IMAGE TO COME. Zimmer NexGen Complete Knee Solution Extramedulläre/ Intramedulläre Tibiaresektionslehre. Operationstechnik

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1 Zimmer NexGen Complete Knee Solution Extramedulläre/ Intramedulläre Tibiaresektionslehre Operationstechnik IMAGE TO COME Ermöglicht verschiedene Techniken für die Tibiaresektion.

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3 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 1 Zimmer NexGen Complete Knee Solution EM/ IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Inhaltsverzeichnis Einleitung 2 Extramedulläre Technik mit Hilfe des Spike Arms 2 1. Schritt: Montage der Ausrichthilfe 2 2. Schritt: Positionierung der Ausrichthilfe 3 3. Schritt: Einstellung der Resektionsebene 4 4. Schritt: Resektion der proximalen Tibia 5 Optionale Technik 6 Extramedulläre Technik mit Resektionslehre 7 1. Schritt: Montage der Ausrichthilfe 7 2. Schritt: Positionierung der Ausrichthilfe 8 3. Schritt: Einstellung der Resektionsebene 9 4. Schritt: Resektion der proximalen Tibia 11 Optionale Technik 11 Intramedulläre Technik Schritt: Positionierung der IM-Ausrichthilfe Schritt: Einstellung der Resektionsebene Schritt: Resektion der proximalen Tibia 16 Optionale Technik 17 Intramedulläre Technik mit Spike Arm Schritt: Einsetzen des IM-Stabs Schritt: Positionierung der Resektionslehre Schritt: Einstellung der Resektionsebene Schritt: Resektion der proximalen Tibia 21 Optionale Technik 22

4 2 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Einleitung Die Tibiaresektion kann wahlweise mit der extramedullären oder der intramedullären Tibiaresektionslehre erfolgen. Jede der beiden Techniken bietet verschiedene Einstellmöglichkeiten für unterschiedliche anatomische Verhältnisse und Arbeitsweisen. Sowohl bei der extramedullären als auch bei der intramedullären Technik kann die Resektionsebene der Tibia nach Positionierung der Ausrichthilfe eingestellt werden, um Knochendefekte in der proximalen Tibia berücksichtigen zu können. Außerdem kann nach Entfernung der Ausrichthilfe die extramedulläre Ausrichtung überprüft werden. Extramedulläre Technik mit Hilfe des Spike Arms 1. Schritt Montage der Ausrichthilfe Die Fußgelenkklemme in die Schwalbenschwanzverbindung unten am distalen Teleskoparm einschieben. Die Klemme mit der gegenüberliegenden Schraube temporär fixieren (Abb. 1). Die mediolaterale Position des Arms kann durch Lösen der Schraube eingestellt werden. Nach Einstellung der gewünschten Position wird die Schraube fest angezogen, um die Klemme zu fixieren. Den Spike Arm in die Führung des Teleskoparms für den Spike Arm schieben und mit der Schraube oben am Stab temporär fixieren (Abb. 2). Abb. 2 Der Schnittblock ist bei der intra- und extramedullären Methode gleich. Er ist für links und rechts erhältlich, um die Ausrichtung nach Platzierung der Patellasehne zu erleichtern. Die Schnittblöcke sind mit mehreren Löchern versehen, mit deren Hilfe sich vier verschiedene Resektionsebenen (-2, 0, +2 und +4) einstellen lassen, nachdem die Lehre am Knochen positioniert und mit Haltenägeln ohne Kopf fixiert wurde. Die vier Positionsoptionen ermöglichen eine hohe Flexibilität für die Tibiaresektion. Die Resektion kann durch den Resektionsschlitz oder an der Oberfläche des Schnittblocks erfolgen. Da die Oberfläche sich 4 mm oberhalb des Schlitzes befindet, müssen die entsprechenden Einstellungen vorgenommen werden. Abb. 1 Das System beinhaltet vier verschiedene Schnittblöcke: einen 7-Grad-Block und einen 0-Grad-Block, jeweils für links und rechts. Der 0-Grad-Block ist für das A/P geneigte Tibiaplateau und für das RHK Tibiaplateau gedacht. Die Rändelschraube in der Mitte des Teleskoparms bis zum unteren Teil des Gewindes absenken. Den Schnittblock über der Einstellschraube auf das Gewindeteil aufsetzen und ganz nach oben schieben (Abb. 3). Zum Fixieren des Schnittblocks die Rändelschraube ganz oben platzieren. Auf diese Weise kann man den Abstand regulieren, nachdem die montierte Ausrichthilfe positioniert und fixiert wurde. Die extramedulläre/intramedulläre Tibiaresektionslehre kann mit allen NexGen Instrumentensystemen verwendet werden.

