Infektionsprävention in Zahnarztpraxen

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1 Infektionsprävention in Zahnarztpraxen Heudorf U Abteilung Medizinische Dienste und Hygiene, Stadtgesundheitsamt frankfurt.de

2 Gliederung Grundlagen Gesetzlich / fachlich Infektionsrisiken Für Personal / Patient Risikominierung Richtlinie / Realität

3 Infektionsschutzgesetz gesetzliche Grundlage für das Gesundheitsamt 36 Abs Krankenhäuser,... Einrichtungen für ambulantes Operieren... legen in Hygieneplänen innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene fest. Die genannten Einrichtungen unterliegen der infektions hygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt 36 Abs. 2 Zahnarztpraxen sowie Arztpraxen und Praxen sonstiger Heilberufe, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden sowie sonstige Einrichtungen und Gewerbe, bei denen durch Tätigkeiten am Menschen durch Blut Krankheitserreger übertragen werden können, können durch das Gesundheitsamt infektionshygienisch überwacht werden.

4 Richtlinie der Kommission für Kranken haushygiene und Infektionsprävention fachliche Grundlage für das Gesundheitsamt Anforderungen der Hygiene in der Zahnmedizin Bundesgesundheitsblatt (1998) 41: Händehygiene Bundesgesundheitsblatt (2000) 43: Aufbereitung von Medizinprodukten Bundesgesundheitsblatt (2001) 44: Flächendesinfektion Bundesgesundheitsblatt (2004) 47: 5161

5 Übertragungswege für Infektionen/Infektionserreger in medizinischen Einrichtungen Direkter Kontakt Mit Blut, Speichel oder anderen potentiell infektiösen Sekreten/Exkreten Indirekter Kontakt Z.B. über kontaminierte Instrumente, benutzte Materialen, Flächen Aerosolbildung

6 Übertragungswege von Infektionen Risiko für Patient und Personal Hände Instrumente Flächen (Aerosole) Von Patient zu Personal Von Personal zu Patient Von Patient zu Patient

7 Krankheitserreger in der Zahnarztpraxis Woran ist zu denken? Hefen Hepatitis BViren B (Impfung empfohlen; ggf PEP) Hepatitis CViren C (keine Impfung möglich, keine PEP ) Herpes simplex Viren HIV (keine Impfung möglich, ggf. PEP) Legionellen# Mycobacterium tuberculosis Pseudomonaden (P. aeuginosa)# Staphylokokken Streptokokken Viren, Infektionen obere Atemwege.? RKIRichtlinie, 1998

8 Infektionen in der Zahnarztpraxis Was ist beschrieben/untersucht? Durch Blut übertragene Erkrankungen HIV, Hepatitis Wasserbedingte Erkrankungen Legionellen,, Pseudomonaden

9 Infektionsrisiko für Personal

10 Berufsbedingtes HCVRisiko Survey Zahnärzte New York Anti HCV /Untersuchte Anti HCV (%) Odds Ratio Zahnärzte Kontrollen 8 / / 723 1,75 % 0,14 12, 9 (1,7 573) Oralchirurgen Zahnärzte allgemein 4 / 43 4 / 413 9,3 % 0,97 % 10,5 (1,9 58) Klein RS et al. Lancet (1991) 338:

11 Hepatitis B und CRisiko C bei Zahnärzten und Assistenzpersonal in Berlin, 1997 Anti HBV (nicht geimpft) Zahnärzte n= % [41] Assistenzpersonal n= % [05] Anti HCV Gegen HBV geimpft Schutz Handschuhe, Masken etc 0,5 % [03] 74 % Ca 50 % 0 % [04] 63 % Ca 50 % Ammon A et al., Epidemiol Infect (2000) 125:

12 Antikörper gegen Legionellen bei zahnmedizinischem Personal Legionella IgG Zahnmedizinisches Personal n = % Bevölkerung 8 % Legionella IgM 16 % 10 % Fotos PG et al., J Dent Res (1985) 64: 13825

13 Infektionsrisiko für Patienten

14 Infektionen in der Zahnarztpraxis HIV 1992 Florida HIVinfizierter Zahnarzt infiziert Patienten Von 1100 Patienten die nachuntersucht wurden, waren 6 HIVpositiv, d.h. 0,5 %

15 HIVInfektionen Infektionen durch medizinisches Personal USA 64 Med. Personal insgesamt Pat. von 51 Ärzten getestet, davon 113 HIVpos pos. 37/51 Med. Personal Pat getestet, 0 pos. 21 Zahnärzte/Zahnmedizinstudenten 7 Chirurgen/Gynäkologen 8 Ärzte (nicht chirurgisch tätig) 1 Fußpfleger 14/51 Med. Personal Pat. getestet, 113 pos. 7 Zahnärzte Robert LM et al., Ann Intern Med (1995) 122:

