Stereotaktische Bestrahlung von Lebermetastasen. Linz, Dr. med. Michael Geier

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1 Linz, Dr. med. Michael Geier

2 Stereotaktische Strahlentherapie Was ist das eigentlich genau? Datenlage Vorzüge und Limitationen SBRT Indikationsstellung Resümee Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 2

3 Stereoaktische Strahlentherapie- was ist das eigentlich genau? Definition Stereotaktische Strahlentherapie Strahlenbiologische Grundlagen Technische Umsetzung Besonderheiten Leberstereotaxie-Planung Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 3

4 Definition Stereotaktische Strahlentherapie Radioonkologische Behandlungsmethode, welche durch bildgesteuerte und computerassistierte Zielführungssysteme eine genaue Lokalisationskontrolle und somit eine hochpräzise Bestrahlung ermöglicht. Meist unter Verwendung von wenigen sehr hohen Einzeldosen. ( 3-6 Fraktionen, 8-20Gy Einzeldosis) bei Behandlung kleinerer Zielvolumina sehr gute Normalgewebsschonung durch genaue, hochkonformale Dosisverteilung mit steilem Dosisabfall zum umliegenden Normalgewebe; Ursprung aus intrakranieller Stereotaxie/Radiochirurgie (bereits in 50er Jahren) (Bild HALO etc) Grundvoraussetzung für Übertragung des Konzeptes nach extrakraniell : präzise Patientenlagerung / Immobilisation präzise IGRT, (worauf später noch eingehen) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 4

5 Stereoaktische Strahlentherapie- was ist das eigentlich genau? Definition Stereotaktische Strahlentherapie Strahlenbiologische Grundlagen Technische Umsetzung Besonderheiten Leberstereotaxie-Planung Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 5

6 Strahlenbiologische Grundlagen Zellen /Zellverbände besitzen Fähigkeiten Strahlenschäden zu kompensieren, (Normalgewebe vs. Tumorgewebe im Allgemeinen bessere Reparaturmechanismen) (Bild) Rationale des Einsatzes von hohen Einzeldosen (SBRT): Applikation einer Dosis jenseits des Reparaturvermögens der Zielzellen ermöglicht durch geometrische Schonung des Normalgewebes (vs. Normalgewebsschonung via Fraktionierung bei konventioneller RTx,) (evtl. Folie 3 Felder Plan, KSTx-Plan, Vmat Plan evtl auch erst bei technischer Umsetzung) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 6

7 Stereoaktische Strahlentherapie- was ist das eigentlich genau? Definition Stereotaktische Strahlentherapie Strahlenbiologische Grundlagen Technische Umsetzung Besonderheiten Leberstereotaxie-Planung Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 7

8 Technische Umsetzung IGRT (Image guided Radiotherapy): SBRT erfordert hohe Präzision tägliche Image-Guidance mittels Cone Beam CT oder KV-Aufnahmen Immobilisation: möglichst stabile Lagerung zur Reduktion intra- als auch interfraktioneller Varibilität Applikation der Dosis mit möglichst steilem Dosisabfall zum gesunden Gewebe durch konventionell stereotaktische Planung oder IMRT /VMAT-Planung. Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 8

9 Besonderheiten Leberstereotaxie-Planung Berücksichtigung bzw. auch Reduktion der relativ großen Atembeweglichkeit durch Zwerchfellnähe (Bewegung stärker als in Lunge); größerer Stellenwert als in extrahepatischer SBRT Notwendigkeit der Ko-Registrierung geeigneter Bildgebung (MRT, PET etc.) zur Zielvolumendefintion, aufgrund eingeschränkter diagnostischer Wertigkeit des verwendeten Planungs-CT`s Verwendung von Surrogatparametern (Marker, anatomische Strukturen) bei täglicher Lageverifikation des Zielvolumens (Tumors) am Linearbeschleuniger Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 9

10 Stereotaktische Strahlentherapie Was ist das eigentlich genau? Datenlage Vorzüge und Limitationen SBRT Indikationsstellung Resümee Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 10