5 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 3 Abb. 3 Sowohl am Teleskoparm des Spike Arms als auch am distalen Teleskoparm befinden sich Markierungspfeile, die die richtige Ausrichtung bei der Montage anzeigen (Abb. 4). Den Teleskoparm des Spike Arms in den distalen Teleskoparm einsetzen. 2. Schritt Positionierung der Ausrichthilfe Die Tibia mit dem Tibiahaken nach ventral ziehen, um die Tibiafläche besser darzustellen. Das Instrument muss vorsichtig an der hinteren Kortikalis positioniert werden, um eine Verletzung der Gefäß- und Nervenstrukturen zu vermeiden. Die Patella mit dem Patellahaken nach lateral ziehen. Den Teleskoparm ungefähr auf die Länge der Tibia einstellen und die Länge vorübergehend mit der Schraube am Schaft fixieren. Die Federarme der Knöchelklemme proximal der Malleoli um das Fußgelenk legen (Abb. 5) und die Schraube für die mediolaterale Einstellung am Fußgelenk lösen. Den Schnittblock an der proximalen Tibia positionieren. Die Schraube in der Mitte des Teleskoparms lösen und die Stablänge so einstellen, dass der lange Dorn des Spike Arms gerade den Tibiakopf berührt. Der Schnittblock sollte proximal der Tuberositas tibiae liegen. Den langen Dorn ventral der Eminentia intercondylaris in mediolateraler Richtung auf der Knochenoberfläche zentrieren. Auf diese Weise wird der Stab am medialen Drittel der Tuberositas tibiae ausgerichtet. Die Ausrichthilfe wird stabilisiert, indem man den Spike Arm so weit einklopft, dass sich lediglich der lange Dorn in der Tibia befindet. Den langen Dorn nicht zu weit einklopfen (Abb. 6). Abb. 6 Abb. 5 Abb. 4

6 4 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Den Schlitten unten am Stab in mediolateraler Richtung so einstellen, dass die Lehre an der mechanischen Achse der Tibia ausgerichtet ist. Die Längsachse des Stabs liegt in der Regel etwas medial des Mittelpunkts der Tuberositas tibiae und zentriert über der Eminentia intercondylaris. Der Fußteil des Stabs sollte ca mm medial des Mittelpunkts zwischen den palpablen Malleoli liegen. Die Spitze sollte auf die zweite Zehe zeigen. Nach Einstellung der korrekten mediolateralen Position die Fußgelenkklemme mit der Schraube am Stab fixieren. Den Stab in sagittaler Ebene mit Hilfe der verschiebbaren Einstellvorrichtungen am proximalen und distalen Ende des Stabs parallel zum vorderen Tibiaschaft ausrichten (Abb. 7). Dann die Schrauben beider Einstellvorrichtungen festdrehen. Wenn das Sprunggelenk dick bandagiert ist, den Stab so einstellen, dass er über die Bandage passt, sodass der Tibiaschnitt die richtige Neigung hat. Die endgültige Position der extramedullären Ausrichthilfe wird festgelegt, indem man den Spike Arm so weit einklopft, dass der lange und der kurze Dorn vollständig in der proximalen Tibia sitzen (Abb. 8). Dann die Schraube in der Mitte der Teleskoparmkonstruktion fest anziehen. Abb Schritt Einstellung der Resektionsebene Die Spitzen des Tiefenmessfühlers zeigen unterschiedliche Tiefen an. Mit der 2-mm-Spitze wird die Tiefe vom defekten Tibiakondylus für einen möglichst kleinen Schnitt festgelegt. Mit der 10-mm- Spitze wird die Tiefe vom weniger betroffenen Tibiakondylus für einen möglichst anatomischen Schnitt festgelegt. Der Messfühler rastet im Loch ein (Abb. 9a und 9b). Den korrekten Sitz und die richtige Lage überprüfen. Die 2-mm-Spitze sollte auf dem Tibiakondylus sitzen (Abb. 10). Auf diese Weise wird der Schlitz des Schnittblocks so positioniert, dass 2 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden. Abb. 9b Abb. 10 Abb. 9a Den Tibia-Tiefenmessfühler auf den Schnittblock mit dem Loch aufstecken (Abb. 9). Abb. 7 Alternativ kann man die 10-mm-Spitze des Messfühlers auf den Knorpel des weniger geschädigten Kondylus aufsetzen (Abb. 11). Abb. 9

