Erhçhte Prävalenz der latenten tuberkulçsen Infektion bei Beschäftigten in der Geriatrie?

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1 Originalarbeit 613 Erhçhte Prävalenz der latenten tuberkulçsen Infektion bei Beschäftigten in der Geriatrie? Prevalence of Latent Tuberculosis Infection in Healthcare Workers in Geriatric Care Autoren A. Nienhaus 1, A. Schablon 1, R. Loddenkemper 2, B. Hauer 2, N. Wolf 3, R. Diel 4 Institute 1 Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg 2 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, Berlin 3 Fachhochschule Stendal, Fachbereich Sozialmedizin 4 Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Institut für Medizinische Soziologie eingereicht akzeptiert nach Revision Bibliografie DOI /s Pneumologie 2007; 61; Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse PD Dr. med. Albert Nienhaus Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) Pappelallee Hamburg albert.nienhaus@bgw-online.de Zusammenfassung Einleitung: Die Inzidenz der aktiven, behandlungsbedürftigen Tuberkulose steigt mit zunehmendem Alter. Ob sich daraus ein erhçhtes Tuberkulose-Infektionsrisiko für Beschäftigte in der Geriatrie ergibt, wurde in einer Prävalenzstudie zur latenten tuberkulçsen Infektion (LTBI) untersucht. Methode: Die Datenerhebung erfolgte in drei Krankenhäusern durch Betriebsärzte. Für die Diagnose der LTBI wurde der QuantiFERON-TB Gold in Tube (QFT-IT), ein Interferon-gamma Release Assay (IGRA), eingesetzt. Es wurden für Alter, Geschlecht und Migration korrigierte Odds Ratios mittels logistischer Regression berechnet. Ergebnisse: Untersucht wurden 454 Beschäftigte im Gesundheitswesen, von denen 58 (12,8%) in der Geriatrie tätig waren. Die Prävalenz der LTBI betrug bei den Beschäftigten in der Geriatrie 19,0 % und bei den übrigen Beschäftigten im Gesundheitsdienst 10,5 %. Die adjustierte Odds Ratio für einen positiven QFT-IT beträgt bei den in der Geriatrie Beschäftigten 2,4 (95 % KI 1,1 5,2) (p < 0,05). Bei jungen Beschäftigten im Gesundheitswesen (<30 Jahre) beträgt die Häufigkeit der LTBI 4,6 %, bei 50- bis 60-Jährigen 20,3 % und bei über 60-Jährigen 69,2 % (p < 0,0005). Diskussion: Diese Daten sprechen für eine erhçhte Prävalenz der LTBI bei Beschäftigten in der Geriatrie und damit für ein erhçhtes Infektionsrisiko in diesen Arbeitsbereichen. Erwartungsgemäß ist die Prävalenz der LTBI bei jüngeren Beschäftigten im Gesundheitswesen deutlich geringer als bei älteren Beschäftigten. Dies kann zum Teil mit der längeren Verweildauer in infektionsgefährdender Tätigkeit aber vermutlich vor allem mit dem Geburtskohorteneffekt erklärt werden. Abstract Introduction: The incidence of active tuberculosis rises with age. The present study examined whether this results in an increased prevalence of latent tuberculosis infection (LTBI) in healthcare workers (HCW) in geriatric care, using other HCW as comparison group. Methods: Data collection was performed by occupational physicians in three hospitals. The LTBI was diagnosed using the QuantiFERON-TB Gold in Tube (QFT-IT), an Interferon-gamma Release Assay (IGRA). The odds ratios adjusted for age, gender and migration were calculated. Results: A total of 454 HCW were examined, 58 (12.8 %) of whom worked at geriatric care units. The prevalence of LTBI was 19.0% in geriatric care and 10.5 % in other HCW. The age, gender, and migration adjusted odds ratio for a positive QFT-IT was 2.4 (5% CI ) in health care workers working at geriatric care units. A strong positive association between age and LTBI was observed. The prevalence of LTBI increased from 4.6 % in HCW younger than 30 years to 69.2 % in HCW older than 60 years (p < ). Discussion: The data suggest an elevated prevalence of LTBI and therefore an elevated infection risk for HCW engaged in geriatric care. The increase of the LTBI prevalence with age might be explained by longer exposure time at work but also by a cohort effect.

