Der Beitrag der Gesundheitsökonomie zur Rationierungsdebatte

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1 Der Beitrag der Gesundheitsökonomie zur Rationierungsdebatte GKV in der Zwickmühle - zwischen Qualität und Rationierung Rechtliche und wirtschaftliche Rahmenbedingungen des GKV-Systems Tagung des IGMR und der BKK am in Bremen Prof. Dr. Heinz Rothgang Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

2 Übersicht I. Begriffliche Grundlagen II. Wohlfahrtstheorie: Sollte es Rationierung geben? III. Kosten-Nutzen-Bewertungen von Gesundheitsleistungen: Möglichkeiten und Grenzen IV. Kosten-Nutzen-Bewertungen in der GKV V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

3 I. Begriffliche Grundlagen (1/4) Rationalisierung ein in qualitativer und quantitativer Hinsicht vorgegebenes Ziel wird mit einem geringeren Mittelaufwand realisiert. Rationierung wenn aus medizinischer Sicht notwendige oder zweckmäßige medizinische Maßnamen aus finanziellen Gründen offen oder verborgen vorenthalten werden (Zentrale Ethikkommission 2000) Priorisierung bezeichnet einen Prozess bei dem in der medizinischen Versorgung die Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen festgestellt wird. Priorisierung ist Voraussetzung für planvolle Rationierung. Wenn nicht rationiert werden soll, ist Priorisierung überflüssig. Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

4 I. Begriffliche Grundlagen (2/4) Formen der Rationierung Harte vs. weiche Rationierung Explizite vs. implizite Rationierung Primäre vs. sekundäre Rationierung Harte Rationierung: In dem obligatorischen über Steuern und/oder Beiträge finanzierten Gesundheitssicherungssystem wird ein Versorgungsniveau festgelegt, das auch nicht durch privaten Zukauf überschritten werden darf. Weiche Rationierung fixiert nur das solidarisch finanzierte Leistungsniveau, erlaubt aber eine weitere privat finanzierte Inanspruchnahme. wir sprechen idr über weiche Rationierung Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

5 I. Begriffliche Grundlagen (3/4) Explizite Rationierung eine direkte administrative Entscheidung beschränkt die Verfügbarkeit bestimmter Leistungen. Sie erfolgt oberhalb der Arzt-Patient-Beziehung durch Kapazitätsentscheidungen generellen Ausschluss von Leistungen (Begrenzung des Leistungskatalogs) Einschränkung von Indikationen (Versorgungsstandards) Implizite Rationierung Zuteilung / Nicht-Zuteilung erfolgt nicht nach allgemein verbindlichen Regeln, sondern jeweils im Einzelfall durch die Leistungserbringer. Sie ist Resultat von Budgetierung und anderen finanziellen Anreizsystemen erfolgt auf der Mikroebene Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

6 I. Begriffliche Grundlagen (4/4) Primäre Rationierung: Es geht um statistische Lebensjahre, um die Überlebenswahrscheinlichkeit für die Menschen einer Population. Typischer Gegenstand: Kapazitätsentscheidungen, z.b. zusätzlicher Rettungshubschraubers zusätzliche Krankenhauskapazitäten für Verbrennungsopfer Sekundäre Rationierung: Es geht um Lebensjahre eines konkreten individuellen Menschen, um das Vorenthalten individueller Leistungen Gesundheitsökonomen: Plädoyer für möglichst viel explizite, primäre Rationierung Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

7 Übersicht I. Begriffliche Grundlagen II. Wohlfahrtstheorie: Sollte es Rationierung geben? III. Kosten-Nutzen-Bewertungen von Gesundheitsleistungen: Möglichkeiten und Grenzen IV. Kosten-Nutzen-Bewertungen in der GKV V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

8 II. Wohlfahrtstheorie: Soll es Rationierung geben? (1/2) 1) Voraussetzungen: Knappheit: Die vorhandenen Ressourcen reichen nicht aus, um alle Bedürfnisse zu befriedigen Auch im Gesundheitssystem gibt es einen abnehmenden Grenznutzen weiterer Ressourcenzufuhr 2) Bedingung für optimale Ressourcenallokation: Ressourcen sollen so alloziiert werden, dass der Grenznutzen der letzten eingesetzten Geldeinheit in allen Verwendungen gleich ist (2. Gossensches Gesetz) Ressourcenzufuhr im Gesundheitswesen bis zur Sättigungsmenge wäre nur optimal, wenn dies in alle Verwendungen erfolgen könnte (wg. 2). Das ist ein Widerspruch zur Annahme der Knappheit (1). Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

