Landratsamt Freudenstadt Jugendamt

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Karin Friedrich
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Landratsamt Freudenstadt Jugendamt ANTRAG gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII auf Erlass eines Kostenbeitrages oder auf Übernahme eines Teilnahmebeitrages Erziehung in einer Tageseinrichtung ab in TT.MM.

1 Landratsamt Freudenstadt Jugendamt ANTRAG gemäß 90 Abs. 3 SGB VIII auf Erlass eines Kostenbeitrages oder auf Übernahme eines Teilnahmebeitrages Erziehung in einer Tageseinrichtung ab in TT.MM.JJJJ Name der Einrichtung Tagespflege ab bei TT.MM.JJJJ Name der Tagesmutter / -vaters Angaben zu den Familienverhältnissen des Kind für das die Leistung beantragt wird der Mutter des Vaters Vorname Name Geburtsname Geburtsort Geburtstag Familienstand ehelich nichtehelich ledig verh. gesch. verw. getrennt lebend seit ledig verh. gesch. verw. getrennt lebend seit Nationalität Anschrift: Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon Beruf Angaben zum Sorgerecht Die Eltern leben in Haushaltsgemeinschaft ja nein Die Eltern üben das Sorgerecht gemeinsam aus ja nein Das Sorgerecht hat allein der Vater die Mutter laut Scheidungsurteil des AG vom Az. (bitte beifügen) die Mutter, da die Eltern nicht miteinander verheiratet sind und waren und sie auch keine Erklärung über die gemeinsame Sorge abgegeben haben. Negativ-Bescheinigung des Jugendamtes nach 58 a SGB VIII liegt bei. Jugendhilfe wurde bereits gewährt ja / nein vom Jugendamt:

2 Personalien der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen und der Geschwister (G*), Halbgeschwister (H*), Stiefgeschwister (S*), Lebenspartner (L) * Vorname Name Geburtstag Wohnhaft in/bei Angaben zu den Einkommensverhältnissen (Nachweise beifügen) der Mutter des Vaters Arbeitgeber Arbeitseinkommen monatlich netto 3 Verdienstbescheinigungen beifügen Sonstige Einkommen monatlich netto Leistungen von der Agentur für Arbeit Krankengeldbescheid Ehegattenunterhalt Unterhalt/Unterhaltsvorschuss Rente von wem, Aktenzeichen Kindergeld u. Kinderzuschlag Elterngeld/ Landes- bzw. Bundes erziehungsgeld Bescheid beifügen

3 Angaben zu den Wohnverhältnissen (Nachweise beifügen) Mietwohnung Kaltmiete EUR Heizungskosten EUR Sonstiges EUR Wohngeld wird bezogen nein ja, in Höhe von EUR Haus/Wohnungseigentum Zins EUR Tilgung EUR Sonstiges EUR Lastenzuschuss wird bezogen nein ja, in Höhe von EUR Falls Sie noch keinen Wohngeldantrag gestellt haben, bitten wir Sie, unverzüglich einen Antrag bei der zuständigen Wohngeldstelle zu stellen Weitere besondere monatliche Belastungen, ohne Aufwendungen für allgemeine Lebenshaltung (Nachweise beifügen) Hausrat/Privathaftplicht/Unfallversicherung Beiträge zur Sicherung der Altersvorsorge EUR jährlich Beiträge für Berufsverbände (Gewerkschaft etc.) Unterhaltszahlungen an unterhaltspflichtige Kinder/Eltern außerhalb der Familiengemeinschaft Weitere Kinderbetreuungskosten (Kindergarten, Hort usw. Fahrtkosten zur Arbeitsstelle (Fahrschein) oder Angabe der Entfernung zur Arbeitsstelle (in km einfache Strecke) mtl. Kreditkosten Zins Tilgung Laufzeit für Darlehenszweck Angaben zur Tageseinrichtung/Kindergarten Bescheinigung des Kindergartens über die Höhe des Beitrages Wird der Beitrag für 11 oder 12 Monate pro Kalenderjahr erhöben Bankverbindung/Kontonummer des Kindergartens Zur Bearbeitung Ihres Antrags benötigen wir des Weiteren die vollständigen Kontoauszüge der letzten 3 Monate aller Konten

4 Die vorstehenden Angaben sind richtig und vollständig. Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (z. B. bei Familienstand, Anschriften, Arbeitgeber, Ausbildung, Einkommen) werde(n) ich/wir dem Jugendamt unaufgefordert mitteilen. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben sowie unterbliebene Mitteilungen über Änderungen dazu führen können, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Damit mein Anspruch auf Übernahme der Kindergartenkosten errechnet werden kann, verpflichte ich mich hiermit, durch Vorlage geeigneter Nachweise, über meine derzeitigen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Auskunft zu erteilen. Hierzu erhalte ich ggf. noch eine extra Aufforderung. Die Durchführung der Hilfe erfordert meine/unsere Mitarbeit. Fehlende Mitwirkung und Zusammenarbeit kann zur Einstellung der Hilfe führen. Soweit ich nicht die Staatsangehörigkeit eines Mietgliedstaats der EG habe, lege ich als Nachweis meiner Antragsberechtigung eine Kopie meines gültigen Ausweises bei. Ort, Datum Unterschrift des/der Personen/Sorgerechtsinhaber(in) B i t t e b e a c h t e n! Dieser Antrag gilt erst mit Eingang beim Landratsamt Freudenstadt als gestellt. Sprechzeiten Dienstag Donnerstag Freitag 8:00 Uhr Uhr 8:00 Uhr 12:00 Uhr und von 14:00 Uhr Uhr 8:00 Uhr 12:30 Uhr

