Infektionen und Impfungen bei Migranten

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1 Infektionen und Impfungen bei Migranten Dr. med. Ines Liebold Ernst von Bergmann Klinikum Zentrum für Innere Medizin Gastroenterologie, Infektiologie Potsdam

2 Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung Durchschnittliches Risiko - 0,3% (bei perkutaner Exposition) - 0,03% (bei Schleimhautexposition) % (bei Übertragung von Blut) - 0,03 7,5% (bei ungeschützten Intimkontakten)

3 HIV - Diagnostik Antikörpernachweis - Screening Test (ELISA); - HIV-Schnelltest - Western Blot Bestätigungstest Virusnachweis mit PCR - qualitativ (Nachweisgrenze copies / ml) - quantitativ (Viruslast VL, in copies / ml), obsolet Immunstatus - CD4 Zellzahl - CD4 / CD8 Ratio (normal über 1)

4 HIV-Screeningtest: Eine Serum-Monovette Laboranforderung: Anti-HIV Keine Laborbudget-Belastung! Laborkennziffer 32006

5 Der Schnelltest Was ist der Unterschied zwischen einem HIV-Schnelltest und einem herkömmlichen HIV-Test? Beide Tests sind HIV-Antikörpersuchtests. "Schnelltest" bedeutet nicht, dass man sich nach einem "Risikokontakt" früher testen lassen kann, sondern nur, dass man nach dem Test auf das Ergebnis nicht so lange warten muß. Da die Blutentnahme aus der Fingerkuppe erfolgt, wird keine Injektionsnadel verwendet. Die Wartezeit wird von bis zu 10 Tagen auf eine Stunde verkürzt.

6 Der Schnelltest Es muss eine Zeit von etwa 3 Monaten nach dem Risikokontakt vergangen sein, bis das Ergebnis eines Tests wirklich aussagekräftig ist. Warum ist das so? Schnelltests reagieren auf Antikörper im Blut, nicht auf die Viren selbst. Für die Bildung dieser Antikörper braucht der Körper allerdings Zeit. Bei HIV beträgt die Zeit ca. 3 Monate. Diese Zeitspanne nennt man "Diagnostisches Fenster". Es bezeichnet in der Medizin den Zeitraum, der zwischen der Ansteckung und dem Zeitpunkt, ab dem die Krankheit durch einen spezifischen Test sicher nachgewiesen werden kann, vergangen sein muss.

7 CDC - Klassifikation Klinische Kategorie: A: asymptomatisch B: Symptome oder Erkrankungen, die der HIV-Inf. ursächlich zuzuordnen sind, aber noch nicht in die Kategorie C fallen C: AIDS definierende Erkrankung

8 CDC - Klassifikation Laborchemische Kategorie abhängig von CD4-Zellzahl (Viruslast): 1: CD4 Zellzahl über 500 2: CD4 Zellzahl zwischen 200 und 499 3: CD4 Zellzahl unter 200

9 CDC Klassifikation (drei klinische Kategorien A,B,C und drei CD4-Zellzahlbereiche 1,2,3) Laborkategorie/ CD4-Zellzahl Klin. Kategorie A (asympt.) Klin. Kategorie B (Symptome) Klin. Kategorie C AIDS-def. Erkr. 1 > 500 A1 B1 C A2 B2 C2 3 < 200 A3 B3 C3

10 CDC Klassifikation Aids definierende Erkrankungen Pneumocystis jirovecii Pneumonie Cerebrale Toxoplasmose Candida Oesophagitis Chronische Herpes simplex Infektion CMV Retinitis Generalisierte CMV Infektion Tuberkulose Atypische Mykobakteriosen Malignes Lymphom Kaposi Sarkom Zervix Karzinom HIV Enzephalopathie Wasting Syndrom Extrapulmonale Kryptokokkose Rezidivierende Salmonellensepsis Rezidivierende Pneumonien