9 II. Wohlfahrtstheorie: Soll es Rationierung geben? (2/2) Rationierungsfreier Zustand ist nur optimal, wenn wir im Paradies leben, d.h. wenn es keine Knappheit gibt. Ansonsten ist Rationierung im Gesundheitswesen wohlfahrtstheoretisch wünschenswert. Die Abwesenheit von Rationierung im Gesundheitswesen ist daher nicht mit den Bedingungen für ein Wohlfahrtsoptimum vereinbar. Nahe der Sättigungsmenge sind die Grenznutzen weiterer Ressourcen im Gesundheitswesen nämlich sehr gering, eine Umverteilung der Ressourcen in andere Verwendungen wirkt hier wohlfahrtssteigernd. Frage: Wie soll rationiert werden und welchen Beitrag kann die Gesundheitsökonomie leisten? Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

10 Übersicht I. Begriffliche Grundlagen II. III. IV. Wohlfahrtstheorie: Sollte es Rationierung geben? Kosten-Nutzen-Bewertungen von Gesundheitsleistungen: Möglichkeiten und Grenzen 1. Ökonomische Evaluation Was ist das? 2. Anwendungsmöglichkeiten der ökonomischen Evaluation 3. Oregon Health Experiment 4. Die Praxis von NICE Kosten-Nutzen-Bewertungen in der GKV V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

11 III.1 Ökonomische Evaluation (1/4) Formen der ökonomischen Evaluation im Überblick 1. Kostenbetrachtung Kostenstudien Kostenminimierungsstudien 2. Effizienzbetrachtungen Kosten-Wirksamkeits-Analysen Kosten-Nutzwert-Analysen Kosten-Nutzen-Analysen Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

12 III.1 Ökonomische Evaluation (2/4) Zu unterscheiden sind Kosten-Wirksamkeits-Analysen (=cost-effectiveness analyses, CEA) Kosten-Nutzwert-Analysen (=cost-utility analyses, CUA) Kosten-Nutzen-Analysen (=cost-benefit analyses, CBA) Jeweils werden die Kosten in Geldeinheiten gemessen. Unterschiede ergeben sich in der Messung der Nützlichkeit, wobei sowohl die konzeptionellen Schwierigkeiten als auch die Anwendbarkeit von oben nach unten zunimmt. CEA: natürliche Parameter : Veränderung klinischer Parameter (z.b. Bluthochdruck, Lungenfunktionskapazität), gesundheitlicher Outcomes (z.b. Vermeidung von Herzinfarkten) oder der Lebenserwartung CUA: qualitätsbereinigte Lebensjahre (quality adjusted life years, QALYs) CBA: auch Nützlichkeit wird in Geldeinheiten gemessen Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

13 III.1 Ökonomische Evaluation (3/4) Typische Anwendungsfälle Kosten-Wirksamkeits-Analyse: Vergleich von (Arzneimittel) Therapien innerhalb einer Indikation Kosten-Nutzwert-Analysen: indikationsübergreifender Vergleich Kosten-Nutzen-Analysen: Gut möglich: Maßnahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements aus der Perspektive des Betriebs. Schwer möglich: Maßnahmen, die die Mortalität beeinflussen, weil dann der Gewinn von Lebensjahren bewertet werden muss. Was sollte gemacht werden? IQWiG: Debatte um Übergang von Kosten-Wirksamkeits-Analyse zu Kosten-Nutzwert-Analyse Gesundheitsökonomie: Debatte um Übergang von Kosten- Nutzwert-Analyse zu Kosten-Nutzen-Analyse. Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

14 III.1 Ökonomische Evaluation (4/4): Das Konzept der QALYs hoch100 QALYs *) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit Lebensqualität niedrig 0 Therapie A QALY Therapie B (Lebens-) Zeit *) Quality Adjusted Life Years Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

