49. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte

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1 Multiresistente Keime: Mikrobiologie, Hygiene Autor: Prof. Dr. med. Wolfgang Pfister, Universitätsklinikum Jena, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Erlanger Allee 101, Jena, Einleitung Die Verhinderung der unaufhörlichen Zunahme des Vorkommens multiresistenter grampositiver und gramnegativer Erreger (MRE) ist eine globale Aufgabe und gehört zu den größten Herausforderungen des Gesundheitswesens unserer Tage. Dabei stellt sich diese Aufgabe vorrangig als ein Problem der stationären medizinischen Versorgung in den Krankenhäusern dar. Das ist verständlich, nimmt doch hier der Anteil älterer, multimorbider und immunkompromittierter Patienten ständig zu. Damit steigen die Möglichkeiten einer Infektion aus einer Kolonisation rasant an. Jedoch ist das Auftreten von MRE auch zunehmend im ambulanten Bereich zu beachten. Das trifft bisher vor allem für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-stämme (MRSA) zu, muss aber auch für andere MRE zukünftig mehr in Betracht gezogen werden. Als MRE sind folgende Bakterien zu beachten: Im grampositiven Bereich sind es neben den schon erwähnten MRSA die Vancomycin-resistenten Enterococcus faecium-stämme (VRE), die in den Kliniken als Kolonisationskeime im Darm deutlich in ihrer Häufigkeit angestiegen sind. Für den gramnegativen Bereich sind vor allem Enterobakterien mit extended-spectrum-beta-lactamase (ESBL) zu nennen. Während im stationären Bereich die Häufigkeit von MRSA rückläufig ist, steigt die Nachweisfrequenz dieser Darmbakterien deutlich an und erreicht z. B. im eigenen Klinikum die Grenze von 20 %. Nach der Nomenklatur der Kommission für Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts sprechen wir heute von 3MRGN (bei vorhandener Sensibilität gegenüber Carbapenemen) und 4MRGN, wenn auch gegenüber dieser Antibiotikagruppe Resistenz vorliegt. Das Auftreten von 4MRGN, bedingt durch das Vorhandensein einer Carbapenemase, gehört in Deutschland noch zu den eher seltenen Ereignissen, jedoch ist auch hierbei besonders in großen Kliniken eine zunehmende Tendenz des Nachweises zu verzeichnen. Vorkommen von MRE MRSA: Nach mehreren deutschlandweiten Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) oder auch der Daten der Arbeitsgemeinschaft antibiotic resistance surveillance (ARS) des Robert-Koch-Instituts kann man zur Zeit von einer Häufigkeit von etwa 17 % MRSA an der Gesamtheit der nachgewiesenen Staphylococcus aureus-isolate im stationären Bereich und von ca. 11 % im ambulanten Sektor ausgehen, wobei die Häufigkeit in den letzten 3-4 Jahren vor allem im stationären Bereich durch konsequente Screening- und Bekämpfungsmaßnahmen reduziert werden konnte. Für die Ambulanz gilt das nicht in diesem Maße. VRE: es ist eine Zunahme des Nachweises dieser Bakterien vor allem in stationären Risikobereichen (Intensivstationen, Hämatologie/Onkologie) zu verzeichnen. Dabei handelt es sich meistens um Kolonisationskeime des Darmes, Infektionen sind eher selten. Allerdings sind hier Dekolonisierungsmaßnahmen (im Gegensatz zu MRSA) nicht erfolgreich. Wie schon erwähnt übersteigt die Häufigkeit des Nachweises dieser Bakterien in den Risikobereichen des eigenen Klinikums aktuell die 30 %-Marke mit Seite 1

2 zunehmender Tendenz. Für den ambulanten Bereich gibt es hierzu keine aussagefähigen Daten. ESBL-bildende Enterobakterien: Vorhandene Daten beziehen sich meist auf den Stationären Bereich. Dabei zeigt es sich, dass im Gegensatz zu MRSA das Vorkommen von ESBL-bildenden Enterobakterien (vor allem E. coli und Klebsiella sp.) in deutschen Krankenhäusern zunimmt, z.b. derzeit ca. 20 % im eigenen Klinikum mit ansteigender Tendenz. Die Kolonisierung betrifft den Darm, Infektionen mit diesen Bakterien als 3MRGN sind nicht selten und stellen große Anforderungen an die Therapie und an entsprechende Hygienemaßnahmen. Eine Dekolonisierung des Darmes ist nicht erfolgreich. Über das Vorkommen im ambulanten Sektor oder in der Normalpopulation gibt es wenige Daten. Lübbert et al. (2015) konnten zeigen, dass Reisende vor einer Fernreise in asiatische, afrikanische oder südamerikanische Länder mit einer Häufigkeit von 6,8 % mit ESBL-Bildnern besiedelt waren. Nach der Rückkehr von diesen reisen betrug der Anteil von Personen mit ESBL-Bildnern im Darm 30,4 %, d. h. also, dass eine Kolonisierung leicht möglich ist. Die Rolle von Lebensmitteln in diesem Zusammenhang ist dabei sicher nicht von untergeordneter Bedeutung. Carbapenemase-bildende Bakterien: Im Gegensatz zu südeuropäischen Ländern (Griechenland, Italien) liegt die Häufigkeit des Nachweises dieser Bakterien in deutschen Kliniken, obwohl es auch schon einige Ausbrüche gegeben hat, noch im einstelligen Prozentbereich und es ist sicher eine große Aufgabe der zukünftigen Jahre, diesen Stand zu halten. Für den ambulanten Bereich gibt es hierzu keine verwertbaren Daten. Neben Enterobakterien sind vor allem Pseudomonas aeruginosa und auch Acinetobacter baumannii zu nennen, die als 4MRGN-Keime in den Kliniken isoliert werden. Jedoch gibt es gerade bei P. aeruginosa auch andere Resistenzmechanismen als Carbapenemasen, die für eine Carbapenem-Resistenz verantwortlich sind. Für die therapeutische Konsequenz im Falle einer Infektion ist das aber unerheblich. Mikrobiologischer Nachweis von MRE: Es stehen sowohl Kultur- als auch molekularbiologisch basierte Nachweisverfahren zur Verfügung die ein in der Klinik verwertbaren Befund des Nachweises eines MRE in einem solchen Zeitraum erbringen, der eine Anpassung der sicher notwendigen in Kenntnis der lokalen Resistenzsituation eingeleiteten kalkulierten Initialtherapie nach kurzer Therapiedauer ermöglicht. Fazit Während die MRSA-Nachweise in deutschen Kliniken eine abnehmende Häufigkeit erfahren, gilt das Gegenteil für VRE und vor allem für gramnegative multiresistente Bakterien. Bei diesen im Darm vorkommenden Erregern versagen Dekolonisierungsmaßnahmen. Aus diesem Grund besitzen hygienische Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung dieser Bakterie oberste Priorität. Seite 2

3 Literatur Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2014) Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 57: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsblatt 55: Kresken M, Hafner D, Körber-Irrgang B.Resistenzstudie Abschlussbericht Teilprojekt H. Epidemiologie und Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem Hospitalbereich gegenüber Antibiotika. Paul-Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.v Lübbert C, Straube L, Stein C, Makarewicz, O, Schubert S, Mössner J, Pletz MW, Rodloff AC Internat J med Microbiol 305: Seite 3

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