11 Antiretrovirale Medikamente Kombinationspräparate

12 Therapiekosten Ca. 1200,- pro Monat Ca. 250,- Kosten für Blutuntersuchungen pro Quartal Zusätzliche Kosten für gleichzeitig bestehende Hepatitis B oder C oder Tuberkulose

13 Die antiretrovirale Therapie deutliche Verlängerung der Lebenserwartung, jedoch keine vollständige Eradikation des Virus und damit keine Heilung

14 Impfungen bei HIV-Infizierten: Impfstoffe Asymptomat. Symptomat. HIV-Stadium HIV-Stadium Inaktiviert/Toxoid + + Masern + Mumps, Röteln u.a. Lebendimpfstoffe Risikoabwägung, bei Impfung AK-Bestimmung, bei akuter Exposition u. fehlender Immunität evtl. Immunglobuline + - Varizellen + kontraindiziert

15 Zur Immunogenität, Schutzwirkung und Sicherheit bei HIV-Infizierten liegen keine oder nur begrenzte Daten vor.

16 Die HIV-Testung sollte eingeleitet werden bei AIDS-definierenden Erkrankungen und Indikatorerkrankungen HIV Testung bei AIDS definierenden Erkrankungen AIDS-definierende Erkrankungen sind: Candidose von Bronchien, Trachea oder Lungen Candidose, ösophageal CMV-Infektionen (außer Leber, Milz, Lymphknoten) CMV-Retinitis Enzephalopathie, HIV-bedingt Herpes simplex-infektionen: chronische Ulzera (> ein Monat bestehend) Histoplasmose, disseminiert oder extrapulmonal Isosporiasis, chronisch, intestinal, > ein Monat bestehend Kaposi-Sarkom Kokzidioidomykose, disseminiert oder extrapulmonal Kryptokokkose, extrapulmonal Kryptosporidiose, chronisch, intestinal, > ein Monat bestehend Lymphom, Burkitt Lymphom, immunoblastisches Lymphom, primär zerebral Atypische Mycobakteriosen, disseminiert oder extrapulmonal Pneumocystis-Pneumonie Pneumonien, bakteriell rezidivierend (> zwei innerhalb eines Jahres) Progressive multifokale Leukenzephalopathie Salmonellen-Septikämie, rezidivierend Tuberkulose Toxoplasmose, zerebral Wasting-Syndrom Zervixkarzinom, invasiv HIV Testung bei Indikatorerkrankungen und Indikatorbefunden Sexuell übertragbare Krankheiten Malignes Lymphom Cervixdysplasie / Analdysplasie oder Ca Herpes zoster Mononukleoseähnliches Krankheitsbild Leukopenie Thrombopenie Seborrhoische Dermatitis Kontakt: Tel.: , -6271, Fax: Mail: iliebold@klinikumevb.de Dr. Ines Liebold HIV-Schwerpunktambulanz, Infektionsambulanz, Ebene E 0 Ernst von Bergmann Klinikum Charlottenstr Potsdam

17 Virus A - Hepatitis Hepatitis A - Prävalenz weltweit Erreger: Picorna-Virus (1973) RNA-Virus IKZ: 1 bis 3 Monate Übertragung: fäkal oral Verlauf: ikterisch, anikterisch, prolongiert, nie chronisch

18 Hepatitis A - Endemiegebiete in Europa

19 Durchseuchung bei Hepatitis A

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21 Vergleich Aluminium-adjuvantierter versus virosomaler Hepatitis-A-Impfstoff Immunogenität fast gleich! Alle Impfstoffe haben lange Schutzdauer (95-99%) von Jahren rechnerisch! Laut einiger Studien lokale Verträglichkeit und s.c.-anwendung virosomaler Impfstoffe besser (nur 0,5 ml)

22 Virus B - Hepatitis Erreger: IKZ: DNA-Virus, weltweit verbreitet 2-6 Monate Übertragung: - Blutkontakt - Intimkontakt - vertikale Transmission

23 x infektiöser als HIV 300 Mio. chron. Carrier 1-2 Mio. Hep-B-Tote jährlich

24 Häufigkeit der Hepatitis-B-Infektion in Deutschland Neuinfektionen pro Jahr ca chronische Virusträger ca Todesfälle pro Jahr

25 Expositionsprophylaxe: Keine gemeinsame Nutzung von Rasierapparaten, Rasierklingen, Nagelscheren u. Zahnbürsten. Vorsicht bei blutenden Wunden, Blutspuren, getrocknetem Blut, benutzten Spritzen und Kanülen!

