Die Wertigkeit von Gastrografinschluck und Kolonkontrasteinlauf bei der Ileusdiagnostik

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1 Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Die Wertigkeit von Gastrografinschluck und Kolonkontrasteinlauf bei der Ileusdiagnostik INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 004 von Birgit Kroonder geboren in Birkenfeld / Nahe

2 Dekan: Prof. Dr. Josef Zentner. Gutachter: PD Dr. Ulrich Baumgartner, Chirurgische Universitätsklinik. Gutachter: PD Dr. Markus Uhl, Radiologische Universitätsklinik Jahr der Promotion: 004

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... Abbildungsverzeichnis... Einleitung Ileus Definition des Begriffes Geschichtliche Entwicklung Ätiologie und Pathogenese Manifestation Diagnostik Therapie Fragestellung... Material und Methoden.... Material..... Beispielhafte Röntgenbilder..... Patienten Methoden Aktenauswertung Auswertung Definition wichtiger Begriffe Statistik... 6 Ergebnisse Epidemiologie Demographische Daten Anamnestische Daten Anamnese und Befund..... Erstbefund..... Gastrografinschluck und Kolon-Kontrasteinlauf Patientengruppe A Patientengruppe B Patientengruppe C Kontrolle OP-Daten Postoperative Daten Diskussion Allgemeines und Epidemiologie Geschlecht und Alter Anamnese: Beschwerdebild Anamnese: Symptomatik Anamnese: Vorbestehende Abdominalerkrankungen Befund Erstbefund Gastrografinschluck und Kolonkontrasteinlauf Der Vierfeldertest Kontrolluntersuchungsergebnisse OP-Daten Postoperative Daten Zusammenfassung... 6 Literaturverzeichnis... 6 Danksagung Curriculum Vitae... 67

4 Abkürzungsverzeichnis A: Patientengruppe, in der alle Patienten zusammengefasst sind, die einen Gastrografinschluck, aber keinen Kolonkontrasteinlauf bekamen AP: ARDS: Anus praeter (engl.) acute respiratory distress syndrome; syn. Schocklunge, akutes Lungenversagen B: Patientengruppe, in der alle Patienten zusammengefasst sind, die einen Kolonkontrasteinlauf, aber keinen Gastrografinschluck bekamen C: Patientengruppe, in der alle Patienten zusammengefasst sind, die sowohl einen Gastrografinschluck als auch einen Kolonkontrasteinlauf bekamen CRP: C-reaktives Protein d: Tag(e) GAS: Gastrografinschluck h: Stunde(n) k.a.: KE: KM: MDP: PS: RÖ: TU: keine Angaben Kolonkontrasteinlauf Kontrastmittel Magen-Darm-Passage Passagestörung Röntgen Tumor

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung : Altersverteilung... 7 Abbildung : Beschwerdedauer... 8 Abbildung : Vorbestehende Abdominalerkrankungen ohne Tumore... 9 Abbildung 4: Vorbestehende maligne Tumore... 0 Abbildung 5: Art der Operation... Abbildung 6: Zeit zwischen erstem und jetzigem Ileus... Abbildung 7: Ileus vor < Jahr in Quartalen... Abbildung 8: Laborbefunde... Abbildung 9: Abdomen-Palpationsbefunde... 4 Abbildung 0: Peristaltik... 5 Abbildung : Röntgenbefunde... 5 Abbildung : Häufigkeitsverteilung bildgebender Verfahren... 6 Abbildung : Verhältnis OP zu keine OP... 7 Abbildung 4: Stuhlverhalt nach Kontrastmittelgabe... 7 Abbildung 5: radiologischer Befund (A)(GAS) ohne folgende OP... 8 Abbildung 6: Zeit zwischen radiologischem Befund (A)(GAS) und OP... 8 Abbildung 7: radiologische Befunde (A)(GAS) mit folgender OP... 9 Abbildung 8: Diagnosen bei OP nach < 4 h (A)(GAS)... 9 Abbildung 9: Diagnosen bei OP nach - d (A)(GAS)... 0 Abbildung 0: Diagnosen bei OP nach -5 d (A)(GAS)... 0 Abbildung : Diagnosen bei OP nach > 5 d (A)(GAS)... Abbildung : radiologischer Befund (B)(KE) ohne folgende OP... Abbildung : Zeit zwischen radiologischem Befund (B)(KE) und OP... Abbildung 4: radiologische Befunde (B)(KE) mit folgender OP...

6 Abbildung 5: Diagnosen bei OP nach < 4 h (B)(KE)... Abbildung 6: Diagnosen bei OP nach - d (B)(KE)... Abbildung 7: Diagnosen bei OP nach > 5 d (B)(KE)... 4 Abbildung 8: GAS-Befund (C) ohne folgende OP... 5 Abbildung 9: KE-Befund (C) ohne folgende OP... 5 Abbildung 0: Zeit zwischen radiologischen Befunden (C)(GAS & KE) und OP... 6 Abbildung : radiologische Befunde (C)(GAS & KE) mit folgender OP... 6 Abbildung : Diagnosen bei OP nach < 4 h (C)(GAS & KE)... 7 Abbildung : Diagnosen bei OP nach > 5 d (C)(GAS & KE)... 7 Abbildung 4: Befunde bei TU-Patienten... 8 Abbildung 5: Kontrollmassnahmen (Gesamt)... 9 Abbildung 6: Untersuchungsergebnisse der Spätaufnahme (Gesamt) Abbildung 7: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt () Abbildung 8: Untersuchungsergebnisse von Spätaufnahme mit Kontrolle (Gesamt)... 4 Abbildung 9: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt ()... 4 Abbildung 40: Untersuchungsergebnisse der Kontrolle... 4 Abbildung 4: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt ()... 4 Abbildung 4: Kontroll-Untersuchungsergebnisse mit nachfolgender OP (Gesamt)... 4 Abbildung 4: Kontroll-Untersuchungsergebnisse ohne nachfolgende OP (Gesamt)... 4 Abbildung 44: Kontrollmassnahmen (nur GAS) Abbildung 45: Untersuchungsergebnisse der Spätaufnahme (nur GAS) Abbildung 46: Verhältnis OP zu keine OP nur GAS () Abbildung 47: Untersuchungsergebnisse von Spätaufnahme mit Kontrolle Abbildung 48: Verhältnis OP zu keine OP nur GAS () Abbildung 49: Kontroll-Untersuchungsergebnisse mit nachfolgender OP (nur GAS) Abbildung 50: Kontroll-Untersuchungsergebnisse ohne nachfolgende OP (nur GAS)

7 Abbildung 5: radiologischer Befund Abbildung 5: Dringlichkeit der Operation Abbildung 5: intraoperativer Befund Abbildung 54: intraoperatives Vorgehen Abbildung 55: Art der operativen Komplikationen... 5 Abbildung 56: Art der medizinischen Komplikationen (OP)... 5 Abbildung 57: Art der medizinischen Komplikationen (keine OP)