15 III.2 Anwendungsmöglichkeiten ökonomischer Evaluation (1/2) Priorisierung anhand von League tables (mit potentiell rationierender Wirkung) steht derzeit nicht im Vordergrund Rationierung anhand von Kosten-Nutzwert-Relationen Praxis bei NICE? Höchstpreisbestimmung (mit potentiell rationierender Wirkung) Auftrag an das IQWiG Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

16 III.2 Anwendungsmöglichkeiten ökonomischer Evaluation (2/2) Anwendungsbeispiel: Priorisierung anhand von league tables Maßnahme Gegenwartswert der Kosten eines zusätzlichen QALYs (in 1990) Cholesteroltest und anschließende Diät 220 Neurochriurgischer Eingriff bei einer Kopfverletzung 240 Rat des Hausarztes, das Rauchen einzustellen 270 Neurochirurgischer Eingriff bei subarachnoidaler Hirnblutung 490 Anti-hypertensive Therapie zur Vermeidung eines Schlaganfalls 940 Schrittmacherimplantation Neurochirurgischer Eingriff bei bösartigen intrakraniellen Tumoren Erythropoietin Behandlung bei Anämie von Dialyse-Patienten (bei angenommener Konstanz der Mortalität Quelle: Schöffski/Greiner 1997: 378, nach Maynard, A. (1991: 1284). Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

17 III.3 Oregon Health Experiment (1/7) Bekanntes Beispiel einer offenen und expliziten Rationierung in einem öffentlich finanzierten Gesundheitssystem auf Basis von Kosten-Nutzwert-Vergleichen Ausgangssituation Ende der 1980er Jahre in Oregon: Unversicherte (ca. 16 % der Bev.) Hohe Ausgaben für Medicaid (ca. 230 Mio. Dollar) 1987: Ausschluss von Transplantationsverfahren aus dem Medicaid-Programm im Bundesstaat Oregon Ein 7jähriger Junge stirbt aufgrund einer verweigerten Knochenmarktransplantation Oregon Health Plan, verabschiedet 1989 Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

18 III.3 Oregon Health Experiment (2/7) Ziel: Ausschluss von Leistungen mit geringem Nutzen aus dem Medicaid-Programm Nutzung der Ersparnis zur Ausweitung des Versicherungsschutzes auf Unversicherte Mittel: Erarbeitung einer Prioritätenliste über die gesamten medizinischen Leistungen durch die Oregon Health Services Commission (OHSC) Rangliste von Gesundheitszustand-Therapie-Kombinationen mit Hilfe gesundheitsökonomischer Kosten-Nutzwert-Analyse Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

19 III.3 Oregon Health Experiment (3/7) Berücksichtigte Parameter: Lebensqualität bestimmter Gesundheitszustände Daten durch Telefoninterviews gewonnen Wirksamkeit der zu bewertenden Therapie in Bezug auf Veränderungen dieser Krankheitszustände und die erwartete Dauer der Zustandsänderung Daten durch Reviews gewonnen Kosten der Therapie Daten durch Schätzung gewonnen Nutzwert = Nettonutzen * Dauer = qualitätsbereinigte Lebensjahre Kosten-Nutzwert-Verhältnis = Kosten Nettonutzen * Dauer = Kosten QALY Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

20 III.3 Oregon Health Experiment (4/7) Das Kosten-Nutzwert-Verhältnis (Kosten pro QALY) entspricht dem Prioritätsgrad Prioritätsrangliste ergibt sich aus Sortierung aufsteigend nach den Prioritätsgraden Oben : Kombinationen mit dem besten Kosten-Nutzwert-Verhältnis Unten : Kombinationen mit dem schlechtesten Kosten-Nutzwert- Verhältnis) Nach Kassenlage wird durch die Politik die sog. funding line (Finanzierungslinie) gezogen oberhalb der Finanzierungslinie: Leistungen werden finanziert unterhalb der Finanzierungslinie: Leistungen werden nicht finanziert Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

