E Mail. 2. ANGABEN ZUR ZU BETREUENDEN PERSON (Leistungsempfänger) E Mail

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1 1. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON Name Vorname Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon E Mail 2. ANGABEN ZUR ZU BETREUENDEN PERSON (Leistungsempfänger) Name Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße Telefon Hausarzt PLZ / Ort E Mail 3. ANGABEN ZUR PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT Pflegestufe: keine Pflegestufe beantragt Härtefall Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 1

2 4. KRANKHEITSBILDER Welche Krankheitsbilder sind bekannt? Allergien Depression multiple Sklerose altersbedingte Gehschwäche Diabetes Osteoporose Alzheimer Diabetes (insulinpflichtig) Parkinson Asthma Herzinfarkt Rheuma chronische Durchfälle Herzinsuffizienz Schlaganfall Demenz (Anfangsstadium) Herzrhythmusstörung Stoma (Anus praeter) Demenz Hypertonie Tumor Dekubitus Inkontinenz Sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Ist die zu betreuende Person Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Ambulanter Pflegedienst Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten? Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 2

3 5. PFLEGEAMAMNESE NACH AEDL 5.1 Kommunikation / Orientierung Kommunikation Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 5.2 Sich bewegen Stehen Gehen Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatraze Badewannenlift Sonstige: 5.3 Hygiene Duschen/Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprothese Haarpflege Intimpflege Fußpflege Rasieren Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 3

4 5.4 Essen und Trinken Essen Trinken Kauen / Schlucken PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Normal Normal Kachektisch Vollwert Wenig Adipös Vegetarisch Viel Exsikkiert Sonderkost Diabeteskost Bemerkungen: 5.5 Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 5.6 Sich kleiden Ankleiden Auskleiden Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 4

5 5.7 Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 5.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc) Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 5

6 6. ANGABEN ZUR BETREUUNGSKRAFT Alter J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Deutsche Sprachkenntnisse fließend sehr gut gut Grundkenntnisse keine Kenntnisse Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie): Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? ja nein Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 7. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT DER BETREUUNGSKRAFT kochen einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen bügeln spazieren gehen Auto fahren Reinigung des Arbeitsplatzes Arztbesuche Freizeitgestaltung Winterdienst Haustiere versorgen, wenn ja welche? Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt zentral Großstadt Vorort Kleinstadt Dorf Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 6

7 Wie sind Sie auf aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte senden Sie dieses Formular per E Mail oder Post an die u.g. Adresse. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an Medikwork 24, Imeyerweg 61, Osnabrück zu richten. Anwesend bei der Erstellung der Anamnese Klient Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten Unterschrift Adresse: Imeyerweg 61, Osnabrück Seite 7

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