8 Einleitung. Ileus.. Definition des Begriffes Unter einem Ileus (gr. ειλειν zusammendrängen, einschließen) versteht man eine Störung der Darmpassage bis hin zum Passagestopp infolge einer Darmlähmung (funktioneller Ileus) oder eines Darmverschlusses (mechanischer Ileus).[0].. Geschichtliche Entwicklung v.chr. Hippokrates behandelt den Ileus mit Einläufen und rektalen Luftinsufflationen 50 v.chr. Praxagoras: erste dokumentierte Herniotomie mit Anlage eines Colon- AP wegen Inkarzeration bis. Jh. Strangulationsileus gilt als inkurabel. Präventiv wird eine Hernienschwellung mit dem Brenneisen ausgebrannt, um den Bruch durch Vernarbung zu beseitigen bzw. zu verkleinern im. Jh. Saliceto entdeckt die Anwendung des Messers in der Ileusbehandlung wieder. Er ersetzt resezierten Darm durch tierischen Darm bzw. Tiertrachea im 6. Jh. Sanctus: orale Quecksilber- und Bleikugel-Applikationen mit anschließender Rollkur; Insufflation des Darms mit Wasser, Luft oder anderen Gasen 56 Franco inzidiert bei inkarzerierten Hernien über der Schwellung des Bruchs und durchtrennt die einengende Bruchpforte 676 Sydenham: Lagerungs- und Opiumbehandlungen, Rollkuren, Pferdereiten, Auflegen von jungen Katzen auf das nackte Abdomen 679 Bonetus: erste Laparotomie wegen Intussusception ab 70 Mery, La Peyronie, Pipelet, Louis und Regnauld: Resektion gangränösen Darms, AP-Anlage. Jones und Cooper: Tabakeinläufe, Eröffnung inkarzerierter Därme ohne Resektion 77 Ramdohr: Resektion gangränösen Darms und Invagination des proximalen Schenkels in den distalen; Nahtfixierung der beiden Schenkel 6

9 747 Duverger: End-zu-End-Anastomose nach Dünndarmresektion über einen tierischen Trachealcuff, Rückverlagerung des Darms ins Abdomen und Verschluss des Abdomens 756 Mensching: Punktierung des dilatierten Darms (Enterocentese) 80 Dupuytren: erste Enterotomie wegen Dünndarmverschluss; Behandlung von Darmverschlüssen mit auf Unterbauch bzw. in Analkanal platzierten Blutegeln 84 Jobert: erfolgreiche End-zu-End-Anastomosen mit fortlaufender Naht im Tier 85 Nélaton: Decompressing enterostomy 86 Lembert: vorgelegte Einzelknopfnähte, sero-serös invertierend 89 Amussat: Auto-Intoxikationstheorie 869 Kussmaul: Magenspülungen zur Beseitigung des toxischen Mageninhalts 88 Treves: Monographie über Pathophysiologie, Diagnose und Therapie des Ileus 885 Greves: Publikation über erfolgreiche chirurgische Intervention verhilft der chirurgischen Therapie zu mehr Bedeutung 89 Witzel: doppelläufige Enterostomie 904 Moynihan: erste Publikation über bakterielle Toxizität des Ileus 9 Schwarz: Bedeutung des Röntgenbildes in der Diagnostik der Verschlusslokalisation 97 Whipple et al.: finden toxische Protease im Filtrat eines obstruierten Darmsegments 95 Sperling: Nachweis der transperitonealen Migration toxischer Substanzen in die Bauchhöhle ab 956 Bei Vorliegen eines Ileus muss der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust ersetzt, der Darm dekomprimiert und das mechanische Hindernis operativ beseitigt werden [9, ] 7

10 .. Ätiologie und Pathogenese Der Ileus lässt sich unterteilen in einen mechanischen Ileus (Darmverschluss) sowie einen funktionellen Ileus (Darmlähmung). Ein mechanischer Ileus ist entweder ein Obstruktionsileus, der durch Adhäsion, Briden, Fremdkörper / Gallensteine, entzündliche Stenosen oder Tumorstenosen entstehen kann, oder ein Strangulationsileus, der durch Inkarzeration, Invagination, Morbus Crohn oder Volvolus entstehen kann. Ein funktioneller Ileus ist entweder ein paralytischer Ileus, der postoperativ, reflektorisch (Gallenkolik / Nierenkolik, Blasenüberdehnung, Wirbelkörperfrakturen), metabolisch (diabetische Azidose, Hypokaliämie, Urämie), vaskulär (mesenteriale Ischämie) oder entzündlich (Peritonitis / Sepsis) entstehen kann, oder ein spastischer Ileus, der durch Bleiintoxikation, Askariasis oder Porphyrie entstehen kann []. Die Häufigkeitsverteilung der Ursachen des Ileus sieht wie folgt aus [9]: * Adhäsionen / Briden a % * äußere Hernien 8 5 % * Malignome 5 0 % *der Rest verteilt sich auf innere Hernien, Volvolus, Invagination, Gallensteine, Strahlenenteritis und Fremdkörper a : > 90 % nach vorausgegangener Laparotomie..4 Manifestation Neue Untersuchungen konnten zeigen, dass je nach Höhe des Verschlusses unterschiedliche Pathomechanismen ausgelöst werden, so dass es wichtig ist, neben dem funktionellen und mechanischen Ileus auch zwischen Dickdarmileus (0 5 % aller schweren Passagestörungen) und Dünndarmileus (ca %) zu unterscheiden. Beim Dünndarmileus muss ferner zwischen hoher und tiefer Form sowie dem Strangulationsileus differenziert werden. Hoher Dünndarmileus: Ein ausgeprägter Reflux von Magen- und Darmsekreten durch ein Passagehindernis im Jejunum (0 % bei Dünndarmileus) führt zu hohen Flüssigkeitsverlusten mit nachfolgender Elektrolytentgleisung. Da ein retrograder Abfluss (Erbrechen) möglich ist, kommt es nicht zu starken Darmdistensionen. Auch eine Mediatorliberation ist nicht bekannt. Der Wasser- und Elektrolytverlust führt aber zu Hypovolämie, welche Niereninsuffizienz, Schock und letztlich ein Multiorganversagen verursachen kann. Da die moderne bilanzierte Infusions- und Substitutionstherapie diese Problematik in der Regel schnell beherrscht, ist die akute Letalität des hohen Dünndarmileus niedrig. 8

11 Tiefer Dünndarmileus: In der Frühphase kommt es über eine Fehlbesiedlung zu einem starken Anstieg von bakteriellen Zerfalls- und Stoffwechselprodukten, die auf die Mukosazellen einwirken und zu einer Mediatorfreisetzung führen. Mediatorbedingt entwickelt sich eine Hypersekretion. In der Spätphase kommt es zu einer Alteration der Mukosabarriere, so dass diese für Lipopolysaccharide und Bakterien durchgängig wird. Somit ist eine Endotoxikose mit konsekutivem septischen Multiorganversagen möglich. Strangulationsileus: Der Strangulationsileus stellt eine Ausnahme hinsichtlich seines pathophysiologischen Ablaufs dar: Durch die Strangulation kommt es primär zu einer mesenterialen Durchblutungsminderung, die neben der mechanischen Obstruktion und Paralyse der Darmwandmuskeln eine ischämische Schädigung der Darmmukosa und somit eine Aufhebung der Barrierefunktion gegenüber Bakterien und Endotoxinen darstellt. Dadurch kann es zu einer Endotoxineinschwemmung in den Blutkreislauf kommen. Außerdem besteht die Gefahr einer Durchwanderungsperitonitis mit Perforation bzw. einer freien Peritonitis des strangulierten Segments. Ein vergleichbarer Mechanismus gilt ebenfalls für Invagination, Mesenterialinfarkt oder Volvulus. Dickdarmileus: Infolge der Darmdistention kommt es zu Mikrozirkulationsstörungen, Mobilitätsverlust, intraabdomineller Drucksteigerung sowie Zwerchfellhochstand. Diese Faktoren bewirken eine vermehrte Distension (Circulus vitiosus) und Ischämie und führen zur Darmwandhypoxie, wodurch die Darmwandmukosa geschädigt wird und sich eine Endotoxinämie wie oben beschrieben entwickeln kann. Oft kommt es zu einer Darmperforation. Infolge der intraabdominellen Drucksteigerung ist der kardiale Rückstrom vermindert, es kommt zu einer Hypovolämie. Der Zwerchfellhochstand seinerseits führt zu einer respiratorischen Insuffizienz. Alle diese Faktoren können letztlich zu einem Multiorganversagen führen []...5 Diagnostik Adhäsionen stellen die häufigste Ileusursache dar; dabei sind Appendektomien (8 %), gynäkologische Eingriffe ( %) und Oberbaucheingriffe (5 %) ursächlich für die Verwachsungsbildungen. Die häufigsten Symptome des Ileus sind Schmerzen (> 90 %), Übelkeit / Erbrechen (7 %), Meteorismus (54 %), Stuhlverhalt (9 %) und Miserere (= Koterbrechen) (5 %). Hierbei handelt es sich jedoch um uncharakteristische klinische Erscheinungen, die auch bei vielen anderen abdominellen Erkrankungen vorkommen können. Im Vordergrund der Diagnostik sollten die Fragen stehen, ob es sich um einen Darmverschluss oder Paralyse handelt, eine Okklusion oder Strangulation vorliegt, der Ileus akut oder chronisch verläuft und ob er komplett oder partiell ist. 9