7 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 5 Abb. 11 Zur Überprüfung der Ausrichtung den extramedullären Ausrichtbogen in die Schnittlehre einsetzen und den Ausrichtstab mit dem Verbindungsstück durch den Bogen nach distal bis zum Sprunggelenk führen (Abb. 27). Das distale Stabende sollte auf die zweite Zehe zeigen (Abb. 13). 4. Schritt Resektion der proximalen Tibia Die Rändelschraube unter dem Schnittblock lösen, bis sich die Schraube am unteren Ende des Gewindestücks des Stabs befindet. Dann die Schraube am Teleskoparm lösen. Mit einem Ausschläger die Dorne am Spike Arm ausschlagen. Den Teleskopstab anheben, bis die Schwalbenschwanzverbindung sich vom Schnittblock löst. Die Arme der Fußgelenkklemme öffnen und die gesamte Konstruktion entfernen. Der Schnittblock verbleibt am Knochen. Dies ermöglicht die Resektion der Knochenmenge, um die dünnste Tibiakomponente einsetzen zu können. Diese beiden Resektionspunkte stimmen im Allgemeinen nicht überein. Der Operateur bestimmt die richtige Resektionsebene nach Patientenalter, Knochenqualität und Art der geplanten prothetischen Versorgung. Der Schnittblock wird durch Verstelllung der Rändelschrauibe auf die gewünschte Tiefe eingestellt. Anschließend den Teleskoparm wieder fixieren und einen 48 mm langen Pin ohne Kopf oder einen 75 mm langen Haltenagel ohne Kopf in das mit 0 bezeichnete Loch lateral an der Lehre einbringen (Abb. 12). Pin 2 Abb. 13 Falls gewünscht kann die Ausrichtung nochmals mit Ausrichtbogen und Ausrichtstab mit Verbindungsstück am Schnittblock überprüft werden. Korrekturen um 2 mm sind durch Umsetzen in die mit -2, +2, und +4 mm bezeichneten Löcher möglich. Die Markierungen am Schnittblock entsprechen jeweils der Knochenresektion in mm in Relation zur Standardresektion der Tibia, die durch den Schnittblock und den Tibia- Tiefenmessfühler vorgegeben ist. Pin 1 Pin 3 Einen zweiten 75 mm langen Haltenagel ohne Kopf in das mit 0 bezeichnete mediale Loch einbringen. Nach Bestimmung der Tibiaresektion die Lehre mit den Sechskant-Haltenägeln oder den 48 mm langen Nägeln mit Gewinde und Kopf oder den silbernen Federstiften noch besser fixieren. Abb. 12 Der extramedulläre Ausrichtbogen kann am Tibia- Schnittblock belassen werden. Er verleiht ihm zusätzliche Stabilität. Die Resektion des medialen und lateralen Tibiaplateaus kann mit einer oszilierenden Säge (Sägeblattstärke 1,27 mm) erfolgen. Anschließend den Ausrichtaufbau abnehmen und die Tibiaresektion abschließen.

8 6 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Die Resektion der proximalen Tibiafläche erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 14). Dann den Schnittblock entfernen. Alternativ kann die Einstellung nach Entfernen der Ausrichthilfe erfolgen, indem man den Schnittblock aus den Nägeln ohne Kopf in Position 0 in die Position +4 versetzt (Abb. 17). Abb. 15 Abb. 17 Abb. 14 Optionale Technik Wahlweise kann die Resektion auch an der Oberfläche des Schnittblocks erfolgen. Die Oberfläche der Lehre liegt 4 mm über dem Sägeschlitz (Abb. 15), sodass die Lehre dementsprechend positioniert werden muss. Die Einstellung kann bei der ersten Positionierung des Schnittblocks anhand der gestrichelten Markierungen (2 mm Abstand) am Teleskoparm erfolgen (Abb. 16). 2 mm Abb. 16

9 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 7 Extramedulläre Technik mit Resektionslehre 1. Schritt Montage der Ausrichthilfe Die Fußgelenkklemme in die Schwalbenschwanzverbindung unten am distalen Teleskoparm einschieben. Die Klemme mit der gegenüberliegenden Schraube temporär fixieren (Abb. 18). Die mediolaterale Position des Arms kann durch Lösen der Schraube eingestellt werden. Nach Einstellung der gewünschten Position wird die Schraube fest angezogen, um die Klemme zu fixieren. Der gewünschte Schnittblock wird auf den proximalen Teleskoparm geschoben und temporär durch die sich darunter befindliche Schraube in Position gehalten (Abb. 19). Sowohl am Teleskoparm des Schnittblocks als auch am distalen Teleskoparm befinden sich Markierungspfeile, die die richtige Ausrichtung bei der Montage anzeigen (Abb. 20). Den Teleskoparm des Schnittblocks in den distalen Teleskoparm einsetzen. Abb. 20 Abb. 18 Das System beinhaltet sechs verschiedene Schnittblöcke: einen 7-Grad-Block, einen 3-Grad- Block und einen 0-Grad-Block, jeweils für links und rechts. Der 0-Grad-Block ist für die A/P geneigte Tibiaplatte gedacht. Abb. 19