2 614 Originalarbeit Einleitung Die Prävalenz der aktiven, behandlungsbedürftigen Tuberkulose steigt in Deutschland mit dem Alter (l " Abb. 1). In den westlichen Industrienationen sind ca. 380 Millionen Personen mit Mycobacterium (M.) tuberculosis infiziert. In Westeuropa sind etwa 80 % der Infizierten 50 Jahre und älter [1, 2]. Dementsprechend muss von einer hohen Prävalenz latenter tuberkulçser Infektionen (LTBI) bei Patienten oder Bewohnern von stationären Altenpflegeeinrichtungen und in Langzeitpflegeeinrichtungen ausgegangen werden [3]. In den USA zählen deshalb die Bewohner von Altenheimen und die dort Beschäftigten zu einer Hochrisikogruppe, die regelmäßig auf Tuberkulose hin untersucht werden [3]. Das Infektionsrisiko in der Altenpflege wird mçglicherweise durch eine verzçgerte Diagnosestellung erhçht, da die klinische Symptomatik beim alten Menschen atypisch sein und leicht mit altersbedingten Begleiterkrankungen verwechselt werden kann [4, 5]. 5,1% der Tuberkulose-Fälle in den USA wurden erst nach dem Tod diagnostiziert. Die Proportion der Fälle, die während der Autopsie diagnostiziert wurden, stieg mit dem Alter an von 0,7 % bei unter 5-Jährigen bis auf 18,6% bei Patienten, die älter als 85 Jahre waren [3]. In Deutschland lagen im Jahr 2005 von Fällen Angaben zur Diagnosestellung vor. Dies entspricht einem Anteil von 85,6 % aller gemeldeten Tuberkulosen. Davon wurde bei 33 Fällen (0,6 %) die Diagnose erst postmortal gestellt. Aufgrund der rückläufigen Obduktionszahlen dürfte es sich hierbei jedoch um eine Unterschätzung der wahren Problematik handeln [6]. Nicht bzw. spät erkannte ansteckungsfähige Tuberkulosen stellen eine Infektionsgefährdung für die Kontaktpersonen dar. In einer Fingerprintstudie aus den Niederlanden zum Infektionsrisiko von Beschäftigten im Gesundheitswesen war die verspätete Diagnose vor allem bei älteren Menschen eine Hauptursache für die Transmission von M. tuberculosis von Patienten auf Beschäftigte [7]. Deshalb ist zu vermuten, dass für Beschäftigte in der Geriatrie ein erhçhtes Infektionsrisiko für Tuberkulose besteht. Epidemiologische Studien, die dieses Infektionsrisiko untersucht haben, stehen jedoch nicht zur Verfügung [8 10]. Aufgrund der geringen Spezifität des Tuberkulin-Hauttestes (THT) waren bisherige Studien zur Prävalenz der latenten tuberkulçsen Infektion (LTBI) bei Beschäftigten im Gesundheitswesen nur begrenzt aussagekräftig [11]. Mit den Interferon-gamma Release Assays (IGRA) stehen nun Testmethoden zur Verfügung, die wesentlich spezifischer und mindestens so sensitiv wie der Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux sind [12 14]. Insbesondere werden diese Testverfahren nicht durch eine BCG- Impfung beeinflusst. In einer fortlaufenden Studie wird der QuantiFERON-TB Gold in Tube (QFT-IT)-Test für den Einsatz bei Vorsorgeuntersuchungen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen evaluiert [11,15]. In der hier vorgestellten Auswertung wurde die Prävalenz der LTBI bei Beschäftigten in der Geriatrie mit derjenigen anderer Beschäftigter im Gesundheitswesen verglichen. Methode In einer fortlaufenden Studie [11] untersuchen Betriebsärzte aus drei Krankenhäusern (Lungenfachklinik Großhansdorf und zwei Häuser der Primärversorgung in Hamburg und Leverkusen) die in medizinischen Bereichen Beschäftigten entsprechend der Biostoffverordnung auf Tuberkulose und stellen die Untersuchungsergebnisse anhand eines standardisierten Erhebungsbogens zur Auswertung zur Verfügung. Erfasst werden Alter, Geschlecht, Tätigkeit, BCG-Impfstatus, Geburt im Ausland und vorherige THT-Ergebnisse. Zur Diagnose einer tuberkulçsen Infektion wird der QuantiFERON-TB Gold in Tube Test (QFT-IT; Firma