12 Die Befundkonstellation bei der klinischen Untersuchung kann variieren: Die Auskultation kann spärliche Darmgeräusche, hochgestellte oder metallisch klingende Darmgeräusche (mechanischer Ileus) oder Totenstille (paralytischer Ileus / mechanischer Ileus im Paralysestadium) im Abdomen erbringen. Bei der Perkussion können Druckschmerzen fehlen, lokalisiert oder generalisiert vorhanden sein. Auch das Vorliegen einer lokalen oder diffusen Abwehrspannung ist (bei fortgeschrittenen Stadien) möglich. Laborchemische Untersuchungen haben einen begrenzten Aussagewert und können das Vorliegen eines Ileus weder ausschliessen noch verifizieren. Die Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen oder in Linksseitenlage dient zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose sowie zur Differenzierung zwischen Dünn- und Dickdarmileus. Eine ursachenspezifische Diagnosestellung ist bei Gallensteinileus, Volvolus des Colons sowie Perforation bedingt möglich. Die Kontrastmittelpassage (Magen und oberer Dünndarm) ermöglicht die Entdeckung und Lokalisation einer Stenose bzw. eines Passagehindernisses oder einer Perforation. Der Kolonkontrasteinlauf kann die Lokalisation von Stenosen im Kolon ermöglichen und hat zudem eine abführende Wirkung. Durch die Sonographie lassen sich bei Ileus die Kerckringschen Falten darstellen. Ferner können differentialdiagnostisch Gallensteine, Cholecystitis oder tumoröse Veränderungen im kleinen Becken gefunden werden. Durch die Computertomographie können weitere differentialdiagnostisch wichtige Erkrankungen (z.b. Pankreatitis) erkannt werden []...6 Therapie Konservative Therapie: Da meistens eine mechanische Obstruktion vorliegt oder die Grundkrankheit, die den Ileus auslöst, nur operativ zu sanieren ist (z.b. Appendicitis, Cholecystitis, Diverticulitis), können nur wenige Ileuspatienten durch eine alleinige konservative Therapie geheilt werden. Ziel der konservativen Therapie ist daher, abgesehen von den rein paralytischen Ileusfällen (relativ häufig treten diese postoperativ auf), den Allgemeinzustand des Patienten zu verbessern, um dadurch eine bessere Ausgangssituation für eine definitive operative Versorgung herzustellen. Die konservativen Behandlungsmodalitäten sind:. Dekompression des gestauten Gastrointestinaltrakts mittels Magensonde, gastrointestinaler Dekompressionssonde (Dennissonde) oder coloskopischer Absaugung.. Bilanzierte Flüssigkeits- und Volumensubstitution. 0

13 . Medikamentöse Induktion von Peristaltik mittels Prokinetika (Cholinergika, Laxantien, Serotonin-, Motilin- und Dopamin-Antagonisten). 4. Absetzen von motilitätshemmenden Medikamenten wie Analgetika und Antidepressiva. 5. Behandlung der Grund- oder Begleiterkrankung wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Cholecystitis oder Diverticulitis [] Im Zeitraum bis 48 Stunden ist eine Rückbildung von inkompletten, meist adhäsionsbedingten Ileus zu beobachten; nach mehr als 5 Tagen ist in der Regel nicht mehr mit einer spontanen Resolution zu rechnen [9]. Einige Autoren sehen in der Gabe wasserlöslicher Kontrastmittel (z.b. Peritrast, Fa. Köhler- Chemie, Deutschland) eine Möglichkeit, den inkompletten Ileus ohne Operation zu therapieren. Therapeutische Effekte werden beobachtet beim Mekoniumileus [4], bei der partiellen, wurmbedingten (Ascaris lumbricoides) Obstruktion bei Kindern [] und bei Funktionsstörungen nach Magenresektion. Operative Therapie: Wegen heterogener Patientengruppen und vielfältiger Ileus-Ursachen ist die Operationsindikation nur schwer standardisierbar. Operationsindikationen sind neben einem kompletten Verschluss Zeichen intestinaler Schädigung (Strangulation / Ischämie) sowie Verdacht auf Peritonitis und das Versagen einer konservativen Therapie. Ziele der operativen Therapie sind die Beseitigung des Verschlusses, die Dekompression des Darmes, die Verhütung einer mesenterialen Ischämie sowie die Prophylaxe von Rezidivverschlüssen. Die operativen Behandlungsmodalitäten sind:. Adhäsiolyse und Bridenlösung als die am häufigsten angewandte operative Versorgung. Darmresektion beim Vorliegen von ischämischen Darmanteilen.. Umgehungsanastomosen als palliative Therapie bei maligner Ileusursache (früher auch bei entzündlichen Darmerkrankungen). 4. Anus praeter-anlage [9]. Fragestellung Es sollten retrospektiv Patienten untersucht werden, die von 996 bis 000 in der Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Freiburg wegen eines Ileus mit Gastrografin und / oder einem Kolonkontrasteinlauf behandelt wurden Die Untersuchung erfolgt in Hinblick auf die Wertigkeit des Gastrografinschlucks bzw. des Kolonkontrasteinlaufs bei der Diagnose und Therapie von Dünn- bzw. Dickdarmileus.

14 Im Einzelnen stellen sich folgende zu untersuchende Themenbereiche dar: Epidemiologie: Wie viele Patienten welchen Alters wurden wegen eines Ileus im oben angeführten. Zeitraum behandelt? Wie lange war die Beschwerdedauer? Lagen Dauerschmerzen / Erbrechen / Übelkeit oder Stuhlverhalt vor? Hatten die Patienten vorbestehende Abdominalerkrankungen oder vorbestehende Tumore? Hatten die Patienten bereits Vor-OP s / Peritonitis / Ileus? Befundung: Wie sahen die Laborbefunde und die radiologischen Befunde aus? Wie zeigten sich Abdomen und Peristaltik? Wurden andere bildgebende Verfahren angewendet? / Was zeigten sie? Wurde entweder ein Gastrografinschluck oder ein Kolonkontrasteinlauf oder beides durchgeführt? / Was zeigte(n) er (sie)? Wie wirkte sich das röntgenologische Untersuchungsergebnis auf die Therapieentscheidung (konservativ versus chirurgisch) aus? Hatten die Patienten nach dem Kontrasteinlauf Stuhlgang? Therapie: Fand eine Operation statt? Wie lautete die Röntgendiagnose? Wenn OP: wie groß war der Zeitraum zwischen der Röntgenuntersuchung und der Operation? Wie dringend wurde die Operation eingestuft? Wie sah der intraoperative Befund aus und ie war das intraoperative Vorgehen? Gab es Komplikationen?

