MRT-Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen: sind Röntgen- und CT-Sellink Untersuchungen obsolet?

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Oldwig Bergmann
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1 MRT-Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen: sind Röntgen- und CT-Sellink Untersuchungen obsolet? PD Dr. Christian Grieser Klinik für Radiologie Campus Virchow-Klinikum Charité - Universitätsmedizin Berlin

2 Gliederung Hintergrund Diagnostik (Leitlinie) Bildgebung (Methoden, Protokoll) Probleme/Aktivitätseinschätzung Ausblick (DWI) Differentialdiagnosen

3 Hintergrund M. Crohn Inzidenz: 7/ Prävalenz: / Gesamter GIT (terminales Ileum) Diskontinuierlich segmental (skip lesions) Antegrade Ausbreitung Transmural Fisteln, Abszesse, Fettgewebsinfiltration Colitis ulcerosa Inzidenz: 5/ Prävalenz: / Rektum - Kolon Kontinuierlich ab Rektum Retrograde Ausbreitung Mukosal Selten extraluminale Manifestation PSC Genetische Disposition, Rauchen, Hygiene, etc.

4 Diagnostik Kombination aus: Klinik / Anamnese Verlauf Labor: Entzündung (CRP, BSG), Anämie, Thrombozytose Endoskopie / Biopsie mit Histologie Bildgebung (US, MRT und CT) Problem: Mukosaler Befall kann CT/MRT entgehen Submuosaler Befall kann Endoskopie entgehen Kein Gold/Referenzstandard

5 Leitlinie M. Crohn (2014) Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung 1-7: Bei Pat. mit klinischen Zeichen einer CED sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsie erfolgen. 1-9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte eine MRT des Dünndarms eingesetzt werden.

6 Leitlinie M. Crohn (2014) 1-10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden. 1-11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszessen sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden. Die CT sollte aufgrund der Strahlenexposition nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden.

7 Leitlinie M. Crohn (2014) 1-22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen. Der transrektale Ultraschall kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden.

8 Dünndarm: US, CT oder MRT?

9 Schnittbildverfahren im Dünndarm CT MRT Dünndarm intubiert Orale Kontrastierung CT-Enteroklysma MR-Enteroklysma CT-Enterographie MR-Enterographie CT-E MR-E CT-Sellink MRT-Sellink

10 Bildgebende Methoden bei CED Meta-Analyse (33 Studien) ohne signifikanten Unterschied zwischen den Methoden (US, MRT und CT) 1 Schreyer et al.: MRT>US 2, Gründe: eingeschränkte Schallbedingungen/ Lokalisation Panes et al: MRT=CT>US 3 1 Horsthuis et al. Radiology Schreyer et al. World J Gastroenterol Panes et al: Aliment Pharmacol Ther. 2011

11 Dünndarm: CT oder MRT MRT Vorteile: - Sehr guter Kontrast - Gute Ortsauflösung - Dynamische Untersuchung - Keine Strahlenexposition Nachteile: - Artefaktanfällig - Relativ lange Untersuchungszeit CT Vorteile: - Schnelle Untersuchung - Hohe Ortsauflösung - Hohe Verfügbarkeit - Interventionen (Abszess) MRT Methode der Wahl CT im Notfall/Nachts Nachteile: - Strahlenexposition (bis 20 msv) - Keine dynamische Untersuchung, ggf. 2- Phasen - i.v. KM-Gabe

12 Material und Methodik: MR per OS-Untersuchungstechnik Patientenvorbereitung: Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern (keine Nahrung) Ggf. Laxans Minuten vor der Untersuchung Gabe von 1,5 l 2,5 % Mannitol-H2O-Gemisch

13 Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik Patientenvorbereitung: Bis auf reichlich Flüssigkeit 8 h nüchtern Ggf. Laxans Sellink-Sonde unter Durchleuchtung Pumpengesteuerte Gabe von 1,5-1,8 L 0,5% Methylzelluloselösung/Wasser (Flussrate 80 ml/min) Während der Untersuchung kontinuierliche Infusion (30 ml/min)

14 Sonde vs. orale Füllung Ulzerationen besser sichtbar bei Sonde! Masselli et al. Eur Radiol 2009

15 Ist eine Sonde notwendig? Studienlage: beides ähnlich gut 3 Ulcerationen besser sichtbar bei Sonde 4 Bei uns: wenn möglich orale Füllung Zur Verlaufskontrolle orale Füllung Orale Füllung nicht möglich: Sonde 3 Schreyer et al Clin Gastro Hepatol 4 Masselli et al. Eur Rad 2009

16 Material und Methodik: MR-Untersuchungstechnik Vor Beginn mg Butylscopolamin i. v., ggf. in Kombination mit i.m. 1,5/3 T MRT 0,2 ml pro kg/kg Gd-DTPA i.v. Untersuchungszeit etwa Minuten

17 MR-Protokoll

18 MR-Protokoll Koronare und axiale TrueFISP/ FIESTA Koronare und axiale HASTE /SSFSE mit und ohne Fettsättigung Vor und nach Gadolinium-Gabe T1-gewichtete Sequenzen mit (und ohne) Fettsättigung Koronare Cine-Sequenz Becken (T2-w fs; post-km T1-w fs) (Diffusion)

