KLINISCHE MIKROBIOLOGIE UND KRANKENHAUSHYGIENE ANTIBIOTIKATHERAPIE BEI VRE ISOLIERUNG PRO UND CONTRA

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT ANTIBIOTIKATHERAPIE BEI VRE ISOLIERUNG PRO UND CONTRA Dr. Béatrice Grabein Stabsstelle Klinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene ENTEROKOKKEN Medizinisch wichtig: E.faecalis (80-95%) E.faecium (Anteil steigt aber an...) E.casseliflavus, E.hirae, E.gallinarum, E.durans... (k.v.) Enterokokken sind normale Darmbewohner von Mensch und Tier Invasive Infektionen (v.a. Bakteriämien) sind selten, aber Enterokokken als Endokarditiserreger kommen vor Meist Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Beteiligung bei intraabdominalen Infektionen KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN 1

2 VRE steht für Vancomycin-resistente Enterokokken, müsste eigentlich GRE für Glykopeptidresistente Enterokokken heißen fast nur E.faecium, E.faecalis in Deutschland praktisch nie betroffen Resistenz beruht auf zwei Genclustern VanA oder VanB Resistenz ist übertragbar (!!!) (Cave VRSA!) ZUNAHME VON VAN-B IN DEUTSCHLAND Epi Bulletin 44/2010 2

3 VRE - SITUATION IN EUROPA EARSNET-DATENBASIS 2011 EPIDEMIOLOGIE VON VRE IN DEUTSCHLAND ARS RKI 3

4 VRE IN BLUTKULTUREN IN DEUTSCHLAND ARS RKI RISIKOPATIENTEN FÜR VRE Patienten mit schweren Grunderkrankung(en) und/ oder Immunsuppression (Hämatologie, Onkologie, Transplantationseinheiten, Nephrologie) Patienten nach abdominalen OPs oder Herz-Thorax- OPs Patienten mit Kathetern (Blasenkatheter, ZVK) Patienten mit länger dauerndem KH-Aufenthalt Patienten mit Antibiotikatherapie, vor allem mit nicht Enterokokken-wirksamen AB oder Glykopeptiden (!) Vonberg et al.: Anaesthesist 2007;56:

5 ZUSÄTZLICHE RISIKOFAKTOREN FÜR VRE Unzureichende Compliance für Händehygiene Kontakt zu mit VRE kontaminierten Geräten oder Oberflächen Vonberg et al.: Anaesthesist 2007;56: FAKTEN ZU ENTEROKOKKEN Enterokokken haben eine hohe Umweltresistenz 65 C über 5 Minuten werden toleriert Austrocknung ist kein Problem Hohes Anheftungsvermögen auf Flächen Enterokokken weisen hohe Übertragungsraten auf Erreger mit der höchsten Übertragungsdichte auf Intensivstationen 2,1-7,8 Übertragungen pro 1000 Patiententage Transmission erfolgt über Hände oder kontaminierte Gegenstände/Flächen Vonberg et al.: Anaesthesist 2007;56:

6 VRE - KONTAMINATION VON FLÄCHEN Quelle: Internet Google Bilder FAKTEN ZU ENTEROKOKKEN Enterokokken verursachen keine Durchfälle!!! Aber bei Durchfall werden hohe Mengen an Enterokokken ausgeschieden und können die Umgebung kontaminieren 6

7 FAKTEN ZU VRE Eingeschränkte Therapieoptionen Letalität bei VRE-Sepsis um den Faktor 2,5 erhöht im Vergleich zu VSE-Sepsis Verlängerte Verweildauer im KH Erhöhte Kosten im Vergleich zu VSE THERAPIEOPTIONEN BEI VRE Linezolid Gute Gewebepenetration Erste resistente Stämme sind bereits beschrieben Tigecyclin Keine ausreichenden Serumspiegel, keine ausreichend hohe Urinkonzentration Hohe Konzentrationen im Abdominalraum und im Haut- Weichgewebe Daptomycin Keine Zulassung für Enterokokkeninfektionen, aber erfolgreiche Fallserien Quinupristin/Dalfopristin (in Deutschland außer Handel) 7