15 Material und Methoden. Material.. Beispielhafte Röntgenbilder Nachfolgend werden beispielhaft Röntgenbilder gezeigt, die bei der Ileusdiagnostik entstehen und in die im Rahmen der vorliegenden Arbeit ausgewertet wurden. Dünndarmileus ohne KM Kolonkontrasteinlauf MDP nach h bei Ileus MDP nach 4h bei Ileus

16 .. Patienten Die vorliegende retrospektive Untersuchung basiert auf den Daten von 8 Patienten, welche im Zeitraum vom bis zum in der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg wegen Ileusverdacht einen Gastrografinschluck, einen Kolonkontrasteinlauf oder beides erhielten. Die Patienten wurden mit Hilfe der Computerprogramme Medatec bzw. Prometheus gefunden, indem alle Arztbriefe und OP-Berichte der Chirurgischen Universitätsklinik im oben genannten Zeitraum mit Suchwort Ileus, Subileus und Darmverschluss gescreent wurden.. Methoden Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um eine retrospektive Datenerhebung aus Krankenakten. Die Diagnose wurde anhand der Anamnese und der Befunderhebung (Laborwerte, klinisches Bild, Röntgenbefunde) gestellt. Die Richtigkeit der Diagnose und der Therapieentscheidung ließ sich aus dem Verlauf der Krankengeschichte von bis zu 6 Wochen bestätigen... Aktenauswertung Den Akten ließen sich Daten zu folgenden Punkten entnehmen: Alter / Geschlecht Aufnahmetag / Einweisungs- bzw. Aufnahmediagnose Anamnestische Daten (Beschwerdedauer / -art, vorbestehende Abdominalerkrankungen bzw. maligne Tumore, Vor-OP s, vorausgegangene Peritonitis- / Ileusbeschwerden) Befund (Schmerzsymptomatik, Abdomen / Peristaltik, bildgebende Verfahren, zusätzliche Befunde, präoperative Diagnose) Radiologischer Befund (Gastrografinschluck und / oder Kolonkontrasteinlauf, Stuhlgang nach Kontrastmittel, Kontrollen nach Erstbefund). Wenn möglich, erfolgte eine weitere Begutachtung der Röntgenbilder im Rahmen der Aktenauswertung. OP-Daten (Zeit zwischen Ende der Röntgenuntersuchung und OP, OP-Datum, Dringlichkeit, intraoperativer Befund, Vorgehen während der Operation) Postoperative Daten (operative Komplikationen, medizinische Komplikationen, Verlauf).. Auswertung Die Daten wurden mit Hilfe von Computerprogrammen (v.a. Microsoft Excel) ausgewertet. 4

17 .. Definition wichtiger Begriffe Als Dauerschmerzen wurde gewertet, wenn kontinuierlich Schmerzen vorlagen, deren Intensität gleichbleibend stark war. Als Vor-OP wurde bei der Auswertung der Akten jede Operation in Bauch- und Beckenbereich gewertet, die der Patient im Laufe seines Lebens hatte, wobei frühere Peritonitis- und Ileusbeschwerden gesondert erfasst wurden. Als Leukozytose wurde gewertet, wenn die Zahl der Leukozyten überschritt. Als Fieber wurde gewertet, wenn die Temperatur höher als 8 C war. Als Normwert für das C-reaktive Protein wird 0,8 mg/l Serum angenommen. Die im Rahmen der Befunderhebung angegebenen Werte sind ebenfalls mg/l Serum. Als wiederauftretender Ileus wurden diejenigen postoperativen Komplikationen gewertet, bei denen eine Ileussymptomatik innerhalb der ersten 5 postoperativen Tage auftrat. Als Spätaufnahme wird nach erfolgter, maximal 6 Stunden zurückliegender Gastrografineinnahme / nach erfolgtem Kolonkontrasteinlauf eine Aufnahme bezeichnet, die nach Erstaufnahme zur Verlaufskontrolle erfolgt und mit der das zu Beginn gegebene Kontrastmittel nochmals dargestellt wird. Als Kontrollaufnahme wird eine Aufnahme bezeichnet, bei der zur Verlaufskontrolle mehr als 6 Stunden nach erfolgter Gastrografingabe / nach erfolgtem Kolonkontrasteinlauf eine zweite Kontrastmittelgabe erfolgt und diese dargestellt wird. Als Nachkontrolle wird eine Aufnahme bezeichnet, die das für die Kontrollaufnahme gegebene Kontrastmittel im Zuge einer Verlaufskontrolle zu einem späteren Zeitpunkt nochmals darstellt. 5

18 ..4 Statistik Aus den quantitativen Daten (z.b. Alter der Patienten, Beschwerdedauer, Zeit zwischen der Röntgenuntersuchung und der eventuellen Operation usw.) wurden Mittelwerte und Medianwerte berechnet. Bei Mittelwerten wurde zusätzlich die Standardabweichung angegeben. Bei Angabe des Medianes ist jeweils auch der kleinste und größte Wert angegeben, soweit dies sinnvoll erscheint. Bei diesen Angaben wurde die Einheit nicht noch einmal angegeben, sie entspricht der Einheit des Medianes (Angabe z.b.: Der Median betrug 6 Tage; Minimum < 0,5, Maximum > 4 ). Durchschnittswerte und Prozentangaben sind in der Regel auf eine Stelle nach dem Komma genau angegeben. In einigen Fällen sind die Prozentangaben auf zwei Stellen nach dem Komma genau angegeben, um Rundungsfehler zu vermeiden. Die Standardabweichung ist auf zwei Stellen genau angegeben. Mit Hilfe des Vierfeldertests werden Sensitivität und Spezifität der Röntgendiagnosen untersucht. Die graphische Darstellung der Daten erfolgte mit Hilfe von Kreis- oder Balkendiagrammen. 6

19 Ergebnisse. Epidemiologie.. Demographische Daten Vom bis zum bekamen in der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg 8 Ileuspatienten einen Gastrografinschluck, einen Kolonkontrasteinlauf oder beides. Bei der Geschlechtsverteilung der Patienten ergab sich ein relativ ausgewogenes Bild; 7 Patienten waren weiblichen und 65 Patienten waren männlichen Geschlechts. Das mittlere Alter der Patienten betrug 6,57 Jahre und die Standardabweichung ist 7,86. Der jüngste Patient war Jahre alt, der älteste Patient 9 Jahre. Die Altersverteilung ist getrennt in Abbildung dargestellt >89 Abbildung : Altersverteilung (n = 8) 7

