Fieber - Rheumatologische Bemerkungen. B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie

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1 Fieber - Rheumatologische Bemerkungen B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infektiologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie

2 Horowitz HW, NEJM 2013

3 Gefahrensignal Mutation Inflammasom IL-1

4 Entzündung, Fieber Rekrutierung von Neutrophilen Kötter I, Z Rheumatol 2009 ; Martinon F Nature 2006 ; Pope RM Arthritis Rheum 2007

5 Fieber, Frösteln, Rubor, Tumor, Calor, Dolor, Tachykardie, Nausea Extrem schmerzhaft, innert 12 h maximal, in 2/3 als Monarthritis MTP I-Gelenk typisch, untere Extremität : obere Extremität = 10:1 Spontane Resolution innerhalb von Tagen

6 Maximale Entzündung am 1. Tag >1 akute Arthritisepisode in der Vorgeschichte Monarthritis Rötung über Gelenk Befall MTPI Einseitige MTPI-Arthritis Einseitige Mittelfussarthritis Tophus Hyperurikämie Asymmetrische Weichteilschwellung Subkortikale Zysten Negative Bakeriologie im Gelenkspunktat Sensitivität 38-68%, Spezifität 78-96% bei Grundversorgern Janssens EULAR 2008 ; Malik S, Poster 1627, ACR 2007

7 Familial cold autoinflammatory syndrome (FCAS) Muckle Wells Syndrom (MWS) NOMID/CINCA Autosomal dominant Sporadisch Autosomal dominant Urtikarielles Exanthem Progressive chron. Meningitis Taubheit Kälteinduziert Sensorineurale Taubheit Exanthem (wenige Stunden) Arthralgien AA Amyloidose (bei 25% der Patienten) mit Niereninsuffizienz Visusstörungen u. Demenz Destruierende Arthritis Konjunktivitis MILD GRAVIEREND

8 Periodische Fieber Mit fixierten Intervallen PFAPA Zyklische Neutropenie (HIDS) Variable Intervalle FMF (HIDS) TRAPS FCAS MWS Ohne Intervalle NOMID/ CINCA Schnitzler-Syndrom

9 Familiäres Mittelmeerfieber

10 TRAPS TNF-Rezeptor-Assoziiertes Periodisches Syndrom

11 1-2 septische Temperaturspitzen/Tag Typisch: Morgens tief abends hoch Inzidenzgipfel - zw. 15. und 25. Lebensjahr und zw. 36. und 46. Lebensjahr >70. Lebensjahr eher selten

12 Majorkriterien Fieber 39ºC ( 1 Woche) Arthralgien oder Arthritis ( 2 Wochen) Nichtjuckendes Exanthem Leukozytose ( 10,000/µL, 80 % PMN) Minorkriterien Rachenschmerz Lymphadenopathie Hepatomegalie oder Splenomegalie GOT und GPT Anstieg ANA und RF negativ 5 Kriterien, davon 2 Majorkriterien

13 Rheumatologisches Fieber im Alter Medikamente! Gicht, Pseudogicht Granulombildende Erkrankungen Arteriitis temporalis Vaskulitiden Kollagenosen Andere Erkrankungen, Raritäten

14 Fibrinoide Nekrose (Klemperer 1941) Antinukleäre Auto-Antikörper (ANA) Chronisch entzündliche Autoimmunkrankheiten Determiniert durch multiple Gene + Umwelt Frauen bevorzugt betroffen Multisystemerkrankung Blutgefässe Anti-DNA Anti-Scl-70 Immunkomplexe u. Komplement Aktivierung von - Effektorzellen - Endothelien - Fibroblasten Herz - Vasokonstriktion - Vaskulitis - Obliteration Niere Gehirn Muskel Bindegewebe - Entzündung - Fibrose AntiCentromer Haut Lunge

15 Systemischer Lupus Erythematosus (SLE) Antiphospholipid- Antikörper Syndrom Sjögren Syndrom System- Sklerose (SSc) Mischkollagenose (MCTD) Overlap-Syndrome (Pm-Scl u.a.) Undifferenzierte Kollagenose Dermatomyositis (DM) Polymyositis (PM)

16 42 Jahre, männlich Akute Lupus Pneumonitis Klinik: Akuter bis subakuter Beginn, nicht selten erste Manifestationsform des SLE! Fieber, Husten (manchmal Hämoptysen), Pleuraschmerz, Dyspnoe, Hypoxie, spätinspiratorische basale RGs. CT: Alveolitis (Milchglas) oder Fibrose (Wabenmuster) bei 95%. Keine Kaviationen, Pleuraerguss (50%). Mochizuki P Respir Med 1999

