur Verfügung gestanden und wäre nicht verlässlich (bei 50 % der septischen Arthritiden gelingt kein Keimnachweis!!!). Es wurde notfallmäßig unter der Verdachtsdiagnose septische Coxitis die korrekte Therapie eingeleitet (operative Spülung des Gelenks, Antibiose); so konnte eine Destruktion des Gelenks mit bleibenden Schäden verhindert werden. Der Laborbefund sprach eindeutig gegen eine. Es sollen nun die typischen Krankheitsbilder des Hüftgelenks, die bei Kindern differenzialdiagnostisch zu bedenken sind, vorgestellt werden ( Tab. 1). Septische Coxitis Die eitrige Coxitis stellt die häufigste septische Affektion eines Gelenks im Wachstumsalter mit einem deutlichen Häufigkeitsgipfel im Säuglingsalter dar. Die Keime gelangen entweder direkt hämatogen oder via Perforation eines osteomyelitischen Herdes in das Gelenk. Insbesondere in den ersten 3 Lebensjahren begünstigt die Anatomie die Ausbreitung metaphysärer Infekte über transepiphyseale Gefäße ins Gelenk, später werden Epiphyse und Metaphyse durch je ein eigenständiges, voneinander weitgehend unabhängiges Gefäßsystem versorgt. Am häufigsten sind die großen Gelenke, v. a. Knie- und Hüftgelenk, betroffen. Klinisch zeigen die Säuglinge/Kinder einen deutlich reduzierten Allgemeinzustand, sie wirken krank und das betroffene Bein wird in Schonhaltung (Flexion, Abduktion und Außenrotation) gehalten, eine Schwellung kann manchmal beobachtet werden, Bewegungen sind schmerzhaft, Fieber kann muß aber nicht vorliegen, ebenso können die Entzündungsparameter in der Frühphase oder nur geringfügig erhöht sein. Sonografisch ist eine zu erkennen. Das Erregerspektrum unterscheidet sich in Abhängigkeit vom Alter: Neugeborene: Staphylococus aureus, Streptococcus A, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Escherichia coli, Enterokokken u. a. Über 4-Jährige: in über 90 % Staphylococus aureus. In ca. 50 % der Fälle ist kein Erregernachweis trotz klinisch eindeutiger septischer Arthritis möglich. Die septische Arthritis stellt einen orthopädischen Notfall dar. Die Therapie der Wahl auch bei Verdacht auf septische Arthritis ist die sofortige notfallmäßige arthroskopische oder offene Spülung des Gelenks und i. v. Antibiose, idealerweise nach Antibiogramm Tab. 1 Übersicht über die wichtigsten differenzialdiagnostischen Aspekte häufiger Hüftgelenkserkrankungen Septische Coxitis M. Perthes Epiphyseolysis capitis femoris Juvenile rheuma - tische Arthritis Tumor benigne/maligne Altersprädilektion Säugling Lj Lj Lj. 1,516. Lj. je nach TU-Art Schmerzen /+++ +/++ +/+++ +/++ /+ Fieber ++/ Allgemeinzustand reduziert /reduziert /reduziert Ultraschall ggf. Weichteiltumor Röntgen anfangs unauffällig stadienabhängig charakteristische Veränderungen pathognomonisch anfangs pathologisch Labor (Entzündungsparameter) erhöht nicht zwingend erhöht in Abhängigkeit von Akuität Bemerkungen NOTFALL Ausschlussdiagnose, anamnestisch häufig 12 Wo. zuvor viraler Infekt positives Drehmann-Zeichen Organbeteiligung beachten gelegentlich Knochenschmerz Erstsymptom einer ALL