16 HIVInfektionen Infektionen durch medizinisches Personal USA 100/113 Patienten Followup abgeschlossen 62 Pat. bekannte Risikofaktoren (Sex; ivdrogen Drogen,, Transfusion) 28 Pat. dokumentiert HIV vor Behandlung 15 keine eindeutigen Risikofaktoren, aber möglich 5 keine Risikofaktoren 1 nur 1x in Behandlung 4 wohnen in Stadtteil mit hoher HIVPrävalenz Robert LM et al., Ann Intern Med (1995) 122:

17 Lack of transmission in the practice of a Dentist with AIDS (1994) HIVpos pos.. Zahnarzt Miami, Florida 6474 Pat. der letzten 5 Jahre angeschrieben 1279 (19,8%) wurden getestet, davon 24 (1,9%) HIVpos pos.; 4 weitere HIVpos pos.. Pat bei weiterer Fallsuche 24 Pat. und Zahnarzt Genet. Analyse: keine identischen HIV!, kein Hinweis auf Zahnarztpraxis als Quelle Jaffe HW et al. Ann Intern Med (1994) 121:

18 Lack of transmission in the practice of a Dentist with AIDS (1994) Zahnarzt erster bek. HIV 1988, symptomatisch ab 1989, 1991 Pneumonie und HIVEncephalopathie mit Synkope in der Praxis, Kurzzeitgedächtnis gestört, August 1991 verstorben (Praxis bis März M 1991) Hygiene in der Praxis Arzt trug seit 1986/7 immer Handschuhe, Maske und Augenschutz Chirurg. Instrumente wurden autoklaviert Instrumente für konservative Behandlung: desinfiziert mit Quarternärem Ammoniumchlorid Hand/ Winkelstücke außen mit Alkohol abgewischt, nicht autoklaviert Handstücke und wasserführende Systeme nicht regelmäßig gespült Trotz dieser Hygienefehler: kein Hinweis auf Arzt/Patient oder auf a Patient/Patient PatientÜbertragung von HIV Jaffe HW et al. Ann Intern Med (1994) 121:

19 The 1990 Florida Dental Investigation The Press and the Science (1994) Bei neuerer Untersuchung wurde kein Hinweis auf eine HIVÜbertragung vom Zahnarzt auf Patienten gefunden Große CDCUntersuchung: keine Hinweise auf Patienteninfektionen durch HIVinfizierte Ärzte Aber erste Beschreibung bestätigt: Thus far, these six patients are the only ones known to have been infected with HIV by an infected health care worker Ciesielski CA et al. Ann Intern Med (1994) 121:

20 Gemeldete Infektionserkrankungen BRD 2002/3 benannte Ursachen Ursachen 2003 HBV sexuelle Exposition 2. operative/invasiv diagnost. Eingriffe* 3. iv Drogen / WG mit Infizierten HCV ivdrogen 2. sexuelle Exposition 3. operative/invasiv diagnost. Eingriffe** 4. Erhalt von Blutprodukten HIV Männer Sex mit Männern (MSM) 2. Pers. aus Hochprävalenzländern (HPL) 3. heterosexuelle Kontakte 4. ivdrogen RKI: Infektionsepidemiol. Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2003

21 Infektionsrisiko für Patienten Absence of evidence is not evidence of absence. Deswegen: Händedesinfektion Instrumentenaufbereitung Flächendesinfektion

22 Keimbelastung Instrumente (u.a.hand( u.a.handwinkelstücke) Wasserführende Systeme

23 Handstück Lewis and Boe, J Clin Microbiol (1992) 30:

24 Handstück Lewis and Boe, J Clin Microbiol (1992) 30: Farblösung in Wasserkanal eingespritzt und kontrolliert wieviel Zeitbedarf für Spülung bis restlose Entfernung 2. Bohren 25x 1 sec an Oberfläche Farblösung; führte immer zur Kontamination des Luftkanals. Turbinenn wurden kontaminiert unabh. Vom rückflusshinderniss des wasserführenden Systems

25 Risiko der Kreuzinfektion surface sterilized aggregates can mistakenly appear to be dead when plated on nutrient agar or suspended in a nutrient solution. However, when surfacesterilized sterilized aggregates are broken apart by a highspeed handpiece s moving parts, their viable interiors could be liberated and cause infection. Lewis DL, Boe RK. J Clin Microbiol (1992) 30:

26 KreuzKontamination Kontamination durch Prophylaxe und Hand und Winkelstücke Pat A (HIVnegativ) Blut Im ProphylaxeAngle 6, 7 (sealed) Im ProphylaxeAngle 8 (unsealed) ProphylaxePaste, Angles 68 Pat B (HIV, symptomfrei) Blut Im ProphylaxeAngle 9 (sealed) Im ProphylaxeAngle 10, 11 (unsealed) ProphylaxePaste, Angles 911 Im HochgeschwindigkeitsHandstück Lewis et al., Lancet (1992) 340: HumanDNA HIV proviral DNA B Globin Nu Nu HLA D Qa Nu Nu A B C

27 KreuzKontamination Kontamination durch Prophylaxe und Hand und Winkelstücke Lewis et al., Lancet (1992) 340: Pat C (HIV, AIDS) Blut Im ProphylaxeAngle 12 (sealed) Im ProphylaxeAngle 13, 14 (unsealed) ProphylaxePaste, Angle 12 ProphylaxePaste, Angle 13 ProphylaxePaste, Angle 14 Im HochgeschwindigkeitsHandstück Human DNA B Glob in Nu HLA D Qa Nu A HIV proviral DNA B C

28 Richtlinie und Realität Was geschieht wirklich? Befragungen von Zahnarztpraxen in Berlin, Greifswald und Magdeburg im Rahmen von Dissertationen (2001/2?)