11 Datenlage nach Mendez-Romero ESTRO 2012 Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 11

12 Datenlage HøYER M et al, 2012 IJROBP Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 12

13 Datenlage HøYER M et al, 2012 IJROBP Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 13

14 Datenlage Lokale Kontrollraten: % (1-Jahr) 60-90% (2-Jahre) Überleben 30-80% (2- Jahre), medianes Gesamtüberleben von Monate Langzeitüberleber (Tree AC et al Lancet Oncol 2013, Høyer M et al, 2012 IJROBP) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 14

15 Datenlage Toxizität typischerweise Grad 1 / 2, selten > Grad 3 (<5%) RILD weniger relevant (parallel organisierte Gewebsstruktur der Leber) Gallenwegsobstruktionen Thoraxwandschmerzen, Rippenfrakturen Schleimhautschädigung im angrenzenden GI-Trakt (dosislimitierend) (seriell organisierte Gewebsstruktur in Gänge, Nerven, etc.) (Tree AC et al Lancet Oncol 2013, Høyer M et al, 2012 IJROBP) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 15

16 Stereotaktische Strahlentherapie Was ist das eigentlich genau? Datenlage Vorzüge und Limitationen SBRT Indikationsstellung Resümee Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 16

17 Vorzüge und Limitationen SBRT geringe Toxizität kurze nicht-invasive bis minimal invasive Therapieoption prinzipiell lokal ablative Therapieoption abhängig von Metastasenlokalisation und entsprechendem Nebenwirkungsrisiko minimales Risiko niegriges Risiko mittleres Risiko hohes Risiko Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 17

18 Vorzüge und Limitationen SBRT Kontraindikationen: Child Pugh C Lebervolumen < 500 ccm Tumor infiltriert Gastrointestinaltrakt unbehandelte Hirnfiliae Diffuse Metastasierung nicht-kontrollierter Primärtumor Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 18

19 Stereotaktische Strahlentherapie Was ist das eigentlich genau? Datenlage Limitationen und Vorzüge SBRT Indikationsstellung Resümee Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 19

20 Indikationsstellung Prinzipielle Aspekte der Patientenselektion: Profitiert Patient von erhöhter lokaler Kontrolle (Ko-Morbidität, Überleben)? Möglichst kontrollierte Grunderkrankung ohne weitere extrahepatische Ausdehnung Niedriges Risiko für okkulte Metastasen (niedrige Tumormarker) Histologie des Primärtumors Anzahl und Größe der Metastasen Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 20

21 Indikationsstellung Werkzeuge zur Detektion des oligometastasierten Patienten: Histologie Primärtumor (Colorektales Adeno-Ca, Mamma, Sarkom, Melamom > Lungenkarzinom> Ovar, Pankreas) Diagnostik zur Abklärung der extrahepatischen Ausdehnung (z.b. PET) Patientenverlauf: nur Leberfiliae synchrone vs. metachrone Metastasierung Vortherapien In Zukunft sicherlich auch vermehrter Einsatz entsprechender Biomarker (nach Tree AC et al, Lancet Oncol 2013) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 21

22 Indikationsstellung Abteilungsinterne Kriterien: bis 3 Herde bei kontrollierter Grunderkrankung günstige Histologie Primärtumor Größe < 4cm (entsprechend ca. 75ccm ) Ausreichender Abstand (ca. 1-2 cm) zu angrenzenden Dünndarmschlingen bzw. Magen/Ösophagus (individuell auch > 5 cm in palliativer Intention,) Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 22

23 Stereotaktische Strahlentherapie Was ist das eigentlich genau? Datenlage Limitationen und Vorzüge SBRT Indikationsstellung Resümee Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 23

24 Resümee: Lokale Therapie beim oligometastasierten Patienten Überlebensvorteil durch Metastasenresektion in ausgewählten oligometastasierten Patienten ( z.b. Lo et al, Nat Rev Clin Oncol 2011) Hinweise auf Überlebensvorteil auch nach lokal ablativen Therapiemodalitäten (RFA, TACE, SBRT) mit rel. geringer Toxizität (bzügl. SBRT) meist retrospektive Analysen, zuletzt vermehrt Phase I/II Studien Optimaler Zeitpunkt zum Einsatz der notwendigen Systemtherapie letztlich noch nicht geklärt Individuelle Therapiewahl nach interdisziplinärer Indikationsstellung entsprechend Vorzügen und Limitationen der einzelnen Therapiemodlitäten Muster-Fußzeile z.b. Datum, Thema oder Name - nicht verpflichtend 24

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