10 8 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 2. Schritt Positionierung der Ausrichthilfe Die Tibia mit dem Tibiahaken nach ventral ziehen, um die Tibiafläche besser darzustellen. Das Instrument muss vorsichtig an der hinteren Kortikalis positioniert werden, um eine Verletzung der Gefäß- und Nervenstrukturen zu vermeiden. Die Patella mit dem Patellahaken nach lateral ziehen. Den Teleskoparm ungefähr auf die Länge der Tibia einstellen und die Länge vorübergehend mit der Schraube am Schaft fixieren. Die Federarme der Knöchelklemme proximal der Malleoli um das Fußgelenk legen (Abb. 21) und die Schraube für die mediolaterale Einstellung am Fußgelenk lösen. Den Schnittblock an der proximalen Tibia positionieren. Die Schraube in der Mitte des Teleskoparms lösen und die Stablänge so einstellen, dass der Schnittblock proximal der Tuberositas tibiae liegt. Den Stab am medialen Drittel der Tuberositas tibiae (Abb. 22) oder unmittelbar medial der Tuberositas ausrichten. Den Schlitten unten am Stab in mediolateraler Richtung so einstellen, dass die Lehre an der mechanischen Achse der Tibia ausgerichtet ist (Abb. 23). Die Längsachse des Stabs liegt in der Regel etwas medial des Mittelpunkts der Tuberositas tibiae und zentriert über der Eminentia intercondylaris. Der Fußteil des Stabs sollte ca mm medial des Mittelpunkts zwischen den palpablen Malleoli liegen. Die Spitze sollte auf die zweite Zehe zeigen. Nach Einstellung der korrekten mediolateralen Position die Fußgelenkklemme mit der Schraube am Stab fixieren. Die hintere Kortikalis der Tibia kann auch zur Überprüfung der Rotation herangezogen werden. Den Stab in sagittaler Ebene mit Hilfe der verschiebbaren Einstellvorrichtungen am distalen Ende des Stabs parallel zum vorderen Tibiaschaft ausrichten. Die Schraube der Einstellvorrichtung festdrehen. Wenn das Sprunggelenk dick bandagiert ist, den Stab so einstellen, dass er über die Bandage passt, sodass der Tibiaschnitt die richtige Neigung hat. Abb. 22 Abb. 21 Abb. 23

11 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 9 3. Schritt Einstellung der Resektionsebene Die Spitzen des Tiefenmessfühlers zeigen unterschiedliche Tiefen an. Mit der 2-mm-Spitze wird die Tiefe vom defekten Tibiakondylus für einen möglichst kleinen Schnitt festgelegt. Mit der 10-mm-Spitze wird die Tiefe vom weniger betroffenen Tibiakondylus für einen möglichst anatomischen Schnitt festgelegt. Den Tibia-Tiefenmessfühler auf den Schnittblock in das entsprechende Loch aufstecken (Abb. 24). Abb. 24 Abb. 25 Der Messfühler rastet im Loch ein (Abb. 24a und 24b). Den korrekten Sitz und die richtige Lage überprüfen. Die 2-mm-Spitze sollte auf dem Tibiakondylus sitzen (Abb. 25). Auf diese Weise wird der Schlitz des Schnittblocks so positioniert, dass 2 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden. Abb. 24a Abb. 24b

12 10 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Alternativ kann man die 10-mm-Spitze des Messfühlers auf den Knorpel des weniger geschädigten Kondylus aufsetzen (Abb. 26). Dies ermöglicht die Resektion der Knochenmenge, um die dünnste Tibiakomponente einsetzen zu können. Diese beiden Resektionspunkte stimmen im Allgemeinen nicht überein. Der Operateur bestimmt die richtige Resektionsebene nach Patientenalter, Knochenqualität und Art der geplanten prothetischen Versorgung. Einen zweiten 75 mm langen Haltenagel ohne Kopf in das andere mit 0 bezeichnete Loch einbringen (Abb. 28). Abb. 26 Der Schnittblock wird durch Einstellung der Länge der montierten Ausrichthilfe auf die gewünschte Tiefe eingestellt. Anschließend den Teleskoparm wieder fixieren und einen 48 mm langen Pin ohne Kopf oder einen 75 mm langen Haltenagel ohne Kopf in das mit 0 bezeichnete Loch zuerst lateral am Schnittblock einbringen. Zur Überprüfung der Ausrichtung den extramedullären Ausrichtbogen in die Schnittlehre einsetzen und den Ausrichtstab mit dem Verbindungsstück durch den Bogen nach distal bis zum Sprunggelenk führen (Abb. 27). Das distale Stabende sollte auf die zweite Zehe zeigen. Abb. 28 Abb. 27