4 381 K. Weimann-Stahlschmidt; R. Krauspe; B. Westhoff: Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes (13). Bei fehlender Besserung sind im Verlauf wiederholte Spülungen indiziert. Die Dauer der antibiotischen Therapie wird kontrovers diskutiert (4). Wir empfehlen eine i. v.-antibiose bis zur Normalisierung des CRP-Wertes und eine weitere orale Antibiose für 2 Wochen unter regelmäßiger Kontrolle der Entzündungsparameter. Therapiekonzepte, die lediglich eine Aspiration des Gelenks in Kombination mit antibiotischer Therapie beinhalten (5, 6), werden in Anbetracht der möglichen katastrophalen Folgen sehr skeptisch beurteilt. Eine alleinige konservative Therapie (oder auch nur der Versuch) ist abzulehnen! Eine ausbleibende oder erfolglose Therapie führt zu irreversiblen Schäden an Gelenkknorpel und Wachstumsfugen. Die Folgen sind eine Destruktion des Gelenks, Wachstumsstörungen am proximalen Femur mit Fehlwachstum, Achsabweichung und Beinverkürzung und damit einer lebenslangen Behinderung des Kindes. Ein über Tage bestehender Erguss kann des Weiteren mechanisch bedingt zu einer Subluxation oder Luxation des Gelenks führen ( Abb. 3). Die stellt eine Ausschlussdiagnose dar und ist eine Reaktion auf ein hüftfernes Geschehen am häufigsten virale Infekte der oberen Luftwege und des Gastrointestinaltrakts. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das 5.6. Lebensjahr mit einer Streubreite vom Lebensjahr. Die Symptomatik kann der einer septischen Coxitis sehr ähnlich sein mit: teilweise massiven Leisten-, Oberschenkel- und/oder Knieschmerzen, Schonhaltung in Abduktion, Flexion und Außenrotation, schmerzbedingter Bewegungseinschränkung, Hinken oder Gehunfähigkeit, anamnestisch vorangegangener Infektion der oberen Luftwege, Otitis media Im Ultraschall der Hüfte findet sich regelhaft eine. Aber es besteht kein Fieber, der Allgemeinzustand ist gut und die laborchemischen Entzündungsparameter sind unauffällig. Abb. 3 Folgen einer septischen Coxitis: Im Alter von 3 Wochen wurde der Säugling wegen einer Osteomyelitis im linken distalen Femur zunächst i. v. antibiotisch bei unzureichender Besserung nach 3 Tagen operativ behandelt; eine gleichzeitig bestehende Coxitis des rechten Hüftgelenks wurde zunächst übersehen. Im Alter von 6 Monaten zeigt sich bereits eine Dezentrierung des rechten Hüftgelenks, der Hüftkopfkern ist deutlich kleiner als links als Hinweis auf eine Hüftkopfnekrose (a). Mit 3 Jahren zeigen sich eine Hüftluxation rechts und deutliche Veränderungen des proximalen Femurs (b). Es erfolgten eine offene Reposition des Hüftkopfs, eine Salter sche Beckenosteotomie und eine Derotations-Varisations- Verkürzungs-Osteotomie zur Rezentrierung und Stabilisierung des Gelenks (c). a Abb. 4 Radiologische Stadieneinteilung des M. Perthes nach Waldenström: Nach dem Initialstadium mit eingeschränkter Blutversorgung und Entwicklung der Nekrose kommt es zu einem Zusammensintern des Hüftkopfes (Kondensationsstadium), die Nekrose wird sukzessive abgebaut und durch biomechanisch weniger belastbaren Geflechtknochen ersetzt (Fragmentationsstadium); in diesem Stadium ist gelegentlich eine Dezentrierung des Hüftkopfs zu beobachten; im Reparationsstadium kommt es zum Wiederaufbau des Hüftkopfes entweder kommt es zu einer restitutio ad integrum, oder aber es finden sich mäßiggradige Veränderungen am proximalen Femur bei guter sphärischer Kongruenz von Hüftpfanne und -kopf oder der Hüftkopf ist asphärisch und die Kongreunz ist schlecht, sodass frühzeitig mit einer Arthrose zu rechnen ist. Die Therapie der Wahl besteht in Schonung und der Gabe von Antiphlogistika. In seltenen Fällen ist eine Punktion zur Entlastung des Hüftgelenks indiziert. Innerhalb weniger Tage tritt eine deutliche Besserung der Symptomatik ein. Die sonografische Kontrolle zeigt dann auch einen Rückgang