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27 Zur Hepatitis-B-Erkrankung Bei normaler Zimmertemperatur sind Viren in einem Kanülenlumen mehrere Wochen infektionsfähig. Die Infektiosität des Hepatitis-B-Virus ist etwa 100 x höher als die eines HIVirus. Bereits kleinste Mengen Blut (0,00004 ml) können eine Hepatitis-B-Infektion hervorrufen, wenn sie durch eine Minimalverletzung, möglicherweise aber auch durch Kontakt mit Schleimhäuten in den Körper aufgenommen werden.

28 Inkubationszeit: Infektiosität: Zur Hepatitis-B-Erkrankung Tage (im Durchschnitt 90 Tage, abhängig von der Erregerdosis) Solange HBs-Ag positiv ist, besteht Infektiosität. Das Infektionsrisiko kann durch die Bestimmung von HBV- DNA abgeklärt werden. Verlaufsmöglichkeiten: asymptomatisch mit Viruselimination (65%) akute Hepatitis mit Viruselimination (25%) fulminanter Verlauf (0,1-1%) Viruspersistenz (10%):» davon 10% mit chronischer Hepatitis

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30 Die Hepatitis-B-Infektion: Ansteckung, nach 6 Monaten Ausheilung in 95% bei Erwachsenen mit lebenslanger Immunität Chronifizierung in 4-5% (insbes. bei geschwächtem Immunsystem) oder fulminanter Verlauf in 1%

31 Akute Hepatitis B: Therapie symptomatisch bei fulminantem Verlauf mit Abfall des Quick-Wertes < 30% Therapieversuch mit Lamivudin Chronische Hepatitis B: Monotherapie mit Interferon Alpha Lamivudin, Entecavir, Tenofovir»650,- / pro Monat

32 Hepatitis A + B - Impfschema inaktiviertes HAV + gentechnologisch hergestelltes HBs-Ag Grundimmunisierung Auffrischung 4-6 Wochen 6 12 Monate alle Jahre für Hepatitis A alle 10 Jahre für Hepatis B

33 Virus C-Hepatitis Erreger: Inkubationszeit: RNA-Virus, Hepacivirus ca Tage, durchschnittlich 50 Tage Besonderheiten des Hepatitis C Virus: l ständige Änderung der Virusstruktur (ähnlich wie bei Grippeviren) l gleichzeitig hohe Vermehrungs- und Zerfallsrate des Virus, daher relativ hohe Viruslast (Mio. Kopien/ml) l Befall von Leber- und Immunzellen (Lymphozyten)

34 Konsequenzen: bisher keine Impfung möglich auch eine durchgemachte, ausgeheilte Hepatitis C schützt nicht vor neuer Infektion Expositionsprophylaxe!!!

35 HCV - Übertragungswege Früher: Heute: - Blutprodukte (anti D-Prophylaxe) - i. v. Drogenabusus - Tätowierungen, Piercing, Akupunktur mit verunreinigten Nadeln - berufsbedingter Kontakt mit Blut (3-5%) - Hämodialyse - Intimkontakte (1-5%) - Herkunft aus einem Endemiegebiet, z.b. Asien, Afrika, Türkei, Rumänien

36 Verbreitung der HCV-Infektion

37 Hepatitis C: Verbreitung Ca infizierte Menschen weltweit (~ 3% der Weltbevölkerung) Innerhalb Europas tritt die Infektion in Süd und Ost häufiger auf Ca Infizierte in Deutschland