13 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Schritt Resektion der proximalen Tibia Die Schraube zur Fixierung des Schnittblocks am Teleskoparm lösen und die gesamte Konstruktion bis auf den Schnittblock entfernen. Die gesamte Konstruktion kann zur zusätzlichen Fixierung bei der Resektion belassen werden. Zusätzliche Korrekturen um 2 mm sind durch Umsetzen in die mit -2, +2, und +4 mm bezeichneten Löcher möglich. Die Markierungen am Schnittblock entsprechen jeweils der Knochenresektion in mm in Relation zur Standardresektion der Tibia, die durch den Schnittblock und den Tibia-Tiefenmessfühler vorgegeben ist. Nach Bestimmung der Tibiaresektion die Lehre mit den Sechskant-Haltenägeln, den 48 mm langen Nägeln mit Gewinde und Kopf oder den silbernen Federstiften noch besser fixieren. Abb. 30 Abb. 31 Die Resektion der proximalen Tibiafläche erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 29). Dann den Schnittblock entfernen. Abb. 29 Optionale Technik Wahlweise kann die Resektion auch an der Oberfläche des Schnittblocks erfolgen. Die Oberfläche der Lehre liegt 4 mm über dem Sägeschlitz (Abb. 30), sodass die Lehre dementsprechend positioniert werden muss. Die Einstellung kann nach Entfernung der Ausrichthilfe erfolgen, indem man den Schnittblock aus den Nägeln ohne Kopf in Position 0 in die Position +4 versetzt (Abb. 31).

14 12 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Intramedulläre Technik Die Tibia mit dem Tibiahaken nach ventral ziehen, um die Tibiafläche besser darzustellen. Das Instrument muss vorsichtig an der hinteren Kortikalis positioniert werden, um eine Verletzung der Gefäß- und Nervenstrukturen zu vermeiden. Die Patella mit dem Patellahaken nach lateral ziehen. Präoperativ sollte eine Röntgenaufnahme angefertigt werden, um sicherzustellen, dass der Tibiaschaft gerade ist und der IM-Tibiastab hineinpasst. Wenn die Tibia zu stark gekrümmt ist oder der Markkanal zu eng ist, passt der Stab nicht hinein. Die Rötgenschablone für die Femurplanung kann umgedreht für die Tibia verwendet werden. Mit dem 8-mm-Markraumbohrer ein Loch bohren. Den Markinhalt absaugen. Den intramedullären Tibiastab ( ) vorsichtig einführen. Die Rillen des Stabs bewirken beim Einbringen eine Druckentlastung des Markraums. Den 7-Grad-Tibia-Revisionsadapter ( ), den 3-Grad-Adapter oder den 0-Grad-Tibia- Augmentationsadapter ( ) am Stab befestigen (Abb. 33). Die Auswahl des Adapters bestimmt den posterioren Slope der Tibiaresektion. 1. Schritt Positionierung der Ausrichthilfe Mit Hilfe des Universalhandgriffs wird die proximale Tibia unmittelbar ventral des vorderen Kreuzbandansatzes mediolateral zentriert angebohrt (Abb. 32). Dies erscheint im ersten Augenblick zu weit ventral, ist aber die gerade, proximale Verlängerung des tibialen Markkanals. Wird der Eintrittspunkt zu weit dorsal gewählt, kann dies zu einem zu starken posterioren Slope führen. Abb. 33 Abb. 32

15 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 13 Die Rändelschraube in der Mitte der IM- Ausrichthilfe bis zum unteren Teil des Gewindes absenken. Den 0-Grad-Schnittblock über der Einstellschraube auf das Gewindeteil der Ausrichthilfe aufsetzen und ganz nach oben schieben (Abb. 34). Dies ermöglicht eine abschließende Einstellung, nachdem die Ausrichthilfe positioniert und fixiert wurde. Zum Fixieren des Schnittblocks die Rändelschraube bis zur Unterseite der Lehre schieben. Die Trommel der IM-Ausrichthilfe auf den Adapter schieben. Die Befestigungsschraube muss so eingestellt sein, dass ein freier Zugang möglich ist (Abb. 35). Den Adapter am Stab drehen, bis der Schnittblock mediolateral richtig an der ventralen Tibia positioniert ist. Das mediale Drittel der Tuberositas tibiae dient als Referenzpunkt. Dann die Schraube am Adapter leicht anziehen. Abb. 34 Auf die IM-Ausrichthilfe passt nur der 0-Grad- Schnittblock. Der 7-Grad-Schnittblock passt nicht. Der 0-Grad-Schnittblock ergibt in Verbindung mit dem 7-Grad-Tibia-Revisionsadapter einen Schnitt von 7 Grad. Der 0-Grad-Schnittblock ergibt in Verbindung mit dem 3-Grad-Tibiaadapter einen Schnitt von 3 Grad. Abb. 35

