Wettbewerb und Selbstverwaltung im niederländischen Gesundheitswesen

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1 Dipl. Oec. Stefan Greß Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement der Universität Greifswald Wettbewerb und Selbstverwaltung im niederländischen Gesundheitswesen Vortrag bei der Fachtagung der Hans-Böckler-Stiftung am 20.März 2001 in Berlin Seite 1

2 Gliederung 1. Beschreibung der Reformen 2. Reformeffekte auf den Krankenversichungs- und Anbietermärkten 3. Repräsentation der Versicherteninteressen 4. Fazit Seite 2

3 Evaluation von Gesundheitsreformen Gesundheitsreform Zielerreichung Veränderte Anreize Verhalten Akteure Seite 3

4 Krankenversicherung vor der Reform ZFW AWBZ kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung umfassendes und standardisiertes Leistungspaket öffentliche und private Versicherungen Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen Volksversicherung Seite 4

5 Verhaltensannahmen 1. Versicherungsträger konkurrieren untereinander mit den Parametern Preis, Qualität und Leistungsumfang und haben keine Monopolmacht. 2. Die Konsumenten haben freie Wahl zwischen den Versicherungsträgern (und nutzen ihr Wahlrecht). 3. Unwirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter werden durch die Überwachung und Kontrolle der Versicherungsträger entweder zu wirtschaftlichem Verhalten angereizt oder erhalten keine Verträge. Seite 5

6 Wettbewerbsordnung Preiswettbewerb zwischen Anbietern selektive Verträge mit ambulanten Anbietern Risikostrukturausgleich über risikoabhängige Kopfpauschalen erhöhtes finanzielles Risiko der Kassen jährliche Wahlmöglichkeit für Versicherte standardisiertes Leistungspaket mit Angebot von Zusatzversicherungen Preiswettbewerb zwischen Krankenkassen Seite 6

7 Krankenversicherung nach der Reform Zusatzversicherung ZFW Zahnheilkunde für Erwachsene diverse Heilmittel freier Wettbewerb privater Versicherer kurative Akutversorgung ambulante und stationäre Versorgung regulierter Wettbewerb öffentlicher und privater Versicherer AWBZ Langzeit- und psychiatrische Versorgung öffentliche Regulierung von Kapazitäten und Preisen Volksversicherung Seite 7

8 Gliederung 1. Beschreibung der Reformen 2. Reformeffekte auf den Krankenversichungs- und Anbietermärkten 3. Repräsentation der Versicherteninteressen 4. Fazit Seite 8

9 Intensität Kassenwettbewerb gering neues Managementparadigma bei Versicherern und Anbietern durch Unsicherheit im Hinblick auf Einkommen und Marktanteile Eintritt neuer Marktteilnehmer erhöhtes finanzielles Risiko formale Fusionen, informale Konglomerate und regionale Monopole mit hohen finanziellen Reserven zwischen öffentlichen Versicherern zwischen öffentlichen und privaten Versicherern zwischen Versicherungsunternehmen und Banken Seite 9

10 Illustration Beitragsunterschiede Premium Differences for 24 Individual Sickness Funds Quelle: CVZ/NIVEL Seite 10

11 Kaum Wechselbereitschaft geringe Prämienunterschiede (ca. 100 NLG p. a. in 1999) Nur rund 1 Prozent aller Versicherten wechseln pro Jahr Wettbewerb weniger um individuelle Verträge sondern um Kollektivverträge mit Arbeitgebern (employee benefits) zur Verhinderung dieser Form von Risikoselektion Erwerbsstatus in der Ausgleichsformel selektives Marketing hohe Wettbewerbsintensität bei Zusatzversicherungen hohe Profitabilität Koppelung an Basispaket lange Laufzeiten Seite 11

12 Wenig Anbieterwettbewerb kaum Anzeichen für individuelle Verträge mit Anbietern, sondern regionale Verhandlungen zwischen Anbieterorganisationen und regionalen Marktführern der Krankenversicherer kaum Abweichungen von Maximalpreisen traditionelle Grenzen zwischen ambulant und stationär durchlässiger (vertikale Konzentration) Seite 12