der. Morbus Perthes 6 Mo. 3 J. b Initialstadium Kondensation Fragmentation Reparation Endstadium Der M. Perthes tritt typischerweise zwischen dem 4. und 7. Lebensjahr (Streubreite Lj.) auf und ist bedingt durch eine Durchblutungsstörung mit konsekutiver Nekrose der Femurkopfepiphyse, deren Ätiologie bislang nicht abschließend geklärt werden konnte. Jungen sind ca. 4-mal häufiger betroffen als Mädchen und in 518 % entwickelt sich ein doppelseitiger Befall. Die klinische Symptomatik ist meist uncharakteristisch: Belastungs- oder bewegungsabhängige Schmerzen im Hüftgelenk werden nicht selten in den Oberschenkel oder in das Kniegelenk projiziert und verursachen eine Laufunlust oder ein Schon- c Kinder- und Jugendmedizin 6/2014 Schattauer 2014

5 K. Weimann-Stahlschmidt; R. Krauspe; B. Westhoff: Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes 382 hinken. Gelegentlich manifestiert sich die Erkrankung auch akut mit erheblicher Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung bis hin zu Gehunfähigkeit. Der Verlauf des Morbus Perthes erstreckt sich über 24 Jahre und lässt sich in Stadien einteilen ( Abb. 4). Während der Erkrankung kann es zu einem Verlust der Gelenkkongruenz (Containment) kommen. Die Langzeitprognose ist abhängig vom Ausheilungsergebnis: Die beste Prognose besteht bei einem sphärischen Gelenk, die ungünstigste bei einem asphärisch-inkongruenten Gelenk mit dem Risiko einer frühzeitigen Koxarthrose und der Notwendigkeit einer TEP-Implantation im jungen Erwachsenenalter. Die klinische Untersuchung zeigt typischerweise eine eingeschränkte Innenrotation, Abduktion und Extension der betroffenen Hüfte im Seitenvergleich. Die Diagnose wird in der Regel radiologisch gestellt. Die Röntgenaufnahme ermöglicht zusätzlich die Beurteilung des Stadiums, des Ausmaßes des Befalls sowie der Gelenkkongruenz und dient auch der Verlaufsbeobachtung. Die MRT ist nur in Einzelfällen zur Diagnosestellung im Frühstadium notwendig. Die Prognose wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst wie u. a. Ausmaß der Nekrose und Alter bei Erkrankungsbeginn (günstiger bei Manifestationsalter jünger als 6 J.), allerdings können lediglich die Faktoren Gelenkbeweglichkeit und Containment therapeutisch beeinflusst werden. Die Therapie sollte durch einen erfahrenen Kinderorthopäden erfolgen und besteht aus: Schonung, insbesondere Vermeiden von Sprung- und Stoßbelastungen, in der floriden Krankheitsphase; ggf. ist zeitweise die Entlastung an Unterarmgehstützen sinnvoll. Es gilt das Motto Schritte sparen ; viel Bewegung ohne Belastung wie beispielsweise beim Schwimmen und Fahrradfahren, symptomatischer Behandlung bei Schmerzen, z. B. NSAR, langfristiger mobilisierender Krankengymnastik zum Erhalt bzw. zur Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit, einem operativem Eingriff zur Verbesserung der Gelenkkongruenz mittels Femur- und/oder Beckenosteotomie, wenn sich ein Verlust des Containments zeigt. Die Schienentherapie ist obsolet (7, 8). Juvenile rheumatoide Arthritis Bei rezidivierenden, typischerweise nicht belastungsabhängigen Hüftschmerzen sowie persistierendem Gelenkerguss ist auch eine juvenile rheumatoide Arthritis differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen. Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis bei Kindern unter 16 Jahren wird auf 2030/ geschätzt. Ist die Familienanamnese bezüglich der rheumatoiden Arthritis positiv, steigt das Risiko um das 10-Fache. Die Erstsymptome sind häufig unspezifisch, wie Müdigkeit, Leistungsknick, Weinerlichkeit. Wenn Gelenkschmerzen bestehen, sind diese oft morgens und als Anlaufschmerz vorhanden. Betroffen sind bevorzugt die großen Gelenke sowie Mädchen (3:1). Im Zusammenhang mit der Diagnosestellung sind immer eine Iridocyclitis und im Verlauf eine atlantoaxiale Instabilität auszuschließen. Organkomplikationen insbesondere bei Fazit für die Praxis Die Differenzialdiagnose des kindlichen Hüftschmerzes stellt häufig eine Herausforderung dar. Insbesondere im Säuglingsalter ist es wesentlich, dass bei einem Kind mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand an die Möglichkeit einer septischen Coxitis gedacht wird. Das septische Gelenk stellt einen orthopädischen Notfall dar und bedarf der Einleitung einer sofortigen Diagnostik und Therapie. Die Therapie besteht auch bei dem bloßen Verdacht in der notfallmäßigen Spülung des Gelenks und der nachfolgenden antibiotischen Therapie! Im Jugendalter ist die Epiphyseolysis capitis femoris die häufigste Hüftgelenkerkrankung. Ein positives Drehmann-Zeichen ist wegweisend, das Röntgenbild bestätigt die Diagnose. Benigne Knochentumoren sind selten und meist symptomlos, sie fallen eher durch sekundäre Komplikationen wie eine pathologische Fraktur auf. Maligne Erkrankungen sind ebenfalls selten, insbesondere in der Adoleszenz ist an das Osteo- und Ewing-Sarkom zu denken! der Polyarthritis wie Amyloidose, Osteoporose, Makrophagenaktivierungssyndrom etc. sind zu beobachten. Häufig kann die Diagnose erst im Verlauf gestellt werden. Die Klassifikation der Arthritis erfolgt frühestens 6 Monate nach Beginn der Symptomatik. Die Diagnosestellung sowie Therapie gehören in die Hände erfahrener Kinderrheumatologen. Eine symptomorientierte, multimodale Therapie beinhaltet: Physio-/Ergotherapie/Hilfsmittel, Medikamente: NSAR, Glukokortikoide lokal und systemisch, Basismedikamente (Disease modifying anti rheumatic drugs [DMARDs]), Immunsuppressiva und Biologica (z. B. TNF-Alfa, Etanercept Interleukin-1-Inhibitoren, IL-6-Rezeptorantikörper etc.), sozialpädagogische Betreuung, augenärztliche Mitbehandlung, Eltern-/ Patientenschulung, chirurgische Maßnahmen (selten Synovektomie, Arthodesen, Endoprothesen). Literatur 1. Joppich PDI. Leitlinien Therapieleitlinien der juvenilen idiopathischen Arthritis, AWMF. September Rutz E, Brunner R. Septic arthritis of the hip Current concepts. HIP International. 2009; 19 (Suppl 6): S9S Rutz E. Bakterielle Gelenkinfektionen AWMF- Leitlinie 2009; Nr. 012/ Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio MJT. Short-versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: Prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatric Infectious Disease Journal 2010; 29: Journeau P, Wein F, Popkov D et al. Hip septic arthritis in children: Assessment of treatment using needle aspiration/irrigation. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2011; 97: Pääkkönen M, Kallio MJT, Peltola H, Kallio PE. Pediatric septic hip with or without arthrotomy: Retrospective analysis of 62 consecutive nonneonatal culture-positive cases. Journal of Pediatric Orthopaedics Part B 2010; 19: Krauspe R, Raab P. Morbus Perthes. Orthopäde 1997; 26: Wild A, Westhoff B, Raab P, Krauspe R. Nonoperative treatment in Legg-Calvé-Perthes disease. Die nichtoperative Therapie des Morbus Perthes. Orthopäde 2003; 32: