einer viszeralchirurgischen Klinik als

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1 Einführung eines Wundmanagements in einer viszeralchirurgischen Klinik als Beitrag zur Qualitätssicherung Birgit Trierweiler-Hauke

2 Die Ausgangssituation Die Einrichtung In 2006 wurden stationäre Patienten behandelt, teilstationäre und ca ambulante Behandlungen durchgeführt. Die Ist-Analyse 2004 Die Wundversorgung liegt im Aufgaben- und Verantwortungsbereich der Ärzte. Das Pflegepersonal kümmert sich nur vereinzelt um die Pflege von Wunden. Es gibt keine Richtlinien oder einheitlichen Vorgehensweisen in der Behandlung von Wunden. Wundmanagement 2

3 Die Problemdefinition (5 Problemfelder) 1. Mangelhafte, uneinheitliche und unvollständige Dokumentation Fachsprache bzw. Pflegefachsprache Keine klare Vorgaben oder Anweisungen zur Wundbeurteilung Ursache: - Keine speziellen Fortbildungen zum Thema Wundversorgung - Das Wissen über Wunden von Seiten der Ausbildung ist sehr heterogen 2. Fehlende Richtlinien in der Wundbehandlung Keine verbindlichen Wundbehandlungsrichtlinien Wundmanagement 3

4 Die Problemdefinition 3. Verbesserungswürdige Ablauforganisation Durchführung Wundverbände bis Chronische Wunden Pflegepersonal Primär und sekundär heilende chirurgische Wunden Chirurgen Zeitmanagement der Verbände Zeitverzögerung Ungünstige Zeiten Während den Visiten Studenten im Praktischen Jahr machten die Verbände Regeln der Hygiene Regeln der Wundbesorgung Regeln der Schmerztherapie Resultat: Patienten erlebten ihre Behandler als sehr unsicher Wundmanagement 4

5 Die Problemdefinition 4. Undurchsichtige Kommunikationsstrukturen 4a. Zwischen Pflegepersonal und Pflegepersonal 4b. Zwischen Pflegepersonal und Ärzten 4c. Zwischen Pflegepersonal und Patienten Wundmanagement 5

6 Die Problemdefinition 4. Undurchsichtige Kommunikationsstrukturen 4a. Zwischen Pflegepersonal und Pflegepersonal Gruppe 1 (Ablehner) Lehnte die Übernahme der Wundversorgung komplett ab und führte die Behandlung auch nicht ausnahmsweise durch stärkstes Argument: hohe Arbeitsauslastung Gruppe 2 (Verräter) Hätte die Wundbehandlung gerne übernommen / tat dies auch immer wieder mal und verfügte auch über ein solides Wissen hatten viele Diskussionen mit Kollegen Gruppe 3 (Emanzipierte) Übernahm die Wundversorgung auch nicht, da sie in die Entscheidungen zur Behandlung nicht mit einbezogen wurden. Wundmanagement 6

7 Die Problemdefinition 4. Undurchsichtige Kommunikationsstrukturen 4b. Zwischen Pflegepersonal und Ärzten Ambivalentes Verhalten der Ärzte Unpräzise Wundbeschreibungen des Pflegepersonals Keine Anerkennung der Pflegenden Häufige Diskussionen über Therapieoptionen Hierarchisches Diskussionsverhalten bei Behandlungsoptionen Wundmanagement 7

8 Die Problemdefinition 4. Undurchsichtige Kommunikationsstrukturen 4c. Zwischen Pflegepersonal und Patienten Verunsicherung der Patienten Wartezeiten Keine Terminabsprache Ad hoc stattfindende Verbandwechsel Wechselnde Kompetenz der Behandler Ambivalentes Pflegepersonal Mangelnde Loyalität des Pflegepersonals Schmerzmanagement Nicht sichergestellt Zu kurzfristig Wundmanagement 8