13 Solidaritätsziele kaum beeinträchtigt Selbstbeteiligungen inzwischen wieder abgeschafft da Kosten höher als Nutzen kaum messbare Effekte im Hinblick auf Gesundheitszustand der Bevölkerung sowie Inanspruchnahmeverhalten Ausnahme: zahnärztliche Versorgung Seite 13

14 Ursachen für wenig Wettbewerb Umsetzung der Wettbewerbsordnung mangelhaft Marktakteure nutzen das vorhandene Potential nur unzureichend Spannungsfelder: Kostendämpfung vs. Wettbewerb Kooperation vs. Wettbewerb Professionelle Identität vs. Wettbewerb Allokative vs. distributive Zielsetzungen Ökonomische vs. politische Rationalität Seite 14

15 Gliederung 1. Beschreibung der Reformen 2. Reformeffekte auf den Krankenversichungs- und Anbietermärkten 3. Repräsentation der Versicherteninteressen 4. Fazit Seite 15

16 Versichertenrat Theorie Gesetz fordert angemessene Repräsentation der Versicherten Versichertenräte sollen Mitsprache der Versicherten sicherstellen Benennung durch Vorstand oder bestehende Räte (Gegenkandidaturen formal möglich) Geforderte Kompetenzen: Nähe zum Gesundheitswesen, regionale Repräsentation Formale Einflussfelder: Ernennung und Entlassung von Vorständen, Satzungsänderungen, Abnahme der Bilanz Quelle: NIVEL Seite 16

17 Versichertenrat Praxis Wenig Information der Versicherten über Mitbestimmungsrechte und Aktivitäten der Räte Tatsächlich diskutierte Themen breiter als formal gefordert Tatsächlicher Einfluss aus Perspektive der Vorstände geringer als formal möglich Durchschnittalter der Ratsmitglieder 60 Jahre Unterschiedliche Wahrnehmung des eigenen Einflusses Formal agieren die Ratsmitglieder als Einzelpersonen Motive zur Teilnahme vor allem Förderung des Gemeinwohls Quelle: NIVEL Seite 17

18 Einfluss der Versicherten insgesamt 88 Prozent aller Versicherten wissen nicht, dass es eine formale Möglichkeit zur Einflussnahme gibt 81 Prozent finden es gut, dass Versicherte Einfluss nehmen können 15 Prozent wären zur Teilnahme an Versichertenräten bereit Themenfelder von Interesse: Zugänglichkeit und Qualität der Versorgung (84%) Leistungen Zusatzversicherung (83%) Beschwerdeverfahren (82%) Prämienhöhe für Zusatzversicherung (77%) Höhe der nominalen Prämie (76%) Evaluierung der kontrahierten Leistungserbringer (65%) Quelle: NIVEL Seite 18

19 Gliederung 1. Beschreibung der Reformen 2. Reformeffekte auf den Krankenversichungs- und Anbietermärkten 3. Repräsentation der Versicherteninteressen 4. Fazit Seite 19

20 Fazit: Einerseits... Finanzielles Risiko der Kassen erhöhen Risikoadjustierung verfeinern Marktzugang für Haus- und Fachärzte verbessern Parameter für Preis- und Leistungswettbewerb zwischen Kassen und zwischen Anbietern ausbauen Selektive Verträge auch für stationäre Einrichtungen zulassen Vertikale Integration ermöglichen Seite 20

21 Fazit: Andererseits... Regulierter Wettbewerb und Politik der Kostendämpfung sehr eingeschränkt kompatibel Der für die Akteure erkennbare Nutzen des regulierten Wettbewerbs muss zumindest mittelfristig höher als Kosten sein Auswirkungen auf Solidaritätsziele müssen entweder akzeptiert bzw. mit hohem Aufwand reguliert werden oder es ist mit negativen Anreizwirkungen zu rechnen Implementation muss neben ökonomischen Anforderungen die politische und administrative Machbarkeit berücksichtigen Repräsentation der Versicherteninteressen nur durch Wahlentscheidung? Seite 21