5 Folgende Nachweise werden benötigt, um die Kostenbeteiligung an der Kinderbetreuung (Übernahme Teilnahmebeitrag Kindertageseinrichtung/ Erlass bzw. Befreiung Kostenbeitrag Kindertagespflege) prüfen zu können: 1. SORGERECHT/ AUFENTHALT Nachweis über das Sorgerecht für das betreute Kind (gemeinsame Sorgeerklärung, Bescheinigung über Nichtabgabe einer Sorgeerklärung, Gerichtsurteil etc.) Nachweis Aufenthaltsstatus/ Aufenthaltstitel (Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung etc.) 2. LEISTUNGEN FÜR KINDERBETREUUNGSKOSTEN Leistungen anderer für Kinderbetreuungskosten sind in vollem Umfang für den Kindergartenbeitrag bzw. zusätzlich zum Kostenbeitrag in der Kindertagespflege einzusetzen: Zuschüsse vom Arbeitgeber Zuschüsse von der Agentur für Arbeit Mehrbedarf zum Unterhalt für Kinderbetreuung vom unterhaltspflichtigen Elternteil 3. KINDERGARTENBEITRÄGE Schriftliche Bestätigung des Kindergartens aus der folgende Angaben hervorgehen: Ab wann besucht das Kind den Kindergarten? Wie hoch ist der monatliche Beitrag? Wird der Beitrag für 11 oder 12 Monate pro Kalenderjahr erhoben? Wie lautet die Bankverbindung/Kontonummer des Kindergartens? 4. LEISTUNGEN ZUM LEBENSUNTERHALT/ FÜR UNTERKUNFT Sofern Sie eine dieser Leistungen beziehen, erübrigt sich die Vorlage weiterer Unterlagen: Jobcenter: Sozialamt: Agentur für Arbeit: Familienkasse: Wohngeldstelle: Amt für Ausbildungsförderung: Arbeitslosengeld II-Bescheid (Hartz IV) Grundsicherungs-, Sozialhilfebescheid (SGB XII) Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) mit Kinderbetreuungskosten und Fahrtkosten Kinderzuschlag nach Bundeskindergeldgesetz Wohngeldbescheid BaföG-Bescheid 5. KONTOAUSZÜGE Vollständige Kontoauszüge der letzten drei Monate aller Konten 6. BELEGE ÜBER EINKOMMEN

6 Verdienstbescheinigungen der letzten drei Monate (auch Ausbildungsvergütung) Verdienstbescheinigungen, aus denen Sonderzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld, Prämien etc. ersichtlich sind Selbständige Tätigkeit/ Gewerbebetrieb: - letzter Einkommenssteuerbescheid - aktueller Gewinn-/Verlustrechnung Agentur für Arbeit: - Arbeitslosengeldbescheid - bei Umschulung: Bescheid über Unterhaltsgeld - Ausbildungsgeld Bescheid über Elterngeld und Erziehungsgeld Rentenbescheid (z. B. Altersrente, Erwerbsminderungsrente, Unfallrente, Hinterbliebenenrente) Krankengeldbescheid Unterhalts-/ Unterhaltsvorschusszahlungen Kindergeld Mieteinnahmen/Pachteinnahmen Zinseinkünfte 7. NACHWEISE UNTERKUNFTSKOSTEN Mietvertrag/ -bescheinigung bei Wohneigentum: monatliche Belastung (Zins/Tilgung) Nebenkosten (Wasser-/ Abwassergebühr, Müllgebühren, etc.) 8. BELEGE ÜBER BELASTUNGEN Versicherungsbeiträge: private Altersvorsorge, Hausrat-/ Haftpflicht-, Unfall-, Kranken-, Sterbegeld-, Einbruch-, Feuer-, Wasserschaden-, Glasbruchversicherung Beiträge für Berufsverbände (Gewerkschaft etc.) Aufwendungen für doppelte Haushaltsführung sonstige Schuldverpflichtungen (z. B. Kredite - Zweck, Laufzeit, Raten) Fahrtkosten zur Arbeitsstelle (Fahrschein) oder Angabe der Entfernung zur Arbeitsstelle (bei Arbeitsweg mit eigenem PKW) Unterhaltszahlungen an Unterhaltsberechtigte außerhalb der Haushaltsgemeinschaft Anwalts- und Gerichtskosten (durch Scheidung oder Unterhalt) weitere Kinderbetreuungskosten (Kindertageseinrichtung, Hort usw.)

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