17 SLE-Pleuritis Pleurareiben oder Pleuraerguss nicht immer vorhanden (schwierige DD zu muskuloskeletalem Schmerz) Pleuraerguss Normalerweise klein oder moderat Oft transitorisch, rekurrent, bilateral Mildes Exsudat (LDH>200) Leukozytenzahl gering (lymphozytär od. PMNs, LE-Zellen) Glukose nur etwas tiefer als im Blut Komplement niedrig ANA (Erguss/ Serum >1)

18 RA-Pleuraerguss Pleuraerguss meist klein u. unilateral. Verdickte viszerale Pleura. In der Regel ohne Parenchymbeteiligung! Persistenz über Wochen u, Monate, spontan verschwindend und wiederkehrend.

19 Rheumatologischer Pleuraerguss SLE Herzinsuff. Infektion Malignom RA Symptom Pleuraschmerz Dyspnoe Pleuraschmerz Variabel Pleuraschmerz Erguss Aspekt Klar Klar Trüb Variabel Variabel Protein >30g/L Niedrig Hoch Hoch >30g/L Glukose Normal (>550mg/L) Normal Tief Normal>Tief Sehr tief (<200mg/L) LDH U/L Tief Hoch Hoch >700 U/L Erythrozyten 0 0 ± + 0 Leukozyten /µl LE-Zellen < Hoch Hoch /µl Ragozyten CH50 <10U/L Normal Normal Normal <10U/L ANA Positiv ± RF Hoch ph >7,35 <7,2

20 Prävalenz primärer Vaskulitiden Vaskulitis Register Schleswig Holstein ANCA?? Exanthem? Herlyn K, Dtsch Arztebl 2008

21 Arteritis temporalis Granulomatose mit Polyangitis (M. Wegener) Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss) Sarkoidose M. Crohn

22 B-Symptomatik (Fieber, Erschöpfung, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl) Krankheitsmanifestation J. (70-90%) Bei >70-jährigen häufiger systemische Symptome Zufallsbefund auf Thoraxbild bei 50% Extrathorakale Sarkoidose bei >30% mit Befall unterschiedlicher Organsysteme Geschlechtsspezifische Unterschiede Frauen mehr neurologische- oder Augenbeteiligung Männer mehr Abnormalitäten bei der Calcium-Homöostase

23 M. Wegener (Granulomatose mit Polyangiitis) Limitierter Wegener Generalisierter Wegener Im Prinzip überall!

24 Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener) eine nekrotisierende granulombildende pauciimmune Kleingefäss- Vaskulitis PR3-cANCA-assoziiert

25 eine granulombildende, ANCA-negative, pauciimmune, Grossgefäss- Vaskulitis

26 Riesenzellen

27 A. temporalis Häufigste primäre Vaskulitis Abklärung indiziert bei - Unklaren Entzündungszeichen / Fieber - Temporalschmerzen - Kaumuskelklaudikatio

28 Schmidt NEJM 1997

29 Genaue Life time Anamnese Fieberbeginn, Fieberperiodizität Familienanamnese ALLE Organsysteme Genaue Klin. Untersuchung Bildgebung Rheumalabor ANA, ANCA, IgA, Elektrophorese Biopsie Kein Kortison auf Verdacht

30 Welche Differentialdiagnose erscheint Ihnen bei dem 84-jährigen Mann mit Fieber, Dyspnoe und Pleuraerguss noch am ehesten als abklärungswürdig? A. Mutation im Inflammasom B. Limitierter Morbus Wegener C. Sarkoidose D. Systemischer Lupus erythematosus E. Arteritiis temporalis

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32 Fieberbeginn Tage bis Jahre nach Start d. Medikation Antibiotika (Sulfonamide, Penicilline, Cephalosporine, Nitrofurantoin, Vancomycin, Antimalariamittel) Antihistaminika Antiepileptika (Barbiturate, Phenytoin) Iod-haltige Mittel NSAR Antihypertensiva (Hydralazin, Methyldopa) Antiarrhythmika (Procainamid) Thyreostatika Allopurinol

33 Periodische Fieber Alter bei Beginn Unter 1 Jahr JIA HIDS, CINCA Zyklische Neutropenie DIRA 1-5 Jahre JIA PFAPA, HIDS, FMF, TRAPS Über 5 Jahre JIA FMF, TRAPS, MWS, FCAS Schnitzler-Syndrom Vaskulitis