20 .. Anamnestische Daten Bei 57 Patienten (4, %) dauerten die Schmerzen zwischen und 7 Tagen bis zur Aufnahme in die Klinik. Die genaue prozentuale Verteilung der Beschwerdedauer ist in Abbildung dargestellt.,6% 0,7%5,8% 0,% 6,7%,7% <0,5 Tage 0,5- Tag - Tage -7 Tage 7-4 Tage >4Tage k.a. 4,% Abbildung : Beschwerdedauer 77 Patienten (55,8 %) hatten keine Dauerschmerzen, während 5 Patienten (7,0 %) über Dauerschmerzen klagten. In 0 Fällen (7, %) lagen keine Angaben vor. 8 Patienten (59,4 %) gaben an, unter Erbrechen zu leiden, davon mussten sich 4 Patienten (0, %) nur einmal übergeben und 68 (59, %) mehrmals (zwischen und mal). 7 Patienten (9,6 %) gaben an, dass sie sich nicht übergeben mussten. In 9 Fällen (,0 %) lagen keine Angaben vor. 8 Patienten (58,7 %) litten unter Übelkeit, (5,9 %) hatten diese Beschwerden nicht. In 5 Fällen (5,4 %) lagen keine Angaben vor. 4 Patienten (9,7 %) klagten über Stuhlverhalt, 68 Patienten (49, %) litten nicht unter Stuhlverhalt. In 9 Fällen (,0 %) lagen keine Angaben vor. 8

21 Bezüglich vorbestehender Abdominalerkrankungen gaben 6 Patienten (44,9 %) an, keine gehabt zu haben. Von den übrigen 76 Patienten (55, %) litten an Cholezystitis / Cholezystolithiasis, 7 waren bestrahlt worden, 6 waren appendectomiert und 7 litten an sonstigen Erkrankungen. Da hier Mehrfachnennungen möglich waren, wird auf die Darstellung einer prozentualen Verteilung verzichtet. Stattdessen stellt Abbildung die Verteilung der einzelnen Krankheiten dar. Sigmavolvolus Spontanperforation Gastritis primäre Peritonitis Polyposis coli Bestrahlung M. Crohn Colitis ulcerosa Appendicitis Pancreatitis Adnexitis Cholezystitis Diverticulitis nein Abbildung : Vorbestehende Abdominalerkrankungen ohne Tumore (n = 76) 9

22 Bezüglich vorbestehender Tumore hatten 48 Patienten (4,8 %) noch nie ein malignes Geschehen. Von den übrigen 90 Patienten (65, %) litten 0 an einem Ovarialkarzinom, 7 an einer Peritonealkarzinose, 4 an einem Uteruskarzinom und an sonstigen Tumoren. Diese Werte beziehen sich auf die gesamte Lebenszeit der Patienten vor dem Klinikaufenthalt, im Rahmen dessen sie einen Gastrografinschluck und/oder Kolonkontrasteinlauf bekamen. Es werden also sowohl akut bestehende als auch diejenigen Tumore berücksichtigt, die in der Vergangenheit erfolgreich entfernt werden konnten. Da auch hier Mehrfachnennungen möglich waren, erscheint eine graphische Darstellung der Tumorverteilung sinnvoll. Abbildung 4 stellt diese dar. Histiozytom Schilddrüsenkarzinom Hypopharynxkarzinom Peritonealkarzinose Prostatakarzinom Leberzellkarzinom inkarzerierte Hernie Uteruskarzinom Choledochuskarzinom Harnblasenkarzinom Ovarialkarzinom Nierenzellkarzinom Pancreas-Karzinom Rectum-Karzinom Ösophagus-Karzinom Magen-Karzinom Kolon-Karzinom Brustkrebs Lungenkarzinom Lymphom nein Abbildung 4: Vorbestehende maligne Tumore (n = 90) 0

23 4 Patienten (7,4 %) hatten noch keine abdominellen Vor-Operationen, während die übrigen 4 (8,6 %) aus verschiedensten Gründen schon einmal operiert wurden. Abbildung 5 schlüsselt die Häufigkeit der verschiedenen OP-Arten auf. Hierbei sind Mehrfachnennungen möglich. Am häufigsten kam die Hemikolektomie (8 Fälle) vor, gefolgt von der Rektumresektion ( Fälle) und der Kontinuitätswiederherstellung (8 Fälle). Zystektomie Relaparotomie Rektumresektion Prostataresektion Pankreasteilresektion Morbus Crohn-ED Lymphadenektomie Kontinuitätswiederh. Ovarektomie Ileumneoblase Hysterektomie Hemikolektomie Gastrektomie Fundoplicatio Darmresektion Cholezystektomie Appendektomie Anus praeter Adhäsiolyse Abbildung 5: Art der Operation (n = 4)

24 Bei Patienten (96,4 %) wurde vor ihren Ileusproblemen noch keine Peritonitis diagnostisiert, nur bei 5 Patienten (,6 %) war in der Vergangenheit bereits eine diagnostizierte Peritonitis vermerkt. Bei 9 Patienten (67,4 %) bestanden in der Vergangenheit noch keine dokumentierten Ileusprobleme, bei 45 Patienten (,6 %) waren dagegen schon in der Vergangenheit ein- oder mehrmals Ileusprobleme aufgetreten. Der Ileus lag zwischen 4 Jahren und Monat zurück. Abbildung 6 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Zeitspanne zwischen dem erstmaligen Auftreten einer Ileusproblematik und der letzten Einlieferung in die Klinik > 0 Jahre 5-0 Jahre -4 Jahre Jahr < Jahr Abbildung 6: Zeit zwischen erstem und jetzigem Ileus ( n = 45) Abbildung 7 schlüsselt die Fälle, bei denen ein Ileus vor weniger als einem Jahr vorkam, in Quartale auf Mo. 4-6 Mo. 7-9 Mo. 0- Mo. 0 Abbildung 7: Ileus vor < Jahr in Quartalen (n = )

25 . Anamnese und Befund.. Erstbefund Bezüglich ihrer Schmerzen gaben Patienten (, %) bei der Erstbefundung Schmerzfreiheit an, während 60 Patienten (4,5 %) über Krämpfe und 5 Patienten (7,0 %) über Dauerschmerzen klagten. In 4 Fällen (7,4 %) lagen keine Angaben vor. Aus den Laborbefunden ging hervor, dass bei Patienten eine Azidose vorlag, der Blut-pH- Wert also unter 7,5 lag. Eine Leukozytose konnte bei 55 Patienten festgestellt werden. Fieber hatten 4 Patienten. Bei 5 Patienten befand sich der Wert für das C-reaktive Protein zwischen 0,5 und, bei 6 Patienten lag er zwischen und 6 und bei 59 Patienten war er höher als 6. In 6 Fällen lagen keine Angaben vor. Einen Überblick über die einzelnen Laborbefunde gibt Abbildung 8. k.a. 6 CRP >6 59 CRP -6 6 CRP 0,5-5 Fieber 4 Leukozytose 55 Azidose Abbildung 8: Laborbefunde (n = ) Bei der klinischen Untersuchung des Abdomens ließen sich bei einem Patienten eine klinische Peritonitis, bei 7 Patienten Abwehrspannungen und bei 86 Patienten Druckschmerzen diagnostizieren. Bei 9 Patienten erschien das Abdomen weich, bei gebläht. Als schmerzfrei wurden Abdomen bezeichnet. In 8 Fällen lagen keine Angaben vor. Da hier Mehrfachnennungen möglich waren, wird auf die Darstellung der prozentualen Verteilung verzichtet. Eine graphische Säulendarstellung zeigt die Abbildung 9.

