Neues im WHO-Stufenschema

Transkript

1 Neues im WHO-Stufenschema Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Priv.-Doz. Dr. Tom-Philipp Zucker 2. Traunsteiner Krebskongress 18. April 2015 Kreisklinik Bad Reichenhall + Kreisklinik Berchtesgaden + Kreisklinik Freilassing + Kreisklinik Vinzentinum Ruhpolding + + Kreisklinik Trostberg

2 WHO-Stufenschema 1987 zur Therapie des Tumorschmerzes Vargas-Schaffer G, 2010 Can Family Physician, 2010

3 Neues im WHO-Stufenschema oder Ist das WHO-Stufenschema noch zeitgemäß? * * Schenk M, Uro-News 2014 Vargas-Schaffer G, Can Family Physician 2010

4 Ist das WHO-Stufenschema noch zeitgemäß? Was werde ich Ihnen im Galopp erzählen? KEINE pharmakologische Auflistung der Analgetika und Co- Analgetika (Adjuvantien) SONDERN Veränderungen und neue Handhabung des WHO-Stufenschemas

5 WHO-Stufenschema zusätzliche Empfehlungen by the ladder by the mouth: oral by the clock: Unabhängigkeit des Patienten vom Therapeuten retardierte Präparate (auch transdermal) Einnahme BEVOR Schmerzen auftreten (plus Anschlagszeit!) individual, e. g. by assessment of pain intensity Schmerzanamnese Schmerzskalen NICHT Fremdeinschätzung durch den Therapeuten Titration der Opioiddosis an Wirkung an Nebenwirkung Concern for Detail: Medikationsplan Therapie der Nebenwirkungen

6 Individuell?

7 WHO-Stufenschema 2010 Vargas-Schaffer G, Can Family Physician 2010

8 WHO-Stufenschema HEUTE: mit doppeltem Sockel analgetische Strahlentherapie (evtl. Radionuklidtherapie) psycho-onkologische Betreuung, Sozialdienst

9 Indikation für Stufe 4 und Sockel bei Tumorschmerzen Effektivität klassisches WHO-Stufenschema nur % Stufe 4: Schmerzzunahme, z. B. mit Tumorprogression Opioid-induzierte (Hyper-)Algesie Toleranz neuropathischer Schmerzanteil Sockel Total Pain (psychosozialer Tumorschmerz)

10 Junker U, WHO-Stufenschema neu interpretiert. Augsburg 2008

11 Indikation für Stufe 4 beim Tumorschmerz Effektivität klassisches WHO-Stufenschema nur % Schmerzzunahme, z. B. mit Tumorprogression Opioid-induzierte (Hyper-)Algesie Toleranz neuropathischer Schmerzanteil cave: Total Pain (psychosozialer Tumorschmerz) Noncompliance bei Opioid-UAW (Buddhismus?*) *Borasio GD, persönliche Kommunikation 2008

12 Katholizismus und Opioidverbrauch? Banos JE, Bosch F, Lancet 1993

13 Welche Stufe? Einstieg nicht notwendigerweise immer bei Stufe 1 oder 2 Stufe 3 oder 4 schon bei Beginn der Schmerztherapie erforderlich späte Präsentation des Patienten (nicht Stufe 1 durchnudeln ) Schmerzeskalation Stufe 2 auch verzichtbar, gleich low-dose Stufe 3-Opioide? Stufe 2-Opioide bei Ärzten beliebt: keine BTM-Verschreibung Stufe 2-Opioide bei Patienten beliebt: kein Morphium, kein Gift GEFAHR des Verharrens in Stufe 2: Ceiling-Effekt!!!

14 Grundregeln: Opioide (I) Opioide titrieren, Nicht-Opioide in Standarddosis Stufe 3-Opioide zeigen keine Schwellendosis und keinen Ceiling- Effekt (Ausnahme hohe Dosen Buprenorphin) Stufe 2- und Stufe 3-Opioide nicht gleichzeitig Auswahl des Opioids oral, retardiert Dysphagie, Emesis: sublingual, transdermal (cave: Kachexie) Neuropathischer Schmerz hier ist das Opioid nur Co-Analgetikum

15 Grundregeln: Opioide (II) Nicht-retardiertes Rescue-Opioid bei Episodenschmerz Durchbruchschmerz (nicht vorhersehbar) Incident Pain (vorhersehbar) bis zu 5 Episoden / Tag max. 30 % der retardierten Tagesdosis unretardiert DD: End-of-Dose-Phänomen DD: einschießende neuropathische Schmerzen

16 Grundregeln: Nicht-Opioid-Analgetika Nicht-Opioid von Stufe zu Stufe mitnehmen Nicht-Opioide in Standarddosis Nicht-Opioide zeigen Schwellendosis und Ceiling-Effekt (darüber hinaus Toxizität) Auswahl des Nicht-Opioids nach Wirkungsspektrum nach Nebenwirkungsspektrum u. U. Nicht-Opioid weglassen: gute Lebenserwartung, aber Leberschaden, Z. n. GI-Blutung, kardiales Risiko und Leukopenie? Tumor-Remission, aber fortbestehende Tumor-assoziierte Schmerzen, z. B. PNP nach Chemotherapie (Oxaliplatin, Docetaxel, ) Nicht-Opioid-Analgetika nicht kombinieren? auf keinen Fall zwei oder mehrere NSAR kombinieren!

17 Opiophobia und Tumorschmerz Lancet 1993

18 Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS)

19 Ist das WHO-Stufenschema noch zeitgemäß? JA! richtig, d. h. gegenüber 1987 verändert ausgestattet und flexibler angewendet, ist das WHO-Stufenschema noch zeitgemäß!

20 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

21 Kurzer Exkurs: Vorstellung (nicht erschöpfend)abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 40 Ärztinnen und Ärzte (in Vollstellen), davon 8,3 Oberärzte > 60 Anästhesie- u. Intensivfachpflegekräfte, 4 Psychologinnen (TZ), 3 Co-Therapeuten - > Anästhesien / Jahr - > Intensivpatienten / Jahr - 1 Operative Intensivstation und 1 Interdisziplinäre Intensivstation (13 Beatmungs-Betten, 9 Betten mit nicht-invasiver Beatmung, NIV) - OP-Koordination für gleichzeitig 9 zentrale und 4 dezentrale OP-Säle - Arzt-besetzter Aufwachraum (10 Plätze,12 Stunden) - Akutschmerzdienst (Arzt, Certified Pain-Nurses) - Schmerztagesklinik (10 Therapieplätze) - Klinik-interner Schmerzkonsiliardienst - Klinik-interner Konsiliardienst Opioid-Substitution (Suchtmedizinische Grundversorgung) - RTH, NEF und VEF (im Wechsel mit Chirurgen u. Internisten) - Geburtshilfliche Anästhesie > Geburten / Jahr (PDA / Kaiserschnitt) - Kinderanästhesie (24. GW 15. LJ) > Kleinkinder, mit > 100 Säuglingen / Jahr - Schockraumversorgung (Schwerst-, Mehrfachverletzte, SHT) - Klinik-interner Reanimationsdienst - Leitung der Anästhesie- u. Intensivpflegeschule