21 III.3 Oregon Health Experiment (5/7) Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

22 III.3 Oregon Health Experiment (6/7) Zentrale Kritik: es ist inakzeptabel, dass eine effektive, lebensrettende Maßnahmen wie eine Appendektomie niedriger priorisiert wird als eine Zahnüberkronung Widerspruch mit unseren moralischen Überzeugungen: Vorfahrt für lebensrettende Maßnahmen ( rule of rescue ) In Oregon: mehrfache Überarbeitung der Prioritätenliste: Lebenserwartung und Kosten als letztlich verbleibende Kriterien Mit Nachjustierung durch Kommission Ergebnisse: Ausweitung des Versichertenschutzes Finanzierung durch höhere Steuereinnahmen und Einspareffekte von Managed Care Umgehung der funding line durch Ärzte Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

23 III.3 Oregon Health Experiment (7/7) Was können wir aus den Erfahrungen in Oregon lernen? mechanische Anwendung von Kosten-Nutzwert-Analysen als alleiniges Entscheidungen ist nicht sinnvoll und nicht gewünscht (auch von Ökonomen nicht)! Deratige Analysen sollen als eine Entscheidungsgrundlage dienen, können jedoch die Entscheidung nicht ersetzen. Kosten-Effektivitäts-/Nutzwert-Analysen können einen Beitrag für eine rationale Allokation leisten, da sie Transparenz schaffen. Dabei sind die Annahmen der ökonomischen Evaluation offen zu legen. Prof. Dr. Heinz Rothgang 23

24 III.4 Die Praxis von NICE (1/2) Das englische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) bewertet medizinische Güter und Leistungen für den NHS. Inzwischen wird für jede Bewertung eine Kosten-Nutzwert- Analyse vorgelegt. Die Kosten pro QALY-Relation ist eine wichtige Entscheidungsgrundlage aber nicht die einzige Insbesondere die rule of rescue wird strikt eingehalten In der letzten Dekade hatten die Entscheidungen kaum rationierende Wirkung, weil das NHS-Budget deutlich erhöht wurde. Rationierende Wirkungen sind aber möglich. Prof. Dr. Heinz Rothgang 24

25 III.4 Die Praxis von NICE (2/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang 25

26 Übersicht I. Begriffliche Grundlagen II. III. IV. Wohlfahrtstheorie: Sollte es Rationierung geben? Kosten-Nutzen-Bewertungen von Gesundheitsleistungen: Möglichkeiten und Grenzen Kosten-Nutzen-Bewertungen in der GKV V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 26

27 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (1/10) Auftrag an das IQWiG vor dem GKV-WSG Stationäre und ambulante Versorgung 139a Abs. 3 SGB V: Das Institut wird zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen [ ] tätig. Kosten-Nutzen-Bewertung, aber Möglichkeit wird nicht genutzt Arzneimittelversorgung 139a Abs. 3 Ziffer 5 SGB V: Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln. 35b SGB V: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen bewertet bei Beauftragung nach 139b Abs. 1 und 2 den Nutzen von Arzneimitteln. Nutzenbewertung Prof. Dr. Heinz Rothgang 27

28 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (2/10) Auftrag an das IQWiG seit dem GKV-WSG Stationäre und ambulante Versorgung: unverändert Arzneimittelversorgung 31 Abs. 2a SGB V i.d.f. des GKV-WSG verpflichtet den Spitzenverband Bund, für nicht festbetragsfähige Arzneimittel, für die es therapeutische Alternativen gibt, Höchstbeträge aufgrund einer Bewertung nach 35b Abs. 1 Satz 3 SGB V festzusetzen 35b SGB V: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kann nach 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. 139a Abs. 3 Ziffer 5 SGB V. Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln. Kosten-Nutzen-Bewertung im weiteren Sinn Prof. Dr. Heinz Rothgang 28

29 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (3/10) Verfahren der Kosten-Nutzen-Bewertung 139a (4) SGB V (aktuell) Das Institut hat zu gewährleisten, dass die Bewertung des medizinischen Nutzens nach den international anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin und die ökonomische Bewertung nach den hierfür maßgeblichen international anerkannten Standards, insbesondere der Gesundheitsökonomie erfolgt. Es hat in regelmäßigen Abständen über die Arbeitsprozesse und -ergebnisse einschließlich der Grundlagen für die Entscheidungsfindung öffentlich zu berichten. Prof. Dr. Heinz Rothgang 29