9 Die Problemdefinition 5. Fehlende Patientenschulung, -beratung und anleitung Unzureichende Aufklärung des Patienten über die Ursachen seiner Wundheilungsstörung Fehlende Beratung oder gezielte Schulungen, um selber die Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen zu beeinflussen Wundmanagement 9

10 Die Projektbeauftragung Auftraggeber Pflegedienstleitung und Ärztlichen Direktor Ziel des Projektes Die komplette Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal an 24 Stunden am Tag an 7 Tagen in der Woche. Die Pflegenden sollen in der Lage sein, primär, sekundär heilende und chronische Wunden eigenständig zu beurteilen, zu reinigen, eine phasengerechte Wundauflage auszuwählen, Wundbeobachtungen anhand gängiger Qualitätskriterien zu dokumentieren und Auffälligkeiten umgehend dem ärztlichen Dienst mitzuteilen. Wundmanagement 10

11 Die Projektbeauftragung Projektteilnehmer Vier viszeralchirurgische Stationen Projektteam Projektleiterin: Birgit Trierweiler-Hauke Projektmitglieder: Britta Lülsdorf, Maria Valastro, Barbara Fantl, Dr. Markus Mieth Beratende Experten: Brigitte Bühler (Entlassungsmanagement), Adelheid Kumler (Brückenpflege), Martina Konrad (Eduaktionsexpertin) Wundmanagement 11

12 Die Projektplanung Hauptziele 1. Komplette Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal. 2. Vereinheitlichung der Wundbeurteilung und die Einführung einer standardisierten Wunddokumentation. 3. Die Vereinheitlichung der Wundbehandlung und die Einführung der Behandlungsvorgabe Möglichkeiten der Wundversorgung. Unterziele 4. Die Entwicklung und Einführung der Allgemeinen Behandlungsrichtlinien. 5. Die Entwicklung und Einführung eines Wundpflege-Entlassungsbriefes. 6. Die Verbesserung der Patientenedukation. 7. Die Begrenzung der Wundtherapieprodukte und Gewährleistung eines wirtschaftlichen Einsatzes. Wundmanagement 12

13 Die Projektplanung Projektzeitraum Beginn: Ende: Termine für Zwischenergebnisse analog der Haupt- und Unterziele Zu erarbeitende Ergebnisse/Produkte 1. Wundpflege-Kompendium für die Chirurgische Klinik 2. Wunddokumentationsbogen 3. Leitlinie Möglichkeiten der Wundversorgung 4. Allgemeine Behandlungsrichtlinie 5. Wundpflege-Entlassungsbrief 6. Patientenselbstbeobachtungsbogen Wundmanagement 13

14 Das Projekthauptziel Die generelle Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal ermöglicht Adäquate Zeitplanung für den Patienten Mitgestaltungsmöglichkeiten für den Patienten und seiner Angehörigen Zeitgerechter Einsatz von Schmerzmitteln und verlässlicher Wirkungseintritt Warum soll die Pflege die Wundversorgung übernehmen? Die ökonomischen Zwänge erfordern ein radikales Umdenken des Krankenhausmanagements. Es besteht die reelle Chance, dass die Berufszufriedenheit der Pflegenden, wenn sie die Möglichkeit haben, mehr Verantwortung zu übernehmen, wächst. Die Übernahme von mehr Verantwortung des Pflegepersonals ist ein berufspolitisches Ziel. Wundmanagement 14

15 Das Projekthauptziel Die generelle Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal Es besteht die reelle Chance, dass die Berufszufriedenheit der Pflegenden, wenn sie die Möglichkeit haben, mehr Verantwortung zu übernehmen, wächst. Laut Aussage von McGrath et al. erleben Pflegende die Anforderungen des Berufsalltags als große Belastung, obwohl sie ihre Arbeit schätzen und diese gerne verrichten. Stress wird neben dem wichtigen Faktor der Zeitknappheit vorwiegend durch folgende Ursachen produziert. - fragmentierte Pflegeabläufe - die Organisation der Austrittsplanung - interdisziplinäre Konfliktsituationen - unklare Kompetenzbereiche - Mangel an positivem Feedback von Vorgesetzten Wundmanagement 15