26 k.a. 6 schmerzfrei geblähtes Abdomen Druckschmerz 86 weiches Abdomen 9 Abwehrspannung 7 klin. Peritonitis Abbildung 9: Abdomen-Palpationsbefunde (n = 0) 4

27 Die Peristaltik zeigte sich bei der Auskultation in 0 Fällen als normal, in 44 Fällen als spärlich und in Fällen fehlte sie. Des Weiteren wurden die Darmgeräusche bei 6 Patienten als hochgestellt, bei Patienten als lebhaft, bei Patienten als plätschernd, bei Patienten als metallisch und bei jeweils einem Patienten als diskret bzw. glucksend beschrieben. In 6 Fällen lagen keine Angaben vor. Auch hier waren Mehrfachnennungen möglich. Abbildung 0 zeigt die graphische Säulendarstellung der Auskultationsergebnisse. k.a. diskret plätschernd lebhaft hochgestellt metallisch glucksend fehlend spärlich normal Abbildung 0: Peristaltik (n = 0) Eine Abdomen-Übersichtsaufnahme wurde bei Patienten (87,7 %) angefertigt, in 6 Fällen (,6 %) liegen keine Angaben vor. Bei einem Patienten (0,7 %) wurde keine Abdomen-Übersichtsaufnahme angefertigt. Der Röntgenbefund lautete bei 49 Patienten ausschließlich Dünndarmspiegel, Patienten zeigten das Bild eines gemischten Dünn- und Dickdarmileus. In Abbildung sind die einzelnen Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung dargestellt. Meteorismus ohne Befund 5 gem. Dünn-u.Dickdarmileus Koprostase ausschl. Dünndarmspiegel 5 angedeuteter Spiegel Abbildung : Röntgenbefunde (n = ) 5

28 Weitere bildgebende Verfahren als diagnostische Hilfe wurden bei 0 Patienten (7, %) angewendet, bei 6 Patienten ( %) war dies nicht der Fall. Bei einem Patienten (0,7 %) lagen keine Angaben vor. Bei 0 Patienten (7, %) wurde weder eine Abdomen- Übersichtsaufnahme angefertigt noch ein anderes bildgebendes Verfahren verwendet, während bei 70 Patienten (50,7 %) sowohl ein röntgenologisches als auch ein anderes bildgebendes Verfahren angewendet wurde. Bei 7 Patienten (9,6 %) wurde ausschließlich eine Abdomen-Übersichtsaufnahme angefertigt und bei 0 Patienten (,7 %) wurde diese nicht, dafür aber ein anderes Bild angefertigt. In einem Fall (0,7 %) lagen keine Angaben vor. In Abbildung ist die Häufigkeit der Anwendung der unterschiedlichen bildgebenden Verfahren dargestellt. Abd.Ultraschall 8 Kolonoskopie 6 Gastroskopie 0 CT Abbildung : Häufigkeitsverteilung bildgebender Verfahren (n = 0).. Gastrografinschluck und Kolon-Kontrasteinlauf Ein Gastrografinschluck wurde bei 9 Patienten (66,7 %) durchgeführt, im Anschluss wurden 4 dieser Patienten (45,7 %) operativ behandelt. 50 Patienten (54, %) wurden danach nicht operiert. Einen Kolonkontrasteinlauf bekamen 75 Patienten (54, %), von denen 46 (6, %) operativ versorgt wurden. 9 Patienten (,0 %) bekamen sowohl einen Gastrografinschluck als auch einen Kolonkontrasteinlauf. Von ihnen wurden im Anschluss 8 Patienten (6,0 %) operativ behandelt. In der Abbildung ist das Verhältnis der Patienten, die operiert wurden, zu denen, die nicht operiert wurden, für die drei Patientengruppen A (Gastrografinschluck), B (Kontrasteinlauf) und C (Gastrografinschluck und Kontrasteinlauf) einzeln dargestellt. Die Patienten der Gruppe C stellen hierbei die Schnittmenge aus Gruppe A und B dar. Im folgenden werden diese drei Patientengruppen der Übersicht halber jeweils getrennt betrachtet. Die Aussage KM erscheint nach... h bezieht sich auf das Erscheinen des Kontrastmittels im Dickdarm. Die Zeit zwischen Ende der Röntgenuntersuchung und der Operation beträgt durchschnittlich 4, Tage und die Standardabweichung beträgt,8. 6

29 GAS KE GAS & KE keine OP OP Abbildung : Verhältnis OP zu keine OP Um die therapeutische Wirksamkeit des Kontrastmittels beurteilen zu können, ist die Frage interessant, bei wie vielen Patienten, die initial unter Stuhlverhalt litten, ein Stuhlabgang nach Kontrastmittelgabe festzustellen war. Unter initialem Stuhlverhalt litten 4 Patienten (9,7 %) und bei 9 Patienten (,0 %) lagen keine Angaben vor. Die restlichen 68 Patienten (49, %) litten bei ihrer Einlieferung nicht an Stuhlverhalt. Von den betroffenen 4 Patienten konnte bei 4 Patienten (58,5 %) ein Stuhlabgang nach Kontrastmittelgabe beobachtet werden, während bei 5 Patienten (, %) keine Besserung eintrat. Bei Patienten (9, %) lagen bezüglich des Stuhlverhalts nach Kontrastmittelgabe keine Angaben vor. In Abbildung 4 ist die prozentuale Verteilung graphisch dargestellt.,% 9,% 58,5% Stuhlabgang Stuhlverhalt k.a. Abbildung 4: Stuhlverhalt nach Kontrastmittelgabe 7

30 ... Patientengruppe A Von den 9 Patienten der Gruppe A wurden 50 Patienten nach ihrer Untersuchung mittels Gastrografin nicht operiert. Die radiologischen Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung bei diesen konservativ behandelten Patienten zeigt Abbildung 5. Pendelperistaltik Meteorismus Stenose / Enge 8 Perforation KM erscheint nach > 6 h 5 KM erscheint nach 4-6 h 0 KM erscheint nach < 4 h 5 unauffällig Abbildung 5: radiologischer Befund (A)(GAS) ohne folgende OP (n = 50) 4 Patienten der Gruppe A wurden im Anschluss an den Gastrografinschluck chirurgisch behandelt. In Fällen erfolgte die Operation bereits nach weniger als 4 Stunden, in 6 Fällen nach - Tagen, in 8 Fällen nach -5 Tagen und 6 Patienten wurden erst nach mehr als 5 Tagen operiert. Abbildung 6 zeigt die prozentuale Verteilung der Zeit, die zwischen radiologischem Befund und Operation liegt < 4 h - d -5 d > 5 d Abbildung 6: Zeit zwischen radiologischem Befund (A)(GAS) und OP 8

31 In Abbildung 7 sind zunächst die einzelnen radiologischen Befunde und ihre Häufigkeit bei den später operierten Patienten aufgezeigt. Die Abbildungen 8 - zeigen für den jeweiligen Operationszeitpunkt die Häufigkeitsverteilung der gestellten Röntgendiagnose. Mehrfachnennungen sind hier möglich (z.b. unauffällig und KM erscheint nach < 4h bei der selben Diagnose). Enterothorax Stenose / Enge 7 Perforation kompletter Verschluß KM erscheint nach > 6 h KM erscheint nach 4-6 h KM erscheint nach < 4 h 5 unauffällig Abbildung 7: radiologische Befunde (A)(GAS) mit folgender OP (n = 4) Stenose / Enge 4 kompletter Verschluß 4 KM erscheint nach > 6 h KM erscheint nach 4-6 h KM erscheint nach < 4 h 0 0,5,5,5,5 4 4,5 Abbildung 8: Diagnosen bei OP nach < 4 h (A)(GAS) (n = ) 9

32 Stenose / Enge kompletter Verschluß KM erscheint nach 4-6 h KM erscheint nach > 6 h unauffällig 0 Abbildung 9: Diagnosen bei OP nach - d (A)(GAS) (n = 6) Stenose 5 Perforation kompl.verschluss KM erscheint nach > 6 h Abbildung 0: Diagnosen bei OP nach -5 d (A)(GAS) (n = 8) 0