29 Schutzmaßnahmen für Zahnarzt/Assistenzpersonal Handschuhe MundNasenSchutz 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% nie gelegentlich generell Berlin Greifswald Magdeburg 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% nie gelegentlich generell Berlin Greifswald Magdeburg 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Augenschutz nie gelegentlich generell Berlin Greifswald Magdeburg Prozent Impfschutz HBV Influenza Diphtherie Berlin Greifswald Magdeburg Schrader O; Kietz K; Ertzinger S: Krankenhaushygiene Kongress 2004

30 Schutzmaßnahmen für Patient Händedesinfektion vor jeder Behandlung Händewaschung vor jeder Behandlung Händehygiene Griffkontaktflächen n. jd. Pat. Patientenfern Arbeitsende Flächendesinfektion Prozent Berlin Greifswald Magdeburg Prozent Berlin Greifswald Magdeburg nach jedem Patienten nach Pat. mit Infektionsrisiko in Arbeitspausen am Ende Arbeitstag nie 0 Prozent Innenreinigung Handu. Winkelstücke Berlin Greifswald Magdeburg Hand und Winkelstücke rotierende Instrumente Absauger Endoinstrumente; chir. Intrs. Prozent Dampfsterilisation Berlin Greifswald Magdeburg Schrader O; Kietz K; Ertzinger S: Krankenhaushygiene Kongress 2004

31 Medizinprodukte Risikobewertung im Hinblick auf die Anwendung am Patienten Unkritische MP: : MP, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen Reinigen (ggf. desinfizieren) Desinfizieren (ggf. sterilisieren) Semikritische MP: : MP, die mit Schleimhaut o. krank haft veränderter Haut in Berührung kommen (A, B) Kritische MP: : MP zur Anwendung von Blut, Blut produkten oder anderen sterilen Arzneimitteln und MP, die die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen kommen, einschließlich Wunden (A, B, C) Sterilisieren

32 Medizinprodukte Risikobewertung im Hinblick auf die Aufbereitung A: ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung (semikrit: Spekulum, krit.:wundhaken) B: mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung,, MP bei denen die Effektivität der Reinigung nicht durch Inspektion unmittelbar beurteilbar ist (zb( wegen langer, enger, insbes. endständiger Lumina,, Hohlräumen mit nur einer Öffnung (keine Durchspülung, sondern nur Verdünnung möglich), komplexer, schlecht zugänglicher und daher schlecht bespülbarer Oberflächen. die Anwendungs oder Funktionssicherheit beeinflussende Effekte Die Anzahl der Anwendungen oder Aufbereitungszyklen durch den Hersteller auf eine best. Anzahl begrenz ist. C mit besonders hohen Anforderungen..

33 Instrumentenaufbereitung Instrumente Semikritisch A Spiegel Semikritisch B Handund Winkelstücke (nichtinvasiv) Kritisch A Kritisch B Handund Winkelstücke (invasiv) Reinigung/Desinfektion X X bevorzugt maschinell [X manuell X X bevorzugt maschinell Sterilisation (x), unverpackt (x), unverpackt x, unverpackt] X, verpackt X, verpackt

34 Instrumentenaufbereitung Welcher Sterilisator ist geeignet? Sterilisator Heißluft Achtung: bei alten Geräten keine mechan. Luftumwälzung vorhanden Autoklav mit Strömungsverfahren/ Gravitationsverfahen Klasse N Temperatur/ Programmdauer 180 C In Abhängigkeit vom Gerät, Beladungszustand Verpackung in der Regel 13 Stunden (siehe Herstellerangabe) 121 C oder 134 C Je nach Gerät und Programm ca Min. (siehe Herstellerangabe) Material Metall, Glas, Porzellan (z. B. Schere, Klemme, Pinzette, Nadelhalter, scharfer Löffel u.ä.) Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbeständige Kunststoffe (Silikon, Gummi) Achtung: keine Hohlkörper

35 Instrumentenaufbereitung Welcher Sterilisator ist geeignet? Sterilisator Autoklav mit einf. Vorvakuum/ Überdruckzyklen Klasse S Temperatur/ Programmdauer 121 C oder 134 C Je nach Gerät und Programm ca Min. (siehe Herstellerangabe) Material Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbest. Kunststoffe (Silikon, Gummi) Achtung: nicht für alle Hohlkörper geeignet, abhängig von Länge und Durchmesser Autoklav mit fraktioniertem Vorvakuum Klasse B 121 C oder 134 C Je nach Gerät und Programm ca Min. (siehe Herstellerangabe) Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbest. Kunststoffe (Silikon, Gummi), Hohlkörper

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