16 Das Projekthauptziel Die generelle Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal Magnetkrankenhäuser in den USA haben es in Zeiten des Pflegepersonalmangels geschafft, ausreichend Personal zu rekrutieren und zu behalten. Organisatorische Merkmale dieser Krankenhäuser sind wichtige Indizien von Arbeitsumgebungsqualität. 1. Zusammenarbeit mit klinisch kompetenten Pflegepersonen 2. Eine gute Beziehung und Kommunikation zwischen Pflegepersonen und Ärzten 3. Autonomie und Verantwortlichkeit des Pflegepersonals 4. Unterstützendes Pflegemanagement 5. Kontrolle der Pflege über die eigene Pflegepraxis und Praxisumgebung 6. Unterstützung von Ausbildung 7. Adäquate Stellenbesetzung 8. Die Belange der Patienten haben höchste Priorität Organisatorische Merkmale von Magnetkrankenhäusern (vgl. Schubert M. u.a., Auswirkungen von Kosteneinsparungsstrategien und Stellenbesetzung auf die Ergebnisse von Patienten und Pflegefachpersonen, Pflege, 2005, S ) Wundmanagement 16

17 Die Hypothesen 1. Die Einführung eines Wundmanagements mit der Übertragung des Handlungsfelds Wundpflege an das Pflegepersonal und die damit verbundene Erhöhung der direkten Verantwortung im Bereich der Wundbehandlung erhöht die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden. 2. Die Standardisierung der Wunddokumentation erhöht die Sicherheit der Mitarbeiter in der Beurteilung der Wunden und stellt somit einen wesentlichen Beitrag für die Qualitätssicherung dar. 3. Der Interprofessionelle Ansatz des Projektes verbessert die Qualität im Bereich der stationären Gesundheitsversorgung. Wundmanagement 17

18 Die Realisierung der Ziele - Schulungen Ziele Wundbeobachtung Allgemeine Definition Wunde und Ursachen von Wunden Unterschied primär sekundäre Wundheilung Unterschied sekundär heilende und chronische Wunde Merkmale infizierter, kontaminierter, kolonisierter und aseptischer Wunden Merkmale pyogener Infektionen Beurteilung der Wundexsudation Innerhalb von einem Jahr wurden 8 Schulungssequenzen zu den Themenkomplexen - Wundbeobachtung - Wunddokumentation - Wundbehandlung durchgeführt. Beurteilung der Wundgröße und Wundtiefe Erkennen von Taschen und Fisteln Beurteilung der Wunde anhand der Wundheilungsphasen und Bestimmung des Phasenanteils anhand einer prozentualen Angabe Beurteilung von Wundrand und Wundumgebung Arten von Wundheilungsstörungen Ursachen von Wundheilungsstörungen Wundheilungsbeeinflussende Faktoren und Anamnese des Patienten Wundmanagement 18