30 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV(4/10) Entstehung des Methodenpapiers Beauftragung eines internationalen Panels, das strenge Vorgaben erhält (s. Präambel zum Methodenpapier) Ergebnis wird vorgelegt als Version 1.0 im Januar 2008 Im Frühjahr 2008: Stellungnahmen aus Wissenschaft und Industrie Oktober 2008: Version 1.1 plus technische Anhänge Einsetzung einer Arbeitsgruppe beim Wissenschaftlichen Beirat des IQWiG. Bericht Februar 2009 März 2009: Vorlage der Version 2.0 im Kern unverändert Juni 2009: Vorlage von drei Pilotstudien Prof. Dr. Heinz Rothgang 30

31 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV(5/10) Die Effizienzgrenze als Kern des IQWiG-Konzeptes Quelle: IQWiG: KNB-Methoden Version 1.0: Allgemeinverständliche Zusammenfassung S. 14 Prof. Dr. Heinz Rothgang 31

32 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (6/10) Die Effizienzgrenze als Kern des IQWiG-Konzeptes Quelle: IQWiG: KNB-Methoden Version 2.0: S. 9 Prof. Dr. Heinz Rothgang 32

33 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (7/10) Kritikpunkt 1: Indikationsbezogene Bewertung Aus der Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats des IQWiG: Auch wenn anerkannt wird, dass das IQWiG Kosten-Nutzen- Bewertungen indikationsspezifisch vornehmen muss, sollten neben indikationsspezifischen auch indikationsübergreifende Nutzenparameter in den gesundheitsökonomischen Analysen verwendet werden. Prof. Dr. Heinz Rothgang 33

34 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (8/10) Kritikpunkt 2: Fehlende institutionelle Trennung von Assessment und Appraisal Gesetzgeber fordert das IQWiG auf, die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft zu berücksichtigen ( 35b Abs. I Satz 4 SGB V). Das ist aber eine gesellschaftliche Wertentscheidung, die nicht von einem wissenschaftlichen Institut getroffen werden kann. IQWiG wehrt sich dagegen: Das Institut kann zur Zumutbarkeit einer Kostenübernahme keine konkrete Empfehlung geben. (Methodenpapier, S. 57) Prof. Dr. Heinz Rothgang 34

35 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (9/10) Kritikpunkt 3: Naturalistischer Fehlschluss bei Extrapolation der Effizienzgrenze: Effizienzgrenze ist ein deskriptives Instrument zur Beschreibung der Kosten-Nutzen-Verhältnisse bisheriger Verfahren Aus den bisherigen Kosten-Nutzen-Relation kann nicht auf deren normative Angemessenheit für Innovationen geschlossen werden: 1. Die bisherigen Kosten sind nicht Ausdruck gesellschaftlicher Zahlungsbereitschaft, sondern historisch-zufällig entstanden 2. Aus der Zahlungsbereitschaft für ein im Markt befindliches Verfahren kann grundsätzlich nicht auf die Zahlungsbereitschaft bei weiterer Nutzensteigerung geschlossen werden 3. Wegen abnehmendem Grenznutzen ist die Forderung, dass weitere Innovationen gleich effizient sind wie bisherige, unplausibel Prof. Dr. Heinz Rothgang 35

36 IV. Kosten-Nutzenbewertung in der GKV (10/10) Kritikpunkt 4: Nutzenbewertung bei multiplen Endpunkten Methodenpapier erlaubt getrennte Effizienzgrenzenbetrachtungen für verschiedene Endpunkte wie ist mit widersprüchlichen Ergebnissen umzugehen? Weiterhin werden indikationsspezifische integrierte Nutzenmaße (S. 32) vorgeschlagen. Wie sind diese zu konstruieren? Das IQWiG hat hierzu gerade eine Ausschreibung formuliert. Insgesamt: Auch nach zwei Jahren Diskussion liegt noch kein allgemein anerkanntes Methodenpapier vor. Dies liegt aber weniger an methodischen Fragen als an Vorgaben an das Institut: die Vorgabe, Assessment und Appraisal vorzunehmen die Vorgabe einer Bewertung nur innerhalb einer Indikation. Prof. Dr. Heinz Rothgang 36

37 Übersicht I. Begriffliche Grundlagen II. III. IV. Wohlfahrtstheorie: Sollte es Rationierung geben? Kosten-Nutzen-Bewertungen von Gesundheitsleistungen: Möglichkeiten und Grenzen Kosten-Nutzen-Bewertungen in der GKV V. Fazit Prof. Dr. Heinz Rothgang 37