16 14 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Zur Bestimmung der Varus-/Valgus-Ausrichtung den extramedullären Ausrichtbogen in die Schnittlehre einsetzen und den Ausrichtstab mit dem Verbindungsstück durch den Bogen nach distal bis zum Sprunggelenk führen (Abb. 36). Das distale Stabende sollte auf die zweite Zehe zeigen. Wenn der Operateur den Schnittblock in einem Winkel von 90 Grad zum IM-Tibiastab platzieren möchte, ist die Schraube oben an der IM-Ausrichthilfe im Uhrzeigersinn auf 90 einzustellen (siehe Markierung oben an der Schraube) (Abb. 37). Die Schraube darf nicht zu fest angezogen werden. Wenn nach der Überprüfung der Ausrichtung eine Varus- bzw. Valguseinstellung erforderlich ist, ist die Trommel der IM-Ausrichthilfe auf dem Adapter so zu drehen, dass der Ausrichtstab auf die zweite Zehe zeigt. Wenn eine korrekte Varus-/Valgusausrichtung erzielt wurde, ist die Schraube oben an der IM-Ausrichthilfe entgegen dem Uhrzeigersinn in Richtung Var-Valg zu drehen (siehe Markierung oben an der Schraube) (Abb. 38). Auf diese Weise wird der Schnittblock in der richtigen Varus-/Valgusposition fixiert. Die Schraube darf nicht zu fest angezogen werden. Abb. 36 Abb. 37 Abb. 38

17 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Schritt Einstellung der Resektionsebene Die Spitzen des Tiefenmessfühlers zeigen unterschiedliche Tiefen an. Mit der 2-mm-Spitze wird die Tiefe vom defekten Tibiakondylus für einen möglichst kleinen Schnitt festgelegt. Mit der 10-mm-Spitze wird die Tiefe vom weniger betroffenen Tibiakondylus für einen möglichst anatomischen Schnitt festgelegt. Den Tibia-Tiefenmessfühler auf den Schnittblock in das entsprechende Loch aufstecken (Abb. 39). Der Messfühler rastet im Lochern ein (Abb. 39a und 39b). Den korrekten Sitz und die richtige Lage überprüfen. Die 2-mm-Spitze sollte auf dem Tibiakondylus sitzen (Abb. 40). Auf diese Weise wird der Schlitz des Schnittblocks so positioniert, dass 2 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden. Alternativ kann man die 10-mm-Spitze des Messfühlers auf den Knorpel des weniger geschädigten Kondylus aufsetzen (Abb. 41). Dies ermöglicht die Resektion der Knochenmenge, um die dünnste Tibiakomponente einsetzen zu können. Abb. 39 Abb. 40 Abb. 41 Abb. 39a Abb. 39b

18 16 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Diese beiden Resektionspunkte stimmen im Allgemeinen nicht überein. Der Operateur bestimmt die richtige Resektionsebene nach Patientenalter, Knochenqualität und Art der geplanten prothetischen Versorgung. Der Schnittblock wird mit der Einstellschraube auf die gewünschte Tiefe eingestellt. Dann einen 48 mm langen Pin ohne Kopf oder einen 75 mm langen Haltenagel ohne Kopf in das mit 0 bezeichnete Loch zuerst lateral einbringen (Abb. 42). 3. Schritt Resektion der proximalen Tibia Die Einstellschraube unter dem Schnittblock lösen, bis sich die Schraube am unteren Ende des Gewindestücks des Stabs befindet. Die Varus-/ Valgus-Einstellschraube an der IM-Ausrichthilfe lösen. Mit einem Ausschläger den IM-Stab ausschlagen, bis sich die Schwalbenschwanzverbindung der IM-Ausrichthilfe vom Schnittblock löst. Die gesamte Ausrichthilfe bis auf den Schnittblock entfernen. Falls gewünscht kann die Ausrichtung nochmals mit Ausrichtbogen und Ausrichtstab mit Verbindungsstück am Schnittblock überprüft werden. Abb. 42 Zusätzliche Korrekturen um 2 mm sind durch Umsetzen in die mit -2, +2, und +4 mm bezeichneten Löcher möglich. Die Markierungen am Schnittblock entsprechen jeweils der Knochenresektion in mm in Relation zur Standardresektion der Tibia, die durch den Schnittblock und den Tibia-Tiefenmessfühler vorgegeben ist. Nach Bestimmung der Tibiaresektion die Lehre mit den Sechskant-Haltenägeln, den 48 mm langen Nägeln mit Gewinde und Kopf oder den silbernen Federstiften noch besser fixieren. Die Resektion der proximalen Tibiafläche erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 43). Dann den Schnittblock entfernen. Abb. 43