19 Die Realisierung der Ziele - Dokumentation Wunddokumentation Name des Patienten Risikofaktoren Wundheilungsstörungen: Infektion Adipositas Kachexie Malnutrition Alter Dehydration Diabetes mellitus AVK Anämie Glucocorticoid-, Zytostatika-, Antibiotikatherapie Immunsuppressiva Eiweißmangel Rauchen Allergie herabgesetzte Immunitätslage 1. Sekundärheilende OP-Wunde Serom Hämatom Weichteilnekrose Dehiszenz Infektion VAS vor VW VAS während VW VAS nach VW 2. Dekubitus Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Seit : Wo entstanden? 3. Ulcus cruris venosum arteriosum Mischform Seit : Bisherige Behandlung? (venosum/arteriosum) 4. Diabetisches Gangrän Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Seit : Bisherige Behandlung? Datum Foto? Größe / Tiefe der Wunde Länge Breite Tiefe Taschen vorhanden? nein ja Größe(Uhrzeiger): Taschentiefe: Fistel vorhanden? nein ja Wundbeschreibung : Infektionszeichen? (Schmerzen,Leukozyten?,CRP?, Fieber, Rötung der umgebenden Haut, Schwellung, eitrige Sekretion, Überwärmung) nein ja Exsudationsphase (in Prozent) Nekrose: trocken-nekrotisch ( mit Wundrand verbunden vom Wundrand gelöst ) braun-grau-weich fibrinös Exsudation: trocken feucht stark sezernierend Aussehen: serös serös-blutig blutig eitrig gallig fäkal Datum Foto? Größe / Tiefe der Wunde Länge Breite Tiefe Taschen vorhanden? nein ja Größe(Uhrzeiger): Taschentiefe: Fistel vorhanden? nein ja Wundbeschreibung : Infektionszeichen? (Schmerzen,Leukozyten?,CRP?, Fieber, Rötung der umgebenden Haut, Schwellung, eitrige Sekretion, Überwärmung) nein ja Exsudationsphase (in Prozent) Nekrose: trocken-nekrotisch ( mit Wundrand verbunden vom Wundrand gelöst ) braun-grau-weich fibrinös Exsudation: trocken feucht stark sezernierend Aussehen: serös serös-blutig blutig eitrig gallig fäkal Granulationsphase (in Prozent) fest, rot weich, blass-rosa blutend Epithelisierungsphase (in Prozent) beginnend, rosa abgeschlossen Besonderheiten? (Geruch/Verfärbung?) Beurteilung Wundrand: nekrotisch/fibrinös granulierend epithelisierend arreaktiv unterminiert Wundumgebung unauffällig gerötet minderdurchblutet verhärtet mazeriert ödematös geschwollen ekzematös verändert Pergamenthaut Behandlung Vac-Pumpe?: mmhg 1. FD SD ND Basis: Bandage? Gr. Proteco Plus? Pegasus Airwave? Kompression? Ernährung? Unterschrift Birgit Trierweiler-Hauke, Chirurgische Uniklinik Heidelberg Letzte Aktualisierung: 04/2007 Granulationsphase (in Prozent) fest, rot weich, blass-rosa blutend Epithelisierungsphase (in Prozent) beginnend, rosa abgeschlossen Besonderheiten? (Geruch/Verfärbung?) Beurteilung Wundrand: nekrotisch/fibrinös granulierend epithelisierend arreaktiv unterminiert Wundumgebung unauffällig gerötet minderdurchblutet verhärtet mazeriert ödematös geschwollen ekzematös verändert Pergamenthaut Behandlung Vac-Pumpe?: mmhg 1. FD SD ND Basis: Bandage? Gr. Proteco Plus? Pegasus Airwave? Kompression? Ernährung? Unterschrift Wundmanagement 19

20 Die Realisierung der Ziele - Entlassungsmanagement Wundbrief Herr, * Wir berichten über die sekundär heilende Wunde von Herrn.. Die medizinischen Diagnosen entnehmen Sie bitte dem Arztbrief. Wundbeschreibung: Die Wunde ist 13cm lang, 1-3cm breit und ca. 0,5-1,0cm tief. Sie befindet sich zu 1% in der Exsudationsphase (fibrinös belegt) und zu 99% in der Granulationsphase (fest, rot, granulierend): Die Wundumgebung ist leicht knotig verhärtet, wobei dies sich mehr auf die Oberschenkelinnenseite bezieht. Wundbehandlung: Die Wunde wird nach einer Wundreinigung mit NaCl 0,9% mit Kaltostat ausgelegt und mit Hilfe eines Okklusivverband durch Combiderm okklusiv verschlossen. Schmerztherapie: Der Patient benötigt keine Schmerzmedikamente vor oder während des Verbandwechsels. Ernährung: Zur Unterstützung der Wundheilung erhält Herr... zusätzlich 3xtäglich Cubitan (eiweißreiche Zusatznahrung). Ein aktuelles Wundbild liegt bei. Mit freundlichen Grüßen Stefanie Thrams, Visceralchirurgie, Station 5a, Tel.: 06221/ Wundmanagement 20

21 Die Realisierung der Ziele Komplette Übernahme der Wundpflege durch das Pflegepersonal Vereinheitlichung der Wundbeurteilung und die Einführung einer standardisierten Wunddokumentation Die Vereinheitlichung der Wundbehandlung und die Einführung der Behandlungsvorgabe Möglichkeiten der Wundversorgung Die Entwicklung und Einführung der Allgemeinen Behandlungsrichtlinien Die Entwicklung und Einführung eines Wundpflege-Entlassungsbriefes Die Verbesserung der Patientenedukation Die Begrenzung der Wundtherapieprodukte und Gewährleistung eines wirtschaftlichen Einsatzes b b b b b b b Wundmanagement 21

22 Die Vorevaluation und die Evaluation Vorevaluation: 24. November 2004 mit den ersten 17 Schulungsteilnehmern Evaluation: 2005, Kalenderwoche Teilnehmer: Alle examinierten Pflegenden des viszeralchirurgischen Pflegedienstes (=69) Beteiligung: 70% der Mitarbeiter sehr hohe Beteiligung Methode: Ein Fragebogen mit den fünf Kategorien 1. Sicherheit 2. Kommunikation 3. Kooperation 4. Arbeitszufriedenheit 5. Dokumentation wurde erstellt. Die Fragen konnten anhand einer Likertskala mit >, in etwa, kaum, gar nicht < beantwortet werden. Wundmanagement 22

23 Hypothesenüberprüfung Die Einführung eines Wundmanagements mit der Übertragung des Handlungsfelds Wundpflege an das Pflegepersonal und die damit verbundene Erhöhung der direkten Verantwortung im Bereich der Wundbehandlung erhöht die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden. Die Evaluation zeigte, dass die Aufgabenneuverteilung und die daraus resultierende Handlungserweiterung die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden erhöht. Dies spiegelt auch die Erkenntnisse der Magnetkrankenhäusern in den USA wieder. Die Arbeitszufriedenheit steigt, wenn Autonomie und Verantwortlichkeit des Pflegepersonals gewährleistet sind. Autonomie in Form von Planung und Durchführung des Verbandwechsels Auswahl des entsprechenden Materials Selbstverantwortliche Dokumentation Die Aufgabenerweiterung wurde von den Pflegenden anfänglich zögerlich, dann selbstverständlich übernommen. Wundmanagement 23

24 Ergebnisse der Kategorie Arbeitszufriedenheit Bereich Arbeitszufriedenheit Im Aufgabengebiet Wundversorgung erhalte ich Wertschätzung von den Patienten und Angehörigen Bereich Arbeitszufriedenheit Im Aufgabengebiet Wundversorgung erhalte ich Wertschätzung von den Patienten und Angehörigen 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 24

25 Ergebnisse der Kategorie Arbeitszufriedenheit Bereich Arbeitszufriedenheit Das Pflegethema Wundtherapie wirkt sich positiv auf mein Wohlbefinden während der Arbeit aus Bereich Arbeitszufriedenheit Das Pflegethema Wundtherapie wirkt sich positiv auf mein Wohlbefinden während der Arbeit aus 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 25

26 Hypothesenüberprüfung Die Standardisierung der Wunddokumentation erhöht die Sicherheit der Mitarbeiter in der Beurteilung der Wunden und stellt somit einen wesentlichen Beitrag für die Qualitätssicherung dar. Durch die Fortbildungen im Rahmen des Wundprojektes erlangten die Pflegenden mehr Wissen und Kompetenz. Wundmanagement 26

27 Ergebnisse der Kategorie Sicherheit Bereich Sicherheit Es fällt mir leicht Wunden zu beurteilen Bereich Sicherheit Seit dem Wundprojekt fällt es mir leichter Wunden zu beurteilen 90% 70% 80% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 27