Cellestis, Carnegie, Australien) eingesetzt. Es handelt sich dabei um einen der in Deutschland kommerziell verfügbaren Interferon-gamma-Tests, die auf der Messung der Interferon-gamma- Konzentration nach In-vitro-Stimulation sensibilisierter T-Lymphozyten mit M. tuberculosis-spezifischen Antigenen basieren (Synonym: Interferon Gamma Release Assays, kurz IGRA) [13]. Dieser Test kann, wie auch der T-SPOT.TB-Test (Oxford Immunotec, Oxford, United Kingdom), bei Vorsorgeuntersuchungen von Beschäftigten im Gesundheitswesen als Alternative zum THT nach Mendel-Mantoux eingesetzt werden [16]. Entsprechend der Herstellerangaben wurde eine Konzentration ab 0,35 IU/ml nach Abzug der Negativ-Kontrolle als positiv gewertet. Mittels multipler logistischer Regression wurden Odds Ratios für die Tätigkeit in der Geriatrie berechnet. Die Ethikkommission der ¾rztekammer Hamburg hat der Studie zugestimmt. Die Beschäftig m w Abb. 1 Tuberkulose-Inzidenz pro im Jahr 2005 nach Alter und Geschlecht (Quelle: RKI 2007 [6]) < 5 J 5 9 J J J J J J J J J >69 J

3 Originalarbeit 615 Tab. 1: Beschreibung der Studienpopulation Median 5. und 95. Perzentile Ergebnisse Die Studienpopulation umfasste 458 Beschäftigte im Gesundheitswesen, von denen 58 (12,7 %) in der Geriatrie arbeiteten (l " Tab. 1). Positiv im QFT reagierten 11,6 % der Studienteilnehmer. Die Rate an positiven QFT-IT und die entsprechend angenommene LTBI-Prävalenzrate betrug bei Beschäftigen in der Geriatrie 19% und bei den in anderen Bereichen Beschäftigten 10,5 % (l " Tab. 2). Die nach Alter, Geschlecht, Geburtsland und BCG-Impfung adjustierte Odds Ratio betrug 2,4. Mit einem 95%-Konfidenz-Intervall von 1,1 bis 5,2 ist sie somit statistisch signifikant erhçht (p < 0,05). Das Geschlecht und eine vorherige BCG-Impfung hatten keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines positiven QFT-IT. Mit dem Alter stieg die Prävalenz der LTBI an. Bei Beschäftigten, die jünger als 40 Jahre sind, betrug die Prävalenz der LTBI unter 5 %, bei Jährigen betrug sie 20,3% und bei über 60-Jährigen betrug sie 69,2 %. Die Altersunterschiede sind mit einem p < 0,0005 statistisch signifikant. Beschäftigte, die im Ausland geboren waren, hatten eine leicht erhçhte Odds Ratio für eine LTBI, dies war jedoch statistisch nicht signifikant. Aktive Tuberkulosen wurden nicht festgestellt. Alter 38,3 20,2 57,6 Absolut Prozent Frauen Männer Geburt im Ausland Geburt in Deutschland beschäftigt in Geriatrie nicht in der Geriatrie beschäftigt ,5 22,5 24,5 75,5 12,7 87,3 BCG-Impfung ,1 Keine BCG-Impfung ,9 QFT positiv 53 11,6 QFT negativ ,4 Gesamt ,0 ten gaben ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Die Auswertung der Daten erfolgte anonymisiert mit dem Statistik-Programm SPSS Version 14. Diskussion Die basierend auf den Ergebnissen des QFT-IT angenommene Prävalenz der LTBI bei Beschäftigten im deutschen Gesundheitswesen ist in dieser Studie geringer als bisher angenommen. Die jüngste deutsche Prävalenzstudie für Beschäftigte im Gesundheitswesen nennt eine LTBI-Prävalenz von 40 % [17]. Diese Studie verwendete allerdings den Stempeltest. Neben den zeitlichen Trends muss berücksichtigt werden, dass aufgrund der geringen Spezifität positive Ergebnisse im Stempeltest nur zum Teil durch den Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux und nur zu einem geringen Teil durch den IGRA bestätigt werden [11]. Mit unter 5 % fanden wir bei jüngeren, exponierten Beschäftigten im Gesundheitswesen eine geringe Prävalenz der LTBI. Die Prävalenz steigt mit dem Alter stetig und erreicht bei den über 60-Jährigen fast 70%. Dieser Alterseffekt ist zum Teil mit der längeren Verweildauer in gefährdenden Tätigkeiten, aber vermutlich zum großen Teil