19 Hintergrund - Diagnostische Anforderungen Vorhandensein von Crohn/CU Läsionen Stenosen/Dilatationen Extraluminale Veränderungen: Fisteln/Abszesse Bildmorphologische Zeichen: Wandverdickung (normal 3-4 mm) Wandödem (FS T2-w) Kontrastmittelverhalten (absolut / relativ) Comb Sign (Vasa rekta) Ulcerationen/Fisteln Lymphknoten (T2-w-Signal / KM-Aufnahme)

20 Colitis ulcerosa

21 Colitis ulcerosa PSC

22 Konglomerattumor Skip lesion

23 Target sign akute inflammatorische Stenose Wandulceration Fistel mit Abszess Fistel Gregory et al. Pediatr Radiol (2014) T2-w-SE

24 Disease subtypes Acute Inflammatory Disease Fistulizing/ Perforating Disease Fibrostenotic Disease Reparative or Regenerative Disease Maglinte et al Radiol Clin North Am 2003

25 Hintergrund - Diagnostische Anforderungen Bestimmung des inflammatorischen Aktivitätsgrades ist essentiell für optimale Therapie Problem: KM-Aufnahme korreliert nicht zwangsweise mit inflammatorischer Aktivität 4,5 4 Punwani et al. Radiology Taylor et al. Radiology 2009

26 Kontrastmittelaufnahme Autor Ref KM-Korrelation Wie Referenz-Standard Schunk, K. Invest Radiol, 2000 Nein Quantitativ Relativ Alexopoulou, E. Pediatr Radiol, 2009 Nein Quantitativ Absolut CRP CDAI Punwani, S. Radiology, 2009 Nein Quantitativ Relativ Rimola, J. Gut, 2009 Ja Quantitativ Relativ Pupillo, V. A. Radiol Med, 2008 Ja Quantitativ Relativ Koh, D. M. AJR Am J Roentgenol Ja Quantitativ Relativ Maccioni, F. Radiology, 2006 Ja Quantitativ (Milz) Sempere, G. A. AJR Am J Roentgenol, 2005 Ja (aktiv), Nein (Remission) Quantitativ Relativ Post-Op Histologisch Endoskopischer Score CDAI CDAI Endoskopie CDAI Endoskopischer Score Gourtsoyiannis, N. Eur Radiol, 2004 Nein Quant. (Nieren) CDAI Grieser, C. J Crohn Col, 2011 Ja Quantitativ CDAI

27 Kontrastmittelaufnahme Grieser et al. in Submission

28 T2-w-SE FIESTA T1-w-fs post KM CINE-Fiesta 2D Fibrostenose

29 T1-w-fs post KM T2-w-FRFSE fs CDAI: 380 T1-w-fs post KM CDAI: 50 T2-w-FRFSE T2-w-fs fs

30 Leyendecker et al. Radiographics 2009

31 Ausblick: DWI Nicht standardisiert DWI als EPI-Sequenz (b=800; ADC) Buisson et al Oussalah et al. 2010

32 DWI: Aktivitätsbestimmung (M. Crohn) Autor Ref Results Referenz-Standard Hordonneau et al. Am J Gastroenterol Sens/Spez: 96.9/97.1 (ADC 1.9) MaRIA Tielbeek et al. Eur Rad, 2014 Moderate Korrelation Surgery/Histologie Neubauer et al. Pediatr Radiol DWI>CE-MRT in 27% der Fälle CE-MRT Buisson et al. Aliment Pharmacol Ther Sens/Spez: 82/100 (ADC 1.6) MaRIA Ream et al. Pediatr Radiol Sign. Korrelation CDAI, MRE Oto et al. J Magn Reson Imaging 2011 Sen: 92% MRE Oussalah et al. Gut 2010 Sens: 70% CDAI Endoskopie-Score Oto et al. Acad Radiol Sens: 95% Endoskopie Kiryu et al. J Magn Reson Imaging 2009 Sens/Spez: 86/81 (ADC 1.61) Surgery/Barium Sellink

34 Differentialdiagnosen CED Yersiniose Infektiöse Enteritis (Mykobakterien, CMV) Ischämie Einblutung Pseudomembranöse Kolitis GvHD Tumor/Metastasen Lymphom

35 Non Hodgkin Lymphom Pseudomembranöse Colitis Kokarden-Phänomen B-Zell Lymphom Melanommetastase Fokale Darmischämie Einblutung GvHD

36 Zusammenfassung Neben US ist MRT die Methode der Wahl (Leitlinie) MRT: Differenzierung der Subtypen Weichenstellung beim Patientenmanagement Z.B. detaillierte präoperative Darstellung möglich Follow-up DWI noch Zukunftsmusik (Füllung/Distension) CT Domäne: Akutdiagnostik Röntgen: obsolet!

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

38 MaRIA Score Multivariante Analyse MRT-Findings- Endoskopie Index 1.5*Wanddicke+0.02*RCE+5*Ödem +10*Ulceration Gute Korrelation zwischen CDEIS und MaRIA (r=0.798, p<0.001)

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