33 Enterothorax Stenose / Enge 6 Perforation KM erscheint nach > 6 h KM erscheint nach 4-6 h KM erscheint nach < 4 h unauffällig Abbildung : Diagnosen bei OP nach > 5 d (A)(GAS) (n = 6)... Patientengruppe B Von den 75 Patienten der Gruppe B wurden 9 Patienten nach ihrer Untersuchung mittels Kolonkontrasteinlauf nicht operiert. Die radiologischen Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung bei diesen konservativ behandelten Patienten zeigt Abbildung. Wandunregelmäßigkeiten elongierter, mobiler Darm atoner, geblähter Darm Divertikulose engestellte Anastomose Hernie keine Stenose 8 Stenose Abbildung : radiologischer Befund (B)(KE) ohne folgende OP (n = 9) 46 Patienten der Gruppe B wurden im Anschluss an den Kolonkontrasteinlauf chirurgisch behandelt. In Fällen erfolgte die Operation bereits nach weniger als 4 Stunden, in 8 Fällen nach - Tagen, in Fällen nach -5 Tagen und in Fällen nach mehr als 5 Tagen. Abbildung zeigt die prozentuale Verteilung der Zeit, die zwischen radiologischem Befund und Operation liegt.

34 60% 50% 50,0% 40% 0% 8,% 0% 7,4% 0% 0% 4,% < 4 h - d -5 d > 5 d Abbildung : Zeit zwischen radiologischem Befund (B)(KE) und OP In Abbildung 4 sind zunächst die einzelnen radiologischen Befunde und ihre Häufigkeit bei den später operierten Patienten aufgezeigt. Die Abbildungen 5-7 zeigen für den jeweiligen Operationszeitpunkt die Häufigkeitsverteilung der gestellten Röntgendiagnose. Auf die graphische Darstellung der Diagnosen bei OP nach -5 Stunden wurde verzichtet. Es handelt sich dabei um Patienten, bei denen die Diagnose einmal keine Stenose und einmal stehende Dünndarmschlingen lautet. Mehrfachnennungen sind auch hier möglich. elongierter, mobiler Darm atoner, geblähter Darm stehende Dünnd.-Schlingen Divertikulose kompletter Verschluß Perforation keine Stenose Stenose dilatiert Tumor Abbildung 4: radiologische Befunde (B)(KE) mit folgender OP (n = 46)

35 elongierter mobiler Darm atoner geblähter Darm Perforation keine Stenose 8 Stenose 9 dilatiert Tumor Abbildung 5: Diagnosen bei OP nach < 4 h (B)(KE) (n = ) Tumor keine Stenose Stenose Abbildung 6: Diagnosen bei OP nach - d (B)(KE) (n = 8)

36 Tumor Stenose 5 kompl. Verschluss Divertikulose Abbildung 7: Diagnosen bei OP nach > 5 d (B)(KE) (n = ) 4

37 ... Patientengruppe C Von den 9 Patienten der Gruppe C wurden Patienten nach ihrer Untersuchung mittels Gastrografinschluck (GAS) und Kolonkontrasteinlauf (KE) nicht operiert. Die radiologischen Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung bei diesen konservativ behandelten Patienten zeigen Abbildung 8 und Abbildung 9. Pendelperistaltik kompletter Verschluss KM erscheint nach > 6 h. KM erscheint nach 4-6 h. KM erscheint nach < 4 h. unauffällig Abbildung 8: GAS-Befund (C) ohne folgende OP (n = ) keine Stenose 9 Stenose Abbildung 9: KE-Befund (C) ohne folgende OP (n = ) 5

38 8 Patienten der Gruppe C wurden im Anschluss an die o.a. Untersuchungen chirurgisch behandelt. In Fällen (6,7 %) erfolgte die Operation bereits nach weniger als 4 Stunden, in Fällen (, %) nach - Tagen, in Fällen (, %) nach -5 Tagen und Patienten (6, %) wurden erst nach mehr als 5 Tagen operiert. Abbildung 0 zeigt die prozentuale Verteilung der Zeit, die zwischen radiologischen Befunden und Operation liegt. 70% 60% 6,% 50% 40% 0% 0% 0% 6,7%,%,% 0% < 4 h - d - 5 d > 5 d Abbildung 0: Zeit zwischen radiologischen Befunden (C)(GAS & KE) und OP In Abbildung sind die einzelnen radiologischen Befunde und ihre Häufigkeit bei den später operierten Patienten aufgezeigt. Die Abbildungen zeigen für den jeweiligen Operationszeitpunkt die Häufigkeitsverteilung der gestellten Röntgendiagnosen. Auf eine graphische Darstellung der Befunde bei OP nach - Tagen und bei OP nach -5 Tagen wurde verzichtet. Es handelt sich hierbei um je Patienten, bei denen die Diagnosen im ersten Fall Kontrastmittel erscheint nach > 6 Stunden (GAS) / Tumor (KE) und Kontrastmittel erscheint nach 4-6 Stunden (GAS) / unauffällig (KE) und im zweiten Fall stehende Dünndarmschlingen (GAS) / Stenose (KE) und kompletter Verschluss (GAS) / keine Stenose (KE) lauten. Mehrfachnennungen sind auch hier möglich. stehende Dünnd.-Schlingen Divertikulose keine Stenose Perforation Tumor Stenose / Enge kompletter Verschluss KM erscheint nach > 6 h KM erscheint nach 4-6 h KM erscheint nach < 4 h unauffällig Abbildung : radiologische Befunde (C)(GAS & KE) mit folgender OP (n = 8) 6

39 keine Stenose Perforation KM erscheint nach < 4 h kompletter Verschluss 0 Abbildung : Diagnosen bei OP nach < 4 h (C)(GAS & KE) (n = ) Diverticulose kompletter Verschluss Stenose 9 Tumor KM erscheint nach > 6 h. KM erscheint nach 4-6 h. KM erscheint nach < 4 h. unauffällig Abbildung : Diagnosen bei OP nach > 5 d (C)(GAS & KE) (n = ) Die Patienten, die unter einem Tumor im Magen-/Darmbereich oder einem Tumor in den angrenzenden Strukturen mit Infiltration oder Metastasierung im Magen-/Darmbereich litten, wurden noch einmal gesondert betrachtet. Es handelt sich um 57 Patienten. Hierbei ergibt sich, dass von diesen 57 Patienten 6 (6, %) operativ und (6,8 %) konservativ versorgt wurden. Bei den operativ versorgten Patienten deutete sich die Notwendigkeit der operativen Intervention bei GAS-/KE-Befunden an (Diagnose: KM erscheint nach > 6 h, Stenose, kompletter Verschluss u.ä.), während 6 GAS-/KE-Befunde diese nicht bekräftigten (Diagnose: unauffällig, KM erscheint nach < 4 h u.ä.). Da bei einigen Patienten sowohl ein Gastrografinschluck als auch ein Kontrastmitteleinlauf durchgeführt wurden, ist die Summe der Befunde ( + 6 = 48) grösser als die Zahl der befundeten Personen (6). 7

40 Bei den konservativ versorgten Patienten deutete sich diese Art der Therapie bei 7 GAS- /KE-Befunden an, während Befunde auf eine chirurgische Intervention hindeuten. Auch hier ist die Summe der Befunde (7 + = 40) grösser als die Zahl der befundeten Patienten (), da die meisten Patienten sowohl einen Gastrografinschluck als auch einen Kolonkontrasteinlauf bekamen. Die graphische Darstellung der Ergebnisse bei unter Tumor leidenden Patienten ist in Abbildung 4 zu sehen negativer Befund positiver Befund 0 OP keine OP Abbildung 4: Befunde bei TU-Patienten 8