auch mit der Geburtskohorte zu erklären. Beschäftigte, die zu Zeiten einer hçheren Tuberkulose-Inzidenz in der Bevçlkerung geboren sind, haben eine hçhere LTBI-Prävalenz aufgrund außer- bzw. vorberuflicher Kontakte. Das jährliche Infektionsrisiko für Beschäftigte im Gesundheitswesen in Ländern mit hohem Einkommen wird auf durchschnittlich 1 % geschätzt [10]. Diese Abschätzung beruht allerdings vorwiegend auf Studien aus den USA und Kanada. Bei einer jährlichen, beruflich bedingten Infektionsrate von 1 % kann etwa die Hälfte der unterschiedlichen LTBI-Prävalenz zwischen Beschäftigten jünger als 30 Jahre und denjenigen älter als 60 Jahre durch die berufliche Exposition erklärt werden. Da für Deutschland bisher keine entsprechenden Daten existieren, ist hier weiterer Forschungsbedarf gegeben. Das spezielle Infektionsrisiko bei Beschäftigten in der Geriatrie wurde in der internationalen Literatur bislang nicht thematisiert LTBI positiv negativ beschäftigt n (%) n (%) adjustierte Odds Ratio* nicht in der Geriatrie 42 (10,5) 358 (89,5) In der Geriatrie 11 (19,0) 47 (81,0) 2,4 1,1 5,2 Alter * < 30 Jahre 6 (4,6) 125 (95,4) Jahre 5 (4,3) 110 (95,7) 0,8 0,3 2, Jahre 20 (14,8) 115 (85,2) 3,5 1,3 9, Jahre 13 (20,3) 51 (77,7) 5,3 1,9 15, Jahre 9 (69,2) 4 (30,8) 48,7 11,2 212,1 Frauen 44 (12,4) 311 (87,6) 1 Männer 9 (8,7) 94 (91,3) 1,0 0,5 2,2 Geburt in Deutschland 35 (10,1) 311 (89,9) 1 Geburt im Ausland 18 (16,1) 94 (83,9) 1,6 0,8 3,0 Keine BCG-Impfung 34 (12,8) 231 (87,2) 1 BCG-Impfung 19 (9,8) 174 (90,2) 0,9 0,5 1,8 adjustiert für Geschlecht, Alter, Geburt im Ausland KI = Konfidenz-Intervall * p für die Variable Alter in der logistischen Regression < 0, % KI Tab. 2: Adjustierte Odds Ratio für latente Tuberkulose Infektionen (LTBI) bei Beschäftigten in der Geriatrie

4 616 Originalarbeit [8,10,18]. In einer Studie zum Infektionsrisiko bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst in den Niederlanden wurde bei 28 von 67 (42 %) aktiven Tuberkulosen eine Übertragung von Patienten auf das Personal nachgewiesen. Die Hauptursache für die Übertragung war die verspätete Diagnosestellung der Indexfälle besonders bei älteren Patienten. 44% der Indexfälle waren älter als 60 Jahre. 10 (von 28) Indexfällen waren ältere Menschen mit vorhandener Komorbidität, bei denen die Tuberkulose nicht zeitnah diagnostiziert wurde und deshalb keine adäquaten Präventionsmaßnahmen getroffen wurden [7]. ¾ltere Menschen mit herabgesetzter Immunabwehr, akuten und/oder chronischen Begleiterkrankungen (COPD, Diabetes, chronische Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen) und schlechtem Ernährungszustand sowie alte Menschen, die in Institutionen wie Altenheimen oder Langzeitpflegeeinrichtungen leben, haben ein hçheres Risiko für eine Reaktivierung einer früher erworbenen Tuberkulose-Infektion und sind gleichzeitig anfälliger für eine Neuinfektion mit M. tuberculosis [1, 2]. Die Inzidenzraten der 1990er-Jahre in den USA zeigten eine deutlich erhçhte Rate von 39,2/ bei den Bewohnern von Altenpflegeheimen, gefolgt von 21,5/ bei älteren, selbstständig lebenden Menschen und 9,1/ im Durchschnitt der Gesamtbevçlkerung [3]. In Deutschland betrug die Inzidenz an meldepflichtiger Tuberkulose im Jahr 2005 bei über 69-Jährigen 12,2/ bei einer durchschnittlichen Inzidenz in der Gesamtbevçlkerung von 7,3/ Während in der deutschen Bevçlkerung vor allem das männliche Geschlecht betroffen ist (Inzidenz 16,5 vs. 7,9/ bei den Frauen), ist die Inzidenz bei den über 69-Jährigen mit ausländischer Staatsangehçrigkeit bei beiden Geschlechtern annähernd identisch und im Vergleich zur einheimischen Bevçlkerung deutlich hçher (37,9 bzw. 38,8/ ) [6]. Letzteres gewinnt dadurch an Bedeutung, dass