38 Diagnostik der HCV-Infektion Antikörpernachweis - Screeningtest (anti HCV) - Bestätigungstest (WB, RIBA) Nachweis läßt keine Rückschlüsse auf die Dauer und Aktivität der Erkrankung zu

39 Diagnostik der HCV-Infektion Virusnachweis / Viruslast: HCV-RNA mit PCR (Polymerase chain reaction) - qualitativ (Nachweisgrenze 20 IU/ml) Die HCV-PCR ermöglicht den direkten Nachweis des HCV bzw. von Abschnitten seiner RNS (Ribonukleinsäure) - also seiner Erbsubstanz. Genotypisierung: mittels PCR Genotypen sind unterschiedliche genetische Untertypen des HCV, häufigste Genotypen: 1, 2, 3,4.

40 Therapieindikation chron. Hep. C Erkrankung > 6 Monate HCV-Antikörper pos. (ELISA) Virusreplikation nachweisbar (= PCR für HCV-RNA pos.) Transaminasen erhöht

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43 Die Tuberkulose ist weltweit die am häufigsten zum Tode führende heilbare Infektionskrankheit.

44 Symptome der TBC Allgemein: - Fieber, Schüttelfrost - Nachtschweiß - Wenig Appetit, Gewichtsverlust - Rasche Ermüdbarkeit Pulmonal: - Chronischer produktiver Husten - Bei Pleuritis Thoraxschmerzen - Hämoptysis Labor: - Leichte Leukozytose - Anämie (bei disseminierter TBC) % 10 % 10 %

45 Tuberkulose Risikofaktoren Nikotinabusus Alkoholabusus Untergewicht Vitamin-D-Hypovitaminosen Störung der Makrophagentätigkeit Vitamin-D-Rezeptor (VDR)-Genpolymorphismus

46 Diagnostik der TBC - Anamnese - Körperliche Untersuchung - Röntgen-Thorax - Mendel-Mantoux-Tuberkulin-Hauttest - Quantiferontest - Bakteriologische oder histologische Untersuchung

47 Diagnose der Tbc 1. Histologie/Mikroskopie 10 4 Bakterien/ml Kultur Festmedium 3-4 Wochen - - Flüssigkultur 1-2 Wochen - - ( Bakterien für positive Kultur) 3. NAT Nukleinsäureamplifikationstest : PCR, Bestätigungstest (2. Probe) 4. Interferontests Tuberkulinhauttests

48 Diagnostik der TBC - Initial mind. 3 x Sputum asservieren (Ausstrich, Kultur) - morgendlicher Magensaft (ca. 50 ml) (Bei Kindern in 40% positiv bei signifikantem Röntgen-Thorax) - Bronchoalveoläre Lavage, transbronchiale Biopsie - Pleurapunktat (positive Kultur in 25%) - Pleurabiopsie (granulomatöse Entzündung in 60%) (3 Pleura-Biopsien + Mikroskopie: Dx in 90%) - Morgendlicher Mittelstrahl-Urin - Stuhl - Liquor (Protein > 50% des Serum-Protein, Lymphozytose, niedrige Glucose)

49 Erkrankungsrisiko Immuninkompetente und Kinder < 5 Jahren HIV-Infizierte i.v. Drogenabhängige Silikosepatienten Patienten mit chronischem Nierenversagen Diabetiker Gastrektomierte mit TNF-α-Inhibitoren, Kortikoide, Zytostatika ö. ä. immunsupprimierenden Medikamenten behandelte Patienten

50 Infektionsrisiko Aerogene Inhalation bakterienhaltigen Aerosols Mikroskopisch + und kulturell + > mikroskopisch und kulturell + (5fache höhere Zahl an Folgefällen) Aerosolmenge eines Hustenstoßes = Aerosolmenge wie 5 min lautes Sprechen Schwellenwert der erforderlichen kumulativen Expositionsdauer: 8-stündiger Raumkontakt 40-stündiger Kontakt bei lediglich kulturell + Nachweis Bei kürzerer Exposition sind Übertragungen jedoch nicht ausgeschlossen!