8 ARGUMENTE FÜR ISOLIERUNG hamäto-onkologische Patienten in der Neutropenie weisen ein signifikant erhöhtes Risiko auf, eine VRE- Infektion zu erleiden (DiazGranados and Jernigan 2005; Worth, Thursky et al. 2007) Auch besteht bei diesen Patienten ein signifikant erhöhtes Risiko, an einer VRE-Bakteriämie zu versterben gegenüber einer Bakteriämie durch Vancomycin-sensible Enterokokken (OR= 2.52 [95% CI, ]) (DiazGranados and Jernigan 2005;DiazGranados, Zimmer et al. 2005). Ähnlich verhält es sich bei Patienten nach Leber- Transplantation. Hier stellt eine VRE-Kolonisation ein erhöhtes Risiko für Infektion (adjusted OR= 3.61 [95% CI, ]), und Tod (adjusted OR= 2.12 [95% CI, ]) dar. (McNeil, Malani et al. 2006; Russell, Flood et al. 2008). ARGUMENTE GEGEN ISOLIERUNG Enterokokken sind generell wenig virulent und finden sich zumeist als reine Kolonisationsflora im Darm von Menschen und Tieren (Leavis, Willems et al. 2004; Arias and Murray 2012). Die klinische Bedeutung eines VRE Nachweises in mikrobiologischen Untersuchungsmaterialien ist häufig fraglich. Nur in wenigen Fällen stellt der Nachweis von VRE eine Infektion dar (z.b. in Blutkulturen) In der Kohorte chronisch Hämodialyse-pflichtiger Patienten ist die klinische Relevanz von VRE eher fraglich. Zwar finden sich hier signifikant höhere Kolonisationsraten, jedoch scheint weder die Infektions- noch die Letalitätsrate erhöht Tacconelli, Karchmer et al. 2004; Askarian, Afkhamzadeh et al. 2008; Kee, Park et al

9 SINNVOLLE MAßNAHMEN AUßER ZWEIFEL Konsequente Standardhygiene (einschließlich Tagen von Schutzkitteln und Handschuhen bei (potentiellem) direktem Kontakt), insbesondere Händehygiene Regelmäßige desinfizierende Reinigung des Zimmers Rationaler Antibiotika-Einsatz ENDEMISCHE SITUATION: ISOLIERUNG - PRO Niedrigere Übertragungsraten bei räumlicher Trennung wahrscheinlich Bessere Compliance bei Durchführung anderer Hygienemaßnahmen als Nebeneffekt Besserer Schutz von gefährdeten Patienten vor Akquisition des Erregers Keine Dekolonisierungsmöglichkeit besiedelter Patienten, kein spontaner Verlust der Kolonisierung zu erwarten Übertragungsrisiko des Resistenzmechanismus auf andere Erreger (v.a. MRSA) wird vermieden 9

10 ENDEMISCHE SITUATION: ISOLIERUNG - CONTRA Wenig Infektionen, auch bei Kolonisation Kein Screening etabliert, hohe Dunkelziffer an Kolonisierten? Keine Evidenz aus Studien für niedrigere Übertragungsraten bei Isolierung Andere Erreger (z.b. MRGN, MRSA) sind relevanter, Ressourcen müssen dafür verwendet werden Isolierung bedeutet weniger Kontakte zu Pflegenden und Ärzten und damit schlechtere medizinische Versorgung FAZIT Keine ausreichende Evidenz aus Studien pro oder contra Isolierung Bisher auch keine einheitliche Meinung unter den Experten Auch keine RKI-Richtlinie vorhanden Jedes Haus muss für seine Verhältnisse eine Entscheidung treffen und die Maßnahmen definieren Allgemein akzeptierter Vorschlag: Risikopatienten (Hämato-Onkologie, Intensivstationen, Neonatologie, Transplantationseinheiten) auf jeden Fall isolieren 10

11 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 11