die Situation in geriatrischen Abteilungen und Altenpflegeeinrichtungen vermutlich einem demografischen Wandel unterworfen ist, da Migranten zunehmend ihren Lebensabend in Deutschland verbringen und nicht mehr in ihr Geburtsland zurückkehren, dabei aber immer seltener auf die Unterstützung durch die traditionelle Großfamilie zurückgreifen kçnnen. Ein weiteres Problem bei älteren Menschen ist die richtige und frühzeitige Diagnose einer Tuberkulose. Eine anerge Reaktion im THT [19], unspezifische Symptome und atypische Rçntgenbilder erschweren eine frühzeitige Diagnose. Tuberkulose-verdächtige Symptome wie Husten, Fieber und Nachtschweiß treten seltener auf [3, 4]. Dies kann zu einer verzçgerten Diagnosestellung führen und das Infektionsrisiko für die Kontaktpersonen erhçhen. Präventionsmaßnahmen, wie die Isolation des Indexfalles und Schutzmaßnahmen für medizinisch Betreuende, wie das Tragen von Atemschutzmasken, kçnnen nicht zeitnah ergriffen werden. Weiterhin unklar ist, ob der geringe Hustenstoß und die dementsprechend geringere Aerosolbildung und -ausbreitung zu einer Verringerung des Infektionsrisikos führen. Andererseits ist die Pflege dieser häufig multimorbiden Patienten zeitaufwendig. Somit verlängert sich die Dauer der intensiven Kçrperkontakte zwischen medizinischem Personal und Patienten. Fazit In unserer Studie beobachteten wir, basierend auf den Ergebnissen des QFT-IT, nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Geburt im Ausland eine um den Faktor 2,4 erhçhte Prävalenz der LTBI bei Beschäftigten in der Geriatrie. Dies spricht für ein erhçhtes Infektionsrisiko bei Beschäftigten in der Geriatrie im Vergleich zu den Beschäftigten in anderen medizinischen Bereichen. Die Ergebnisse der Fingerprintstudie von de Vries [7] zum Infektionsrisiko von Beschäftigten im niederländischen Gesundheitswesen, in der 44 % der Indexfälle über 65 Jahre alt waren, bestätigen diese Annahme und sprechen ebenfalls für ein erhçhtes Infektionsrisiko für Beschäftigte in der Geriatrie. Bei der Neubewertung des Tuberkulose-Infektionsrisikos für Beschäftigte im Gesundheitswesen im Jahr 2003 konnten mangels epidemiologischer Studien keine Aussagen zum Infektionsrisiko für die Beschäftigten in der Geriatrie gemacht werden. Bei der Definition der Beweiserleichterungen für die Erfüllung der arbeitstechnischen Voraussetzungen im Berufskrankheitenverfahren wurden Beschäftigte in der Geriatrie deshalb nicht berücksichtigt [8]. Aufgrund unserer Studienergebnisse sollten die Beweiserleichterungen für die Anerkennung der arbeitstechnischen Voraussetzungen im Berufskrankheitenverfahren Tuberkulose auch bei Beschäftigten in der Geriatrie angewendet werden. Untersucht wurden Beschäftigte auf geriatrischen Stationen, wir glauben aber, dass die Ergebnisse auch auf Beschäftigte in Altenwohn- und Altenpflegeheimen übertragen werden kçnnen. Anstrengungen zur frühen Fallfindung in der Geriatrie und Altenpflege sollten daher intensiviert werden. Danksagung Wir danken den Betriebsärztinnen Dr. G. Beckmann, Dr. R. Sternfeldt und Frau Dr. S. Nausester für die Erhebung der Daten. Unser besonderer Dank gilt den Beschäftigten für ihre Bereitschaft, an der Studie teilzunehmen. Literatur 1 Rajagopalan S, Yoshikawa TT. Tuberculosis in the elderly. Z Gerontol Geriatr 2000; 33: Rajagopalan S, Yoshikawa TT. Tuberculosis in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Zevallos M, Justman JE. Tuberculosis in the elderly. Clin Geriatr Med 2003; 19: Perez-Guzman C, Vargas MH, Torres-Cruz A et al. Does aging modify pulmonary tuberculosis? A meta-analytical review. Chest 1999; 116: Greenaway C, Menzies D, Fanning A et al. 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