51 Pathogenese Lymphogene Streuung möglich Immunkompetenz = geringe Erregerzahlen = latente Tuberkulose Davon erkranken 8-15 % an einer aktiven Tuberkulose! Das Risiko einer Erkrankung ist in den ersten beiden Jahren nach Infektion am höchsten!

52 Röntgen-Diagnostik bei der TBC - Primäre TBC: Infiltrat Mittel- oder Unterfeld mit ipsilatateraler hilärer Adenopathie - Reaktivierte TBC: Meist apikales oder posteriores Segment des rechten Oberlappen oder apiko-posteriores Segment des linken Oberlappen betroffen - Disseminierte TBC: Miliartuberkulose - Bei HIV-Patienten atypische Darstellung möglich

53 Tuberkulinhauttest Langanhaltende Reaktivität nach BCG-Impfung Geringe Spezifität der verwendeten Antigene Gefahr der Kreuzreaktion mit nichttuberkulösen Mykobakterien, insbes. M. avium/intracellulare-komplex Tuberkulin teilweise gereinigte Proteinfraktion aus M. tub.- Kulturen Nach der Technik von Mendel und Mantoux Einheiten RT 23-Tuberkulin des dän. Statens Serum Instituts (PurifiedProteinDerivat RT23 SSI)

54 Tuberkulinhauttest Ablesepunkt nach 72 Stunden Frühestens 2, spätestens 8 Wochen nach Infektion + (davor präallergische Phase) + bei Indurationsdurchmesser > 5mm - bei Immuninkompetenz

55 Interferontests Nachweis einer y-interferon-freisetzung durch Mykobakterienspezifische T-Lymphozyten (Lymphozytenstimulationstest) stattgehabter Kontakt mit M. tuberculosis (akute o. frühere Infektion) qualitative Bestimmung ohne Beeinflussung durch BCG-Impfung und Umweltmykobakterien

56 Proteine ESAT-6, CFP-10 und TB7.7(p4) M. tuberculosis M. bovis M. africanum Nicht: M. kansasii M. szulgai M. marinum

57 T-Spot.TB Spezifische IFN-y-Produktion nach Kontakt mit RD-1-Region- Antigenen durch Isolierung von Lymphozyten auch Testergebnisse bei Immunsupprimierten semiquantitative Aussagen

58 Interferon-y-Testverfahren Keine Unterscheidung zwischen frischer oder länger zurückliegender bzw. latenter oder aktiver Tbc Wie die Hauttestung nach 2 bis 8 Wochen messbar Ca. 5% sind falsch + Wenige falsch (zu langer Transport, Lagerung im Kühlschrank, schwere Lymphopenie o. Immunschwäche)

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60 Diagnostik von Kontaktpersonen Ausschluß einer aktiven Tuberkulose Sputum, Urin und Stuhl mikroskopisch und kulturell auf Tuberkulose Abklärung eines Immundefizits (Anamnese, Immunstatus, Immunglobuline, IgG-Subklassen) Rö-Thorax Abdomensonographie

61 Unerwünschte Medikamentenwirkungen

62 BCG-Impfung Die BCG-Impfung wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut seit 1998 nicht mehr empfohlen. Dies entspricht den Empfehlungen der WHO, die vorgeschlagen hat, in Populationen, deren Infektionsrisiko für Tuberkulose unter 0,1% liegt, keine generelle BCG-Impfung durchzuführen.