41 .. Kontrolle Bei insgesamt 70 Patienten wurde nach dem mittels Gastrografinschluck und / oder Kolonkontrasteinlauf erfolgten Erstbefund eine Spätaufnahme angefertigt, eine (zwei) Kontrolluntersuchung(en) durchgeführt oder eine Spätaufnahme und eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Im folgenden werden die Werte der Patienten, die nur einen Gastrografinschluck (nur GAS) erhielten, getrennt von den Werten der Patienten betrachtet, die entweder einen Gastrografinschluck, einen Kolonkontrasteinlauf oder beides erhielten (Gesamt). In der Diskussion wird näher darauf eingegangen, warum diese Art der getrennten Darstellung gewählt wurde. Bei insgesamt 9 Patienten wurde eine Spätaufnahme angefertigt, bei Patienten wurde eine Spätaufnahme angefertigt und im weiteren Behandlungverlauf eine Nachkontrolle vorgenommen. Bei 5 Patienten wurde keine Spätaufnahme angefertigt und nur eine Kontrolluntersuchung vorgenommen, bei 4 Patienten wurde keine Spätaufnahme angefertigt und Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Abbildung 5 zeigt die prozentuale Verteilung der durchgeführten Kontrollmassnahmen. 5,7% 5,7% 4,4% Spätaufnahme Spätaufn. + Kontrolle Kontrolle Kontr. + Nachkontrolle 7,% Abbildung 5: Kontrollmassnahmen (Gesamt) Von den insgesamt 9 Patienten, bei denen nur eine Spätaufnahme durchgeführt wurde, zeigten Patienten eine Besserung, dennoch wurden 4 von ihnen operativ behandelt. 4 Patienten zeigten eine Zunahme, von ihnen wurden operativ behandelt. Bei Patienten war die Situation unverändert, von ihnen wurden 9 operativ behandelt. Bei einem Patienten wurde der Befund als Bewegung beschrieben, er wurde nichtoperativ behandelt. 9

42 Abbildung 6 zeigt die prozentuale Verteilung der Untersuchungsergebnisse der Spätaufnahme und in Abbildung 7 ist das Verhältnis der operierten zu den nicht-operierten Patienten in Bezug auf das Untersuchungsergebnis dargestellt.,4% 4,4% 4,4% Besserung Zunahme unverändert "Bewegung",8% Abbildung 6: Untersuchungsergebnisse der Spätaufnahme (Gesamt) Besserung Zunahme unverändert "Bewegung" Untersuchungserg. OP Abbildung 7: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt () (n = 9) Von den Patienten, bei denen eine Spätaufnahme angefertigt wurde und eine Kontrolluntersuchung erfolgte, zeigten Patienten eine Besserung bei Spätaufnahme und Kontrolluntersuchung, Patient wurde dennoch operativ behandelt. Patient zeigte eine Zunahme bei Spätaufnahme und Kontrolluntersuchung, er wurde operativ behandelt. Bei Patienten war die Situation bei Spätaufnahme und Kontrolluntersuchung unverändert, einer von ihnen wurde operativ behandelt. Bei einem Patienten wurde der Zustand bei Spätaufnahme und Kontrolluntersuchung als Bewegung beschrieben, er wurde operativ behandelt. Bei einem Patienten war der Zustand bei der Spätaufnahme unverändert und bei der Kontrolluntersuchung hatte sich der Zustand verschlechtert, er wurde ebenfalls operativ behandelt. 40

43 Bei Patienten war der Zustand bei der Spätaufnahme unverändert und bei der Kontrolluntersuchung hatte sich der Zustand verbessert, diese Patienten wurden nichtoperativ weiterbehandelt. Abbildung 8 zeigt die prozentuale Verteilung der Untersuchungsergebnisse von Spätaufnahme mit Nachkontrolle und in Abbildung 9 ist das Verhältnis der operierten zu den nicht-operierten Patienten in Bezug auf das Untersuchungsergebnis dargestellt. 5,0% 5,0% Besserung Zunahme unverändert 8,% 8,% "Bewegung" unv. / verschlechtert unv. / verbessert 8,% 5,0% Abbildung 8: Untersuchungsergebnisse von Spätaufnahme mit Kontrolle (Gesamt) Untersuchungserg. OP Besserung Zunahme unverändert "Bewegung" unv. / verschlechtert unv. / verbessert Abbildung 9: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt () (n = ) Von den 5 Patienten, bei denen eine Kontrolluntersuchung mittels neuer Kontrastmittelgabe erfolgte, zeigten 6 Patienten eine Besserung, Patienten wurden dennoch operativ behandelt. Patienten zeigten eine Verschlechterung, alle wurden operativ behandelt. Bei 6 Patienten war der Zustand bei der Kontrollaufnahme unverändert, wurden operativ behandelt. 4

44 Abbildung 40 zeigt die prozentuale Verteilung der Untersuchungsergebnisse der Kontrolluntersuchung und in Abbildung 4 ist das Verhältnis der operierten zu den nichtoperierten Patienten in Bezug auf das Untersuchungsergebnis dargestellt. 4,0%,0% 64,0% Besserung Zunahme unverändert Abbildung 40: Untersuchungsergebnisse der Kontrolle (Gesamt) Besserung Zunahme unverändert 6 Untersuchungserg. OP Abbildung 4: Verhältnis OP zu keine OP Gesamt () (n = 5) Alle 4 Patienten, bei denen nach der Kontrolluntersuchung noch eine Nachkontrolle gemacht wurde, zeigten bei dieser eine Besserung, von ihnen wurde Patient operativ versorgt. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass von den insgesamt 70 Patienten, bei denen eine Spätaufnahme, eine Spätaufnahme mit Nachkontrolle, eine Kontrolluntersuchung oder eine Kontrolluntersuchung mit Nachuntersuchung vorgenommen wurde, 0 Patienten operativ therapiert wurden. Bei 40 Patienten wurde der konservativen Therapie der Vorzug gegeben. Das Untersuchungsergebnis bei den Patienten, die im weiteren Behandlungsverlauf operativ behandelt wurden, lautet in 9 Fällen Besserung, in 7 Fällen Verschlechterung / Zunahme, in Fällen unverändert, in einem Fall Bewegung und in einem Fall zunächst unverändert und bei der Nachuntersuchung Verschlechterung / Zunahme. 4

45 Die prozentuale Verteilung der Kontroll-Untersuchungsergebnisse aller Patienten, die im weiteren Behandlungsverlauf operativ behandelt wurden, ist in Abbildung 4 dargestellt.,%,% 40,0% 0,0% Besserung Zunahme unverändert "Bewegung" verschlechtert,% Abbildung 4: Kontroll-Untersuchungsergebnisse mit nachfolgender OP (Gesamt) Das Untersuchungsergebnis bei den Patienten, die im weiteren Behandlungsverlauf nichtoperativ behandelt wurden, lautet in 5 Fällen Besserung, in einem Fall Verschlechterung / Zunahme, in einem Fall Bewegung und in Fällen zunächst unverändert und bei der Nachuntersuchung Besserung. Die prozentuale Verteilung der Kontroll-Untersuchungsergebnisse aller Patienten, die im weiteren Behandlungsverlauf nicht-operativ behandelt wurden, ist in Abbildung 4 dargestellt.,5% 7,5% 5,0%,5% 6,5% Besserung Zunahme unverändert "Bewegung" verbessert Abbildung 4: Kontroll-Untersuchungsergebnisse ohne nachfolgende OP (Gesamt) 4