19 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 17 Optionale Technik Wahlweise kann die Resektion auch an der Oberfläche des Schnittblocks erfolgen. Die Oberfläche der Lehre liegt 4 mm über dem Sägeschlitz (Abb. 44), sodass die Lehre dementsprechend positioniert werden muss. Die Einstellung kann bei der ersten Positionierung des Schnittblocks anhand der gestrichelten Markierungen (2 mm Abstand) an der IM- Ausrichthilfe erfolgen (Abb. 45). Alternativ kann die Einstellung nach Entfernen der IM-Ausrichthilfe erfolgen, indem man den Schnittblock aus den Nägeln ohne Kopf in Position 0 in die Position +4 versetzt (Abb. 46). 2 mm Abb. 45 Abb. 44 Abb. 46

20 18 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Intramedulläre Technik mit Spike Arm Die Tibia mit dem Tibiahaken nach ventral ziehen, um die Tibiafläche besser darzustellen. Das Instrument muss vorsichtig an der hinteren Kortikalis positioniert werden, um eine Verletzung der Gefäß- und Nervenstrukturen zu vermeiden. Die Patella mit dem Patellahaken nach lateral ziehen. Präoperativ sollte eine Röntgenaufnahme angefertigt werden, um sicherzustellen, dass der Tibiaschaft gerade ist und der IM-Tibiastab hineinpasst. Wenn die Tibia zu stark gekrümmt ist oder der Markkanal zu eng ist, passt der Stab nicht hinein. Die Azetatschablone für die Femurplanung kann umgedreht für die Tibia verwendet werden. 1. Schritt Einsetzen des IM-Stabs Mit Hilfe des Universalhandgriffs wird die proximale Tibia unmittelbar ventral des vorderen Kreuzbandansatzes mediolateral zentriert angebohrt (Abb. 47). Dies erscheint im ersten Augenblick zu weit ventral, ist aber die gerade, proximale Verlängerung des tibialen Markkanals. Wird der Eintrittspunkt zu weit dorsal gewählt, kann dies zu einem zu starken posterioren Slope führen. Mit dem 8-mm-Markraumbohrer ein Loch bohren. Den Markinhalt absaugen. Den intramedullären Tibiastab ( ) vorsichtig einführen. Die Rillen des Stabs bewirken beim Einbringen eine Druckentlastung des Markraums. Abb. 47

21 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Schritt Positionierung des Schnittblocks Das System beinhaltet sechs verschiedene Schnittblöcke: einen 7-Grad-Block, einen 3-Grad- Block und einen 0-Grad-Block, jeweils für links und rechts. Der 0-Grad-Block ist für die A/P geneigte Tibiaplatte gedacht. Den Spike Arm in die Führung des Teleskoparms für den Spike Arm schieben und mit der Schraube oben am Stab temporär fixieren (Abb. 48). Die Rändelschraube in der Mitte des Teleskoparms bis zum unteren Teil des Gewindes absenken. Den Schnittblock über der Einstellschraube auf das Gewindeteil aufsetzen und ganz nach oben schieben (Abb. 49). Zum Fixieren des Schnittblocks die Rändelschraube ganz oben platzieren. Dies ermöglicht eine abschließende Einstellung, nachdem die Ausrichthilfe positioniert und fixiert wurde. Den Spike Arm über dem IM-Stab schieben (Abb. 50, 50a und 50b). Die Konstruktion so weit absenken, dass der längere Dorn auf der Tibiaoberfläche liegt. Die Rotation der Konstruktion korrigieren. Den Spike Arm so weit einklopfen, dass der lange und der kurze Dorn vollständig im Knochen sitzen. Die Schraube oben am Teleskoparm des Spike Arms lösen und den Stab mit dem Schnittblock auf die ventrale Tibiafläche schieben. Die Schraube anziehen. Abb. 49 Abb. 48 Abb. 50