28 Ergebnisse der Kategorie Sicherheit Bereich Sicherheit Es fällt mir leicht Wunden zu behandeln Bereich Sicherheit Seit dem Wundprojekt fällt es mir leichter Wunden zu behandeln 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 28

29 Hypothesenüberprüfung Der Interprofessionelle Ansatz des Projektes verbessert die Qualität im Bereich der stationären Gesundheitsversorgung. Interprofessionalität beinhaltet aber vor allem auch Kooperation. Untersuchungen von Zwarenstein et al. und Curley et al. bestätigen, dass eine verbesserte intensivere interprofessionelle Zusammenarbeit die Resultate für die Patienten, aber auch für das Gesundheitssystem in dem Sinne, dass dadurch Kosten eingespart werden können, verbessert. Zwarenstein M./ Bryant W. [2000]: Interventions to promote collaboration between nurses and doctors (Review), in: The Cochrane Collaboration Database of Systematic Reviews, 2000 Curley C, MCEachern J.E., Speroff T.A., A firm trial of interdisziplinary rounds on the inpatient medical wards, in: Medical Care, 36 (8 supplement), 1998: AS4-AS12 Wundmanagement 29

30 Ergebnisse der Kategorie Kooperation Bereich Kooperation Pflegende und Ärzte sind gleichwertige Partner bei der Wundvesorgung Kategorie Kooperation Pflegende und Ärzte sind gleichwertige Partner bei der Wundvesorgung 60% 40% 50% 35% 30% 40% 25% 30% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 30

31 Ergebnisse der Kategorie Kooperation Bereich Kooperation Pflegende und Ärzte finden bei gemeinsamer Wundbeurteilung meist einen gemeinsamen Konsens Bereich Kooperation Pflegende und Ärzte finden bei gemeinsamer Wundbeurteilung meist einen gemeinsamen Konsens 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 31

32 Hypothesenüberprüfung Der Interprofessionelle Ansatz des Projektes verbessert die Qualität im Bereich der stationären Gesundheitsversorgung. Ein interprofessionelles Vorgehen in der Patientenversorgung benötigt zuallererst einmal gute Kommunikationsstrukturen. Diese haben sich gegenüber der Vorevaluation erheblich verbessert. Die Einführung eines Wundmanagements als Beitrag zur Qualitätssicherung ist ein wesentlicher Beitrag zur Wissensvermehrung der Pflegenden, die ihre Kommunikationspotentiale dadurch verbessern können. Wer fachlich sicher ist, ist sicherer in der Kommunikation. Wundmanagement 32

33 Ergebnisse der Kategorie Kommunikation Bereich Kommunikation Die fachliche Kommunikation über Wunden zwischen den Kollegen der Pflege ist gut Kategorie Kommunikation Die fachliche Kommunikation über Wunden hat sich zwischen den Kollegen der Pflege deutlich verbessert 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 33

34 Ergebnisse der Kategorie Kommunikation Kategorie Kommunikation Die fachliche Kommunikation über Wunden zwischen Pflege und Ärzten ist gut Bereich Kommunikation Die fachliche Kommunikation über Wunden hat sich zwischen Pflege und Ärzten deutlich verbessert 60% 40% 50% 35% 40% 30% 25% 30% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 0% in etw a kaum gar nicht k.a. 0% in etw a kaum gar nicht k.a. Vorevaluation Evaluation Wundmanagement 34

35 Ausblick Der aufgezeigte positive Effekt im Bereich Arbeitszufriedenheit wird seine Wirkung auch in andere Arbeitsfelder der Pflege ausstrahlen. Projekte, die die fachliche Kompetenz der Pflegenden fordern und fördern, bestehende Handlungsfelder analysieren und alte Strukturen in Frage stellen, haben die Chance, die von allen Verantwortlichen im Gesundheitswesen geforderte Interprofessionalität mit verwirklichen zu helfen. Wundmanagement 35