63 Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Bei Kontaktpersonen: Primärer Einsatz eines Interferon-y-Release Assays (IGRAs) Zweistufenverfahren obsolet Nur bei Kindern < 5 Jahren Tuberkulin-Hauttest Bei V. a. latente Tuberkulose: Bei > 50jährigen Personen Gefahr der INH-Hepatitis Verzicht auf Nachtestungen Diel et al. Pneumologie 2011; 65:

64 Chemoprophylaxe und Chemoprävention Chemoprophylaxe: THT u./o. IFN-y-Test exponierte Kontaktpersonen Bei Kindern < 5 Jahren und bei Immundefizienz INH über 8 Wochen, Kontrolle mittels IFN-y-Test Chemoprävention: THT + u./o. IFN-y-Test + INH über 9 Monate, Kontrolle mittels RTU oder INH und Rifampicin über 3-4 Monate

65 Therapie der latenten TBC - Deutlich erhöhtes Risiko, nach stattgehabter Infektion an einer TBC zu erkranken bei allen Formen einer Immunsuppression - Indikation zur präventiven Chemotherapie bei: - HIV - Steroidtherapie ( 15 mg Prednisolonäquivalent) - chron. Niereninsuffizienz vor geplanter NTX - Dokumentierte Tuberkulinkonversion nach Tuberkuloseinfektion (vor < 1 Jahr) - Tuberkulinpositive Patienten mit chron. Polyarthritis oder M. Crohn vor geplanter Anti-TNF-Therapie

66 Therapie der latenten TBC Vergleichbare Effizienz von: - Monotherapie Isoniacid (INH) über 9 Monate - Monotherapie Rifampicin (RMP) über 4 Monate - Kombination von INH und Rifampicin über 3 4 Monate - Kombination von Rifampicin (RMP) und Pyrazinamid (PZA) über 2 Monate (3-fach höhere Toxizität)

67 Chemoprophylaxe und Chemoprävention Bei fehlender Akzeptanz oder Kontraindikationen Ausführliche Aufklärung über Symptome TRU nach 9 12 Monaten und nach 2 Jahren

68 Standardtherapie der TBC - Initialphase (2 Monate): Isoniazid (INH) Rifampizin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) - Kontinuitätsphase (4 Monate): Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) - Dosierung bezogen auf das Körpergewicht - Initialphase tägliche Applikation - Kontinuitätsphase 2-3 x wöchentlich möglich - Isoniazid bei erhöhtem Risiko für PNP und in Schwangerschaft in Kombination mit Vit. B6

69 Zusammenfassung - Die Standardtherapie bei sensiblen Erregerstämmen besteht aus Isoniacid und Rifampicin über 6 Monate, ergänzt durch Pyrazinamid und Ethambutol in den ersten 2 Monaten. - Resistente Erreger erfordern eine längere Behandlung mit Kombinationen aus 3 wirksamen Medikamenten. - Die klassische Therapie der latenten TBC ist die Monotherapie mit Isoniacid über 9 Monate.

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71 Impfungen

72 Impfungen

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74 Aktuellen Impfempfehlungen des Herkunftsland WHO-Internetseite unter: ECDC-Internetseite eu/pages/scheduler.aspx

75 Migranten

76 Impfungen bei Migranten

77 Bei unbekanntem Impfstatus, das heißt bei fehlender oder unvollständiger Dokumentation von Impfungen, ist im Interesse der zu schützenden Person von fehlenden Impfungen auszugehen.

78 Zur Impfung bislang Ungeimpfter zugelassen sind TdImpfstoffe und monovalente Polio-Impfstoffe (IPV). Da die jeweiligen Td- und Tdap- Impfstoffe bzw. Td-IPV- und Tdap-IPV-Impfstoffe derselben Hersteller hinsichtlich des Tetanus-, Diphtherie- und Polio-Antigengehalts identisch sind, erscheint es immunologisch plausibel, dass auch Tdapund Tdap-IPV-Impfstoffe für diese Personengruppe geeignet sind. Von mehreren ausländischen Impfkommissionen (z. B. Schweiz, Frankreich, den USA, Kanada sowie verschiedenen Experten) wird die Anwendung von Tdap- bzw. Tdap-IPV-Kombinationsimpfstoffen auch zur Erstimmunisierung in diesem Lebensalter ohne Einschränkungen empfohlen.

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