22 20 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik 3. Schritt Einstellung der Resektionsebene Die Spitzen des Tiefenmessfühlers zeigen unterschiedliche Tiefen an. Mit der 2-mm-Spitze wird die Tiefe vom defekten Tibiakondylus für einen möglichst kleinen Schnitt festgelegt. Mit der 10-mm-Spitze wird die Tiefe vom weniger betroffenen Tibiakondylus für einen möglichst anatomischen Schnitt festgelegt. Abb. 50a Den Tibia-Tiefenmessfühler auf den Schnittblock in das entsprechende Loch aufstecken (Abb. 51). Der Messfühler rastet im Loch ein (Abb. 51a und 51b). Den korrekten Sitz und die richtige Lage überprüfen. Die 2-mm-Spitze sollte auf dem Tibiakondylus sitzen (Abb. 52). Auf diese Weise wird der Schlitz des Schnittblocks so positioniert, dass 2 mm Knochen unter der Messfühlerspitze reseziert werden. Abb. 52 Alternativ kann man die 10-mm-Spitze des Messfühlers auf den Knorpel des weniger geschädigten Kondylus aufsetzen (Abb. 53). Dies ermöglicht die Resektion der Knochenmenge, um die dünnste Tibiakomponente einsetzen zu können. Abb. 51 Abb. 50b Abb. 51a Zur Überprüfung der Ausrichtung den extramedullären Ausrichtbogen in die Schnittlehre einsetzen und den Ausrichtstab mit dem Verbindungsstück durch den Bogen nach distal bis zum Sprunggelenk führen. Das distale Stabende sollte auf die zweite Zehe zeigen. Abb. 51b

23 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Schritt Resektion der proximalen Tibia Die Rändelschraube unter dem Schnittblock lösen, bis sich die Schraube am unteren Ende des Gewindestücks des Stabs befindet. Mit einem Ausschläger den IM-Stab mit Spike Arm ausschlagen, bis sich die Schwalbenschwanzverbindung der IM-Ausrichthilfe vom Schnittblock löst. Die gesamte Ausrichthilfe bis auf den Schnittblock entfernen. Abb. 53 Diese beiden Resektionspunkte stimmen im Allgemeinen nicht überein. Der Operateur bestimmt die richtige Resektionsebene nach Patientenalter, Knochenqualität und Art der geplanten prothetischen Versorgung. Der Schnittblock wird mit der Rändelschraube auf die gewünschte Tiefe eingestellt. Dann 48 mm lange Pins ohne Kopf oder 75 mm lange Haltenägel ohne Kopf in das mit 0 bezeichnete Loch zuerst lateral einbringen. Falls gewünscht kann die Ausrichtung nochmals mit Ausrichtbogen und Ausrichtstab mit Verbindungsstück am Schnittblock überprüft werden. Zusätzliche Korrekturen um 2 mm sind durch Umsetzen in die mit -2, +2, und +4 mm bezeichneten Löcher möglich. Die Markierungen am Schnittblock entsprechen jeweils der Knochenresektion in mm in Relation zur Standardresektion der Tibia, die durch den Schnittblock und den Tibia-Tiefenmessfühler vorgegeben ist. Nach Bestimmung der Tibiaresektion die Lehre mit den Sechskant-Haltenägeln, den 48 mm langen Nägeln mit Gewinde und Kopf oder den silbernen Federstiften noch besser fixieren. Die Resektion der proximalen Tibiafläche erfolgt mit einem 1,27 mm oszillierenden Sägeblatt durch den Schlitz (Abb. 54). Dann den Schnittblock entfernen. Abb. 54

24 22 Zimmer NexGen Complete Knee Solution - EM/IM-Tibiaresektionslehre Operationstechnik Optionale Technik Wahlweise kann die Resektion auch an der Oberfläche des Schnittblocks erfolgen. Die Oberfläche der Lehre liegt 4 mm über dem Sägeschlitz (Abb. 55), sodass die Lehre dementsprechend positioniert werden muss. Die Einstellung kann bei der ersten Positionierung des Schnittblocks anhand der gestrichelten Markierungen (2 mm Abstand) am Teleskoparm des Spike Arms erfolgen (Abb. 56). Alternativ kann die Einstellung nach Entfernen der Ausrichthilfe erfolgen, indem man den Schnittblock aus den Nägeln ohne Kopf in Position 0 in die Position +4 versetzt (Abb. 57). Abb. 57 Abb mm Abb. 56

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28 Haftungsausschluss Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt. Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen Zimmer GmbH Gedruckt in Deutschland Änderungen vorbehalten Wenden Sie sich an Ihren Zimmer-Vertreter oder besuchen Sie uns unter Lit.-Nr Ed H /$080501E08Q