38 IV. Fazit (1/2) Der Beitrag der Gesundheitsökonomie zur normativen Debatte liegt in einem Plädoyer für Rationierung Es geht nicht um Rationierung als letzter Ausweg, wenn diese gar nicht mehr zu verhindern ist. Rationierung auch im Gesundheitssystem ist vielmehr notwendig zur Realisierung eines Wohlfahrtsoptimums. Die Gesundheitsökonomie kann aber keine praktisch verwertbaren Angaben darüber machen wie viel Rationierung wünschenswert ist und ob wir derzeit mehr oder weniger Rationierung brauchen. Gesundheitsökonomen plädieren weiterhin dafür, Rationierung offen und explizit durchzuführen und dabei möglichst viel über primäre und wenig über sekundäre Rationierung zu regeln Prof. Dr. Heinz Rothgang 38

39 IV. Fazit (2/2) Mit dem Kriterium der Kosten-Effektivität liefert die Gesundheitsökonomie einen Beitrag zur Frage, wie rationiert werden sollte. Methoden gesundheitsökonomischer Evaluation können dieses Kriterium operationalisieren und quantifizieren. Kosten-Effektivität sollte ein Kriterium bei Rationierungsentscheidungen sein, aber nicht das einzige. Der Fehlschlag des Oregon Health Experiments zeigt, dass mechanische Rationierung nur nach Kosten-Effektivität nicht möglich ist. Die Praxis von NICE zeigt wie mehrere Kriterien kombiniert berücksichtigt werden können. Das Methodenpapier des IQWiG zeigt, dass in Deutschland noch ein weiter Weg zu gehen ist, ehe ökonomische Evaluation entscheidungsrelevant sein wird. Prof. Dr. Heinz Rothgang 39

40 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Heinz Rothgang 40

41 II. Vorgaben für das internationale Panel Alle zentralen Weichenstellungen erfolgen bereits in der Präambel. Dort wird festgelegt 1. Es soll nur innerhalb einer Indikation verglichen werden => keine Notwendigkeit für Kosten-Nutzwert-/ Kosten-Nutzenanalysen 2. Nutzen soll maximiert werden, nicht Kosten-Nutzen-Relation 3. Kosten-Nutzenbewertung ist nachrangig zur Nutzenbewertung und wird nur bei nutzensteigernden Maßnahmen durchgeführt 4. Es dürfen keine zusätzlichen Nutzenparameter einbezogen werden 5. Kostenträgerperspektive wird eingenommen Diese Festlegungen erfolgen mit Verweis auf den deutschen Kontext. Sie binden die Experten. Es wird konzidiert: Der 35b bietet Raum für [andere] Interpretationen Falls sich die Rahmenbedingungen ändern sollten, muss diese Methodenpapier dementsprechend überarbeitet werden. Prof. Dr. Heinz Rothgang 41

42 II.2 Grundsätzlich konzeptionelle Kritik an IQWiG-Methodik (2/3) Forts.: Extrapolation der Effizienzgrenze Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats des IQWIG: Eine wie auch immer geartete Extrapolation der Effizienzgrenze in den Nordost-Quadranten wird nicht empfohlen, da die Effizienzgrenze, welche aus den Nutzen und Kosten bisher verfügbarer Therapien besteht, keine Zahlungsbereitschaft abbildet. Würdigung der Empfehlung: Die Methodenversion 2.0 enthält in ihren grafischen Darstellungen explizit keine extrapolierte Effizienzgrenze. Bei der Herleitung einer Empfehlung für den G-BA jedoch wird die Effizienz der zu bewertenden Intervention mit der Effizienz der Vergleichstechnologie mit dem größten Nutzen auf der Effizienzgrenze in Verhältnis gesetzt. Dieses Verhältnis wird dann als angemessen angesehen, wenn es zu keiner Verschlechterung der bereits in diesem Indikationsgebiet erzielten Effizienz der Vergleichsintervention auf der Effizienzgrenze kommt. De facto wird an Extrapolation im Methodenpapier festgehalten. Prof. Dr. Heinz Rothgang 42